Как делают химиотерапию при лимфогранулематозе

Химиотерапия - основной метод лечения лимфогранулематоза III и IV стадий, а также массивных опухолевых очагов. Ее применяют и на ранних стадиях, в частности при наличии общих симптомов и у больных из группы риска, обычно в сочетании с лучевой терапией. Выбор зачастую определяется стремлением избежать отдаленных осложнений. Появление схемы ABVD , не нарушающей фертильность и не повышающей риск вторичных лейкозов, позволило отказаться от прежней схемы МОРР и распространить химиотерапию на ранние стадии болезни, отказавшись заодно и от лапаротомии. Предполагается, что более агрессивные схемы улучшат результаты (например, BEACOPP ). Поддерживающая терапия не показана.

Схемы химиотерапии лимфогранулематоза приведены в Приложении Г-1 . Эти схемы следует строго соблюдать, так как затягивание перерывов и снижение доз значительно ухудшает результаты. Выздоровление зависит как от общей дозы, так и от интенсивности лечения. Схемы 2-й и 3-й линии приведены в Приложении Г-3 .

Схемы МОРР и СОРР ( Приложение Г-1 , п. I). Большинство врачей не назначают винкристин в дозе более 2 мг, хотя это противоречит рекомендации Национального института рака. Лечение проводится до полной ремиссии, затем еще два курса (но не менее 6 курсов); очередной курс начинается на 29-е сутки от начала предыдущего:

- Частота полных ремиссий при лечении III и IV стадий схемой МОРР составляет 70-80%, из них около 60-70% длительные; после 42 мес рецидивы редки. Десятилетняя безрецидивная выживаемость при IIIA и IVA стадиях превышает 80%. Результаты лечения мало зависят от гистологического варианта лимфогранулематоза.

- Основное побочное действие схемы МОРР - тошнота и рвота. Также возникают угнетение кроветворения, нейропатия, бесплодие, вторичные лейкозы. Считается, что схема СОРР ( циклофосфамид вместо хлорметина ) переносится лучше.

Схема ABVD ( Приложение Г-1 , п. I) дает лучшие результаты по сравнению с МОРР, реже осложняясь бесплодием и вторичными лейкозами. Иногда развивается антрациклиновая кардиомиопатия и, чаще, блеомициновый пневмонит. Риск осложнений возрастает при облучении средостения. Схему ABVD применяют вместо схемы МОРР в качестве 1-й линии химиотерапии:

- Лечение проводится в целом по тем же правилам, что и в схеме МОРР: 6-8 курсов длительностью 4 нед и 2 курса после достижения ремиссии.

- Следует внимательно следить за функцией дыхания. Появление одышки, пневмонита или снижение диффузионной способности легких более чем на 40% требуют отмены блеомицина. При блеомициновом пневмоните назначают глюкокортикоиды .

- При болезнях сердца в анамнезе и у больных, получивших большую общую дозу доксорубицина , нужно внимательно следить за гемодинамикой.

Альтернирующая схема MOPP/ABVD в течение 12 мес была впервые применена итальянскими исследователями, обнаружившими, что такое лечение повышает частоту полных ремиссий и безрецидивную выживаемость при IV стадии болезни по сравнению с МОРР. В США эту терапию обычно проводят в течение 6-8 мес.

Гибридная схема MOPP/ABV ( Приложение Г-1 , п. I). Канадские исследователи соединили две эффективные схемы (за вычетом дакарбазина ) в одну и получили блестящие результаты при лечении в течение не менее 8 мес. Однако при попытке подтвердить эти результаты исследователи столкнулись с целым рядом необъяснимых смертей и отказались от этой схемы.

Схемы интенсивной химиотерапии были внедрены в практику для улучшения результатов лечения, особенно в группе риска. Однако польза этих схем пока неясна.

- Схема BEACOPP ( Приложение Г-1 , п. III). Клинические испытания показали преимущество этой трехнедельной схемы над COPP/ABVD . Повышение доз в этой схеме увеличивает частоту ремиссий, но требует применения ростовых факторов и может повысить риск вторичных лейкозов. В отношении влияния на фертильность данных пока недостаточно.

- Схема "Стэнфорд V" ( Приложение Г-1 , п. III). Эта схема с еженедельным введением препаратов дала отличные результаты во II фазе клинических испытаний, не подтвержденные пока рандомизированными испытаниями.

- Высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток во время первой ремиссии применяется, но эффективность изучена недостаточно.

- Проведенное крупное рандомизированное испытание показало, что на поздних стадиях лимфогранулематоза схема ABVD не уступает по эффективности альтернирующей схеме MOPP/ABVD , а также более эффективна и менее токсична, чем схема МОРР . Поэтому ABVD сейчас применяют в качестве схемы 1-й линии.

- В другом рандомизированном испытании, сравнивавшем схему COPP/ABVD с BEACOPP в стандартных и повышенных дозах ( Diehl et al., 2003 ), пятилетняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 69, 76 и 87%. Общая пятилетняя выживаемость составила 83% у больных, получавших COPP/ABVD , 88% - у получавших BEACOPP в стандартных дозах и 91% - в повышенных. Повышение доз улучшало результаты лечения прежде всего в группе риска, поэтому именно этим больным терапию стоит начинать с одного из вариантов BEACOPP .

Комбинированное лечение широко применяют на ранних стадиях болезни. Его преимущество состоит в ограничении лучевой терапии пораженными зонами, что снижает суммарную очаговую дозу и риск отдаленных осложнений:

- На I и 11 стадиях лимфогранулематоза без массивных очагов поражения укороченную химиотерапию дополняют облучением пораженных зон.

- При остаточной опухоли на месте крупных опухолевых очагов после полного курса химиотерапии в качестве консолидации проводится облучение пораженных зон. У больных с полной ремиссией после химиотерапии оно, по-видимому, нецелесообразно.

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются:
1) лучевая терапия;
2) химиотерапия;
3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);
4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве:
а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия);
б) компонента комбинированного лечения;
в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток. Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения. Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии:
а) многопольное (последовательное) облучение;
б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что:
1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;
2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при:
1) экстранодальных поражениях;
2) массивном поражении лимфатических узлов;
3) массивном поражении селезенки;
4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;
5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза. Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях:
1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;
2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии:
1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия);
2) диспепсические явления (тошнота и рвота);
3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин);
4) фиброз легких (блеомицин);
5) кардиотоксичность (доксорубицин);
6) стерильность.

Название	Препараты	Режим введения
МОРР	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
MVPP	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
СОРР	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
CVPP	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ChlVPP	Хлорамбуцил (лейкеран)	6 мг/м2 (не более 10 мг) внутрь в дни 1-14
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ABVD	Адриамицин (доксорубицин)	25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Дакарбазин	375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
М(С)ОРР/ABVD	Альтернирующий режим	Чередуются курсы МОРР или СОРР и ABVD
М(С)ОРР/ABV (гибридный режим)	Мустарген (эмбихин) или циклофосфан	6 мг/м2 внутривенно в 1-й день 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-7
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Адриамицин (доксорубицин)	35 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 8-й день

Примечание. Перерыв между курсами — 14 дней.

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная). Основными показаниями к трансплантации являются:
1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;
3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

• Как проходит химиотерапия при лимфоме
• Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
• Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
• Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
• Методы химиотерапии при лимфоме
• Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
• Препараты, применяемые при химиотерапии
• Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
• Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Табл.2. Варианты полихимиотерапии (по данным зарубежных авторов)

Эмбихин и винкристин вводятся в 1-й и на 8-й день лечения по 6 и 1,4 мг/кг соответственно, натулан — по 100 мг/кг, преднизолон — по 40 мг внутрь в течение 14 дней с последующим постепенным снижением суточной дозы до 5 мг в день. Если вместо эмбихина назначается циклофосфан, его вводят в те же дни по 15 мг/кг.

Полихимиотерапия быстро купирует симптомы интоксикации: снижается температура, прекращаются ночные поты, зуд кожи, уменьшаются лимфатические узлы, исчезает жидкость из плевральных полостей.

Авторы, занимающиеся полихимиотерапией лимфогранулематоза, отмечают, что лучший эффект наблюдается у не леченных ранее больных или получавших только лучевую терапию. Каких-либо существенных преимуществ того или иного из указанных комплексов химиопрепаратов не отмечено.

Так, при использовании МОПП полные ремиссии наблюдались у 80—90% больных со средней продолжительностью 28 мес после 5—6 полных курсов полихимиотерапии, в то время как при монохимиотерапии — не более чем у 65% (Amiel е. a., Bernard е. a., De Vita е. a., Mussholf). Такие результаты полихимиотерапии заставили многих исследователей пересмотреть подход к лечению генерализованного лимфогранулематоза в надежде на его излечение.

Наряду с указанными схемами полихимиотерапии в последние годы у некоторых больных лимфогранулематозом пытаются применить и так называемую программу ВАМП— винкристин+амептерин (метотрексат) +6-меркаптопурин+преднизолон, предложенную американскими авторами. Обычно предусматривается 6 циклов такого лечения с интервалом в 2 нед между ними. Если первые два цикла не дают эффекта, то продолжение химиотерапии по этой программе бесполезно и следует переходить на другие лекарственные агенты.

Видоизмененная программа ВАМП—ЦАМП включает те же компоненты, только вместо винбластина используется циклофосфан.

При полихимиотерапии возможны токсические проявления, обусловленные каждым из входящих в тот или иной комплекс препаратов, — парестезии, тошнота, рвота, стоматит, временное угнетение кроветворения и т. д. Однако все эти реакции на введение препаратов, по мнению большинства авторов, не были столь выраженными, чтобы вызвать необходимость отмены какого-либо из них.

С целью повышения эффективности результатов лечения лимфогранулематоза в настоящее время все чаще используется так называемая комплексная терапия его, т.е. применение лучевого и лекарственного агентов в различных вариантах и последовательности их.

В настоящее время установлены следующие основные положения, обосновывающие целесообразность применения комплексной терапии: достижение синергического противоопухолевого эффекта в результате одновременного применения химио- и лучевой терапии; потенцирующее лучевой эффект действие лекарственных агентов; синхронизация клеточного цикла с таким расчетом, чтобы основная масса клеток оказалась в наиболее чувствительной фазе клеточного деления. При этом удается значительно увеличить число погибших опухолевых клеток. Однако, несмотря на доказанную в эксперименте возможность синхронизации деления клеток злокачественных новоообразований, еще не представляется возможным экстраполировать полностью эти данные в клинику, в том числе и при лимфогранулематозе (Stusman и др.).

Анализ результатов лучевого и комплексного лечения больных лимфогранулематозом в I и II стадиях, по мнению ряда авторов, не позволил выявить существенного преимущества при дополнительном введении химиопрепаратов (Johnson, Brace, 1966; Miller, 1966; Teillet e. a./ 1971). В то же время Tubiana и Mahte (1970) отмечают, что среди больных с начальными стадиями болезни, получавших комплексное лечение, несколько реже возникали рецидивы в необлученных зонах, чем у больных, которые подвергались только лучевой терапии. Худшие результаты комплексного лечения оказались у больных со смешанноклеточным вариантом лимфогранулематоза, а также лимфоцитарным истощением.

Большое распространение в последние годы получила комплексная химиотерапия при генерализованных стадиях лимфогранулематоза и особенно при ШБ клинической стадии (Frey е. a., Johnson, Maurice и др.), при которой облучение по радикальной программе представляется в большей части случаев бесперспективным, так как быстрое прогрессирование процесса и появление новых патологических очагов препятствуют дальнейшему проведению лучевой терапии. Принимая во внимание известную эффективность лучевой терапии в ранних стадиях лимфогранулематоза, многие исследователи предприняли попытки объединить возможности моно- или полихимиотерапии в лечении и генерализованного лимфогранулематоза.

В настоящее время известно несколько схем комплексной терапии лимфогранулематоза: 1) профилактическое облучение в сочетании с применением химиопрепаратов одновременно или в перерывах между курсами облучения. Из лекарственных средств при этом предпочтение отдается винбластину, который нередко используется и для поддерживающей терапии на протяжении 2—24 мес; 2) на первом этапе лечения предусматривается химиотерапия с целью снятия общих симптомов заболевания, уменьшения опухолевых пролифератов, и второй этап — лучевое лечение, которое в этих случаях может быть минимальным (облучение только выявленных патологических очагов) или максимальным (лучевое воздействие на основные лимфатические сплетения, расположенные выше и ниже диафрагмы) (Г. Д. Байсоголов, 3. И. Хмелев- ская, 1973; Г. Д. Байсоголов и соавт., 1973; Tubiana е. а., 1966; Amiel е. а., 1972).

3. И. Хмелевская и Г. Д. Байсоголов сообщают, что полные ремиссии продолжительностью от 6 мес до 272 лет получены у 72% больных генерализованными формами лимфогранулематоза при комплексном лечении (химиотерапии и облучении).

Весьма обнадеживающие результаты комплексной терапии у больных лимфогранулематозом в III и IV клинической стадиях получил также Kaplan (1962). Лечение заключалось в облучении основных лимфатических сплетений по радикальной программе и последующих 6 курсах МОПП-терапии. У всех больных была получена полная ремиссия; в дальнейшем лишь у 1 больной наблюдалось обострение болезни.

Moxley и соавт., применяя МОПП-терапию и профилактическое облучение, достигли у 82% больных полной ремиссии, продолжавшейся у 75% 30—35 мес.

Комплексная терапия также находит применение в определенных случаях осложненного течения лимфогранулематоза.

Этот метод лечения может быть использован также с целью уменьшения очаговых доз при лучевой терапии, а следовательно, и лучевой нагрузки на такие органы, как почки и легкие, в случаях вовлечения их в патологический процесс, особенно при рецидивах заболевания (Е. М. Филькова и соавт., 1964; А. Е. Вермель, 1973; Hall е. а., 1967; Prosnitz е. а., 1973). Переносимость комплексной терапии обычно удовлетворительна. Побочное действие всех применяемых средств известно, а реакции, вызванные ими, могут быть довольно легко купированы. Наиболее частыми реакциями при комплексной терапии являются преходящие изменения со стороны периферической крови — лейко- и тромбоцитопения.

Таким образом, исследования последних лет показали несомненные перспективы комплексного лечения лимфогранулематоза, особенно в распространенных стадиях заболевания.

Это направление заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения. Накопление коллективного опыта, изыскание новых, наименее токсичных лекарственных препаратов различного спектра действия и применение их в комплексе с лучевой терапией позволят выработать наиболее рациональные схемы лечения различных форм и стадий такого сложного и тяжелого страдания, каким является лимфогранулематоз.