Как делается шунтирование поджелудочной железы при раке

При раке поджелудочной железы (РПЖ) операция – один из многих методов, которые применяются в комплексном лечении и существенно повышают вероятность полного выздоровления.

Необходимость оперативного лечения

В большинстве случаев рака поджелудочной железы операция – единственный способ спасти жизнь пациенту при такой патологии. Это связано с тяжестью заболевания, которое объясняется:

бессимптомностью течения на ранних этапах либо неспецифическими клиническими проявлениями, характерными для патологии многих органов системы пищеварения;
поздней диагностикой в связи с несвоевременным обращением пациента;
высокой агрессивностью рака ПЖ – происходит быстрое распространение метастазов в соседние и отдаленные органы.

Хирургическое вмешательство облегчает страдания больного и продляет его жизнь.

Типы операций

Радикальные. Лечение возможно при ограничении опухоли в пределах поджелудочной железы. Согласно статистике, это 10 % от всех случаев с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования. Если рак ПЖ распространяется в соседние и отдаленные лимфатические узлы и органы, хирургическое вмешательство по удалению самого новообразования возможно только в 1–5 %.

Паллиативные. Она необходима для облегчения состояния пациента и не решает полностью проблему с опухолью. поскольку направлена на уменьшение боли и других патологических симптомов. Выполняются паллиативные вмешательства при тяжелых осложнениях далеко зашедшего рака поджелудочной железы.

Помимо перечисленных видов оперативной помощи при раке поджелудочной железы, в течение последних лет разработаны и внедрены в практику новые методики:

трансплантация ПЖ;
селективная пересадка клеток островков Лангерганса и ацинусов.

Типы операций на поджелудочной железе при раке

Сегодня используются несколько основных видов радикального хирургического лечения. Выбор той или иной операции определяют особенности клинического случая. В каждой ситуации учитываются:

стадия рака;
степень его агрессивности;
общее состояние здоровья пациента и пр.

Резекция головки по Уипплу

Это классическая операция, которая проводится в случаях, когда опухоль локализована в головке поджелудочной железы или стенке Вирсунгова канала. Названа по имени автора, является основной из всех разработанных видов радикального лечения. Проводится при подозрении на РПЖ, не дожидаясь результатов гистологического и цитологического исследований, подтверждающих диагноз. Это связано с большим количеством ложноотрицательных ответов (более 10 %) даже в тех случаях, когда биопсия берется лапароскопическим методом или забор тканей для гистологического изучения проводится интраоперационно.

В техническом плане операция чрезвычайно сложная, делается под общим наркозом, длится 8–12 часов. Состоит из 2 этапов.

Предварительно для уточнения локализации опухоли и масштаба поражения железы выполняется лапароскопия. В ходе вмешательства удаляются не только головка органа с имеющимся в ней образованием и прилежащий сегмент тела ПЖ, но также близлежащие ткани, которые потенциально могут содержать в себе раковые клетки:

пилорическая часть желудка и 12-перстной кишки (ДПК);
желчный пузырь;
тощая кишка протяженностью 10–12 см;
лимфатические узлы.

Лимфоузлы, подлежащие резекции при операции Уиппла:

регионарные;
забрюшинные;
локализованные вдоль печеночно-дуоденальной связки.

Следующим этапом является формирование гастроэнтероанастомоза: воссоединяют желудок с тощей кишкой. В тощую кишку выводится холедох. Через него непосредственно в просвет кишки поступают панкреатический секрет и желчь. Они нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. В результате значительно снижается риск развития язвы.

Выключение из процессов пищеварения такого важного органа, как ДПК, приводит к анатомическим и функциональным перестройкам желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни.

При небольших размерах опухолевого образования привратник (пилорическая часть) и антральный отдел желудка сохраняют. Это модифицированная операция Уиппла. В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции она:

менее травматична;
сохраняет функции желудка;
не нарушает пищеварительных процессов.

Применяется при отсутствии метастазов в тонкую кишку и регионарные лимфатические узлы. Выживают после такой операции пациенты, у которых в ходе гистологического исследования тканей, взятых из краев резекции, отсутствуют атипичные клетки. Отдаленные результаты указывают на полное исчезновение болевого синдрома у 91 % пациентов.

Резекция по Лонгмайр-Траверсо

Является более современным вариантом операции – модифицированная панкреатодуоденальная резекция. Проводится с сохранением всех тканей и частей желудка. Заключается в полном удалении железы. Операция сложная, ее выполнение занимает 4–6 часов.

быстрое прогрессирование ракового процесса с метастазированием в селезенку;
диффузный (мультифокальный) рак ПЖ;
злокачественное поражение головки и тела поджелудочной железы;
распространение опухоли вдоль всего главного панкреатического протока;
подозрение на малигнизацию на фоне длительно существующего непрерывно-рецидивирующего хронического панкреатита;
редкий вид опухоли;
невозможность технически выполнить безопасное соединение ПЖ с тощей кишкой.

Также такая операция назначается в крайних случаях, когда более щадящее предыдущее вмешательство не остановило процесс или если рак распространился на весь орган. Чрезвычайно редкое применение такой методики обусловлено:

значительной травматичностью;
большой интра- и послеоперационной смертностью;
высокой частотой тяжелых осложнений.

После полной резекции ПЖ развивается сахарный диабет, что приводит к пожизненному лечению инсулином. Пациент также нуждается в постоянной заместительной ферментотерапии, что переносится очень тяжело. Не доказана эффективность в плане повышения выживаемости по сравнению с операцией Уиппла.

Резекция сегмента

При этой операции удаляется только часть поджелудочной железы, которая поражена опухолью. Показания: рак тела и хвоста ПЖ без метастазов. Но злокачественные опухоли ПЖ, как правило, выявляются чаще всего в запущенной стадии, когда радикальную операцию выполнить уже невозможно.

Паллиативные операции

При неоперабельных формах рака ПЖ проводятся паллиативные вмешательства. Они направлены на устранение тяжелых осложнений в организме, вызванных распространением злокачественного образования в соседние и отдаленные органы. Самые известные из них:

механическая желтуха из-за сдавливания опухолью общего желчного протока;
стеноз луковицы ДПК с нарушением прохождения пищи из желудка в тонкий кишечник или развитие полной непроходимости 12-перстной кишки;
перфорация стенки желудка;
высокое давление разросшейся опухоли на нервные окончания и соседние органы с выраженным болевым синдромом.

Для облегчения состояния больного в случае развития механической желтухи проводятся:

холецистостомия или холедохоеюностомия на выключенной тощей кишке (по Ру);
наружная холангиостомия (выполняется под контролем УЗИ или КТ);
эндопротезирование конечного отдела общего желчного протока.

При непроходимости ДПК проводится гастроэнтеростомия. В результате восстанавливается эвакуация пищи из желудка, пищеварение улучшается. В связи с тяжестью состояния пациента на таких стадиях болезни подобные операции позволяют уменьшить страдания, частично восстановить функции пищеварительной системы, продлить жизнь больному на 7–10 месяцев.

Стентирование

Для устранения непроходимости холедоха, обтурированного проросшей опухолью, устанавливается стент. Это металлическая или пластиковая трубка, которую вводят в просвет общего желчного протока. Таким образом восстанавливается поступление желчи в просвет луковицы ДПК. Хирургическое лечение проводится двумя способами:

при помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
чрескожным методом – стент вводится в суженный проток через разрез. В последнем случае желчь стекает в специальную сумку, расположенную снаружи. Каждые 3 месяца проводится замена трубки.

Шунтирование

С помощью хирургического вмешательства восстанавливается проходимость желчного протока. Выбор операции зависит от уровня поражения. Возможны 3 варианта.

Холедохоеюностомия – холедох выводится в полость тонкого кишечника. Процедура выполняется лапароскопически, безопасна.
Гепатикоеюностомия – вывод общего печеночного желчного протока в тощую кишку. Это менее травматичный и опасный способ.
Гастроэнтеростомия – воссоединение желудка с тонкой кишкой. Это исключает проведение повторной операции при прогрессировании онкологического заболевания, когда остается риск развития непроходимости ДПК.

Осложнения оперативного лечения

Успех любого хирургического вмешательства зависит от многих факторов. При раке поджелудочной железы важную роль играют тяжесть состояния больного, распространенность опухоли, ее стадия, иммунитет человека. После полостной операции на поджелудочной железе с полной или частичной резекцией органа в 30–50 % случаев развивается ряд осложнений, которые в дальнейшем требуют медикаментозной коррекции или повторного хирургического вмешательства.

Болевой синдром. Связан с травмированием тканей в процессе операции. Интенсивность и продолжительность боли зависит от болевого порога и скорости восстановления организма.

Инфицирование внутренних органов с последующим их воспалением обусловлено наличием дренажей. Их устанавливают для ускорения процессов заживления.

Кровотечение разной степени тяжести. Связано с неизолированным сосудом или нарушением свертываемости крови после операции. Наличие следов крови или незначительное ее количество в отделяемом из дренажа является нормой. Если кровопотеря большая, проводится эмболизация поврежденного сосуда или хирургическое вмешательство – в исключительных случаях.

Утечка анастомоза. Подтекание желчи, панкреатического или желудочного сока в месте проведения оперативного вмешательства. Это происходит в случаях плохого заживления раны. Агрессивная соляная кислота повреждает ткани, ферменты поджелудочной железы подвергают их перевариванию, желчные кислоты раздражают и разрушают близлежащие ткани. В таких случаях проводится медикаментозная коррекция. Назначается курс лекарственной терапии, в первую очередь препараты, блокирующие выработку панкреатических ферментов (октреотид) и соляной кислоты (группа ИПП, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов).

Утечка лимфатической жидкости. Редкое осложнение. В ее составе – лимфа и эмульгированные жиры. Пациента переводят на парентеральное специальное питание либо ограничивают количество жиров в рационе.

Сахарный диабет. Требуется инсулинотерапия или назначение сахароснижающих препаратов.

Задержка опорожнения желудка. Результат повреждения нерва в процессе проведения операции. Развивается частичный парез желудка, который проходит через 1–3 месяца. Проявляется тошнотой, рвотой после еды. В отдельных случаях прибегают к зондовому кормлению. Такое осложнение чаще всего наблюдается после модифицированной операции Уиппла.

Демпинг-синдром. Результат быстрого прохождения непереваренной пищи из желудка в тонкий кишечник. Часто развивается после операции Уиппла в стандартном исполнении. Проявляется тяжелыми для больного симптомами: выраженной потливостью после еды, спазмами в животе, метеоризмом, жидким стулом. Выбор лечения зависит от тяжести состояния: проводятся коррекция питания, медикаментозное или хирургическое лечение.

Послеоперационный период

После операции пациенту необходимо провести в отделении 10–14 дней, если не возникнет осложнений, требующих продолжения стационарного лечения. На протяжении этого времени применяются:

парентеральное питание;
обезболивание (медикаментозное или при необходимости – эпидуральная анестезия);
инсулинотерапия;
подбор адекватной дозы ферментов.

Если в процессе операции была проведена частичная резекция ПЖ, оставшаяся часть органа продолжает вырабатывать ферменты и гормоны (инсулин). Во время пребывания в стационаре индивидуально подбираются эти препараты каждому пациенту, проводится обучение правильного их введения и использования. Через определенное время функции поджелудочной железы восстанавливаются, препараты частично или полностью отменяются. При полном удалении ПЖ пациент переводится на инсулинотерапию и прием ферментов, которые необходимо принимать всю жизнь.

Выбор клиники

Отделение кардиологии и кардиохирургии

Отделение пластической хирургии

Лечение псориаза на Мертвом море

Лечение радиоактивным йодом

Отделение внутренних болезней

CHECK-UP в Израиле

Передовые методы лечения

Рак поджелудочной железы трудно диагностировать. К сожалению, во многих случаях к тому времени, когда врачи ставят диагноз, опухоль имеет большие размеры.

Злокачественное новообразование распространяется на близлежащие структуры, такие как кровеносные сосуды, вблизи поджелудочной железы (местно-распространенный рак), или проникает за границы железы в иные органы (распространенный рак).

В этой ситуации проведении оперативного вмешательства в клинике Асаф-ха-Рофэ, направленного на удаление злокачественного процесса, не рассматривается в качестве варианта, такую опухоль называют неоперабельной. Вместо этого рекомендуется другое лечение, задача которого - контроль роста раковых клеток, облегчение симптомов заболевания, улучшение самочувствия пациента.

Клиника Асаф-ха-Рофе проводит операции по удалению опухолей поджелудочной железы. Малоинвазивная хирургия, таргетная терапия, химия, иммуностимуляция с применением лекарств последнего поколения - мы применяем лучшие методы лечения раковых патологий.

Эксперты международного уровня используют инновационное роботизированное, стереотаксическое и навигационное оборудование для успеха запланированного лечения. Мы добиваемся стойкого улучшения ситуации в 90% случаев. На начальных стадиях рака свыше 95% наших пациентов навсегда избавляются от опасной патологии. Оформите заявку на обратный звонок через сайт, и мы свяжемся с вами в течение 48 часов.

Основная цель операции при опухоли поджелудочной железы в данной ситуации – это борьба с клиническими проявлениями болезни и повышение качества жизни. Такая терапия называется паллиативной.

Опухоль способна вырасти настолько, что заблокирует желчный проток или двенадцатиперстную кишку. При закупорке протока, может развиться желтуха, симптомами которой являются пожелтение глаз, кожи, зуд. Блокировка двенадцатиперстной кишки приводит к задержке пищи в желудке, невозможности ее продвижения в кишечник, вызывая тошноту и рвоту.

Лечение рака поджелудочной железы в Израиле в больнице Асаф-ха-Рофэ может включать химиотерапию и / или радиотерапию, а также специальные процедуры, такие как:

размещение стента, чтобы ослабить признаки болезны, спровоцированные блокировкой желчного протока или начального отдела тонкой кишки;
шунтирование вместо стентирования;
блокировка определенных нервов для облегчения боли.

Установка стента в Асаф ха-Рофэ

Для снятия закупорки успешно применяют стент – маленькую, гибкую, пластиковую или металлическую трубка, которую размещают, чтобы сохранить проток или кишку открытыми. Применяются разные виды стентов.

Пластиковые стенты часто называют временными. Это связано со следующими причинами:

Их заменяют спустя 3-4 месяца, когда возникает закупорка.
Иногда их применяют, чтобы временно облегчить желтуху до операции при опухоли поджелудочной железы. В рамках последующего хирургического вмешательства стент удаляют из организма.

Металлические стенты называют постоянными и создают их из проволочной сетки. В настоящее время их также используют чаще всего как временные.

Металлические стенты отличаются от пластиковых по следующим причинам:

Как только их устанавливают, они расширяются настолько, что их нельзя извлечь. Хотя в настоящее время применяются новый вид, который устраняют из организма без трудностей.
Гораздо ниже вероятность, что они будут заблокированы так же, как пластиковые, поскольку они шире.
Их обычно не используют в качестве временной меры до операции при опухоли поджелудочной железы, поскольку их труднее удалить, и они гораздо дороже.

Металлические стенты в клинике Асаф ха-Рофэ чаще всего применяют при химиотерапии или лечении, направленном на управление симптомами заболевания. Риск инфекции при их использовании ниже, тем не менее, он существует, поскольку бактерии в кишечнике могут перемещаться вверх по стенту. Также опухоль может заблокировать стент, когда прорастает сквозь него.

Как правило, не требуется операция, чтобы установить стент в желчный проток. Задействуется так называемая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – диагностическая процедура, которую применяют в процессе постановки диагноза. Ее проводят в рентгенологическом отделении или эндоскопическом кабинете специалиста – гастроэнтеролога, хирурга или лучевого терапевта в больнице Асаф ха-Рофэ.

Больному вводят успокоительное с помощью инъекции, что сделает его сонным и расслабленным. Эндоскоп вводят через рот и ведут к двенадцатиперстной кишке. Стент может быть установлен через дно желчного протока.

Когда стент нельзя поставить в процессе ЭРХПГ, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Его вставляют через кожу и печень в верхнюю часть желчного протока с помощью иглы и трубки.

Большинство людей проходят ЭРХПГ или ЧЧГХ, что потребует госпитализации. Несмотря на это, если процедуру проводят в амбулаторно в медицинском центре, больной может покинуть его в тот же день.

Однако седативный эффект может сохраняться до 24 часов, поэтому в этот период нельзя водить машину, управлять любой техникой или подписывать юридические документы.

При ЭРПГ за 6 часов минимум нужно будет прекратить принимать пищу и жидкость. Время процедуры составляет 30-40 минут. Возможно, необходимо будет провести ночь в клинике.

При ЧЧХГ также нельзя будет употреблять пищу и жидкость за несколько часов до стентирования. Пациент получит успокоительное и местный анестетик. Врач вводит гибкую иглу через кожу в печень и направляет ее в желчный проток посредством рентгеновских снимков на экране компьютера. Применяется краситель, который помогает отобразить блокировку на мониторе, после этого размещается стент для желчного протока. Пациенту предписывают антибактериальную терапию до и после стентирования, чтобы предотвратить развитие инфекций желчных путей (холангит). На протяжении нескольких дней необходима будет госпитализация, пока организм восстановится.

Когда стент успешно устанавливается в желчном протоке, действие седативного проходит, уровень билирубина (химического вещества в крови, которое накапливается, когда желчный проток заблокирован) начинает падать, состояние пациента быстро нормализуется.

Симптомы желтухи исчезают в течение двух-шести недель. Первое, что отмечает больной, повышается аппетит. Улучшается цвет стула и мочи, постепенно проходит зуд.

В процессе восстановления делают анализы крови, чтобы проверить эффективное размещение стента.

Для размещения данного стента, как правило, не требуется операция при опухоли поджелудочной железы. Пациент должен быть в хорошей форме для этой процедуры. Обычно это гастроскопия, которую иногда называют эндоскопией.

Больному делают инъекцию успокоительного. Гастроскоп вводят через рот вниз, к двенадцатиперстной кишке. Тонкий провод применятся для установления стента в месте блокировки.

Также стент могут разместить, используя рентгенологическую систему наведения.

Какой бы метод ни применяли, процедура проводится в больнице Асаф ха-Рофэ в отделении рентгенологии или эндоскопии. Ее проводит гастроэнтеролог или радиолог.

Большинству пациентов делают гастроскопию в стационаре. За 6 часов до процедуры нельзя будет употреблять пищу и напитки, чтобы желудок и двенадцатиперстная кишка были пусты.

Стентирование занимает 30-40 минут, после этого пациент переводится в палату для восстановления. В больнице придется остаться на несколько дней. Пациенту скажут, когда он снова может пить, как только проблем это не будет вызывать, можно будет принимать пищу.

После того, как двенадцатиперстная кишка будет разблокирована, пройдут такие симптомы, как тошнота и рвота, легче будет есть.

Стент поможет передвигаться пище более легко. Но стоит быть осторожными в употреблении некоторых продуктов, чтобы не заблокировать стент. Врачи рекомендуют есть меньше, но чаще, тщательно прожёвывать пищу. Также определенное время нужно будет отдавать предпочтение мягкой пище. Диетолог квалифицированно проконсультирует по поводу рациона.

Основная проблема при использовании стентов, как пластиковых, так и металлических – это то, что они могут быть заблокированы опухолью.

Стент в желчном протоке может быть осажден накоплением билирубина (химического вещества в крови) или желчным осадком (соли и другие твердые вещества, которые присутствуют в желчи). Дуоденальный стент может быть заблокирован пищей.

Также существует риск заражения при стенте в желчном протоке.

Это происходит потому, что желчь течет медленно через него, это стимулирует бактерии из кишечника подниматься вверх по нему.

Иногда стенты могут сдвинуться с места, например, если лечение привело к уменьшению опухоли, и может быть необходима замена.

Признаки того, что возникли проблемы:

Симптомы желтухи.
Боль.
Высокая температура и озноб.

Признаки инфекции включают головную боль, боль в мышцах. Это может быть острый холангит (воспаление желчных путей) или сепсис (инфекция в крови). В таких ситуациях может быть заменен стент, и назначена антибактериальная терапия.

Заблокированный пластиковый стент заменяют другим пластиковым или металлическим. Металлический стент могут удалить или внутри него разместить второй стент (пластиковый или металлический).

Шунтирование в больнице Асаф ха-Рофэ

Процедура нунтирования может быть выполнена в ходе операции по удалению злокачественного образования, если врачи выясняют, что рак распространился за пределы органа, и нет возможности его резецировать.

Есть и другие виды шунтирования, включая хирургию, чтобы обойти блокировку двенадцатиперстной кишки и желчного протока.

Прием пищи необходимо будет прекратить, по крайней мере, за 6 часов до операции при опухоли поджелудочной железы, воды – за 3 часа. Нельзя будет курить или жевать жвачку.

Операция шунтирования, как правило, занимает 2-4 часа, в зависимости от конкретного случая и типа хирургического вмешательства.

Вероятнее всего, потребуется 4-7 дней госпитализации.

Проток разрезают выше места закупорки и подключают к тонкому кишечнику. Есть возможность выполнить эту операцию при опухоли поджелудочной железы с помощью лапароскопического подхода.

Опухоль может вырасти настолько, что заблокирует двенадцатиперстную кишку. Когда это происходит, пища не может войти в кишечник и накапливается в желудке, вызывая тошноту и рвоту.

Блокировку устраняют с помощью операции. Хирург соединяет часть тонкой кишки чуть ниже двенадцатиперстной напрямую с желудком, чтобы пища вновь проходила из желудка в кишечник.

Эта операция не удаляет опухоль, но может облегчить симптомы и улучшить состояние. Есть возможность проведения шунтирования как с помощью традиционной хирургии, так и лапароскопической в медицинском центре Асаф ха-Рофэ. Команда врачей обсуждает плюсы и минусы хирургического вмешательства с пациентом.

После любой серьезной операции требуется некоторое время на восстановление, больной чувствует себя уставшим и слабым первое время. Важно знать и помнить, что шунтирование только способствует улучшению состояния, но не лечит рак. Возможно, потребуется несколько недель, прежде чем пациент сможет вернуться к уровню активности до операции при опухоли поджелудочной железы.

Большинство больных после этого проходят курс химиотерапии.

Как контролируют боль при раке поджелудочной железы?

Если пациент испытывает боль, которую трудно контролировать с помощью других методов лечения – медикаментов или лучевой терапии, рассматривается возможность блокировки нервов поджелудочной железы.

Нервы поджелудочной железы собираются в солнечное сплетение. В инъекции, как правило, используется спирт, который разрушает нервный пучок, и поэтому облегчает боль при раке поджелудочной железы. Такая процедура называется блокировкой нервов солнечного сплетения.

Как проводится анестезия?

Перед процедурой пациенту делают инъекцию успокоительным, он занимает положение, лежа на животе. В качестве контроля врач может применять КТ, УЗИ или эндоскопическое УЗИ. Сначала он вводит местный анестетик, чтобы обезболить нервы, а затем спирт, чтобы убить их. Процедура занимает порядка 15-30 минут.

Как правило, рекомендуется не есть ничего за 6 часов до назначенного времени, можно пить воду за два часа до этого. Если пациент диабетик, он получить индивидуальные инструкции.

В течение нескольких часов после процедуры необходимо оставаться в больнице.

Обычно требуется до недели времени, чтобы блокировка функционировала полноценно. Процедура не вызывает много побочных эффектов. Если они возникают, то проходят спустя несколько дней.

Блокировка нервов – эффективный метод лечения тяжелой боли при раке поджелудочной железы. Тем не менее, этот способ не всегда работает для всех, облегчение может быть временным, а не постоянным.

Возможные побочные эффекты включают:

Кровотечения из сосудов в районе поджелудочной железы.
Падение кровяного давления, когда человек встает в первые несколько дней.
Иногда диарея.

Очень редко отмечается временная слабость в ногах. Дополнительную информацию о преимуществах и рисках блокировки нервов даст врач в больнице Асаф ха Рофэ.

Для связи с медицинским консультантом заполните форму:

Отправляя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ
Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
Восстановление
Прогноз

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции - длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли ПЖ:

опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
чревный ствол и печеночная артерия интактны;
верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
нехватка пищеварительных ферментов;
резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

строгая диета;
соблюдение режима питания;
прием ферментозамещающих препаратов;
коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы - это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

Читайте также: