Кесарево сечение рак молочной железы

Сохранить жизнь малышу и победить опухоль – рак молочной железы при беременности ставит перед непростым выбором: вынашивать плод или бороться со злокачественным новообразованием. При определенном стечении обстоятельств вполне возможен благоприятный исход опасного заболевания.

Опухоль в груди может возникнуть во время беременности

Рак молочной железы при беременности – статистика

Количество онкологических болезней неуклонно повышается. У женщин одним из частых вариантов является злокачественная опухоль в груди. Рак молочной железы при беременности встречается не так уж редко – до 35 случаев на 100 тысяч родов (каждая 3000 беременная). Зачатие и вынашивание плод на фоне карциномы груди становится негативным фактором для онкозаболевания, что проявляется следующими особенностями:

1. Поздняя выявляемость (у 85% женщин рак в груди обнаруживается на 3-4 стадии);
2. Наличие отдаленных метастазов (у 20%);
3. Быстрое прогрессирование опухоли, обусловленное снижением противоопухолевой защиты на фоне беременности;
4. Обнаружение крайне злокачественных форм (низкодифференцированные карциномы).

Увеличение частоты встречаемости онкологии груди у беременных объясняется просто – женщины все чаще стали отказываться от деторождения в молодости, перенося время первого материнства на возраст от 30 лет и старше (именно с этого временного периода нарастает количество эндокринных заболеваний и повышается риск карциномы в молочных железах).

Впервые выявленный рак молочной железы при беременности становит женщину перед выбором – собственная жизнь или жизнь еще не рожденного малыша. В каждом конкретном случае необходимо индивидуально решать проблему: современные медицинские методы лечения онкологии можно совмещать с вынашиванием плода, но риск для обоих очень высок. На чашах весов 2 жизни: какую выбрать, решать беременной женщине.

Тактика при онкологии груди, ассоциированной с беременностью

Наличие эмбриона и плода в матке резко снижает диагностические возможности, что является одной из причин позднего выявления опухоли. Рак молочной железы при беременности обнаружить крайне сложно из-за следующих факторов:

1. Изменения в груди, связанные с подготовкой к будущему грудному вскармливанию (перестройка железистой ткани);
2. Невозможность использования лучевых методов обследования (у беременных нельзя применять ММГ и КТ);
3. Ограничения использования МРТ (нельзя вводить контраст и применять методику в 1 триместре).

Единственный реальный метод выявления онкопатологии в груди – ультразвуковое сканирование, при котором очень сложно обнаружить раковую опухоль. Поэтому при обнаружении любых очаговых новообразований в молочных железах на фоне вынашивания плода необходимо помнить об онконастороженности: лучше перебдеть и выполнить дополнительные исследования, чем отложить проблему до послеродового периода.

Решать проблемы лучше вместе с доктором

Точным методом диагностики карциномы в молочных железах является гистологическая верификация опухоли, поэтому при любой узел в груди надо проверять на рак вне зависимости от срока беременности.

Исходы – каковы шансы

Выбор невелик – если рак молочной железы при беременности выявлен в 1 триместре (до 14 недели), то надо соглашаться на аборт. Шансов доносить ребенка до срока жизнеспособности и предотвратить неблагоприятный исход болезни, крайне мало, поэтому врач предложит искусственное прерывание беременности.

Начиная со 2 триместра, можно попытаться решить обе задачи – и родить, и победить рак молочной железы при беременности. На фоне вынашивания плода врач-онколог предложит следующую тактику лечения:

1. Удаление опухоли (мастэктомия) по радикальной методике:
2. Проведение курсов химиотерапии с подбором препаратов, оказывающих минимальное воздействие на ребенка;
3. Донашивание до сроков 30-33 недели с регулярной оценкой состояния малыша;
4. Проведение планового кесарева сечения.

Осуществить мечту, родив малыша, и выжить в борьбе со злокачественным новообразованием – это вполне реально, хотя сочетание рака молочной железы и беременности является прогностически неблагоприятной ситуацией. Исход непредсказуем, во многом зависит от стадии опухолевого роста и выраженности снижения противоопухолевой защиты: при обнаружении карциномы, нельзя опускать руки и сдаваться на милость врагу.

Конкурирующие интересы: Служба обзора и оценки медицинского страхования (HIRA) Кореи не является коммерческой компанией, а является государственным учреждением для проведения обзоров и оценки расходов на здравоохранение и качества услуг здравоохранения. Таким образом, HIRA не влияет на наш дизайн исследования, методы и результаты, а также на работу, консультирование, пациентов, продукты в разработке или продукты на рынке. Кроме того, HIRA не меняет нашу приверженность политике PLOS ONE по обмену данными и материалами.

Концептуализация: GJC PP EJK.

Сохранение данных: GJC EJK.

Формальный анализ: GUP.

Методология: GJC PP EJK.

Администрирование проекта: GJC EJK.

Надзор: GJC PP JHS MO.

Написание — оригинальная черновик: EJK.

Написание — просмотр и редактирование: GJC PP JHS MO.

Сообщалось, что у пациентов с послеродовым раком молочной железы плохой прогноз. Целью настоящего исследования было оценить факторы риска развития послеродового рака молочной железы в Корее. Мы собрали данные о пациентах из базы данных о резервах Национальной медицинской страховки Кореи (KNHI) Службы обзора и оценки медицинского страхования (HIRA) на период 2009-2013 годов. Мы оценили факторы риска беременности для послеродового рака молочной железы в двух группах населения. Для группы 1 (женщины, рожавшие в период 2010-2012 гг.) Были получены данные о тех, у кого был диагностирован рак молочной железы от родов до 1 года после родов. Для группы 2 мы извлекли данные о женщинах, родивших в 2010 году, и проследили их до 31 декабря 2013 года. В 1-й группе 1 января 2010 года и 31 декабря в Корее было зарегистрировано 1 384 551 родов и 317 пациентов после рака молочной железы, 2012. Женщины в возрасте ≥35 лет (соотношение шансов [OR], 2.003, 95% доверительный интервал [CI], 1.567-2.560), а те, кто рожали через кесарево сечение (OR, 1.237, 95% ДИ, 0,986-1,553), были считается более подверженным риску развития рака молочной железы. Более низкий риск отмечался у первобытных женщин (ОР, 0,377, 95% ДИ, 0,585-0,928). В группе 2 данные о 457 924 женщинах, родивших в 2010 году, были прослежены до 31 декабря 2013 года. Среди них 655 пациентов были диагностированы с раком молочной железы, а возраст ≥ 35 лет и кесарево сечение ассоциировались с более высоким риском рака молочной железы , тогда как первобытный статус был связан с более низким риском рака молочной железы. В заключение, более высокий возраст (≥35 лет) и кесарево сечение являются значимыми факторами риска послеродового рака молочной железы, а у первобытных женщин риск развития послеродового рака молочной железы ниже.

Рак молочной железы — наиболее распространенный рак у женщин. Риск рака молочной железы сильно зависит от различных репродуктивных факторов. Эпидемиологические исследования продемонстрировали двойное противодействие эффекту беременности на риск развития рака молочной железы матери [1,2]. Полная беременность имеет долгосрочные защитные эффекты против рака молочной железы в более поздней части жизни; однако заболеваемость раком молочной железы временно возрастает после родов, и этот повышенный риск, как сообщается, длится 10-15 лет [3,4]. Хотя число пациентов с диагнозом рака молочной железы во время беременности или послеродового периода невелико, детальный анализ рака молочной железы (PABC), связанный с беременностью. PABC обычно определяется как рак молочной железы, диагностированный во время беременности или в течение 1-2 лет после родов [5]. Согласно оценкам, проведенных в разных странах, имеющих разные определения для продолжительности PABC, заболеваемость PABC составляет приблизительно 1 из 3000 родов [6,7], а показатель заболеваемости зарегистрирован как 11-28,8 на 100 000 родов [8 -10]. При раке молочной железы в послеродовом периоде по сравнению с раком молочной железы во время беременности заболеваемость раком молочной железы, диагностированная после родов, выше, чем заболеваемость раком молочной железы, диагностированная во время беременности [8,11]. Согласно Калифорнийскому реестру рака, послеродовой рак молочной железы, диагностированный в течение 12-месячного периода, был зарегистрирован в 669 случаях среди 4 846 505 акушерских родов, в то время как 266 случаев были зарегистрированы во время беременности в период с 1991 по 1999 год [8]. В другом исследовании было выявлено большее число случаев рака молочной железы, более чем ожидалось, в течение 7-12 месяцев после родов и второго года после родов; соотношение наблюдаемого числа на ожидаемое число (отношение O / E) составляло 1,12 (1,01-1,24) через 7-12 месяцев после родов и 1,10 (1,03-1,18) на второй год после родов, тогда как число случаев рака молочной железы, обнаруженное во время беременность была ниже, чем ожидалось, с коэффициентом O / E 0,35 между 1963 и 2007 годами [11]. Более того, сообщалось о повышении частоты заболеваемости PABC. В популяционном когортном исследовании, использующем данные шведского реестра рака, заболеваемость PABC увеличилась с 16,0 пациентов в первом календарном периоде до 37,4 пациентов за последний календарный период на 100 000 родов между 1963 и 2002 годами [12]. Сложные факторы могут приводить к увеличению числа случаев PABC; однако считается, что глобальная тенденция к отложенному деторождению является влиятельным фактором, поскольку отсроченные роды, такие как материнский возраст старше 35 лет при первом рождении, связаны с повышенным риском PABC 4.

С улучшением методов лечения и ранним выявлением общая выживаемость пациентов с раком молочной железы улучшилась. Тем не менее, PABC у молодых женщин по-прежнему является бременем для пациентов, семей и врачей, поскольку, как известно, он имеет более слабый прогноз. В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось, что PABC представляют собой потенциально крупные опухоли с развитой стадией с высокими гистологическими признаками, и они, как правило, имеют отрицательный статус рецепторов гормонов 14. Кроме того, пациенты в период беременности и в послеродовой период легко пренебрегают и неверно истолковывают свои симптомы как связанные с беременностью вследствие изменения контекста и плотности ткани молочной железы до плотной или гиперпластической во время беременности и после родов. Гиперпластическая смена ткани молочной железы затрудняет дифференциацию изменений нормальной ткани от аномальной массы; следовательно, это изменение вызывает задержку раннего выявления рака молочной железы с помощью самоанализа или маммографии. Более того, матери неохотно проходят диагностические процедуры во время беременности из-за их заботы о плоде. Эти факторы также приводят к задержке диагноза, что приводит к плохим прогнозам.

Поэтому идентификация прогностических или факторов риска необходима для раннего выявления ПАБК у беременных женщин и в послеродовом периоде. Поскольку женщины во время беременности и после родов посещают больницу чаще, чем те, кто не беременна, исследование факторов риска, связанных с PABC, которое может быть обнаружено во время беременности или после родов, улучшит диагностику рака молочной железы у этих пациентов. Поэтому мы исследовали связанные с беременностью факторы риска PABC, такие как акушерские осложнения, модальность родов, двойная беременность и паритет для раннего прогнозирования PABC. Однако трудно понять, связаны ли акушерские факторы у пациентов с диагнозом рака молочной железы во время беременности с причиной или результатом рака. Поэтому, используя общенациональную базу данных, мы сосредоточились на исследовании факторов риска, связанных с беременностью, только у пациентов с диагнозом рака молочной железы в послеродовом периоде. Мы исследовали различия между характеристиками женщин с диагнозом рака молочной железы в течение года после родов и тех, у кого не был диагностирован рак молочной железы. Затем мы провели исследование по факторам риска, связанным с беременностью у этой популяции. Кроме того, мы проследили данные пациентов с диагнозом рака молочной железы после родов в 2010 году в течение максимального периода времени 4 года. Также было исследовано число случаев послеродового рака молочной железы с течением времени и связанные с беременностью факторы риска у этой популяции.

Данные исследования были собраны из базы данных о резервах Национальной медицинской страховки Кореи (KNHI) Службы обзора и оценки медицинского страхования (HIRA) на период 2009-2013 годов. В Корее 97% населения обязано записаться в программу KNHI. Поставщикам медицинских услуг требуются полисы медицинского страхования, позволяющие рассматривать медицинские расходы, понесенные HIRA. Остальные 3% населения находятся в рамках Программы медицинской помощи. Таким образом, база данных HIRA содержит информацию обо всех претензиях примерно на 50 миллионов корейцев, и почти вся информация об объеме болезни может быть получена из этой централизованной базы данных, за исключением процедур, которые не охватываются страхованием, таких как косметические хирургия. Многие эпидемиологические анализы были опубликованы с использованием этой базы данных. В соответствии с Законом о защите личной информации, поддерживаемым государственными учреждениями, HIRA подготавливает данные претензий, скрывая личность лиц. База данных, которую мы получили, включала неидентифицируемый код, представляющий каждого человека, а также информацию о их возрасте, диагнозе и списке установленных процедур.

Диагностические и процедурные коды из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10) были использованы для выявления женщин, родивших ребенка, и тех, у кого был диагностирован рак молочной железы в течение периода исследования. В настоящее время в исследование включены женщины, которые рожали только в течение 2010-2012 годов. Исследовательская популяция была разделена на две группы для анализа: группа 1 и группа 2. Для группы 1 исследование различных характеристик и факторов акушерского риска среди женщин, родивших в период 2010-2012 гг., И у которых был диагностирован послеродовой рак молочной железы в течение 1 года после родов. Включенные женщины были классифицированы как имеющие послеродовый рак молочной железы, если у них был диагностирован рак молочной железы (код МКБ-10, E11) в период с момента доставки до 1 года после родов, и им была выполнена операция и / или химиотерапия рака молочной железы. Поскольку пациенты, у которых был диагностирован рак молочной железы перед родами, также могли предъявить медицинские претензии на рак молочной железы после родов, мы добавили еще один критерий исключения пациентов, у которых был диагностирован рак молочной железы перед родами. Таким образом, только пациенты, у которых был диагностирован рак молочной железы (код ICD-10, E11) после родов, а также не имели медиальных претензий на рак молочной железы до родов, начиная с 1 января 2009 года, были подтверждены как пациенты, у которых был диагностирован послеродовый рак молочной железы. Для группы 2 мы исследовали заболеваемость послеродовым раком молочной железы в течение периода времени максимум 4 лет у женщин, родивших в 2010 году. Таким образом, данные женщин, родивших в 2010 году, были прослежены до 31 декабря 2013 года, и они были классифицированы как имеющие послеродовой рак молочной железы, если у них был диагностирован рак молочной железы (код ICD-10, E11) до 31 декабря 2013 года, и ему была выполнена операция и / или химиотерапия рака молочной железы. Кроме того, только пациенты, у которых не было медиальной заявки на рак молочной железы перед родами, начиная с 1 января 2009 года, были подтверждены как пациенты, имеющие послеродовый рак молочной железы.

Данные, собранные из базы данных по характеристикам женщин, — это возраст, множественная беременность (определяемая как беременность с двойным или высшим порядком), количество родов, способ доставки (вагинальная доставка или кесарево сечение), осложнения беременности, включая гестационный сахарный диабет, эклампсия.

Выделяют два аспекта этой проблемы: рак среди беременных и беременность при раке. Рак молочной железы у беременных встречается в 0,03—0,3 % случаев, беременность при раке молочной железы — в 0,78—3,8 %, а в отдельных сообщениях эта цифра достигает 14 %.

Согласно экспериментальным данным, изменения в организме крыс, связанные с беременностью, в целом тормозят возникновение новообразований молочных желез, повышают дифференцировку опухолей и снижают степень злокачественности.

При опухолях молочной железы, диагностированных на фоне беременности, отклонения в гормональном гомеостазе характеризуются гиперэстрогенизацией, нарушением ритма менструального цикла с появлением несвойственного для физиологической нормы пика выделения ЛГ в фолликулиновую фазу и низким уровнем ФСГ у больных после аборта, гиперэстрогенизацией в сочетании с гиперпролактинемией у больных раком молочной железы, диагностированным на фоне лактации, гиперкортицизмом у части больных.

Среди клинических форм рака молочной железы преобладают воспалительные (в 15 % случаев), часто встречаются быстрометастазирующие недифференцированные формы, реже — дифференцированные.

Другой характерной особенностью является преобладание среди морфологических структур молочной железы дольковых форм и выраженность интраканаликулярной и миоэпителиальной пролиферации в окружающих опухоль тканях. Наблюдается высокая частота предшествующих гиперпластических и пролиферативных процессов в тканях железы, высокий уровень Э3 и прогестерона.

При обнаружении злокачественной опухоли молочной железы, подтвержденной морфологически, показано прерывание беременности. После этого проводят лечение соответственно стадии опухоли.

¦ Экстрагенитальные злокачественные опухоли и беременность

Меланома кожи и беременность. Хорошо известно, что меланома кожи в структуре онкологических заболеваний составляет от 1 до 3 %. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью. Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов. Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8 %, небеременных — 70,9 ± 2,2 %; 5-летняя — 44,4 ± 6,7 % и 53,6 + 2,6 %; 10-летняя — 26 + 7,4 % и 43 ± 2,8 % соответственно.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с I стадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике. Полученные данные морфологического исследования и их анализ позволяют дать более обоснованные суждения о прогнозе заболевания. Больную и родственников следует настроить на сохранение беременности.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При II клинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

При III клинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности — это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Хирургическое лечение в общепринятом при I и II стадии объеме проводят под наркозом (нейролептаналгезия). Дополнительное лечение может быть начато в послеродовом периоде при условии искусственного вскармливания ребенка. В необходимых случаях по показаниях производят кесарево сечение.

После радикального лечения в I стадии меланомы у больных с благоприятным прогнозом жизни не следует рекомендовать прерывание беременности.

Лимфогранулематоз и беременность. Малоизученным в литературе является вопрос о взаимодействии лимфогранулематоза и беременности. Беременность утяжеляет прогноз заболевания даже при условии ее прерывания.

В случае полной клинико-гематологической ремиссии лимфогранулематоза более 2 лет с момента окончания лечения вопрос о вынашивании беременности может быть решен положительно.

Среди женщин, больных лимфогранулематозом, беременные составляют 24,7 %. Лимфогранулематозом чаще болеют женщины детородного возраста в 72 %, а беременность наступает у 15— 30 % больных.

Таким образом, наблюдаются два варианта сочетания лимфогранулематоза и беременности: возможно заболевание во время беременности или наступление ее у женщины, больной лимфогранулематозом. Менструальная и репродуктивная функции у этих больных могут быть нарушены.

Облучение парааортальных и пахово-подвздошных лимфатических узлов приводит к потере функции яичников и аменорее почти у всех молодых женщин. Для сохранения овариальной функции молодым женщинам и девочкам производится транспозиция яичников. В дальнейшем при облучении яичники защищают свинцовым блоком толщиной 10 см. Использование такой методики позволяет сохранить овариальную функцию в 60 %.

Лимфогранулематоз во время беременности несколько чаще диагностируется во II—III триместре.

Диагностика лимфогранулематоза во время беременности затруднена, поскольку субъективные симптомы заболевания (кожный зуд, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость) трактуются врачами как осложнения беременности.

При подозрении на злокачественную лимфому объем диагностических процедур определяется в зависимости от срока беременности. Пункционная биопсия лимфатического узла может выполняться в любые сроки беременности. Удаление лимфатического узла производят с учетом срока беременности и состояния больной. Рентгенологические исследования противопоказаны.

Мнение о том, что беременность отрицательно влияет на течение лимфогранулематоза, в настоящее время большинством авторов не поддерживается. Наблюдаемое при этом сочетании число спонтанных абортов, мертворождений и патологических родов такое же, как среди здоровых женщин.

Врачебная тактика по отношению к беременности у больных с лимфогранулематозом нуждается в строгой индивидуализации. При решении этого вопроса необходимо учитывать срок беременности, характер течения заболевания, прогностические факторы и желание больной. При выявлении беременности у больных, еще не подвергшихся лечению, или одновременном развитии заболевания и беременности в I триместре, целесообразен медицинский аборт, что позволит произвести полноценное обследование больной и приступить к лечению.

При остром течении заболевания, в том числе рецидива, во II и III триместрах беременности показаны начало лечения во время беременности, прерывание беременности путем кесарева сечения или родостимуляции на 7—8-м месяце. Следует учитывать тот факт, что интенсивная полихимиотерапия или облучение парааортальной и пахово-подвздошных областей оказывает неблагоприятное влияние на плод. Химиотерапию цитостатиками следует проводить крайне осторожно.

У больных с I—II стадией лимфогранулематоза, находящихся в состоянии полной клинической ремиссии в течение 3 лет и более, беременность можно сохранить.

Больным с III—IV стадией заболевания предпочтительно беременность не сохранять.

Активное течение заболевания в первые 2 года свидетельствует о плохом прогнозе, поэтому больным рекомендуется воздерживаться от беременности или своевременно ее прервать.

Неблагоприятного влияния лактации на течение лимфогранулематоза не установлено. Однако, учитывая большую нагрузку на организм кормящей матери, особенно в тех случаях, когда ей предстоит специфическое лечение, целесообразно воздержаться от грудного кормления.

Рак щитовидной железы и беременность. В настоящее время рак щитовидной железы составляет около 6 % от всех злокачественных заболеваний человека. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы произошло за счет женщин, причем преимущественно молодого возраста. Согласно литературным данным, тиреоидные гормоны играют важную роль в возникновении и сохранении беременности. Всякое нарушение функции щитовидной железы оказывает неблагоприятное влияние на беременность. В свою очередь она приводит к существенным изменениям в щитовидной железе: увеличивается ее объем, усиливается пролиферация тиреоидных гормонов в крови. Беременность может провоцировать развитие тиреотоксикоза и узловатых форм зоба.

Рак щитовидной железы имеет ряд особенностей. Рак этой локализации, особенно его высокодифференцированная форма, наблюдается у женщин детородного возраста и не сопровождается гормональными расстройствами. Эти формы рака щитовидной железы отличаются медленным течением. При этом у женщин наступают повторные беременности, роды, они кормят грудью и только позднее у них распознают злокачественную опухоль щитовидной железы.

Десятилетняя выживаемость при папиллярном раке составляет 90 %, у молодых пациенток даже более 90 %. Клинический опыт также свидетельствует об относительно доброкачественном течении рака щитовидной железы на фоне беременности, связанном с тем, что папиллярная и фолликулярная формы рака щитовидной железы даже при наличии регионарных метастазов протекают благоприятно. Пятилетняя выживаемость составляет 93,3 %. При медуллярном плоскоклеточном раке прогноз крайне неблагоприятный.

Рекомендована следующая тактика лечения при дифференцированных опухолях щитовидной железы, сочетающихся с беременностью.

Если во время беременности диагностируется дифференцированный рак щитовидной железы и возможно выполнение радикального оперативного вмешательства, то беременность можно сохранить. При этом в I и II триместрах следует начать с оперативного вмешательства, а в III — оперировать после родоразрешения.

Злокачественные опухоли головного мозга и беременность. Сочетание беременности и опухолей головного мозга встречается относительно редко. Частота этой патологии колеблется в пределах от 1:1000 до 1:17 500 родов. Имеются также сведения, что примерно в 75 % случаев опухолей головного мозга у женщин репродуктивного возраста первые симптомы заболевания появляются во время беременности. В большинстве сообщений указывается на отрицательное влияние беременности на течение опухолей мозга. Прогрессирование клинического проявления опухоли мозга во время беременности объясняют эндокринными, электролитными, гемодинамическими и другими изменениями, вызывающими задержку натрия и воды в организме и повышение внутричерепного давления. Имеются также данные о том, что беременность даже может стимулировать рост менингиом и опухолей глиального ряда.

К опухолям, наиболее предрасположенным к быстрому прогредиентному течению во время беременности, следует отнести сосудистые опухоли.

Опухоли мозга являются противопоказанием к сохранению беременности. Если опухоль мозга удалена, то вопрос о сохранении беременности решают индивидуально в зависимости от морфологического типа опухоли и состояния здоровья женщины.

Лейкозы и беременность. Сочетание лейкоза и беременности встречается относительно нечасто. Особенно редко наблюдается беременность у больных с острым лейкозом. Сравнительная редкость сочетания лейкоза и беременности объясняется лейкемической инфильтрацией яичников и труб и функциональной аменореей.

Отмечается превалирование сочетания беременности с хроническим лейкозом, главным образом миелоидным. По данным большинства авторов, беременность у больных с хроническим лейкозом не оказывает неблагоприятного влияния на его течение. Существует и такое мнение, что беременность улучшает течение лейкозов в связи с повышенным выделением АКТГ. Некоторые авторы обращают внимание на то, что беременность при остром лейкозе нередко заканчивается преждевременными родами, реже — внутриутробной смертью плода, самопроизвольным абортом или летальным исходом больных до родоразрешения.

В ряде случаев течение беременности при острых лейкозах не нарушается, и она завершается срочными родами. Причину неосложненного течения острого лейкоза во время беременности и терминального обострения в послеродовом периоде объясняют тем, что костный мозг плода компенсирует кроветворение матери, а другие это объясняют гиперфункцией передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечника у беременных.

При хронических лейкозах прогноз для матери несколько лучше, чем при острых. Хронический лейкоз следует лечить так же, как и при отсутствии беременности. Исключение составляет I триместр. Назначение химиопрепаратов в этом периоде может вызвать значительные нарушения в развитии плода. В этой ситуации беременность лучше прервать.

Злокачественные опухоли мочевой системы и беременность. У женщин детородного возраста опухоли мочевой системы наблюдаются крайне редко. Наиболее часто встречаются опухоли почек, среди которых превалируют гипернефромы.

Диагноз устанавливают одинаково часто во II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде (26, 29, 26 % соответственно). Наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в поясничной области (64 %) и гематурия (36 %). Если опухолевый процесс протекает без существенных осложнений, следует стремиться довести беременность до сроков родов, когда плод становится жизнеспособным, и произвести кесарево сечение и нефрэктомию. Если возникают серьезные осложнения, требующие экстренных вмешательств, беременность прерывают и выполняют нефрэктомию (оптимальный срок для проведения последней — интервал между 12-й и 36-й неделей беременности).

Злокачественные опухоли надпочечников и беременность. Злокачественные опухоли надпочечников сочетаются с беременностью в соотношении 1:12, что составляет 8,3 % среди женщин, больных злокачественными опухолями надпочечников. Гистологический тип в половине случаев представлен аденокарциномой, а в другой половине — злокачественной феохромоцитомой. Феохромоцитома часто манифестирует в ранних сроках беременности симптомами высокой артериальной гипертензии.