Классическая триада рака почки аденокарцинома

Аденокарцинома почки — это злокачественная опухоль, которая исходит из почечного эпителия. Внешне аденокарцинома почки выглядит как узел эластичной консистенции. При разрезе образования можно увидеть чередующиеся участки некроза и кровоизлияний, которые придают опухоли почки пестрый вид. Расти опухоль может в разных направлениях — в сторону чашечно-лоханочного комплекса или почечной капсулы. За короткое время аденокарцинома почки может прорасти в прилежащие ткани, метастазировать в лимфоузлы, печень, легкие, кости, головной мозг, противоположную почку.

  • Причины аденокарциномы почки
  • Классификация аденокарциномы почки
  • Симптомы аденокарциномы почки
  • Диагностика аденокарциномы почки
  • Лечение аденокарциномы почки
  • Прогноз и профилактика аденокарциномы почки

Аденокарцинома почки является самым распространенным типом рака почки: на ее долю приходится 90% всех опухолей почки. Обычно аденокарцинома почки развивается в возрасте от 40 до 70 лет, может поражать как левый, так и правый орган. У мужчин аденокарцинома почки диагностируется в 2 раза чаще.

Причины аденокарциномы почки

Природа аденокарциномы почки, как и любого злокачественного образования, до конца не ясна. Она может возникнуть в разных ситуациях. Определенную роль в появлении аденокарциномы играют различные заболевания почки, ее травмы. Свое влияние могут оказать и химические реагенты, интоксикации (к примеру, курение), лучевые воздействия.

Довольно часто аденокарцинома почки развивается из доброкачественной аденомы почки, поэтому любые новообразования нужно удалять и подвергать гистологическому исследованию. Аденокарцинома почки может возникнуть и у пациентов, страдающих гипертонией или ожирением. Реже причиной развития аденокарциномы почки могут служить наследственные формы рака почки.

Классификация аденокарциномы почки

Аденокарцинома почки — это разновидность почечно-клеточного рака, поэтому может иметь разную степень дифференцировки. Согласно международной классификации по системе TNM выделяются такие стадии аденокарциномы почки:

  1. Т1 — опухоль ограничивается почечной капсулой и дальше не распространяется;
  2. Т2 — прорастание опухолью фиброзной капсулы почки;
  3. Т3 — в процесс вовлекаются паранефральная жировая клетчатка и сосудистая ножка почки;
  4. Т4 — происходит прорастание опухоли в ближайшие органы;
  5. Nx — провести дифференционную оценку региональных лимфоузлов невозможно;
  6. N1 — региональное метастазирование определяется при помощи радиоизотопных или рентгенологических методов;
  7. М0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
  8. М1 — в отдаленных органах определяется одиночный метастаз;
  9. М2 — в отдаленных органах определяется множественное метастазирование.

Отдаленные метастазы при аденокарциноме почки могут определяться у 50% пациентов, а прорастание почечной вены опухолью — у 15%. Чаще всего метастазы можно обнаружить в легких, печени, костном скелете, противоположной почке, надпочечниках.

Клинически отдаленные метастазы аденокарциномы почки могут проявляться еще до того, как обнаружен первичный очаг, или возникать уже через какое-то время после нефрэктомии.

Симптомы аденокарциномы почки

В развитии аденокарциномы почки можно выделить следующие периоды:

  • латентный (скрытый) период;
  • период появления местных симптомов;
  • период быстрого роста опухоли, появление метастазов, нарастание анемии.

В латентном периоде клинические симптомы отсутствуют, пациент может даже не догадываться о наличии у себя этого заболевания. Во втором периоде появляются такие местные симптомы, как гематурия (почечное кровотечение), боль, увеличение почки. Гематурия отмечается примерно у 70-80% пациентов с аденокарциномой почки. Кровь в моче, вызванная повреждением стенок сосудов, появляется неожиданно, чаще всего в виде сгустков, напоминающих нить длиной 6-7 см. Обычно гематурия носит периодический характер: наблюдается при нескольких мочеиспусканиях, затем прекращается. Иногда гематурия может длиться несколько дней. Повторно почечное кровотечение при аденокарциноме почки может проявиться через несколько дней или недель. Если гематурия будет интенсивной, то могут возникнуть тромбоз почечных вен, блокада мочевого пузыря и задержка мочи.

Болевой синдром при аденокарциноме почки может наблюдаться у 70% пациентов. Боль обычно носит тупой характер, локализуется она в пояснице и отдает в бедро или пах. Иногда боль при аденокарциноме почки может усиливаться — вплоть до почечной колики.

В 75% случаев при аденокарциноме наблюдается увеличение почки, а на более поздних стадиях у пациента может определяться пальпируемая опухоль. Вся триада симптомов (гематурия, увеличение почки и боль) при аденокарциноме почки проявляется редко — примерно у 15% больных.

Если происходит прорастание аденокарциномой венозных сосудов, то у мужчин может наблюдаться варикоцеле, а у женщин — расширение вен половых губ. В период общих проявлений происходит быстрый рост опухоли, который сопровождается потерей веса, гипертензией, слабостью. Кроме того, в это время могут отмечаться повышение температуры тела, анемия.

Диагностика аденокарциномы почки

Для диагностики аденокарциномы почки сегодня используются как лабораторные, так и инструментальные методики. Общий анализ крови при аденокарциноме почки покажет увеличение СОЭ, а общий анализ мочи — выраженную гематурию, умеренную протеинурию.

Но ведущая роль при диагностике аденокарциномы почки отводится УЗИ, рентгеновской и эндоскопической диагностикам. УЗИ почек сможет не только подтвердить наличие опухоли, но и позволит произвести биопсию с целью забора опухолевой ткани.

При диагностике аденокарциномы почки может проводиться и цистоскопия. Прибегают к ней в момент почечного кровотечения, что помогает узнать, из какого мочеточника выделяется кровь. Для того чтобы определить наличие отдаленных метастаз при аденокарциноме почки, проводят УЗИ печени, забрюшинного пространства, а также рентгенографию легких и сцинтиграфию скелета.

Лечение аденокарциномы почки

При аденокарциноме почки самым оптимальным является проведение комбинированного лечения, которое включает лучевую терапию и операцию на почке. Такое сочетание хирургического и лучевого лечения значительно увеличивает выживаемость пациентов при аденокарциноме почки. Конкретное лечение для пациента назначается в зависимости от стадии аденокарциномы почки.

На ранней стадии аденокарциномы почки хирург может ограничиться проведением частичной нефрэктомии (удаление почки). Если процесс развития опухоли почки зашел далеко, то на этой стадии производится тотальная нефрэктомия с удалением забрюшинной и околопочечной клетчатки. Прорастание аденокарциномой нижней полой вены и наличие отдаленных метастазов не являются препятствиями для проведения нефрэктомии. Если при аденокарциноме почки одиночные метастазы проникли в легкие, то на втором этапе проводится удаление метастатического очага.

Если аденокарцинома поразила обе почки, то может потребоваться их нефрэктомия с последующим переводом пациента на гемодиализ. В том случае, если аденокарцинома почки характеризуется прорастанием опухоли и появлением большого количества отдаленных метастаз, то проведение операции нецелесообразно, поэтому пациенту назначается симптоматическое лечение с проведением химиотерапии и лучевой терапии. Аденокарцинома почки и метастазы малочувствительны к лучевой терапии. Такое лечение рака почки назначается больше с паллиативной целью, то есть для снятия болевого симптома.

Прогноз и профилактика аденокарциномы почки

Рак почки является одним из опаснейших заболеваний. Несмотря на то, что среди онкологических заболеваний он стоит на 10 месте, важно помнить, что в последнее время отмечено увеличение в 3 раза больных с этим диагнозом.

После проведения нефрэктомии пациент должен обязательно наблюдаться у уролога, а также систематически проводить рентгенографию легких, чтобы выявить метастазы как можно раньше. Отдаленный прогноз весьма неблагоприятен: при аденокарциноме почки наблюдается высокий процент метастазирования опухоли в легкие и кости уже после того, как проведена нефреэктомия. Пятилетний рубеж выживаемости после тотальной нефрэктомии преодолевают только 40-70% больных. Происходит это потому, что на ранних стадиях аденокарцинома почки диагностируется крайне редко (и то совершенно случайно — при обследовании по поводу другого заболевания). А ведь только в том случае, если лечение начато своевременно, можно говорить об успехе.

Чтобы исключить развитие рака почки, необходимо вести здоровый образ жизни, исключить вредные привычки, проводить своевременное лечение всех заболеваний почек. Необходимы профилактическое проведение УЗИ, а также неотложное обращение к врачу в случае появления крови в моче или боли в пояснице.

Классическая триада симптомов рака почки: боль, гематурия, пальпируемая опухоль - в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев в начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому - появление микро- и макрогематурии следует расценивать как наиболее ранний симптом заболевания, указывающий на необходимость обследования больных на предмет выявления опухоли почек, тем более, что современные методы диагностики позволяют выявлять опухоли до 0,5см в диаметре.

К сожалению, выраженные клинические проявления заболевания возникают, главным образом, на поздних стадиях.

Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или сдавлении растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной закупоркой мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть также следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с последующим формированием заброшенной гематомы.

Пальпируемая опухоль - третий местный симптом рака почки, который бывает положительным у 12-15% пациентов на момент установления диагноза. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье. Пальпация более эффективна при бимануальном исследовании, когда одной рукой надавливают сзади, а другой выполняют глубокую пальпацию спереди.

Появления варикоцеле как симптом - отмечается у 2 - 3% больных.

Артериальная гипертензия - непостоянный симптомом (вызывается сдавлением сигментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формирование артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены (отеки ног, варикоцеле, расширения подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при ее сдавлении опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки часто сопровождается развитием, так называемых, паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Нормальная почечная паренхима продуцирует разнообразные биологически активные вещества (эритропоэтин, ренит, простациклины, тромбоксаны и т.д.). Наличие опухоли может приводить к их повышенной секреции или к продукции таких гормонов, как паратгормон, инсулин, глюкагон. В результате у пациентов могут возникать артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при рецидивировании или продолжении болезни. Таким образом, клинические проявления паранеопластического синдрома могут быть использованы также и для мониторинга заболевания.

Редкой формой паранеопластического синдрома (1,7%) является амилоидоз. Сохраняющийся после нефрэктомии амилоидоз является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

До сих пор не обьяснено развитие в некоторых случаях рака почки печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения печени. При этом у больных отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Восстановление функции печени после нефректомии является благоприятным прогностическим признаком.

Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных на момент установления диагноза уже имеют отдаленные метастазы. Первыми проявлениями метастатического поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.

Как правило, появление общих симптомов: анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость - является признаком распространенного опухолевого процесса.

Рак почек — злокачественное заболевание, которое развивается из эпителиальной ткани этих органов.

Злокачественная опухоль — это всегда результат мутаций генетического материала клеток. Почки участвуют в регуляции артериального давления и кроветворения, но основная их функция — фильтрация шлаков из крови и последующее их выведение наружу.

Дополнительные факторы риска:

  • курение;
  • повышенное артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • избыточная масса тела;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • травмы почек;
  • длительный прием некоторых фармпрепаратов;
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • постоянный контакт с химическими токсинами.

Генетический фактор также имеет определенное значение. Хотя прямой наследственной зависимости у рака почки онкология не выявила, такое нарушение у родителей увеличивает риск для здоровья детей. На сегодня уже найдены 10 генетических маркеров, свидетельствующих о предрасположенности человека к возникновению этой опухоли.

У мужчин рак почки встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, а пик его выявления приходится на возраст 60–62 года. За последние 10 лет заболеваемость выросла на 42%.

Признаки и симптомы рака почки

На ранних этапах это заболевание не имеет никаких клинических проявлений. Доктор Алтунин называет эту особенность главной опасностью злокачественной патологии. Пациент не знает о наличии опухоли в почках и не обращается к врачу, когда шансы на полное и успешное выздоровление наиболее высоки.

Классической триадой симптомов почечного рака служат:

  • Появление кровянистых примесей в моче.
  • Болевые ощущения в пояснице.
  • Возможность определить наличие новообразования на ощупь.

Но эти признаки появляются, только когда опухоль имеет большие размеры, проросла в окружающие органы и ткани и, нередко, уже дала метастазы. Это существенно осложняет лечение и ухудшает прогноз для пациента.

Диагностика рака почки

Злокачественные опухоли почечной ткани часто становятся неожиданной диагностической находкой. Для дальнейшей диагностики и поиска метастазов применяют:

  • ультразвуковые исследования;
  • компьютерную и магнитно-резонансную томографию;
  • ретроградную пиелографию с контрастированием;
  • экскреторную интравенозную урографию;
  • селективную почечную ангиографию;
  • обнаружение онкомаркеров в моче и крови.

В ходе диагностики определяют стадию рака почки:

I — опухоль полностью находится в границах почечной капсулы;

II — новообразование проросло за границу капсулы;

III — злокачественно перерожденные клетки выявлены в лимфатических узлах, почечной или нижней полой вене;

IV — опухоль проросла или дала метастазы в окружающие и отдаленные органы.

Хотите мы вам перезвоним?

Лечение рака почки

Врачи-онкологи выбирают способ лечения в зависимости от:

  • стадии прогрессирования патологии;
  • объема опухоли;
  • степени поражения регионарных лимфатических узлов;
  • наличия отдаленных метастазов, особенно в легочной системе;
  • общего состояния пациента.

  • хирургическое лечение рака почки на 1 стадии — это удаление лишь самого опухолевого узла в пределах здоровых тканей;
  • на 2 стадии ставится вопрос про удаление всей почки целиком;
  • на 3 стадии вместе с почкой могут удалять лимфатические узлы и другие окружающие ткани;
  • и даже на 4 стадии нередко выполняют циторедуктивные операции, которые помогают снизить степень опухолевой интоксикации и интенсивность распространения метастазов.

  • до операции — это тормозит развитие опухоли, уменьшает ее размеры и сокращает объем последующего хирургического вмешательства;
  • после операции — так можно уничтожить те опухолевые клетки, которые по каким-то причинам не были удалены в ходе вмешательства;
  • при нецелесообразности операции из-за значительных размеров опухоли или множественных метастазов в других органах.

При этом классическая химиотерапия при почечных опухолях почти не дает результатов. Поэтому специалисты используют таргетное и иммунологическое лечение.

По опыту врача-онколога Дениса Алтунина, наилучшие результаты таргетное лечение дает в сочетании с использованием иммунологических лекарств на основе альфа-интерферона. Препараты и количество курсов таргетной терапии определяют строго индивидуально. В этом случае учитывается эффективность того или иного вещества в конкретном случае, переносимость лекарства и множество других параметров. Международные клинические рекомендации ВОЗ, а также опыт и знания онкологов позволяют добиваться максимальной результативности лечения почечного рака.

Прогноз при раке почки

Прогноз патологии зависит от сроков ее обнаружения. На 1 стадии, при размерах опухоли до 7 см выживаемость пациентов на протяжении 5 лет составляет более 90%. На 2 стадии заболевания — 70–73%, на 3 стадии — 50–53%, а на 4 стадии с активным распространением метастазов — 8–10%.

Эпидемиология и этиология

Рак почки, или почечно-клеточный рак (ПКР), — наиболее распространенное солидное новообразование почек, на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей этого органа.

Заболеваемость среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женщин.

Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток 60-70 лет.

ПКР составляет 2-3% всех эпителиальных опухолей.

Отмечен ежегодный прирост частоты возникновения рака почки как во всем мире, так и в России. Ежегодно в Европейском союзе фиксируют приблизительно 65 000 новых случаев рака почки и 26 000 смертей, связанных с этим типом рака.

За последнее десятилетие успехи молекулярной биологии привели к разделению почечно-клеточного рака на различные подтипы с характерными специфическими патогистологичеекими и генетическими характеристиками.

Важные этиологические факторы риска — образ жизни, курение, ожирение и артериальная гипертензия. Наличие рака почки в анамнезе у родственников первой степени также ассоциируется с повышенным риском развития ПКР.

Наиболее доказанными эффективными мерами профилактики заболевания служат отказ от курения и борьба с ожирением.

Диагностика и стадирование

Клиническая картина

Во многих клинических наблюдениях опухоль почки не пальпируется, вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время около 70% всех случаев почечно-клеточного рака обнаруживают случайно во время обследования по поводу других заболеваний.

Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко (6-10% случаев).

Экстрарснальные или иаранеопластические синдромы рака почки отмечают приблизительно у 30% больных, имеющих клинические признаки ПКР,

Наиболее распространенными парансопластическими признаками являются следующие:

• артериальная гипертензия;
• лихорадка;
• эритроцитоз;
• анемия;
• гиперкалыдиемия;
• повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• кахексия; снижение массы тела;
• нейромиопатия;
• амилоидоз;
• нарушения функций печени;
• симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или кашель.

Физикальное обследование

Роль физикального обследования в диагностировании почечно-клеточного рака невелика.

Однако обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения более детального лучевого обследования:

• наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости; пальпируемые шейные лимфатические узлы;
• неспадающееся левостороннее варикоцеле или варикоцеле справа;
• двусторонний отек нижних конечностей (может свидетельствовать о вовлечении венозной или лимфатической дренажной системы).

Лабораторная диагностика

Среди лабораторных параметров наиболее информативно с точки зрения прогноза течения заболевания определение количества сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации, содержания гемоглобина, СОЭ, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и концентрации сывороточного кальция.

Функциональное состояние почек особенно необходимо оценивать в следующих ситуациях:

• при наличии риска значительного снижения почечных функций в процессе лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек);
• при снижении функций почек, на что указывает повышение содержания креатинина сыворотки крови;
• у пациентов, имеющих риск снижения функций почек в будущем по причине наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, хронический пиелонефрит, реноваскулит, почечнокаменная болезнь или поликистоз почек.

Лучевая диагностика

Большую часть новообразований почечной паренхимы выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу. Визуализацию можно использовать для дифференциации образований почек на солидные и кистозные. Для солидных образований в почках важнейшим дифференциальным критерием злокачественных новообразований служит наличие контрастирования.

Традиционно для выявления и характеристики образований почек используют УЗИ, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинство образований в почках можно точно диагностировать при помощи только методов визуализации. УЗИ с контрастированием может быть полезным в особых случаях (например, при хронической почечной недостаточности с относительными противопоказаниями к использованию контрастных веществ на основе гадолиния или йодированных контрастных веществ).

КТ или МРТ используют для определения характера новообразований почки. Необходимо получать изображения как до, так и после внутривенного введения контрастного вещества. На снимках КТ контрастирование в новообразованиях почек определяют путем сравнения контрастности по шкале Хаунсфилда (в единицах шкалы HU) до и после введения контраста. Изменение контрастности на 20 HU или более служит убедительным доказательством контрастирования. Для более точной дифференциальной диагностики оценку следует проводить по изображениям, соответствующим нефрографической фазе:

КТ органов брюшной полости позволяет диагностировать ПКР и получить информацию о:

• строении и функциях контралатеральной почки;
• распространении первичной опухоли за пределы почки;
• вовлечение в поражение венозной системы;
• увеличении регионарных лимфатических узлов;
• состоянии надпочечников и печени.

КТ-ангиографию сосудов брюшной полости с применением контрастного вещества можно с успехом использовать для получения подробных сведений о состоянии кровоснабжения почек.

В случае если результаты КТ неопределенные, можно прибегнуть к МРТ и получить дополнительную информацию относительно:

• выявления контрастирования в новообразованиях почек; исследования местно-распространенного злокачественного образования;
• степени поражения венозной системы, если при КТ плохо определяется распространение опухолевого тромба в нижнюю полую вену. МРТ-визуализация также показана пациентам с аллергией на рентгеновский контраст и беременным без нарушения функций почек. Оценить распространение опухолевого тромба можно с помощью ультразвуковой допплерографии.

Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания, их используют в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов. У больных с малейшими признаками снижения функций почек следует рассмотреть вопрос об обязательном проведении изотопной ренографии и полной оценке функций почек с целью оптимизации планируемого лечения, например при необходимости сохранения почечных функций. Подлинное значение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), применяемой для диагностики рака почки и последующего наблюдения за больными, еще предстоит определить. В настоящее время ПЭТ не является стандартным методом исследования.

Исследования при метастатической форме почечно-клеточного рака

КТ органов грудной клетки служит наиболее точным методом выявления метастазов в легких. При недоступности КТ для обнаружения легочных метастазов следует выполнять хотя бы рентгенографию органов грудной клетки. На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в кости и головной мозг имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное сканирование костей скелета и КТ головного мозга обычно не показаны. При наличии соответствующих показаний (клинические или лабораторные признаки) могут быть выполнены и другие диагностические процедуры, такие как сканирование костей скелета, КТ или МРТ головного мозга.

При выявлении кистозных новообразований почек их целесообразно классифицировать. Наиболее эффективной классификацией служит разделение по Босняку.

Классификация по Босняку, используемая для оценки кистозных новообразований в почках, подразумевает разделение кист почек на пять категорий на основании их вида на КТ-изображениях с целью прогнозирования риска возникновения злокачественного образования. Система Босняка также содержит рекомендации по лечению для каждой из этих категорий (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Классификация кист почек по Босняку



Биопсия опухоли почки

Биопсия опухоли почки все чаще находит применение в диагностике, последующем клиническом наблюдении за больными и абляционных видах лечения. Толсто игольная биопсия в большинстве серий демонстрирует высокую специфичность и чувствительность в определении злокачественных образований, хотя следует отметить, что 10-20% биопсий не дают возможности составить заключение о результате.

Цель биопсии — определение потенциальной злокачественности, типа и степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. Чрескожная биопсия при наличии в почках крупных образований, подлежащих нефрэктомии, нужна редко. Прогностическая ценность положительною результата по данным визуализации настолько высока, что отрицательный результат биопсии не изменяет назначений.

Биопсия также показана пациентам с метастазирующим раком перед началом проведения им системной таргетной терапии, так как определение типа опухоли может иметь значение в выборе того или иного таргетного препарата.

Морфологическая диагностика

Морфологический диагноз почечно-клеточного рака устанавливают после хирургического удаления опухоли почки или исследования образца, взятого при биопсии. При раке почки общепринята классификация Фурмана по степени дифференцировки (I, II, III и IV), представляющая важный независимый прогностический фактор течения и прогрессирования заболевания.

Существует пять морфологических подтипов рака почки:

• светлоклеточный (80-90%);
• папиллярный (10-15%) I и II подтипов;
• хромофобный (4-5%);
• саркомоподобный.

Эти типы отличаются гистологическими и молекулярно-генетическими характеристиками, которые представлены в табл. 2-2. Папиллярный рак почки, в свою очередь, подразделяют на два различных подтипа: I и II, отличающийся неблагоприятным клиническим течением (см. табл. 2-2).

10 15% опухолей почек включают разнообразные редкие спорадические и семейные карциномы, некоторые из них были недавно описаны, и гpyппy неклассифицированных карцином.

Таблица 2-2. Основные гистологические подтипы почечно-клеточного рака



Согласно классификации по Босняку, основанной на критериях визуализации, мультилокулярный светаоклеточный ПКР представляет собой кистозные новообразования II или III типа. Однако такие же типы новообразований по Босняку характерны для смешанной эпителиально-стромальной опухоли почки, кистозной нефромы или мулыилокулярной кисты (все они относятся к доброкачественным опухолям).

Во многих случаях выполнение предоперационной биопсии и интраоперационное исследование замороженных срезов не дают возможности установить правильный диагноз. К счастью, для всех этих опухолей существует одна и та же стратегия оперативного лечения. По этой причине рекомендуют (если это технически осуществимо) в случае обнаружения в почках комплексных мультикистозных новообразований, имеющих повышенную плотность, выбирать органосохраняющее лечение.

Папиллярные аденомы — опухоли папиллярного или тубулярного строения с низкой степенью дифференцировки и диаметром 4 см в диаметре);
• если больная — женщина детородного возраста;
• если осуществление последующею контроля или возможность срочного реагирования для данного пациента затруднены.

В большинстве случаев больного с ангиомиолипомой можно вылечить с помощью консервативных органосохраняющих подходов, но в некоторых ситуациях необходимо полное, удаление почки. Кроме стандартных хирургических вмешательств, могут быть использованы селективная артериальная эмболизация и радиочастотная абляция. Несмотря на то что селективная эмболизация артерий эффективна для остановки кровотечения в остром случае, для долгосрочного решения проблемы ангиомиолипомы ее эффективность ограничена.

Другие опухоли почек

Обзор прочих опухолей почек с указанием возможности малигнизации и рекомендаций по проведению лечения представлен в табл. 2-3.

Таблица 2-3. Прочие опухоли почек и их лечение




Точное стадирование ПКР с помощью КТ или МРТ органов брюшной и грудной полостей является обязательным. КТ — наиболее чувствительный метод. Использование сканирования костей скелета и КТ головного мозга при отсутствии специфических клинических показаний не считают оправданным. В последнее время все больше уделяют внимание проведению тонкоигольной биопсии для оценки и абляционной терапии при небольших опухолях почки.

Читайте также: