Кисты поджелудочной железы монография

Год выпуска: 2009

Жанр: Хирургия, гастроэнтерология

Качество: Отсканированные страницы

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Киста поджелудочной железы

Причины кисты поджелудочной железы

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация кист поджелудочной железы

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;

Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;

Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;

Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;

Приобретенные ретенционные кисты;

Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;

Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;

Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;

Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;

Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

Приступообразными, в виде колики;

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

Кисты и свищи поджелудочной железы с давних времен рассматривались как кисты брюшной полости. Поэтому подход к их лечению был стандартным: удаление, или опорожнение кисты пункцией. В 1862 г. Le Dentil впервые осуществил наружное дренирование кисты поджелудочной железы. До 60-х гг. прошлого столетия установилось мнение, что эта патология встречается очень редко. Так, В.В. Виноградов в 1959 г. утверждал, что доля всех подвергшихся операциям больных с кистами в хирургическом стационаре составляет 0,005-0,1%.

В то же время по данным патологоанатомических вскрытий этот процент несколько выше: от 0,05% до 0,07% . Достаточно отметить, что в клинике общей хирургии Минского медицинского института за период с 1960 г. по 1973 г. нами не наблюдалось ни одного случая с подобной патологией. В Белоруссии в 1966 г. Н.И. Дорошко описал случай излечения больного с помощью внутреннего дренирования кисты.

Опыт диагностики и лечения кист поджелудочной железы долгое время базировался на единичных наблюдениях и лишь в последние 30-40 лет отдельные хирургические учреждения накопили клинический материал (более 200-300 наблюдений). Так, по данным Б.А. Мизаушева (1980) в отечественной литературе было описано только 1184 случая.

Кисты поджелудочной железы встречаются как у взрослых, так и у детей. Описан случай, когда киста была обнаружена у грудного ребенка.

Основной причиной образования кист является деструктивный панкреатит и травма, поэтому эту патологию следует рассматривать как основную форму проявления хронического панкреатита. Последняя по клиническому течению протекает как травматический панкреатит с нарушением внешнего сокоотделения (И.Н. Гришин и Г.И. Аскольдович, 1992; А.А. Мовчун с соавт., 1993).

Учитывая тот факт, что большую роль в этиологии панкреатита играет алкогольная интоксикация, следует отметить, что частота и излечение кист поджелудочной железы в какой-то мере отражает состояние антиалкогольной политики в государстве. Так, к 1985 г. отечественными авторами отмечено резкое увеличение частоты острого панкреатита и, соответственно, больных с кистами поджелудочной железы. В период активной антиалкогольной компании частота острого панкреатита пошла на убыль и опять стала возрастать после 90-х гг. прошлого столетия.

Применение современных методов лечения с преобладанием активной консервативной терапии способствует переходу деструктивных форм панкреатита в кистообразование. Таким образом, формирование кист следует рассматривать как благоприятный исход лечения панкреонекроза. Летальность при нем остается высокой и порой достигает 40%. При формировании же кист она в десятки раз ниже.

Образование кист поджелудочной железы может носить и врожденный характер. Панкреатические протоки подвергаются кистозному перерождению и заполняются гомогенной слизью. В некоторых случаях предельно расширенные междолевые протоки соединяются между собой, формируя большую кисту, или же в паренхиме железы образуются множественные кисты (кистозное перерождение железы). Ткань железы в этих случаях носит цирротический характер.

Подобные же цирротические изменения развиваются и после постоянных приступов острого холецистита, развитие которого патогенически связывают с болезнями-мишенями (В.А. Ахмедова, 2006; И.Н. Гришин с соавт., 2007; 1995; 1989; 1985; 1980; 1981). Парасимпатическое воспаление захватывает всю ткань железы. Пролифера-тивные процессы поражают мелкие, а иногда и крупные междольковые протоки. Они перекрываются соединительнотканными образованиями. Отток из ацинусов нарушается, образуются ацинозные, единичные или множественные кисты.

Нарушение оттока продуцируемого сока приводит к расширению ацинусов поджелудочной железы и является причиной развития болевого синдрома. После проведенной холецистэктомии он рассматривается как постхолецистэктомический синдром. Это хорошо представлено в работах И.Ф. Бородина, И.А. Мадорского, И.Н. Гришина (1980). Цирротические изменения всегда сочетаются с атрофией паренхимы. Постхолецистэктомический синдром только частично объясняется цирротической облитерацией желчевыводящих протоков. Патогенез его более сложен и лежит в нарушении адекватного оттока желчи в момент приема пищи.

После холецистэктомии функцию желчного пузыря берут на себя желчевыводящие протоки. Они расширяются, особенно холедох. В момент принятия пищи раскрытие фатерова соска неадекватно для полного обеспечения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь задерживается в протоках, вызывая болевую реакцию. По всей вероятности это патологическое явление и следует отнести к истинному постхолецистэктомическому синдрому.

Формирование кист протекает двояко. Деструкция железы раскрывает протоки наружу от ткани железы. Если протоки небольшие, то истечение сока из ацинусов быстро ограничивается окружающими тканями железы. Внутрипротоковое давление со стороны окружающих тканей в конечном итоге уравнивается. Это и есть первоначальный этап формирования ложных кист поджелудочной железы. Если протоки не вскрываются в околопанкреатическое пространство, а расширяются сами по себе, или сливаются между собой, то это приводит к образованию истинных кист.

Их размеры и локализация могут быть разными. Такое образовавшееся замкнутое пространство может привести к различным осложнениям: нагноению содержимого кисты, разрыву или разъеданию кровеносных сосудов и кровотечению. Кроме всего прочего, киста имеет свойство постоянно расширяться (растет в размерах). При этом сдавливаются близлежащие ткани и органы, что приводит к нарушению их функции. Все это вместе и лежит в основе классификаций кист поджелудочной железы (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985; А.А. Шалимов и соавт., 1997; W. Hess, 1961).

Наибольшее распространение получила классификация, предложенная в 1977 г. Г.Д. Вилявиным с соавторами.

I. По этиологическому признаку:
1) после воспалительно-деструктивного панкреатита: а) у оперированных больных, б) у не оперированных больных;
2) посттравматические;
3) паразитарные;
4) опухолевые (первичные и метастатические);
5) врожденные.

II. По срокам кистообразования:
1) острые (2-3 месяца существования кисты);
2) подострые (3-6 месяцев);
3) хронические (более 6 месяцев).

III. По тяжести клинического течения кист:
1) простые;
2) осложненные (нагноения, перфорация с перитонитом, кровотечения, фистулообразование, злокачественная трансформация и др.)

IV. Первичные и рецидивирующие кисты.

V. Панкреатические свищи.

Все предложенные классификации несовершенны или чрезмерно перегружены, или страдают своей незаконченностью. Это серьезно мешает выбору оптимальной тактики и метода хирургического лечения.

Глубокое расположение кист поджелудочной железы в тканях затрудняет их диагностику. Однако правильная оценка анамнеза, клинических проявлений и использования всего арсенала специальных методов исследования позволяет правильно установить диагноз в 95-100% случаев (УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенография, ангиография, целиакография).

Клинические проявления кист (и в меньшей степени свищей) довольно разнообразные и зависят от того, на какой орган происходит давление кисты: желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную кишку, где локализуется свищ. Это давление зависит от того, в каком отделе железы находится киста. Совсем по-иному проявляется киста при наступивших осложнениях. Небольшие кисты поджелудочной железы могут протекать совершенно бессимптомно, что является причиной трагического просмотра трансформации кисты в злокачественное образование. Осложнение свищей также чревато непредсказуемыми последствиями (И.Н. Гришин и соавт., 1980; 1993; 1999).

Наиболее частым и основным симптомом кист является болевой синдром, который связан с нарушением оттока сока поджелудочной железы, продуцируемого ацинусами. Следующий по важности симптом кисты поджелудочной железы — опухолевидное образование, пальпируемое в животе. Однако этот симптом проявляется при средних и больших кистах. В зависимости от давления на органы могут развиваться различные диспептические расстройства: рвота, дисфагия при сдавливании пищевода и проникновении кисты в пищеводное отверстие диафрагмы, механическая желтуха.

Определение функции поджелудочной железы радиоизотопными методами (Se75) больше указывает на степень нарушения функции паренхимы железы, чем на наличие кисты. В дифференцировке определения органа, из которого исходит киста, приходилось применять ретропневмоперитонеум, экскреторную урографию, ретроградную пиелографию.

Методов исследования опухолей брюшной полости имеется много, однако не все их следует применять для выявления кисты поджелудочной железы. Иногда достаточно одного или двух исследований. Однако бывает, что проведение ряда или всего комплекса исследований не позволяет уточнить локализацию, особенно при врожденных кистах. Приходится проводить диагностическую лапаротомию. Часто киста поджелудочной железы является случайной находкой во время операции. По объему кисты могут быть большими и вмещать до 2-5 л жидкости (В. Д. Федоров с соавт., 1999).

Первая попытка излечить кисту пунктированием ее просвета через брюшную стенку была осуществлена в 1862 г. Le Dentu. Жидкость из кисты излилась в брюшную полость и больной погиб от перитонита. В последующем были сделаны попытки внутреннего дренирования кисты, т.е. соединения ее с полостью какого-либо внутреннего органа (Ombredan, 1911). Эти попытки очень часто заканчивались неудачами. В СССР впервые такое вмешательство выполнил Ю.Ю. Джанелидзе в 1935 г.

Все хирургические методы лечения кист разделяются на 4 основные категории:
• полное удаление кисты;
• неполное удаление кисты;
• внутреннее дренирование кисты;
• наружное дренирование кисты.

Естественно, что самым радикальным методом является полное удаление кисты со всеми ее оболочками. Но выполнить такое вмешательство при ложных кистах практически невозможно. Поэтому основным до сих пор считается наружное или внутреннее дренирование, т.е. формирование соустья кисты с полостью какого-либо полого органа брюшной полости. Выбор хирургического вмешательства во многом зависит от локализации кисты, ее этиологии, сроков формирования, величины или объема, возможности сформировать анастомоз с полым органом, т.е. от его предлежания к кисте.

Первое удаление кисты относится к 1881 г. (Boseman), а в 1882 г. Gassenbaur впервые осуществил так называемую марсупиализацию, т.е. после вскрытия кисты края ее оболочек подшивались к краям раны или прямо к коже. Киста в последующем запустевала, сморщивалась. Содержимое кисты прекращало выделяться и ее полость полностью закрывалась грануляциями. Но не всегда наблюдался такой благоприятный исход. Наружное дренирование приводило к образованию свищей, которые требовали добавочного хирургического вмешательства. Подобно этому методу, но только с полым органом стали формировать соустье - внутреннее дренирование.

Происходит опорожнение и заживление панкреатических кист, как и при наружном их дренировании: через анастомоз с полостью желудка (УесШк, 1921; Jurasz, 1931), с тонкой КИШКОЙ (Honle, 1923). Почти в 70% случаев стало выполняться внутреннее дренирование кист. В связи с этим число рецидивов снизилось до 6% (при наружном дренировании - 27%). Тем не менее при внутреннем дренировании могут наступить такие осложнения, как несостоятельность швов, кровотечения из полости оставшейся кисты.

В последнее десятилетие в результате применения современных технологий: лапароскопии, эндоскопических методов исследования, УЗИ, КТ, МРТ и других методов возникли реальные возможности не только точной диагностики локализации кист, но и возможности широкого применения малоинвазивных методов лечения (И.Н. Гришин и соавт., 1986; В.В. Митьков, 1996; 1997), которые базируются на установленных ранее закономерностях: полное опустошение кист при их адекватном дренировании.

Несколько изменился подход к терминологии кист, их классификации. В связи с этим уточнились показания к выбору методик малоинвазивных вмешательств, не исключая при этом и стандартные методы лечения (И.Н. Гришин и соавт., 1991; 1994; В.Т. Зайцев и соавт., 1982). Большие диагностические возможности позволили своевременно устанавливать наступившие осложнения (кровотечение в протоки железы, полость кисты), которые ранее считались фатальными.

К концу 70-х гг. прошлого столетия открылись новые возможности в диагностике и лечении не только кист поджелудочной железы, но и сердца, почек. Внедрены в практику ангиографические методы исследования и, прежде всего, селективной катетеризационной ангиографии (И.Н. Гришин и соавт., 1979; И.Н. Гришин и А.Н. Савченко, 1980; 1981; И.Н. Гришин и Н.П. Батян, 1982; И.Н. Гришин и соавт., 1993; И.Н. Гришин и соавт., 1994; В.А. Мохорт и соавт., 1974; В. В. Горбачев и соавт., 19 81). Одним из пионеров этого направления в хирургии поджелу-дочной железы следует считать Ю.В. Коростылева.

Коростылев Юрий Викторович в 1967 г. окончил Томский государственный медицинский институт, в 1977 г. назначен рентгенологом в Республиканский центр рентгеноконтрастных методов исследования сердца и кровенос; ных сосудов на базе Минской областной клинической больницы (рис. 1). Он довольно быстро освоил методики ангиографических исследований (И.Н. Гришин, А.А. Мартинович, В.И. Шаплыко, Н.Ф. Филиппович, Н.С. Филиппович, Г.В. Чиж). Им успешно проводились селективная, супер-, суперселективные ангиографические методы исследования висцеральных исследований, что легло в основу выполнения эндоваскулярных методов хирургического лечения ряда заболеваний.

Им совместно с доктором М.Ф. Фишером с 1978 г. начали применяться методики эмболизации артерий в онкологии, при аневризмах артерий, питающих печень, поджелудочную железу и селезенку. Ю.В. Коростылев впервые в Белоруссии стал устанавливать кава-фильтры при эмболиях легочной артерии. Он прожил короткую жизнь, но оставил впечатление трудолюбивого, высококвалифицированного специалиста и скромного человека. В 1996 г. он трагически погиб.

Накоплен большой опыт диагностики и лечения таких осложнений кист поджелудочной железы, как нагноение и вскрытие их не только в брюшную, но и в грудную полость. Сформированы показания к радикальным операциям на поджелудочной железе, при сочетании кистозных образований и псевдотуморозного роста, в выборе объема самой операции. Псевдотуморозная форма хронического панкреатита в настоящее время многими специалистами рассматривается как предраковое состояние. Поэтому по-иному формируется подход к хирургическому лечению.

Большой вклад в разбираемую проблему внесли работы Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева (1977), А.А. Шалимова, М.Е. Ничитайло и А.П. Радзиховского (1997). Вопрос диагностики и лечения кист и свищей поджелудочной железы неоднократно разбирался на Международных конгрессах хирургов-гепатологов СНГ в Киеве, Смоленске. Все это говорит о серьезности разбираемой проблемы. В Белоруссии вопросу острого панкреатита были посвящены исследования А.В. Шотта и его учеников Н.Е. Филипповича, Г.И. Аскольдовича, СИ. Леоновича (1981). Большой вклад в изучение этой проблемы внесли специалисты клиники, руководимой профессором С И . Третьяком. Следует отметить, что первая операция панкреатодуоденальной резекции была выполнена в 1975 г. профессором Леонидом Викентьевичем Авдеем (рис. 2).

Авдей Леонид Викентьевич — ученик профессоров П.Н. Маслова и А.В. Шотта. В 1959 г. защитил кандидатскую диссертацию, а затем в 1968 г. - докторскую, посвященные вопросам диагностики и хирургического лечения холецистита. В последующем вопросы хирургии желчного пузыря, печени, хронического панкреатита были основными направлениями его научной деятельности. По его инициативе были открыты хирургические отделения по патологии билиарной системы. Умер Л.В. Авдей в 1977 г.

Аскольдович Геннадий Иосифович, работая хирургом Барановичской больницы, а затем заведующим хирургического отделения, получил богатый опыт клинического мышления, став ведущим хирургом. Пытливый ум, стремление к научным исследованиям стали во главе его дальнейшей деятельности. Под руководством профессора А.В. Шотта он организовал в частном доме виварий и операционный блок, в котором проводил опыты на животных.

Им успешно была защищена кандидатская диссертация по диагностике и лечению острого панкреатита. Этой тематике он в последующем отдавал предпочтение, овладев всеми сложными хирургическими вмешательствами при патологии поджелудочной железы. До конца жизни он оставался генератором развития этого направления хирургии.

С 1971 г. он работал заместителем главного врача по лечебной части Минской клинической областной больницы, а с 1982 г. - доцентом кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования врачей. Его по праву необходимо причислить к основателям современной панкреатологии. Умер Г.И. Аскольдович в 2004 г.

В настоящее время операции по поводу кист поджелудочной железы активно внедряются в практику хирургов во многих крупных хирургических стационарах (Гомеля, Мозыря, Минска).

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич