Классификация лейкозов по цитогенетическому

Лейкоз, или как его еще называют, лейкемия – это целый ряд онкологических болезней. Точнее сказать, это одно название группы заболеваний, связанных с трансформацией клеток костного мозга. Основная функция таких клеток – кроветворение. Нужно отметить, что такие виды онкологией не самые распространенные. Страдают от них в основном дети дошкольного возраста и пожилые люди в возрасте от 60 лет.


Описание

В костном мозге человека вырабатываются лейкоциты. по мере своего созревания они проходят несколько стадий. Лишь достигая конечной, лейкоциты выходят в кровь и начинают выполнять свою непосредственную функцию – защитную. Дело в том, что нуждаясь в защите, организм увеличивает количество выработанных клеток.

При данном заболевании организм также вырабатывает необходимое количество лейкоцитов. Однако в кровь они выходят не по мере прохождения всех стадий, а несозревшими. Соответственно, функции свои они выполнять не могут. Но кроме этого наблюдается и еще одна патология: они препятствуют образованию и развитию тромбоцитов и эритроцитов. Именно такие несозревшие клетки и получили название раковых.

Причины возникновения

Точные причины такой мутации клеток пока определить не удалось. Но основополагающие факторы ученые смогли выделить. К их числу они относят:

  • излучение, влияние радиации;
  • химический фактор: влияние некоторых лекарственных препаратов, взаимодействие с химическими веществами;
  • генетический фактор. Именно им объясняют возникновение лейкемии в детском возрасте;
  • влияние вирусов и инфекций: определяется особым механизмом взаимодействия вируса со здоровыми клетками в организме.

Стадии

Все виды и подвиды болезни в своем развитии проходят одинаковые фазы:

  • инициация;
  • промоция;
  • прогрессия;
  • метастазирование.

На первой стадии под действием определенного фактора кроветворные клетки подвергаются опухолевой трансформации. На второй начинается процесс бесконтрольного роста и размножения внутри костного мозга. Третья стадия сопровождается переходом опухоли в злокачественную форму. На четвертой начинаются метастазы в другие органы.


Типы классификаций лейкозов

Классификация лейкозов осуществляется по различным признакам. Среди них можно выделить такие:

  • характер течения (подразделяются на хронические и острые);
  • уровень дифференциации клеток опухоли (бывают цитарные, недифференцированные и бластные);
  • цитогенез (также подразделяются на острые и хронические, но в данном случае каждый вид делится на некоторое количество подвидов);
  • иммунный фенотип клеток опухоли;
  • число лейкоцитов в крови (лейкемические, сублдейкемические, лейкопенические, алейкимические).

Цитогенетическая классификация лейкозов

Два основных вида лейкоза согласно данной классификации – острые и хронические.

Острые лейкозы: их классификация предполагает семь подвидов. По цитогенезу они могут быть разделены на:

  • миелобластный;
  • лимфобластный;
  • миобластный;
  • эритромиелобластный;
  • мегакариобластный;
  • монобластный;
  • недифференцированный.

Среди перечисленных видов можно также выделить некоторые подвиды, например, эозинофильный лейкоз как подвид миелобластного.

Хронические лейкозы по классификации разделяются на лейкозы миелоцитарной, лимфоцитарной и моноцитарной природы. В свою очередь каждый под вид делится еще на ряд типов. Некоторые также имеют внутреннюю классификацию.

Упомянутые признаки позволяют выделить определенные виды лейкозов. Однако существуют отдельные их виды, которые могут быть выделены как своеобразная классификация, поскольку их сложно четко отнести к одному из перечисленных видов. К числу таких можно отнести, например, мегакариоцитарный лейкоз.

Мегакариоцитарный лейкоз

Это достаточно редкая разновидность патологии. Заключается она в быстром росте мегакариоцитов. Таковыми называют клетки, из которых позже формируется тромбоцит. Мегакариоцитарный лейкоз в основном встречается у детей, страдающих синдромом Дауна, малышей до 3 лет либо у взрослых старше 50 лет.


Особенность этого вида заключается в том, что в течение длительного времени он развивается бессимптомно. Могут пройти месяцы или годы пока не появятся какие-либо признаки наличия заболевания. Стоит отметить, что такая форма опасна возможностью одновременного тромбоза и кровотечения. Последние имеют место в желудке, легких, почках, кишечнике. Половина больных имеет увеличенную селезенку, а примерно одна пятая часть – увеличенную печень.

Диагностировать мегакариоцитарный лейкоз можно на основании анализов, в которых содержатся следующие результаты:

  • повышение числа тромбоцитов в крови;
  • мегакариоцитоз и повышенная клеточность в костном мозге.

При этом важно то, что мегакариоциты огромных размеров, а развиваются они непропорционально.

Определить мегакариоцитарный лейкоз можно в том случае. когда показатель тромбоцитов превышает число 600000, клеточность повышена, мегакариоциты гигантские. Точный диагноз можно ставить тогда, когда эти данные получены в двух анализах с разрывом в один месяц.

Средняя продолжительность жизни при таком заболевании составляет не более 15 лет, а терминальная стадия длится меньше полугода. Однако детей с синдромом Дауна можно вылечить полностью.

Вирусный лейкоз

В последнее время стала появляться такая разновидность как вирусный лейкоз. Очаг находился в Японии. На сегодняшний день количество заразившихся уже превысило 1 миллион человек.

Ученые выяснили, что половина заразившихся была практически здорова до этого. После этого усилия были направлены на поиск механизма проникновения вируса в организм человека. Особенность вируса заключается в том, что он не вступает в непосредственное взаимодействие со здоровыми клетками. Следовательно, организм не может определить его в качестве атипичного тела. Поэтому защитная реакция организма наступает далеко не всегда, и РНК встраивается в структуру ДНК без особых проблем.

Путь заражения этой формой лейкоза – прямой контакт с человеческими жидкостями. Поскольку во внешней среде вирус неустойчив, то и воздушно-капельным путем он передаваться не способен.

Основных путей заражения ученые выделяют три:

  • попадание к младенцу с молоком матери при грудном вскармливании;
  • заражение посредством забора или переливания крови;
  • половой контакт.

В научных источниках иногда встречаются предположения, что вирус может быть передан человеку через продукты зараженных животных (мясо, молоко и т.п.). Однако даже детальные исследования не смогли подтвердить данные предпосылки.

Выводы

Лейкозом называется заболевание злокачественного характера. Это общее название достаточно большого количества заболеваний кроветворной системы. Причины, вызывающие их, и природа развития могут быть совершенно различными. Здесь возникает необходимость классификации лейкоза.

Выделить отдельные классы лейкоза можно по определенным признакам. Однако есть и такие формы, которые сложно отнести в какую-то конкретную группу. Примером тому может служить мегакариоцитарный лейкоз, который является редким заболеванием. Также отдельного рассмотрения заслуживает вирусный вид лейкоза.


Лейкоз (от греч. leukos - белый, osis -болезнь) – системное заболевание органов кроветворения бластоматозного происхождения.Характеризуется прогрессивной клеточной гиперплазией кроветворной и лимфоидной тканей, метапластическим разрастанием патологически измененных элементов в паренхиматозных органах.

Лейкозы – опухоль, исходящая из стволовых кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию.Утратившие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную массу, характеризующую лейкоз.

Лейкоз выявлен у 29 видов домашних и диких животных, в том числе у птиц, рыб. Наиболее часто лейкозом поражаются крупный рогатый скот, овцы и куры.

Классификацию лейкозов производят на основании нескольких принципов:

· количество лейкоцитов в периферической крови;

· степень дифференцировки опухолевых (лейкозных) клеток;

· цитогенетическая характеристика лейкозных клеток.

Классификация лейкозов в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови.

В зависимости от общего количества лейкоцитов в единице объема крови принято различать следующие разновидности лейкоза:

· лейкопенический, с количеством лейкоцитов ниже 4х10 9 /л и наличием бластных, незрелых лейкозных клеток;

· алейкемический, характеризующийся нормальным содержанием лейкоцитов, свойственным животным конкретного вида;

· сублейкемический, с повышением количества лейкоцитов от 10х10 9 /л до 40х10 9 /л и наличием бластных форм лейкоцитов;

· лейкемический, когда содержание лейкоцитов находится в пределах (40-100)х10 9 /л, но может быть даже более 500x10 9 /л, причем обнаруживают большое количество бластных форм гранулоцитов и агранулоцитов.

Классификация лейкозов по степени дифференцировки клеток.

По патогенетическому принципу, исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и хронические. К острым лейкозам относят опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания;субстрат опухоли составляют клетки II, ΙΙΙ и IV классов по современной схеме кроветворения. В группу хронических лейкозов входят опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости.

Острые лейкозы.Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризуется классической триадой:

· изменением содержания лейкоцитов (общее число лейкоцитов снижено, повышено или остается нормальным);

· появлением в крови большого числа бластных клеток;

Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие продукции лейкозным клоном цитокинов, угнетающих пролиферацию нормальных стволовых клеток.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудно различимы, но могут быть дифференцированы с помощью цитохимических методов по разнице в содержании ферментов. Исходя из особенностей цитохимических свойств лейкозных клеток, острые лейкозы (упрощенно) подразделяют на:

Выделенные нозологические формы различаются также по клиническим признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатическую медикаментозную терапию.

Окончательный диагноз острого лейкоза (особенно в тех случаях, когда лейкемические клетки не выходят в периферическую кровь) должен ставиться на основании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток. Морфологические критерии последних очень изменчивы; как и все опухолевые клетки, лейкемические бласты атипичны, отличаются прогрессирующей анаплазией. По мере прогрессирования заболевания вследствие опухолевой прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки могут до неузнаваемости изменять свою морфологию, утрачивать ферментную специфичность.

Хронические лейкозы.Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде:

Патогенез лейкозов

Согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественниц гемопоэза ΙΙ-Ш классов. В результате нарушается информация деления и дифференцировки клеток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток. Таким образом, составляющие субстрат опухоли лейкозные клетки представляют собой моноклональное потомство первоначально мутировавшей клетки и сохраняют все присущие ей признаки. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии.

Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение у подавляющего большинства людей, больных хроническим миелолейкозом (в 80-90% случаев) аномальной (с укороченным длинным плечом) так называемой филадельфийской (Ph') хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки, возможно за исключением Т-лимфоцитов. Этот факт является неоспоримым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона, родоначальницей которого является плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).

В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия)происходят качественные изменения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата. Изменение генетической программы клетки по одному или нескольким свойствам наследуется дочерними клетками. Нарастающая опухолевая прогрессия создает неравнозначные условия для всех дочерних клеток. Часть из них лучше приспосабливается к меняющимся условиям, они интенсивно размножаются, передавая новые свойства своим потомкам. Лейкозы превращаются из моноклоновых в поликлоновые, причем преобладают менее дифференцированные и более злокачественные клеточные элементы.

В процессе опухолевой прогрессии формируется атипизм гемобластозов. Появляются существенные отличия бластоматозных клеток (в обменных процессах, энергетике, росте, структуре и функции) от нормально функционирующих. Трансформированный костный мозг начинает интенсивно продуцировать лейкозные клетки разной степени зрелости. По мере усиления пролиферативных процессов, нарастания массы опухолевой ткани в кровь начинает выбрасываться все большее количество лейкоцитов, их бластных, незрелых форм. Повышается содержание молодых форм гранулоцитарных клеток – базофилов, эозинофилов и особенно нейтрофилов, лимфобластов, пролимфоцитов. Функциональная активность этих клеток извращена или полностью подавлена со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, в норме в гемопоэзе не участвующие, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 1506 ;

Лейкозы (лейкемии, гемобластозы) относятся к одной из самых тяжелых категорий заболеваний, причем значимость этого вида патологии постоянно нарастает.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области разработки различных методов лечения лейкозов, смертность при данных заболеваниях по-прежнему остается высокой.

Характерно увеличение частоты возникновения лейкозов, что в определенной степени можно объяснить ухудшением экологической обстановки в экономически развитых странах мира. В частности, в связи с ростом промышленного производства концентрация канцерогенных (лейкемогенных) химических веществ в окружающей среде стала значительно выше, чем раньше.

Также претерпевает изменения и радиационный фон Земли. Следует отметить, что лейкемии — злокачественные новообразования, которые возникают у значительного количества детей и лиц молодого трудоспособного возраста и представляют собой, таким образом, особенно острую социальную проблему.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

• будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

• в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

• при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

• лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

• сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

• алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

• лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Отличия острых и хронических лейкозов

Можно выделить несколько признаков, выявляемых по анализу периферической крови, по которым отличаются между собой острые к хронические формы лейкозов:

1. Для острых лейкозов характерен разрыв между недифференцированными и зрелыми клетками белой крови, именуемый, hiatus leucemicus (лейкемическое зияние). Так, при остром миелолейкозе одна (или более) промежуточная форма отсутствует (например, промиелоциты или миелоциты). При хроническом миелолейкозе в периферической крови находят клеточные элементы, соответствующие всем стадиям созревания гранулоцитов: миелобласты — промиелоциты — миелоциты — метамиелоциты — зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Аналогичное отличие будет характерно для хронического и острого лимфолейкоза. При остром лимфолейкозе отсутствуют пролимфоциты (hiatus leucemicus). При хроническом лимфолейкозе в периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты — пролимфоциты — лимфоциты.
2. При хроническом лейкозе наблюдается более глубокая анемия по сравнению с острым.
3. Для острого лейкоза чаще всего характерен менее выраженный лейкоцитоз, нежели для хронического.
4. При острых лейкозах уже в начале заболевания в крови обнаруживаются в значительном количестве властные (незрелые, низкодифференцированные) клетки. При хронических лейкозах подобная картина крови развивается лишь в терминальной стадии (так называемый властный криз) и то не всегда. Как правило, при хроническом лейкозе выявляется менее 5 % властных клеток в периферической крови, а при остром, напротив, больше 5 %.

Этиология и патогенез

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, говорить о непосредственных причинах развития лейкозов довольно трудно. Вместе с тем существует ряд факторов риска, для которых установлена определенная связь с возникновением заболевания. Их можно объединить в несколько групп:

1. Физические факторы. Прежде всего, к ним относится ионизирующее излучение. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки 1945 г., частота возникновения лейкемии была существенно выше, чем в других городах Японии. Также роль облучения в развитии лейкозов была доказана в эксперименте на животных.

2. Химические вещества. Было установлено, что в ряде случаев возникновение лейкозов связано с воздействием на организм тех же веществ, которые могут играть роль в развитии других злокачественных новообразований: метилхолантрен, бензпирен, нитраты, пестициды, ароматические углеводороды, а также некоторые лекарственные препараты (левомицетин, цитостатики и др.).

3. Биологические факторы. Пациенты, страдающие некоторыми формами лейкозов, являются носителями определенных вирусов. Так, например, при лимфоме Беркитта практически во всех случаях у больных обнаруживается вирус Эпштейна—Барр, являющийся возбудителем инфекционного мононуклеоза. Последний представляет собой инфекционное заболевание, как правило не имеющее при обычном течении серьезных последствий для организма. Также известно, что такое заболевание, как Т-клеточная лейкемия — лимфома взрослых, — вызывается HTLV- в ирусом (от англ, human T-lymphocyte virus), относящимся к семейству ретровирусов.

4. Генетические факторы. Ряд форм лейкозов имеет наследственную предрасположенность, что подтверждается случаями аналогичных заболеваний у родственников.

Говоря о патогенезе опухолей кроветворной системы, следует прежде всего отметить, что роль перечисленных выше факторов риска удается установить лишь у незначительного числа пациентов. В остальных случаях заболевание возникает спонтанно, т. е. без четко установленной связи с причинным фактором. При этом непосредственный механизм, приводящий к появлению лейкозной клетки, известен — это мутация.

Последняя, как правило, возникает в геноме полипотентной клетки кроветворной системы, приобретающей в результате этого опухолевые свойства, а именно способность к бесконтрольному делению и нарушение процесса дифференцировки (созревания). Все опухолевые клетки являются моно-клональными, т. е. продуктами деления одной злокачественной клетки.

Для некоторых форм лейкемии основным механизмом появления опухолевых клеток служит хромосомная перестройка — транслокация, т. е. перенос части одной хромосомы на другую. Так происходит, в частности, при хроническом миелолейкозе. При этом заболевании в гранулоци-тах обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) — результат переноса части хромосомы с 22-й пары на 9-ю.

На определенной стадии развития лейкоза в клоне лейкозных клеток возможно возникновение новых мутаций, в результате чего появляются опухолевые клетки с более злокачественными свойствами (менее зрелые клетки), которые постепенно вытесняют старые клетки (с менее злокачественными свойствами). Таким образом, внутри старого клона появляется новый, более агрессивный клон. На этой стадии опухоль становится поликлональной. Клинически опухолевая прогрессия проявляется в виде так называемого властного криза, когда на поздней стадии хронического лейкоза в крови начинают преобладать бластные клетки. Хронический лейкоз приобретает черты острого.

Особенности кроветворения при лейкозах

1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

Основные причины смерти при лейкозах

1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

2. Геморрагический синдром. При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг). Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная онкологическая патология в детском возрасте. Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 г., но до сих пор продолжает оставаться тяжелым и во многих случаях смертельным заболеванием.

Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой природы:

  • семейный рак
  • конституция (лимфатизм)
  • подверженность канцерогенным воздействиям.

Для здорового ребёнка риск заболеть лейкозом составляет 1:23750, но если один из идентичных близнецов заболевает лейкозом, то вероятность заболеть для сибса составляет уже 1:8.

Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) — злокачественное новообразование кроветворных клеток. Заболеваемость 2-5 на 100000 детей

Пик заболеваемости приходится на 3,5 — 4 года. При этом наиболее распространён острый лимфобластный лейкоз (70%). Только в США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев острого лимфобластного лейкоза. В Европейских странах частота лейкоза 3 – 4 случая на 100 тысяч детского населения.

Этиология
Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в организме человека могут находиться в репрессированном состоянии онкогены, передающиеся по вертикали. В определённых условиях онкогены активируются, и начинается безудержное размножение кроветворной клетки, теряющей способность к дифференцировке.
Теории возникновения и факторы риска возникновения лейкозов

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов

  • Ионизирующая радиация.
    • Внутриутробное облучение внутриутробное при рентгенологическом обследовании беременной матери
    • Атомные катастрофы — бомбардировка Хиросимы, Чернобыльская авария

    1. Лимфатизм акселерационный
    2. Гипопластический (лимфатико-гипопластический диатез).
    3. Лимфатизм алиментарно-иммунологический (при пищевой аллергии).
    4. Лимфатизм иммунологической недостаточности.

    Развитие лейкоза можно крайне упрощенно представить следующим образом:

    1. Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию мутантных клеток, рост которых до поры сдерживается, или же они уничтожаются. (первое событие).
    2. В трансформированном клоне перинатально или постнатально при воздействии провоцирующих факторов (вирусные инфекции или другие экзогенные причины) при наличии соответствующих констуциональных условий и преморбидных причин происходит вторая мутация (второе событие).

    Лейкозные клетки происходят от одной клетки — родоначальника, прекратившей дифференцировку на ранней стадии развития. Вероятнее всего, первая мутация клеток происходит еще внутриутробно.

    Дремлющая фракция периодически пополняет пролиферирующую популяцию, начиная так же активно делиться.

    Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, что бы в состав клона вошло не менее 1012 клеток. Срок необходимый, для того, чтобы накопилось такое количество клеток составляет приблизительно 1 год., максимальный 10 лет, минимальный 3,5 года.

    Классификации лейкозов

    Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим, биохимическим и цитогенетическим.

    Морфологическая классификация:
    Выделяют две большие основные группы лейкозов

    • Лимфобластные лейкозы
    • Нелимфобластные лейкозы

    Франко-Американско-Британская рабочая группа (FAB) по лейкемии в 1976 г. приняла общепринятую в настоящее время классификацию лейкозов по морфологическим характеристикам лейкозных лимфобластов.

    А) L1 мелкие с узким ободком цитоплазмы и трудно различимым ядрышком клетки. Наиболее распространённая клетка при всех типах ОЛЛ у детей

    В) L2 — крупнее L1, более широкий ободок цитоплазмы, одно или больше выраженных ядрышек. Клетки менее типичны, чем L1, их иногда ошибочно принимают за миелобласты.

    С) L3 крупные клетки с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и чётко выраженными ядрышками. Встречаются редко и, как правило, являются маркерами В-клеточного варианта ОЛЛ.

    85% пациентов имеют L1 субтип ОЛЛ, менее 2% L3, 13%-L2. Такое деление практически важно, так как L1 имеют более благоприятный прогноз.

    Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.

    • 15%-25% — Т-клеточный лейкоз,
    • 1-3% — В-клеточный и пре-В-клеточный
    • 0 клеточный — неидентифицируемый

    Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом), это дает хороший прогноз по выживаемости.

    Ферментная терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (её нахождение в 90% случаев характерно для ОЛЛ у детей). Таким образом, дифференцируют ОЛЛ от ОНЛ.

    Среди острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ) выделяют:

    1. Острый миелоидный лейкоз:
      М0- недифференцированный
      М1 — острый миелобластный лейкоз недифференцированный
      М2 — острый миелобластный лейкоз с дифференциацией
      М3 – острый промиелоцитарный лейкоз
      М4 – острый миеломонобластный лейкоз
      М5 – острый монобластный лейкоз
      М6- острый эритролейкоз
      М7 — острый мегакариобластный лейкоз
    2. При Хроническом миелолейкозе выделяют взрослый тип, ювенильный тип, бластный криз.
    3. Врождённый лейкоз является особой формой острого лейкоза

    Клинические проявления.

    Следует отметить, что в силу полиморфности клиники у большого количества детей диагноз может устанавливаться случайно. Ниже приводим наиболее частые клинические проявления острых лейкозов.

    По образному выражению в основе клиники лейкозов лежат два факта:

    1. У больных слишком много лейкоцитов
    2. Слишком мало эритроцитов и тромбоцитов

    Наиболее типичны:

    • Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия связана с тем, что лейкозные клетки могут продуцировать эндогенные пирогены, а у части больных в силу бактериемии или вирусемии.
    • Костно-суставной синдром (иногда ложный ревматизм) — боли в трубчатых костях нижних и реже верхних конечностей, позвоночнике, ребрах. В некоторых случаях, а наблюдается ограничение подвижности, нарушение походки.
    • Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов. Лейкемиды (пролифераты лейкозных клеток)- образования темно-желтого или бурого цвета, выступающие над поверхностью тела в области грудной клетки, волосистой части головы, таза. Пролифераты в костях орбиты могут приводить к экзофтальму. Со стороны полости рта за 1-5% месяца до начала заболевания могут проявляться кровоточивость и гиперплазия дёсен, герпетические периоральные высыпания. Сухость и заеды красной каймы губ. Стоматит от катарального до язвенного.
    • Геморрагический синдром. Кровоизлияния чаще на коже нижних конечностей и реже на туловище. Необильные носовые кровотечения, кровотечения из дёсен. Редко — желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.
    • Лимфоаденопатия — патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто увеличиваются передне и заднешейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. Более значительное увеличение лимфоузлов характерно для нелимфобластных вариантов лейкоза.
    • Гепатолиенальный синдром — чаще имеет место умеренно выраженная гепатоспленомегалия. Печень и селезенка, гладкие при пальпации.
    • Изменения со стороны нервной системы на ранних этапах в виде астеноневротического и астеновегетативного синдромов. На поздних стадиях в виде нейролейкоза. Клинические проявления нейролейкоза — тошнота, рвота, нарушения сознания, поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, судороги.
    • Поражения слюнных желёз — синдром Микулича.
    • Редкие проявления виде пневмониеподобного синдрома, кардиоваскулярные расстройства по типу функциональной кардиопатии, увеличение почек, лейкозная инфильтрация яичек др.

    Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно:

    (!) Диагноз острого лейкоза без пункции костного мозга и цитологического исследования аспирата костного мозга неправомерен.

    При ОЛЛ наблюдается скопление РАS-положительного материала виде гранул вокруг ядра не менее чем у 10% бластов. Гранулярная окраска на бета глюкоронидазу при отрицательных реакциях на пероксидазу, неспецифическую эстеразу.

    При ОНЛЛ — положительная реакция на пероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу, слабое диффузное окрашивание при ШИК реакции на бета глюкоронидазу.

    (. ) Настоятельно рекомендуется избегать применения кортикостероидов до установления диагноза, так как стероидная терапия:

    Лечение острого ОЛЛ.

    Какова судьба больных лейкемией, которые не получают специфического лечения?(Aplenc R, 2002)

    При отсутствии специфического лечения от появления симптомов до диагноза при ОЛЛ и ОНЛЛ проходит в среднем 1,2 мес.

    От установления диагноза до наступления смерти при ОЛЛ проходит в среднем
    3,5 мес., а при остром миелобластном лейкозе смерть наступает через 1, 2 мес.

    Современные методы лечения лейкозов дают возможность не только продлить жизнь больным, но и в некоторых случаях излечиться от заболевания.

    Современные схемы лечения позволяют достичь 70% выживаемости детей с ОЛЛ. При ОНЛЛ выживаемость составляет свыше 40%.

    К сожалению, стоимость курса лечения очень высока и составляет примерно 3500 $ США. Операция по трансплантации костного мозга обходится по скромным подсчетам в 50 тыс. долларов. Следует отметить, что даже в развитых странах такие затраты не по силам среднему гражданину, поэтому основные денежные средства поступают от благотворительных фондов и из государственных источников. В наши задачи не входит конкретизированное изложение современных алгоритмов лечения лейкозов у детей. Ниже приводим только основные принципы терапии и ведения данной категории больных

    Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

    1. Химиотерпия
    2. Биологическая терапия
    3. Лучевая терапия
    4. Трансплантация костного мозга

    Безусловным лидером среди терапевтических методик является химиотерапия. Без химиотерапии излечение больного лейкозом в настоящее время невозможно.

    Общие принципы лечения:

    • Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
    • Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий персонал и родители два раза в сутки принимают душ и моют волосы.
    • Медикаментозное лечение начинают на фоне деконтаминации кишечника колистатином, полимиксином, нистатином. Тщательно соблюдают гигиену полости рта.
    • Лечение проводят дифференцированно, предварительно устанавливают группу риска — стандартную, среднюю или высокую.

    Группа неблагоприятного прогноза

    • Возраст менее 2 лет или более 10 лет
    • Начальное количество лейкоцитов более 50000 тыс.
    • Мужской пол
    • Выраженная органомегалия и поражения средостения
    • Тромбоцитопения, иммунофенотип пре — В, В-клеточный, Т-клеточный.

    Для групп неблагоприятного прогноза показано проведение более агрессивных видов терапии лейкоза.

    Основные принципы лечения:

    Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов).

    Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения лейкемии употребляемых для лечения во всем мире.

    Однако большинство из них имеют 4 главных компонента:

    1. индукция ремиссии,
    2. консолидация или интенсификация терапии
    3. профилактическая менингеальная терапия
      поддерживающая терапия.

    Выбор препаратов и их последовательность, дозы и сроки применения варьируют в связи с типом лейкемии.

    Эффективное лечение ОЛЛ включает:

    • Комбинированную химиотерапию
    • Профилактику нейролейкоза
    • Выделение среди контингента больных “групп риска”
    • Селективную интенсификацию системной терапии
    • Поддерживающую терапию:
      • Лечение лихорадки и нейтропении
      • Профилактику пневмоцистной инфекции
      • Профилактику герпетической инфекции

    Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL-BFM-90).

    1.Индукция ремиссии. 4-6 недель
    Винкристин 1,5 мг/м2 один раз в неделю в\в
    Преднизолон 40 мг/м2 через рот на 2-3 приема утром и днём
    Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии.

    2. Консолидация
    L-аспарагиназа 6000 ед/м2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга.

    3. Поддерживающая терапия
    6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма ежедневно
    Метотрексат 20 мг/м2 в сутки
    Винкристин 1,5 мг/м2 каждые 8 недель внутривенно.
    Преднизолон 40 мг/м2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8-12 недель внутривенно.

    Поддерживающее лечение и особенности образа жизни больного.

    Значительная поддерживающая терапия необходима для профилактики и лечения различных осложнений, связанных с лейкозом. Для предотвращения инфекций необходима хорошая гигиена, особенно мытье рук членами семьи и больничным персоналом. Следует избегать необязательных инструментальных исследований, интубации, катетеризации, ректальных исследований, места кожных проколов для инъекций препаратов обрабатываются , число госпитализаций минимизируется.

    Эффективна профилактика пневмоцистной пневмонии триметоприм-сульфаметоксазолом или диапсоном, иммуноглобулин — анти-varicella zoster модифицирует течение герпетической инфекции, если дан в первые 2-3 дня. Исследование зубов важно для определения и удаления больных зубов, которые могут быть источником бактериемии. Частота осмотра больных и назначения лечения для профилактики инфекции принципиально важны, особенно когда у больного нейтропения и лимфопения. Трансфузии гранулоцитов приносят мало или вовсе не приносят пользы. Некоторые гемопоэтические ростовые факторы могут укоротить период нейтропении поднять число гранулоцитов, но не влияют на частоту и серьезность инфекций и не эффективны для выживаемости. Их практическая значимость пока не доказана.

    Тромбоцитопенические кровотечения обычно контролируются трансфузиями тромбоцитов, но употребление тромбоцитов имеет другую (оборотную) сторону, потому что имеется опасность сенсибилизации и инфекции. Переливание эритроцитов назначается при симптоматической нормоцитарной анемии. Употребляется бедная лейкоцитами кровь, лучше, чтобы она была облученной. Компенсация коагулопатий проводится свежезамороженной плазмой и концентратами тромбоцитов чаще, чем гепарином.

    Для больных, у которых, кроме лейкоцитоза, выраженная висцеральная инфильтрация, Т-клеточная или В-клеточная при ОЛЛ, массивное поражение почек, или гормонсекретируемый лейкоз, метаболические проблемы становятся важными. Дают высокие объемы интравенозной жидкости без натрия, одновременно с бикарбонатом натрия и аллопуринолом, если наблюдается гиперурикемия или молочнокислый ацидоз. Сульфонат полистирена натрия употребляется при гиперкалиемии гидроксид алюминия при гиперфосфатемии, глюконат кальция при гипокальциемии, преднизон и фуросемид при гиперкальцемии. Некоторые больные при необходимости подвергаются диализу.

    Средства, употребляемые для индукционной терапии, могут вызвать метаболические нарушения. Например, преднизон и L- аспарагиназа могут способствовать появлению гипергликемии, требующей инсулинотерапии. Винкристин может иногда препятствовать секреции антидиуретического гормона с гипонатриемией, что ведет к нарушению выделения жидкости и солей.

    Хорошее питание важно для повышения толерантности пациента к химиотерапии и поддержания процесса роста в течение болезни. Следует избегать жирной, острой, соленой пищи, и также как и грубой с острыми краями. Могут быть нужны пищевые добавки.

    Детям больным лейкозом рекомендуется избегать мест скопления людей. Противопоказаны травматичные виды спорта и занятия в плавательном бассейне.

    Тем не менее, дети нуждаются в терапии играми и помощи в реинтеграции в среду сверстников, в частности в школе. Семья нуждается в социальной помощи в соответствии с экономическим и местными проблемами, вызываемыми лейкозом. Честность во взаимоотношении с ребенком и семьей – это самое важное для того, чтобы добиться доверия и кооперации помощи. Каждый больной нуждается в районном терапевте, который руководит медицинской командой и поддерживает тесный контакт с больным и семьей. Когда смерть неизбежна, обычно лучше, чтобы больной был дома, окруженный заботой домашних и медицинской службой под руководством участкового врача.

    Цитостатическая болезнь и осложнения цитостатической терапии

    Примеры специфических осложнений. Винкристин — нейротоксичность, алопеция. Рубомицин — кардиотоксичность.

    Цитостатическая болезнь — общее угнетение кроветворения, цитостатический энтерит и колит, цитостатический гепатит, кардиомиопатия, цитостатическая пневмопатия, поражения интерстиция почек мочевой кислотой, задержка роста.

    Лечение острого лейкоза цитостатиками, как правило, не предотвращает рецидива заболевания и не приводит к излечению Каждый рецидив всё более резистентен к терапии. Наиболее характерно возникновение костномозгового рецидива, нейролейкоза, рецидива в тканях яичек. Поэтому пациенты, у которых был рецидив особенно в течение 2 лет от начала заболевания подвергаются трансплантации костного мозга при наличии HLA — совместимого донора.
    Более 2/3 пациентов, у которых не было рецидива в течение 5 лет, остаются затем здоровыми.

    Диспансерное наблюдение при остром лейкозе:

    • етям назначается диета N 5 по Певзнеру. Назначаются комплексы витаминов, гепатопротекторы, в период реиндукции показаны витамины группы В.
    • Исключают инсоляцию, светолечение, воздействие токов высокой частоты.
    • При удовлетворительном самочувствии возможны занятия в школе с 1 дополнительным днём отдыха в неделю, освобождение от уроков труда, физкультуры, сельскохозяйственных работ и экзаменов.
    • Ежемесячно ребенка осматривает педиатр. Гематолог осматривает ребенка 2-3 раза в месяц.

    • ЛОР — врач — 2 раза в год
    • Стоматолог — 2 раза в год.
    • Окулист 1 раз в 3 месяца, невропатолог по показаниям.

    Лабораторные исследования:

    • Общий анализ крови 2-3 раза в месяц
    • Общий анализ мочи 1 раз 3-6 месяцев.
    • Билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови 2 раза в год.
    • Стернальная и люмбальная пункции 1 раз в 3-4 месяца.

Читайте также: