Как принимать анаприлин при гемангиомах


Применяется лекарственное вещество пропранолол при гемангиоме с 2008 года. Именно тогда была выявлена его способность задерживать рост сосудистых гиперплазий. Препарат опробовали на 9-ти детях с тяжелыми гемангиомами в области лица, и результаты не заставили себя долго ждать. Эффект от лечения появился уже через 24 часа — новообразование стало бледнее по цвету и мягче по консистенции. Однако стоит понимать, что пропранолол — сильнодействующее вещество, которое имеет побочные действия, поэтому применять его нужно исключительно после консультации с профильным медиком.

Выпускаемые формы и активная формула

Вернуться к оглавлению

Показания к назначению

  • нарушение ритма сердцебиения;
  • нарушения по гипертоническому типу;
  • стенокардия;
  • экстрасистолия;
  • болезнь Минора;
  • алкогольная абстиненция;
  • опухоль хромаффинной ткани;
  • тревожность;
  • паническая атака.

Вернуться к оглавлению

  • способствует ускорению процесса сужения сосудистых стенок, что проявляется изменением оттенка и плотности новообразования;
  • замедляет рост гемангиомы;
  • запускает процесс отмирания капиллярных клеток-строителей опухоли.

Вернуться к оглавлению

Применять препарат для лечения гемангиомы у взрослых и детей нужно по определенным правилам:

  • После употребления лекарственного средства в первые 6 часов требуется измерение АД и пульса каждые полчаса. Если негативных реакций не последовало, то больного отпускают домой.
  • Регулярно (раз в месяц) фотографировать и делать замеры опухоли для оценки динамики уменьшения роста и цвета.
  • Периодически взвешиваться и измерять АД, чтобы корректировать дозы.

Дозировка назначается лечащим врачом индивидуально в зависимости от веса и тяжести протекания болезни. Для терапии гемангиомы у детей, прописывают по 0,5 мг на 1 кг веса малыша, разделенную на 2 приема в сутки.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

  • слабость синусового узла;
  • острая дисфункция сердечной мышцы;
  • нарушение синусового ритма;
  • при бронхиальной астме;
  • пониженное АД, особенно при инфаркте миокарда;
  • дисфункция сердечной мышцы хронической формы в 3-й стадии;
  • крайняя степень левожелудочковой недостаточности;
  • сверхчувствительность к пропранололу.

Вернуться к оглавлению

Противопоказано использовать описываемое лекарственное вещество детям до первого года жизни. Стоит учитывать, что в некоторых странах, например, в Украине, пропранолол под запретом, и поэтому применять его можно только при официальном письменном согласии родителей, которые предварительно ознакомились с возможными последствиями употребления медикамента.

Вернуться к оглавлению

Побочные действия

  • головокружение;
  • повышенная утомляемость;
  • нервозность;
  • снижение артериального давления;
  • бессилие;
  • спутанность сознания;
  • нарушение функции печени;
  • рвотные позывы;
  • аритмия;
  • заложенность носа;
  • тремор;
  • головная боль;
  • высыпания на кожных покровах;
  • болевые ощущения в области спины;
  • подташнивание;
  • боль в груди;
  • бронхоспазм;
  • гипергидроз;
  • снижение потенции;
  • лейкопения.

Вернуться к оглавлению

Аналоги препарата


У всех пациентов отмечены как клинически, так и диагностически неудовлетворительные результаты применения Анаприлина, хотя у них была по месту жительства диагностирована младенческая гемангиома (пример на фото) и назначенное лечение Анаприлином (пропранололом) должно было им помочь.

Применение пропранолола является высокотехнологичной медицинской помощью, т.к. требует от врача обширных знаний в области сосудистых мальформаций и сосудистых опухолей, возможность применения современного диагностического оборудования (МСКТ с болюсным контрастированием, МРТ, УЗИ экспертного класса, эндоскопия и т.д.), знание Международных рекомендаций в области применения пропранолола для лечения младенческих гемангиом, а также наличие мультидисциплинарной команды врачей. Отсутствие всех этих факторов, приводит к неудовлетворительным результатам и дискредитации данного метода лечения.

Мы сталкиваемся с ошибочным назначением пропранолола у детей с капиллярными ангиодисплазиями, венозными и артериовенозными мальформациями, а также с лимфатическими мальформациями. При данных заболеваниях назначение пропранололом не показано и не дает эффекта.

Хочется отметить, что многие пациенты не наблюдаются специалистами по месту жительства, не наблюдаются врачами, той клиники, которая назначила Анарпилин, отсутствует необходимое мониторирование и контроль за пациентом.
Многие пациенты без эффекта и бесконтрольно принимают препарат (Анаприлин) более 10 месяцев. Родители не ознакомлены с тактикой лечения, с принципами приема пропранолола, с механизмами действия препарата.

Все это недопустимо!

*Лечение младенческих гемангиом в ДГКБ святого Владимира проходит по методическим рекомендациям Международной организации по изучению сосудистых образований (ISSVA), под контролем члена ISSVA Романова Д.В.

27245 Всего просмотров 2 Сегодня прочитали

Проблема в том, что гемангиома — еще плохо изученное заболевание.

Опыт специалиста, основанный на большой практике, является определяющим в достижении хорошего косметического результата при удалении гемангиомы.



К нам идет непрерывный поток писем с фотографиями и отчаянными просьбами о помощи. Одно из таких писем: гемангиома лица.

Современная наука не может дать ответа о причинах столь массового появления новорожденных с гемангиомами.

Также до сих пор не установлены истинные причины патогенеза инфантильной гемангиомы. Существуют только предположения и теории. В настоящее время доминируют две.



Гемангиома носа. Ребенку 8 месяцев.

Это происходит в силу каких-то неизвестных науке факторов. Вторая теория предполагает, что гемангиома развивается из стволовых клеток. Но, если рассматривать гемангиому, присутствующую при рождении, то механизм ее образования в контексте такой теории тоже абсолютно не понятен.


До настоящего времени так и не удалось найти каких-либо специфических генных мутаций и очевидных признаков наследственности, ответственных за возникновение этой сосудистой патологии.

Лишь основываясь исключительно на большом количестве случаев родившихся с гемангиомой несчастных детей, исследователи смогли сделать хоть какие-то умозаключения, касающиеся возможных рисков появления до конца непонятного медицинской науке явления. К таким рискам, в частности, сегодня относят: многоплодную беременность, возраст родителей, рождение ребенка до 37 недель беременности, беременность как результат эктстракорпорального оплодотворения, плохая экология и т.д.

Пропранолол — это неселективный бета-блокатор, обладающий антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. В начале терапии этот препарат приводит к вазоконстрикции в области гемангиомы ( сужению патологических сосудов). Ее поверхность становится более тусклой и сглаженной. Затем снижается активность генов, отвечающих за рост гемангиомы и запускается механизм отмирания строительных клеток стенок капилляра, что ускоряет обратное развитие.

Пропранолол рекомендован для лечения проблемных гемангиом, для которых хирургическое вмешательство неприемлимо, например: заглоточной, периорбитальной и других объемных новообразований с целью избежать нарушения функций важных органов.



Объемная внутренняя гемангиома. В таких случаях используют пропранолол, если он не противопоказан ребенку.

На данный момент большинство исследований, посвященных антиангиогенному действию этого препарата, еще далеки от завершения и сам механизм действия пропранолола остается до конца не выясненым.



Противопоказаний и побочки ничтожно мало!Метод уже используют во всем мире.

Во многих странах пропранолол не входит в список протокольных средств, применяемых для лечения гемангиомы и это связано, впервую очередь, с недостаточным количеством научных подтверждней его безопасности. В процессе лечения новорожденных с гемангиомами проявляются побочные эффекты (особенно при использовании в течение многих месяцев) от применения этого препарата: брадикардия, гипотензия, AV-блокада, бронхоспазм ( обычно у детей с атопическим дерматитом), повышение уровня глюкозы в крови, затрудненное дыхание, бессоница, а иногда кожно-аллергические реакции. Применение этого препарата категорически противопоказано детям с синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью, АV-блокадой, бронхиальной астмой (обструктивным бронхитом), периферическими нарушениями кровотока, например, болезнью Рейно.

По поводу применения неселективных адреноблокаторов (пропранолола, анаприлина) в некоторых клиниках Запада (в частности, в Германии) уже имеется накопленный опыт, свидельствующий о том, что, несмотря на эффективность применения этих препаратов, в 50% случаев дополнительно требуется применение других методов.

К сожалению, значительная часть коммерческой медицины предлагает не оптимальный вариант лечения, а тот, который, в первую очередь, основан на рентабильности или элементарной выгоде для нее.

Ведь совершенно не понятно, почему врач назначает ребенку пропранолол при таком виде и такой локализации на теле гемангиомы, когда можно было бы обойтись более щадящими методами без побочных.

Но для того, чтобы преодолеть недоверие и сомнения по поводу выбора метода лечения гемангиомы у своего ребенка и не бояться, что Вас заставят вести дневник динамики его состояния здоровья во время приема пропранолола, как будто Вы вместе с Вашим ребенком стали участниками какого-то эксперимента, лучше всего постараться найти специалистов с большим опытом и, только после консультации с несколькими из них, принимать взвешенное решение.

Младенческая гемангиома (МГ) – наиболее частая опухоль раннего детства со средней частотой встречаемости около 5-10%. Клиническое течение гемангиомы характеризуется спонтанной инволюцией, малой необходимостью в лечении с целью предотвращения обезображивания, функциональных нарушений или изъязвления. В 2008г. было доложено, что пропанолол, неселективный бета-блокатор может быть очень эффективным при лечении МГ. С тех пор было опубликовано более 200 статей относительно эффективности и потенциальной токсичности бета-блокаторов, как системных, так и топических, при лечении МГ. Основываясь на этих данных, бета-блокаторы показывают высокую эффективность и хорошую переносимость, хотя и имеются сообщения о побочных эффектах. При надлежащем контроле за лечением было установлено, что бета-блокаторы доказали свою безопасность и являются лучшей альтернативой системных стероидов

МГ — Младенческая гемангиома (МГ) – наиболее частая опухоль раннего детства со средней частотой встречаемости около 5-10%. Большинство МГ подвергается быстрому размножению во время младенчества, особенно в первые недели и месяцы жизни, с последующей медленной инволюцией в течение следующих нескольких лет. Так как инволюция происходит самопроизвольно, большая часть МГ не требует лечения. Клинические характеристики, включающие в себя размер, расположение и подтип (например, сегментарный или с преобладанием дермального компонента), могут предрасполагать к осложнениям, включающим в себя постоянное уродство, изъязвление и функциональные нарушения, ведущие к значимой смертности. Лечение назначается с целью снижения смертности и предотвращению или минимализации осложнений.

До недавнего времени кортикостероиды в различных формах, включая топические, внутриочаговые или наиболее часто системные были основой лечения МГ; однако ответ на терапию варьировал. Кроме того, побочные эффекты системных стероидов, такие как развитие признаков кушингоида, гастроэзофагеальный рефлюкс, гипертензия, задержка роста и повышенная чувствительность к инфекции были главными факторами при принятии решения, стоит ли начинать лечение или нет.

В 2008г. Labreze et al. сообщили о случайном благоприятном наблюдении, что пропранолол, неселективный бета-блокатор был эффективен при лечении 11 пациентов с МГ. С того момента вышло в свет более 200 статей, посвященных использованию бета-блокаторов при МГ – и системных и топических, которые произвели революцию в терапевтическом подходе при данном частом заболевании.

МГ – доброкачественная неоплазия эндотелиальных клеток. На протяжение десятилетий считалось, что сосудистые опухоли были проявлением ангиогенеза, т.е. разветвлением новых кровеносных сосудов от уже существующих. Но последние развивающиеся исследования указывают, что они могут развиваться через васкулогенез – образование кровеносных сосудов из клеток-предшественников. Локальная или системная гипоксемия может быть общим знаменателем при росте гемангиомы. И плацентарные и перинатальные аномалии могут быть потенцирующими факторами, которые вызывают увеличение образования сосудов и, т.о., вносят вклад в развитие МГ.

В последние годы несколько обзорных статей суммировали многие успехи в патогенезе МГ. Эндотелиальный фактор роста сосудов (Vascular endothelial growth factor — VEGF) играет центральную роль в пролиферации гемангиом. Другое заметное понимание процессов – обнаружение того, что клетки предшественницы эндотелиальных клеток МГ имеют фетальный фенотип с возможностью трансформации в адипоциты чаще, чем постнатальный. Хотя еще необходимо большое число работ, раскрытие патогенеза МГ происходит гораздо большими темпами в последние десять лет и в половину быстрее, чем это было до сих пор.

Точные механизмы действия бета-блокаторов до конца не понятны, но предполагается, что ингибиция роста происходит минимум по 4 механизмам: вазоконстрикция, ингибиция ангио- или васкулогенеза, индукция апоптоза и привлечение в гемангиому эндотелиальных клеток-предшественников. Следует отметить, что бета-адренэргические рецепторы экспрессируются на эндотелиальных клетках МГ, которые в избытке находятся при пролиферативной фазе МГ.

Сосудистый тонус является результатом комплекса взаимодействий различных хемокинов и их соединения с рецепторами на поверхности эндотелиоцитов. Несколько исследований продемонстрировали, что активация бета-адренэргических рецепторов приводит к вазодилятации. Использование бета-блокаторов для уменьшения проявления адреналин-опосредованной активации бета-рецепторов привело к сужению сосудов, что в свою очередь привело к снижению кровотока внутри гемангиомы. Часто в течение нескольких дней или даже часов пропанолол клинически может вызывать заметное изменение цвета, а также плотности МГ.

Активация бета-адренэргических рецепторов ведет к увеличению высвобождения VEGF, что запускает и ангио- и васкулогенез в МГ. Ингибиция этих рецепторов бета-блокаторами приводит к снижению продукции VEGF, тем самым ограничивая пролиферацию клеток сосудов и вероятность полностью прекращая рост.

Бета-адренэргичекие рецепторы также играют роль в апоптозе. Блокада бета-рецепторов показала индукцию апоптоза в культуре эндотелиальных клеток, что вносит свой вклад в эффективность пропранолола при лечении МГ. Дополнительно новейшие публикации сообщают, что бета-блокаторы могут также запускать инволюцию МГ через регуляцию ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, бета-блокаторы могут снижать миграцию эндотелиальных клеток-предшественников, что предотвращает миграцию в зоны, предрасположенные к развитию гемангиомы.

Хотя бета-блокаторы (пока еще) не одобрены FDA для лечения МГ, в более чем 200 статьях сообщается об их использовании более чем на 1200 пациентах. Большинство – это единичные клинические случаи или малые серии с различными клиническими условиями, дозами, длительностью и оценкой результатов. На сегодняшний день имеется одно рандомизированное контролируемое исследование на 40 детях с МГ, которые получали или пропанолол 2мг/кг/ежедневно, разделенный на 3 приема или плацебо. В группе пропранолола дети младше 6 месяцев и дети старше 5 лет показали уменьшение объема, возвышения и улучшение окраски при локализованной или сегментарной МГ с прекрасной переносимостью. Были опубликованы 2 сравнительных исследования пропранолола и кортикостероидов. Первое исследование, ретроспективный обзор, прослеживало 110 пациентов, леченных или пропранололом или кортикостероидами. Пропранолол показал большую клиническую эффективность, чем оральные стероиды с лучшей переносимостью и меньшим количеством нежелательных эффектов, что привело меньшему числу хирургических вмешательств. Во втором исследовании 12 пациентов с МГ, пролеченные пропранололом, ретроспективно совпадали по типу, локализации, размеру и возрасту начала лечения с пролеченными преднизолоном. Пропранолол показал свое превосходство, основанное на серии фотографий, при сравнении с преднизолоном на 1, 2 и 6 месяц лечения. Пациенты из группы пропанолола продемонстрировали хороший или прекрасный ответ на лечение.

Большинство этих статей было включено в 2 систематических обзора, опубликованных в конце 2012. Хотя использовались несколько разные методики, были получены одинаковые результаты, поддерживающие значительную эффективность бета-блокаторов при лечении МГ. Первый обзор оценивал результаты исследований, сравнивающих кортикостероиды и пропранолол. Этот метаанализ показал объединенную частоту откликов на лечение кортикостероидами равную 69% против 97% у пропранолола (p Гемангиомы в особых анатомических областях

Поражение некоторых анатомических областей (глазница, дыхательные пути, печень) может вести к нарушению функций. Систематический обзор, сфокусированный на применении пропранолола в периокулярной области, показал эффективность у 96 из 97 пациентов. Метаанализ, рассматривающий применение пропранолола при гемангиоме дыхательных путей, объединил 13 исследований с 36 пациентами и продемонстрировал эффективность при данной локализации; дополнительно была показана большая эффективность по сравнению со стероидами. Несколько случаев сообщили об эффективности пропранолола при гемангиоматозе (в частности, гемангиоме печени). Одно исследование отмечало улучшение у 8 детей с диффузным гемангиоматозом и поражением печени. В случаях, где сердечная недостаточность сочеталась с гипотиреодизмом и была следствием общего процесса, также отмечалось полное излечение.

Изъязвление, которое является наиболее частым осложнением МГ, может вызывать значительную смертность из-за развития серьезной боли, кровотечения, рубцевания и риска инфекций. Последние исследования на 33 детях с изъязвленной МГ (76% ранее получали лечение без эффекта), которых лечили пропранололом 2-3мг/кг/в день. Полное выздоровление отмечалось в среднем через 5,7 недель, среднее время для достижения контроля за болью заняло 14,5 дней. Тем не менее, у 4 детей возник рецидив после завершения терапии.

Существуют несколько сообщений о повторном росте или рецидиве после отмены пропранолола. В систематическом обзоре Marqueling et al. наблюдали повторный рост в 17%. Последнее исследование сообщает об этом у 5 из 26 пациентов (19%). Время от прекращения приема лекарства до рецидива варьирует от 0 до 6 месяцев, отмечается рост глубокого компонента большинства МГ. Повторный рост характерен для ранней отмены препарата или продолжительной пролиферативной фазы МГ. Предрасполагающие факторы еще не известны, но проводятся исследования в этом направлении с целью лучшего понимания этих факторов, которые могут выявить детей с повышенным риском рецидива.

Консенсус по началу применения и наблюдению при приеме пропранолола был опубликован. Для детей младше 2 месяцев рекомендуется короткая госпитализация с целью наблюдения при начале лечения пропранолом. Для детей старше 2 месяцев пропранолол может назначаться и контролироваться амбулаторно. С целью исключения любых реактивных болезней дыхательных путей и болезней сердца, а также с целью определения нормальных показателей ЧСС и АД, проводят тщательный сбор анамнеза и проводят физикальный осмотр Начальная дозировка пропанолола – 0,5 мг/кг/в день, разделенная на 3 приема, дозировка медленно повышается до 2 мг/кг/в день. ЧСС и АД контролируют до и после повышения дозировки через 1 и 2 часа, также как и после назначения начальной дозы. Родители должны быть проинформированы о рисках гипогликемии и им должны быть даны рекомендации по кормлению ребенка каждые 4-6 часов.

Другие бета-блокаторы для лечения МГ находятся в стадии исследования, в т.ч. атенолол, ацебутолол и надолол. Ход сравнительных испытаний эффективности различных веществ с пропранололом уже подготовлен.

Для поверхностных или маленьких МГ, при которых системная терапия может быть не показана, топические бета-блокаторы, особенно тимолол гель, являются доказанной альтернативой. В последних мультицентровых ретроспективных исследованиях продемонстрирована эффективность 0,5-1% тимолола, наносимого 2 раза в день на поверхностную МГ. 72 из 73 пациентов демонстрировали улучшение , средняя продолжительность лечения при этом составляла 3,4 месяца и лечение хорошо переносилось. Однако нужно соблюдать осторожность при использовании топического тимолола из-за его большего потенциала, в 4-10 раз большего чем у пропанолола, а также отсутствия прохождения через печень при чрезкожном попадании в кровоток. На сегодняшний день малое количество тимолола (1 капля 2 раза в день на неповрежденную кожу, покрывающую гемангиому) показало свою эффективность, но точный уровень системной абсорбции не известен. Т.о. должен соблюдаться консервативный и осторожный подход при назначении топического тимолола, пока не появиться дальнейшая информация о потенциальных побочных эффектах.

Пропранолол и другие бета-блокаторы произвели революцию в лечении МГ и открыли новые аспекты патофизиологии и лечения этой болезни. В данный момент пропранолол – неоспоримо эффективный препарат, тем не менее, необходимо пролить свет на механизм действия, подтвердить оптимальную дозу, уточнить продолжительность лечения и его безопасность, а также определить риски повторного роста МГ.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инфантильная гемангиома (ИГ) - это распространенная доброкачественная сосудистая опухоль, возникающая в основном у недоношенных и младенцев женского пола, с локализацией преимущественно на голове и шее. Заболеваемость среди доношенных новорожденных составляет, по данным разных авторов, от 1,1-2,6% до 10-12%. Инфантильная гемангиома определяется при рождении либо вскоре после него. Особенностью инфантильной гемангиомы является возможность бурного роста в течение первых недель и месяцев жизни с формированием грубого косметического дефекта и нарушением жизненно важных функций.

Гемангиомы входят в большую группу сосудистых аномалий. За время изучения этой патологии было разработано множество различных классификаций. Настоящая работа основана на принятой в мировой практике классификации, предложенной Международным обществом исследования сосудистых аномалий (ISSVA), согласно которой все сосудистые аномалии следует подразделять на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации (пороки развития).

Инфантильная гемангиома является самой распространенной сосудистой опухолью. Врожденные гемангиомы (ВГ) подобны инфантильной гемангиоме. Их особенность - максимальный внутриутробный рост опухоли, которая часто достигает больших размеров при рождении и может иметь очаги некроза как проявление уже начавшегося спонтанного регресса.

Сосудистые мальформации обычно при рождении либо не видны, либо маскируются под гемангиомы. Для них не характерен ни спонтанный регресс, ни бурный рост. Увеличение объема поражения возможно в периоды физиологического вытягивания.

В своем развитии инфантильная гемангиома проходит четыре фазы. Первая фаза (быстрой пролиферации) характеризуется быстрым ростом, затем рост опухоли замедляется и наступает фаза медленной пролиферации. В фазу стабилизации опухоль не растет, а в фазу инволюции подвергается обратному развитию.

У большинства пациентов фаза быстрой пролиферации длится от 1 до 4 мес., фаза медленной пролиферации - до 6 мес., до года - фаза стабилизации и после года - фаза инволюции.

В патогенезе инфантильной гемангиомы ключевую роль играет патологический рост клеток эндотелия. В процессе эмбриогенеза кровеносные сосуды и клетки крови образуются из мезодермы. Под влиянием специфических активаторов ангиогенеза мезодерма дифференцируется в гемангиобласты и, неравномерно уплотняясь, формирует ангиогенные группы: клетки эндотелия формируются из внешних клеток ангиогенной группы, а клетки крови - из внутренних.

Инфантильная гемангиома происходит из гемангиобластов. Клетки гемангиом экспрессируют маркеры из гемопоэтических, и эндотелиальных клеток. В дальнейшем дифференцированная ангиогенная группа превращается в первичную сосудистую трубку (васкулогенез), а далее происходит рост уже сформированных сосудистых трубок, их объединение в замкнутую сосудистую сеть (ангиогенез). Нормальный ангиогенез полностью заканчивается к рождению и возобновляется только в периоды бурного роста, при некоторых заболеваниях и состояниях (ишемия, травма) в качестве компенсаторной реакции, а также при различных патологических состояниях (например, при опухолях).

Регулирование ангиогенеза - это сложный многофакторный процесс, однако в качестве главных регуляторов можно выделить два фактора: VEGF - эндотелиальный фактор роста сосудов, зависящий от фазы, и FRF - фактор роста фибробластов, который повышается в фазу быстрой пролиферации и снижается, а затем полностью исчезает в фазы стабилизации и инволюции.

В 85-90% случаев инфантильной гемангиомы подвергаются спонтанной регрессии до наступления школьного возраста, при этом в фазе инволюции в клетках опухоли определяются маркеры апоптоза. Механизм начала редукции инфантильной гемангиомы не ясен. Известно, что их редукция связана с увеличением числа тучных клеток и пятикратным увеличением числа апоптотических клеток, треть из которых эндотелиальные.

В 10-15% случаев инфантильной гемангиомы требуют вмешательства в пролиферативную фазу вследствие жизнеугрожающей локализации (дыхательные пути), местных осложнений (изъязвление и кровотечение), грубого косметического дефекта и психологической травматизации.

До настоящего времени терапия инфантильной гемангиомы была достаточно стандартизирована - довольно длительно и в высоких дозах использовались глюкокортикоиды (преднизолон или метилпреднизолон). При неэффективности гормональной терапии назначался препарат второго ряда - интерферон, а при его неэффективности - винкристин.

Глюкокортикоиды особенно эффективны в фазу ранней пролиферации при высоком уровне VEGF, являющемся главной мишенью для стероидов. Они тормозят рост опухоли и уменьшают ее размеры. Частота стабилизации и неполной ремиссии достигает 30-60 % с первыми признаками улучшения только на 2-3-й нед. Преднизолон per os обычно назначается в дозе 5 мг/кг в течение 6-9 нед, затем в дозе 2-3 мг/кг еще 4 нед, альтернирующий прием - следующие 6 нед. Стероиды при таком режиме дозирования должны отменяться постепенно во избежание адреналового криза и возобновления роста гемангиомы.

Интерферон альфа-2а или 2b (1х10 6 - Зх10 6 ед/м2) индуцирует раннюю инволюцию больших гемангиом, блокируя миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также фибробластов за счет снижения продукции коллагена и основного фактора роста фибробластов с первыми признаками регрессии после 2-12 нед. лечения.

Эффективность винкристина близка к 100% при режиме дозирования 0,05-1 мг/м 2 инфузионно 1 раз в неделю с начальными признаками инволюции после 3 нед лечения.

Однако при использовании стандартных препаратов нередко возникают серьезные побочные эффекты. При лечении преднизолоном - катаракта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, диабет, стеатоз печени; интерфероном - лихорадка, миалгия, лейкопения, гемолитическая анемия, пульмонит, интерстициальный нефрит; винкристином - запор, боли в нижней челюсти, периферическая нейропатия, миелотоксичность.

Альтернативными методами лечения детских гемангиом являются лазерная хирургия, склерозанты и эмболизирующие вещества, криодеструкция, хирургия или их различные сочетания. Однако и в этих случаях не всегда удается достичь желаемого результата.

Поэтому большой интерес вызывали новые сведения о перспективном средстве для фармакотерапии сосудистых гиперплазии - пропранололе, который давно известен в качестве антигипертензивного препарата.

Пропранолол - неселективный бета-блокатор, обладающий антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. Неселективно блокируя бета-адренорецепторы, он оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).

На протяжении многих лет пропранолол использовали не только у взрослых для лечения гипертензии, но и у детей при кардиологической патологии для коррекции врожденных пороков сердца и аритмий. В процессе лечения кардиологической патологии у детей сотрудники госпиталя г. Бордо (Франция) во главе с доктором С. Leaute-Labreze обнаружили, что пропранолол может тормозить рост и вызывать регрессию гемангиом. У ребенка с сочетанной патологией - обструктивной гипертрофической миокардиопатией и с персистирующей носовой гемангиомой на следующий день после начала лечения пропанолом было отмечено, что опухоль стала мягче и темнее.

Доза кортикостероидов, которые применяли для лечения гемангиомы с небольшим успехом, была снижена, но опухоль продолжала уменьшаться. После прекращения лечения кортикостероидами рост гемангиомы не возобновлялся, а поверхность ее стала абсолютно плоской к 14-му мес. жизни ребенка.

Второе наблюдение в этом же госпитале было сделано у ребенка с поверхностной детской капиллярной гемангиомой, локализованной в правой части головы, которая не давала открывать правый глаз. Несмотря на лечение кортикостероидами, опухоль продолжала увеличиваться. Помимо этого МРТ выявило наличие внутришеечных образований, вызывающих сжатие трахеи и пищевода. Сделанное пациенту УЗИ показало увеличение сердечного выброса, в связи с чем было начато лечение пропранололом в дозе 2 мг/кг/сут. Семь дней спустя ребенок был в состоянии открыть правый глаз, а образование возле околоушной железы значительно уменьшилось в размерах. Лечение преднизолоном было прекращено к 4-му мес. жизни ребенка, рецидивов роста не возникло. К 9-му мес. удовлетворительно открывался правый глаз и не было отмечено серьезных нарушений зрения.

После того как от родителей было получено письменное информированное согласие, пропранолол начали давать еще девятерым детям с тяжелыми или уродующими детскими капиллярными гемангиомами. У всех пациентов через 24 часа после начала лечения наблюдались изменение цвета гемангиом с интенсивно красного на фиолетовый и ощутимое размягчение поражения. После этого гемангиомы продолжали регрессировать, пока не становились почти плоскими, с остаточной телеангиоэктазией кожи. О системных побочных эффектах не сообщалось.

Сотрудники Детского клинического госпиталя г. Цюрих (Швейцария) провели ретроспективный анализ данных с декабря 2008 г. по декабрь 2009 г. об эффективности пропранолола в качестве препарата первой линии для лечения сосудистых гиперплазии, а также о его влиянии на гемодинамику. Оценка проводилась в однородной группе детей с пролиферирующими проблемными гемангиомами на фоне лечения пропранололом (2 мг/кг/сут). Проблемные гемангиомы были определены как гемангиомы, неизбежно влекущие функциональные или косметические дефекты при отсутствии лечения. В исследование были включены пациенты не старше 9 мес., прошедшие полное 2-дневное внутрибольничное обследование, при условии отсутствия предшествующей кортикостероидной терапии. Родители пациентов должны были дать согласие на использование лекарственного средства по непрямому назначению. Помимо лечения пропранололом, альтернативной или адъювантной терапии не осуществлялось (двум младенцам ранее безуспешно проводилась лазерная терапия - их опухоли продолжали увеличиваться в размере).

Результат оценивался по фотографиям с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS), по данным УЗИ и, при необходимости, офтальмологического осмотра. Восприимчивость к терапии и гемодинамические показатели регистрировали с момента начала терапии в течение длительного периода в фиксированные моменты времени. В исследование были включены двадцать пять детей (средний возраст 3,6 (1,5-9,1) мес). Среднее время наблюдения составило 14 (9-20) мес. и 14 пациентов завершили курс лечения в среднем возрасте 14,3 (11,4-22,1) мес. при средней продолжительности лечения 10,5 (7,5-16) мес. У всех пациентов после 7 мес. наблюдалось значительное снижение интенсивности окраски гемангиомы (до - 9 по VAS) и значительное уменьшение гиперплазии в размере (до - 10 по VAS). Толщина поражений, выявляемых УЗИ, в начале лечения и через 1 мес составила в среднем 14 (7-28) мм и 10 (5-23) мм соответственно. У детей с поражениями периокулярных участков астигматизм и амблиопия устранились в течение 8 нед. Общая переносимость препарата была хорошей, не было отмечено гемодинамических изменений. В целом неблагоприятные явления во время лечения пропранололом очень незначительны по сравнению с серьезными побочными эффектами кортикостероидов и интерферона-а (развитие спастической диплегии с вероятностью до 25%). Не было выявлено существенных различий в восприимчивости между глубокими и поверхностными гемангиомами, но создалось некоторое впечатление, что поверхностные гемангиомы оставляют после себя телеангиэктазические изменения кожи, в то время как глубокие гемангиомы с большей вероятностью исчезают полностью.

У двух из 14 пациентов, прошедших курс лечения, через 8 нед после прекращения терапии были зафиксированы небольшой повторный рост и потемнение гиперплазии. Этим пациентам было повторно назначено лечение пропранололом 11 и 8,5 мес. соответственно с успешным результатом. Рецидивы, по-видимому, происходили примерно в 20-40% случаев. Примечательно, что повторный рост гемангиом после остановки терапии наблюдался также у детей старше 12-14 мес., т. е. в то время, когда фаза пролиферации гиперплазии, как полагают, уже завершена. Этот неожиданный феномен может указывать на то, что пропранолол задерживает естественный рост гемангиом. Признаки, свидетельствующие о возможности возобновления роста после прекращения лечения, пока не известны. Однако рецидивы гемангиом обычно протекают легко, и пациенты хорошо реагируют на повторную терапию.

Строгими критериями отбора отличались исследования швейцарских врачей, в которых описаны группы пациентов разного возраста, имевших различные стадии и течения гемангиом и получавших альтернативную терапию наряду с пропранололом. Были подтверждены отличный эффект и хорошая переносимость пропранолола и предложено использовать его в качестве препарата первой линии для лечения детских гемангиом.

J. Goswamy и соавт. сообщили о применении пропранолола (2 мг/кг/день, разделенные на 3 дозы) у 12 детей (9 девочек) со средним возрастом 4,5 мес в течение 1-9 нед. (в среднем - 4 нед.), которых предварительно лечили кортикостероидами в качестве терапии первой линии. Побочных эффектов при лечении пропранололом не было, за исключением транзиторной брадикардии у одного пациента, которая исчезала самостоятельно. Авторы считают, что пропранолол может быть предпочтительным вариантом для лечения инфантильной гемангиомы в качестве препарата первой линии.

Аналогичные результаты были получены Y. B.Jin и соавт. в проспективном исследовании применения пропранолола в качестве препарата первой линий для лечения инфантильной гемангиомы у 78 детей со средним возрастом 3,7 мес (1,1-9,2 мес.). Терапия длилась в среднем 7,6 мес (2,1-18,3 мес.). Через неделю лечения регрессия гемангиомы наблюдалась в 88,5% случаев, а через 1 мес. - в 98,7%. До лечения изъязвление гемангиом встречалось у 14 пациентов, оно проходило после 2 мес. лечения пропранололом. Слабые побочные эффекты пропранола были в 15,4% случаев, повторный рост гемангиом после прекращения лечения - в 35,9 %.

A. Zvulunov и соавт. сообщили о результатах лечения пропронололом (2,1 мг/кг/день, диапазон от 1,5 до 3 мг/кг/день, в течение 1-8 мес., в среднем 3,6 мес.) 42 больных детей (возраст от 7 до 12 мес.) с гемангиомами, находящимися в постпролиферативной фазе. Показатель визуальной шкалы гемангиом в результате лечения снизился с 6,8 до 2,6 (р

Читайте также: