К гистологическим вариантам лимфогранулематоза относится

Что такое Гистологическая классификация лимфогранулематоза -

Выделяют 4 гистологических типа лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), нодулярный склероз, смешанно клеточный и лимфоидное истощение.

Нодулярный склероз сопровождается образованием правильных тяжей коллагена, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы.

По своей морфологии смешанно клеточный вариант лимфогранулематоза более близок к классическому описанию Штернберга.

Клиническая картина заболевания крайне разнообразна.

Первоначально заболевание развивается в лимфатических узлах, при этом патологический процесс распространяется на большинство органов, данное заболевание сопровождается симптомами интоксикации. Основную клинику заболевания определяет поражение внутренних органов. Первым симптомом лимфогранулематоза является увеличение лимфатических узлов. Как правило, патологический процесс развивается в шейных лимфатических узлах.

Данные лимфатические узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, не спаяны с кожей, крайне редко отмечается болезненность при пальпации. По мере развития патологического процесса увеличенные лимфатические узлы сливаются в крупные конгломераты.

У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы средостения. Обычно такое увеличение выявляется случайно при флюорографии. Также возможно появление клинической картины на поздних сроках развития конгломерата, который сопровождается кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены.

В некоторых случаях заболевание развивается остро, больные жалуются на повышение температуры тела, стремительное снижение массы тела. Обычно увеличение лимфатических узлов при данном заболевании отмечается позднее.

Лабораторными признаками патологии являются лейкопения и анемия.

В периоде разгара заболевания отмечается поражение всех лимфоидных органов, также в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы, при этом поражение селезенки встречается у 30% больных.

Также достаточно часто поражаются легкие. Довольно часто при лимфогранулематозе выявляется скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, данное поражение обнаруживают при рентгенологическом исследовании.

Развитие опухоли из лимфатических узлов обычно инфильтративное, прорастает в сердце, пищевод, трахею.

С такой же частотой, как и при поражении легких, в патологии фигурирует поражение костной системы, самыми часто поражающимися костями являются позвонки, грудина, кости таза, ребра.

Стоит отметить, что первыми симптомами поражения костной системы являются интенсивные боли. Достаточно редко поражение кости является первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Поражение печени обычно сопровождается повышенной активностью щелочной фосфатазы, также снижается альбумин сыворотки.

Желудочно-кишечный тракт в патологический процесс обычно вовлекается вторично, в результате сдавления или прорастания опухоли из пораженных лимфатических узлов.

Крайне редко наблюдается лимфогранулематозное поражение желудка, а также тонкого кишечника.

Среди других поражений отмечаются поражения центральной нервной системы, обычно спинного мозга. Патологические очаги располагаются в мозговых оболочках, приводя к серьезным неврологическим расстройствам. Другим достаточно часто вовлекаемым органом при данном заболевании является кожа.

У половины больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения. У 0,5-3% больных лимфогранулематозом выявляется высокая эозинофилия (до 80%), у 10-15% обострения сопровождаются повышением числа тромбоцитов (до 6 Ч 105 в 1 мкл). Анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом нередки на поздних стадиях болезни и чаще бывают следствием интенсивной лучевой и химиотерапии.

Ускорение СОЭ - неспецифический симптом при лимфогранулематозе, достаточно чутко отражающий активность процесса (за исключением терминального периода). Увеличение СОЭ ассоциируется с повышением содержания a1– и особенно а2-глобулина (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.

Миелограмма у больных лимфогранулематозом, как правило, не имеет существенных отклонений от нормы, но исследование костного мозга в отдельных случаях обнаруживает характерную морфологическую картину лимфогранулематоза.

В основу современной клинической классификации лимфогранулематоза положено постепенное распространение заболевания из первичного очага на соседние участки лимфатической системы. Она делит лимфогранулематоз на 4 стадии. Каждая стадия подразделяется на две подгруппы, в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких общих симптомов заболевания.

Клиническая классификация лимфогранулематоза

Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа или локализации (IE1).

Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и местное поражение одного внелимфатического органа или распространение (IIЕ) по ту же сторону диафрагмы.

Количество пораженных областей (локализаций) лимфатических узлов указывается арабской цифрой: II2, II3.

Стадия III. Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождаемое либо местным поражением одного внелимфатического органа, либо распространением (IIIE), или поражением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES).

Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без них.

Локализация поражения в IV стадии, доказанная гистологически, обозначается символами: L - легкие, Н - печень, М - костный мозг, О - кости, Р - плевра, D - кожа, подкожная клетчатка. Поражение печени и костного мозга - всегда IV стадия.

Общие симптомы (Б).

Температура выше 38°С.
Похудание на 10% и более за 6 месяцев.

Лимфатические органы: лимфатические узлы, селезенка, тимус, кольцо Вальдейера -Пирогова.

Течение лимфогранулематоза весьма многообразно - от доброкачественного, затягивающегося на многие годы, до подострого, приводящего больных к смерти за несколько месяцев. При определении прогноза следует учитывать пол заболевшего (у мужчин лимфрогранулематоз обычно тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и пожилых людей), стадию заболевания, гистологический вариант, выраженность общих симптомов. Выживаемость больных в большой степени определяется наличием или отсутствием общих симптомов. Без интоксикации болезнь может быть неопределенно долгой, с ее появлением прогноз резко утяжеляется, длительность жизни ограничивается одним или несколькими годами.

Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются биологические показатели активности:

1) ускорение СОЭ более 30 мм/ч;

2) повышение концентрации фибриногена более 5,0 г/л;

3) повышение концентрации а2-глобулина более 10 г/л;

4) повышение концентрации гаптоглобина более 1,5 мг%;

5) повышение концентрации церулоплазмина более 0,4 единиц экстинкции.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса (ее обозначают в диагнозе буквой б - II Аб).

Появление этих признаков активности в период ремиссии обычно указывает на начинающееся обострение.

Лимфогранулематоз может осложняться острой асфиксией (при быстром увеличении лимфатических узлов средостения), сдавлением желчного протока с развитием механической желтухи, кишечной непроходимостью (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами), образованием свищей увеличенных периферических лимфатических узлов. Наиболее грозным осложнением является нарушение белкового обмена почек и кишечника. Как правило, оно быстро приводит к смерти больного.

Беременность неблагоприятно влияет на течение лимфогранулематоза. Сохранение беременности препятствует своевременному обследованию и лечению. Обострения при беременности происходят в 63% случаев.

На течении заболевания отрицательно отражаются инсоляция, физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, гальванизация, грязи). Причиной смерти большинства больных лимфогранулематозом становится прогрессирование заболевания, приводящее к кахексии, легочно-сердечной, печеночной, печеночно-почечной недостаточности, нарушениям белкового обмена. В 25% случаев к смерти приводят осложнения лечения: нарушения кроветворения, гнойные инфекции, кровотечения, вторичные злокачественные новообразования. От осложнений лечения обычно умирают больные с лимфоидным преобладанием и нодулярным склерозом, а больные с вариантом лимфоидного истощения, как правило, умирают непосредственно от прогрессирования заболевания.

Лимфогранулематозу присущ иммунный дефект в виде резкого угнетения или выпадения кожных реакций замедленного типа. Этот дефект проявляется отрицательными результатами кожных проб с туберкулином, с динитрохлорбензолом, поздним отторжением пересаженного кожного лоскута. Дефект проявляется у нелеченных больных с начальными стадиями лимфогранулематоза и нарастает с развитием болезни, особенно при присоединении общих симптомов. Однако способность к образованию антител при лимфогранулематозе сохраняется, снижаясь лишь в терминальном периоде.

Иммунный дефект при лимфогранулематозе связан с нарушением функций Т-лимфоцитов, но прямой корреляции между общим числом лимфоцитов и иммунным дефектом нет. Обнаружено увеличение числа Т-супрессоров, вырабатывающих простагландины, что приводит к иммунологической гипореактивности. Кроме того, выявлены антитела, фиксированные на Т-лимфоцитах и подавляющие их функциональную способность. Иммунологические сдвиги при лимфогранулематозе характеризуются большей предрасположенностью больных к туберкулезу, вирусным заболеваниям, таким как опоясывающий лишай, корь, ветрянка, гепатит.

При цитогенетических исследованиях материала пораженных лимфатических узлов больше чем у половины больных лимфогранулематозом выявляются нарушения кариотипа - линии аномальных полиплоидных клеток, нередко с различными хромосомными маркерами. Цитогенетическое изучение клеток Березовского -Штернберга выявляло в 1 случае из 8 маркерные хромосомы, доказывающие моноклональное происхождение этой клетки.

В последние годы в связи с увеличением числа больных лимфогранулематозом, получивших лучевую терапию, все большее внимание обращают на поздние лучевые повреждения: пневмониты, перикардиты, калечащий фиброз подкожной клетчатки, повреждения нервной системы. Увеличение поздних осложнений заставляет искать новые методы лучевой терапии, уменьшать дозы облучения в результате комбинации с химиотерапией.

Химиотерапия. Монохимиотерапия - изолированное употребление винбластина, натулана, хлорбутина и других препаратов - применяется редко либо у больных преклонного возраста, либо у много леченных больных с гипоплазией кроветворения.

Метод лечения первичного больного лимфогранулематозом выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих признаков.

Методом выбора для больных IA - IIА стадиями в настоящее время считается радикальная лучевая терапия. Однако применение полихимиотерапии по схеме МОРР в этих стадиях дает столь же хорошие результаты. Полихимиотерапия у больных с I - II стадиями делает не всегда нужной диагностическое исследование брюшной полости.

Больным с П>, IIВ, IIIА, IIIБ и IVA стадиями предпочтительно назначать сочетанную (полихимио- и лучевую) терапию. Чаще используются МОРР или ее варианты, число циклов - не менее 3. Существуют и различные варианты лучевой терапии - от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до радикального (3 этапа) с облучением экстралимфатических очагов при IVA стадии. Следует учитывать, что неблагоприятные гистологические варианты лимфогранулематоза требуют больших доз лучевого воздействия. Больным с симптомами интоксикации после окончания лучевой терапии проводят еще не менее 3 последовательных циклов полихимиотерапии.

В качестве поддерживающего лечения можно применять циклы реиндукции комплексами препаратов каждые 2, 4, 6 месяцев в течение 3 лет; можно использовать винбластин. Отношение к поддерживающему лечению неоднозначно в различных центрах по лечению лимфогранулематоза.

При IVB стадии показана цикловая полихимиотерапия с последующей поддержкой ремиссии в случаях ее достижения. Возможно дополнение полихимиотерапии локальным облучением отдельных локализаций процесса. После радикального облучения у 10-30% больных с IA - IIА стадиями и 30-60% с IIБ - IV стадиями после сочетанной полихимиотерапии бывают обострения заболевания в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Количество обострений не связано с гистологическим типом, наибольшее их число обнаруживается при нодулярном склерозе. На длительность жизни больных лимфогранулематозом влияет наличие или отсутствие симптомов интоксикации; это лучше всего демонстрируют больные со II стадией процесса.

Существует несколько подходов к проблеме рецидивирования лимфогранулематоза.

1. Поддержание состояний улучшения для уменьшения числа больных с обострениями. Существуют схемы полихимиотерапии длительностью до 2 лет с применением нескольких чередующихся каждый месяц комплексов химиопрепаратов. Интенсивное лечение в период улучшения увеличивает число поздних осложнений и уменьшает возможности лечения обострений.

Наибольшее распространение приобрела такая последовательность схем лечения: MOPP —>ABVD —> SCAB (или ABDIC).

Интенсификация лечения, удлинение жизни больных лимфогранулематозом приводят к увеличению поздних осложнений лечения. Бесплодие наступает у всех мужчин и у 50% женщин, получавших лечение по схеме МОРР. Оно встречается значительно реже при использовании других комплексов препаратов. У больных лимфогранулематозом через 2-8 лет после окончания лечения (особенно сочетанного) увеличивается число острых миелобластных лейкозов.

Перечень программ, применяемых для лечения лимфогранулематоза.

Эмбихин (мустарген) 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винкристин (онковин) 1,4 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами; преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

Эмбихин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва - те же, что при схеме МОРР.

Циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва - те же, что и при схеме МОРР.

Адриамицин 25 мг/м2 внутривенно, 1-й и 4-й день.

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

Имидазол-карбоксамид (ДТИК) 150 мг/м2 внутривенно, 1-й 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день или 375 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

6 2-недельных циклов с 3-недельными интервалами.

Блеомицин 2 мг/м2 внутривенно или внутримышечно, 1-й и 8-й день + МОРР. Длительность цикла и перерыва - те же, что при схеме МОРР.

CCVPP

CCNU 75 мг/м2 внутрь, 1-й день.

Винбластин 4 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами, преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

MABOP

Эмбихин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день. Адриамицин 25 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день. Блеомицин 30 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день. Винкристин 1,2 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день. Преднизолон 60 мг/м2 ежедневно внутрь, 1-14-й день. Интервал между циклами - 4 недели.

BCVPP

BCNU 100 мг внутривенно, 1-й день. Циклофосфан 1 г внутривенно, 1-й день. Винбластин 5 мг внутривенно, 1-й день. Натулан 100 мг/сут внутрь, 1-10-й день. Преднизолон 60 мг/сут, 1-10-й день.

Стрептозотоцин 500 мг/м2 внутривенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

CCNU 100 мг/м2 внутрь, 1-й день.

Адриабластин 45 мг/м2 внутривенно, 1-й день.

Блеомицин 15 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день каждые 4 недели.

ABDIC

Адриабластин 45 мг/м2 внутривенно, 1-й день.

Блеомицин 5 мг/м2 внутривенно, 1-й и 5-й день.

ДТИК 200 мг/м2 внутривенно, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

CCNU 50 мг/м2 внутрь, 1-й день.

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

Интервал между циклами - 4 недели.

При IАа стадии проводится 2 курса полихимиотерапии и далее выполняется радикальная программа облучения, после чего проводится 4 курса полихимиотерапии. Удаление селезенки при IАа стадии не строго обязательно. При IB, II, III стадиях спленэктомия обязательна. В IB - III стадиях проводятся 2-3 курса полихимиотерапии (желательно чередовать курсы СОРР и CHOP или СОРР и МОРР; особенно важно это чередование при неполном эффекте выполняемой схемы полихимиотерапии), затем назначают радикальную программу облучения, после которой проводят еще 3-4 курса полихимиотерапии (желательно с чередованием схем).

Для терапии в IV стадии нет строгих программ, однако принцип радикализма и в этой стадии позволяет добиваться выздоровления в 25% случаев. При поражении ткани легкого желательно удаление доли вместе с опухолевым очагом, а также лимфатических узлов корня легкого (средостения). При сдавлении спинного мозга больному облучают пораженный участок в дозе до 45-50 Гр, включая в зону облучения по одному сегменту, расположенному выше и ниже предполагаемого очага. При локальном поражении печени в случае неэффективности полихимиотерапии может проводиться локальное облучение в дозе до 30 Гр. Однако часто при IV стадии процесса локальная терапия невозможна из-за распространенности поражения; поэтому основной является полихимиотерапия - 10-12 курсов чередующихся схем.

При рецидиве лимфогранулематоза, если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, необходима биопсия с экстирпацией всей группы увеличенных лимфатических узлов (всегда надо иметь в виду возможность развития у больного другой опухоли). При локальном рецидиве его зону затем облучают в дозе 45 Гр и смежные зоны лимфатических узлов - в дозе 40 Гр. В дальнейшем проводится 6 курсов чередующихся схем полихимиотерапии.

1. При поражении лимфатических узлов средостения злокачественными лимфомами, как правило, поражаются лимфатические узлы

а\ в переднем верхнем средостении,

б\ в центральном средостении,

в\ в заднем средостении,

г\ поражаются все группы лимфатических узлов с одинаковой частотой.

2. Костный мозг при лимфогранулематозе вовлекается в процесс в виде

а\ развития лейкемизации,

б\ очагового поражения,

в\ и того, и другого,

г\ ни того, ни другого.

3. Макроскопические изменения лимфатических узлов при периферических формах лимфогранулематоза характеризуется следующими симптомами, за исключением:

б) не спаяны с окружающими тканями

в) плотная консистенция

г) склонность к образованию свищей

4. К симптомам интоксикации при лимфогранулематозе относятся следующие, за исключением:

а) потеря в весе

г) сухой надсадный кашель

5. Наиболее частой локализацией периферической формы лимфогранулематоза является:

6. Наиболее часто поражаются при лимфогранулематозе следующие органы, за исключением:

7. Отличительным признаком инфекционного мононуклеоза от периферического лимфогранулематоза является :

а) острое начало

в) увеличение лимфоузлов предшествует повышение температуры

г) наличие в крови -периферических мононуклеаров

8. Отличительным признаком периферического лимфогранулематоза от туберкулезного лимфаденита является:

а) наличие первичного туберкулезного комплекса в легком

б) болезненность увеличенных лимфоузлов

в) покраснение кожи над увеличенным узлом

г) клетки Березовского-Штернберга в пунктате узла

9. Дифференциальным признаком периферического лимфогранулематоза от банального лимфаденита является:

а) наличие инфицированной раны

б) повышение температуры тела

в) болезненность увеличенных лимфоузлов

г) устойчивость лихорадки к противовоспалительному лечению

10. Тактика участкового врача при обращении больного с жалобами на наличие увеличенного безболезненного лимфоузла в области шеи:

а) провести противовоспалительное лечение

б) сделать пункцию увеличенного узла с цитологическим исследованием пунктата

в) направить на консультацию к ЛОР врачу

г) провести физиотерапию

11. Для уточнения распространенности лимфогранулематоза применяют следующие методы обследования, за исключением:

а) рентгенография грудной клетки в двух проекциях

б) УЗИ органов брюшной полости

в) двухсторонняя нижняя лимфография

12. Какой из названных методов исследования считается наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз средостения?

б) общий анализ крови

г) медиастиноскопия с биопсией

13. Какой из названных методов исследования считаете наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз мезентериальных л/узлов

б) лапароскопия с прицельной биопсией

г) ренгеноскопия желудка

14. При лимфогранулематозе I - II А стадии наиболее эффективным лечением является:

б) 2 цикла полихимиотерапии + лучевая терапия по радикальной программе + 2 курса полихимиотерапии

15. При лимфогранулематозе III - IY стадии наиболее эффективным методом лечения является:

а) паллиативная лучевая терапия

б) цикловая химиотерапия с последующей лучевой терапией химио- резистентных узлов

в) хирургическое лечение

г) хирургическое + лучевое

16. "Сигналами тревоги", при которых на амбулаторном приеме следует высказать подозрение на периферический лимфогранулематоз, являются следующие, за исключением:

а) появление одного или нескольких увеличенных лимфоузлов

б) постепенное увеличение и появление новых лимфоузлов

в) необъяснимая лихорадка

г) гиперемия кожи и флюктуация в области узла

17. К гистологическим вариантам лимфогранулематоза относятся следующие, за исключением:

а) лимфоидное преобладание

б) нодулярный склероз

в) лимфоидное истощение

г) эозинофильная гранулёма

18. К злокачественным лимфомам относятся следующие заболевания за исключением:

б) эозинофильная гранулема

19. Диагноз лимфогранулематоза подтверждается при обнаружении в микропрепарате:

а) клеток Пирогова-Лангханса

20. При лимфогранулематозе отмечается

а) лимфогенное метастазирование

б) гематогенное метастазирование

в) имплантационное метастазирование

г) правильно А) и Б)

21. В качестве первых проявлений лимфогранулематоза наиболее часто отмечается увеличение

а) шейно-надключичных лимфоузлов

б) медиастинальных лимфоузлов

в) забрюшинных лимфоузлов

г) паховых лимфоузлов

22. Перичное проявление лимфогранулематоза в виде поражения паховых лимфоузлов встречается с частотой

23. При поражении лимфоузлов выше диафрагмы и селезенки при лимфогранулематозе должна быть поставлена

24. Поражение аксилярных лимфоузлов с двух сторон при лимфогранулематозе трактуется как

25. Поражение шейных лимфоузлов справа, медиастинальных лимфоузлов и аксилярных слева означает при лимфогранулематозе

26. Поражение шейных лимфоузлов слева, медиастинальных, паховых лимфоузлов и селезенки при лимфогранулематозе трактуется как

27. Поражение периферических лимфоузлов выше и ниже диафрагмы при лимфогранулематозе означает

28. При лимфогранулематозе вовлечение селезенки и пахово-подвздошных лимфоузлов трактуется как

29. Поражение при лимфогранулематозе паховых лимфоузлов трактуется как

30. Изолированное поражение при лимфогранулематозе селезенки означает

31. Поражение легочной ткани и забрюшинных лимфоузлов при лимфогранулематозе трактуется как

32. Наиболее прогностически благоприятным морфологическим вариантом лимфогранулематоза является:

а) лимфоидное истощение

б) лимфоидное преобладание

в) нодулярный склероз

г) смешанноклеточный вариант

33. Наиболее неблагоприятным прогностическим вариантом лимфогранулематоза является:

а) лимфоидное преобладание

б) лимфоидное истощение

в) смешанноклеточный вариант

г) нодулярный склероз

34. У больного лимфогранулематозом увеличены шейные лимфоузлы с обеих сторон и профузная потливость. Это соответствует

35. При лимфогранулематозе поражение печени и медиастинальных лимфоузлов с симптомами интоксикации означает наличие

36. Бесспорным подтверждением диагноза лимфогранулематоза является

а) наличие увеличенных безболезненных лимфатических узлов

б) снижение содержания лимфоцитов в лимфатическом узле

в) у силенная пролиферация клеточных элементов в лимфатических узлах

г) обнаружение клеток Березовского-Штернберга

37. Симптомы интоксикации при лимфогранулематозе

б) профузные ночные поты

в) необъяснимые подъемы температуры тела выше 38°

38. Самым достоверным способом диагностики лимфогранулематоза является

а) общий и биохимические анализы крови

б) рентгенография и томография грудной клетки

в) иммуногистохимическое исследование

г) гистологическое исследование

39. Под термином лимфоаденопатия подразумевают:

а) лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов

б) лимфоцитоз в периферической крови

в) лимфобластоз в стернальном пунктате

г) увеличение лимфоузлов

40. Началу лимфогранулематоза соответствует гистологический вариант:

а) лимфоидное истощение

б) лимфоидное преобладание

в) нодулярный склероз

41. Диагноз лимфогранулематоза ставится на основании:

а) анализа периферической крови

б) пункции лимфоузла

в) биопсии лимфоузла

г) пункции костного мозга

42. Для III клинической стадии лимфогранулематоза характерно:

а) поражение лимфатических узлов одной области

б) поражение лимфатических узлов двух и более областей по одну сторону диафрагмы

в) поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы

г) локализованное поражение одного экстралимфатического органа

43.При лимфогранулематозе

а) поражаются лимфатические узлы и экстралимфатические органы

б) рано возникает лимфоцитопения

в) в биоптатах определяются клетки Ходжкина

г) все перечисленное

44. Лихорадка при ЛГМ

б) сопровождающаяся потливостью

в) на ранних стадиях купируется индометацином

Многообразие гистологической картины лимфогранулематоза побудило исследователей к созданию гистологической классификации этого заболевания. Первую такую классификацию по гистопатологическим признакам предложили Teiplan и Mittelbach в 1928 г. В последующие годы и до наших дней создано большое количество классификаций, что объясняется, во-первых, несовершенством существующих, во-вторых, появлением все новых данных о патоморфологических изменениях в пораженных тканях и органах.

Из ранее существовавших наиболее известны классификации С. М. Цыпкина (1925), А. И. Абрикосова (1938), Jackson и Parker (1947). Все они довольно однотипны, в них описываются известная уже гранулема, вариант с преобладанием лимфоцитов и парагранулема.

До последнего времени наиболее распространена была гистологическая классификация лимфогранулематоза Jackson и Parker (1947).

Вместо укоренившегося представления о гиперпластической, гранулематозной и склеротической стадиях лимфогранулематоза эти авторы выделили три морфологических типа патологических изменений, наблюдаемых ими в пораженных тканях,

1. Парагранулема — гиперплазия лимфоидно-ретикулярной ткани с типичными клетками Березовского — Штернберга, без явлений фиброза, склероза и некроза.
2. Гранулема Ходжкина — классическая картина лимфогранулемы.
3. Саркома Ходжкина — клетки Березовского — Штернберга рассеяны среди аплазированных, атипических ретикулярных клеток.

Однако Р. Д. Штерн справедливо подчеркивает, что Jackson и Parker описывают не три типа (формы) лимфогранулематоза, а разные фазы или варианты единого процесса, его стадии.

В 1966 г. американские патологоанатомы (Lukes е. а.) предложили новую классификацию лимфогранулематоза, созданную ими на основании изучения гистологических препаратов лимфатических узлов. Авторы выделяют следующие гистологические варианты (формы) лимфогранулематоза:

Рис. 1. Микрофото. Лимфоидно-гистиоцитарный вариант лимфогранулематоза. Смазанность рисунка строения лимфатического узла за счет пролиферации лимфоидных элементов. Встречаются единичные крупные ретикулярные клетки типа клеток Березовского—Штернберга. Окраска гематоксилин-эозином. Х250.

2. Склерно-нодулярный вариант, отличающийся образованием коллагеновых волокон, которые разделяют ткань узла на узелки. Типичны немногочисленные клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты (рис. 2 а,б,). Частично соответствует гранулеме Jackson и Parker.

Рис. 2. Склеро-нодулярный вариант лимфогранулематоза, а — гистотояограмма. Дольчатая структура лимфатического узла за счет соединительнотканных прослоек. Окраска пикрофуксином; б — микрофото. Фиброзные тяжи, разделяющие ткань лимфатического узла на отдельные очаги; полиморфизм клеточного состава. Окраска гематоксилин-эозином. Х250.

Рис. 3. Микрофото. Смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза.
Полиморфизм клеточных элементов — лимфоидные, ретикулярные плазматические, а также клетки Березовского—Штернберга. Окраска гематоксилин-эозином. Х250.

4. Ретикулярный вариант — атипические ретикулярные клетки и клетки Березовского—Штернберга, поля некроза и фиброза, запасы лимфоцитов истощаются (рис. 4, а). Вариант диффузного фиброза характеризуется значительным уменьшением числа лимфоцитов, большим количеством коллагена и проколлагена; резко преобладают клетки Березовского—Штернберга, разрастание соединительной ткани (рис. 4, б). Два последних варианта в дальнейшем объединены авторами как варианты с лимфоидным истощением.

Рис. 4. Микрофото. Лимфоцитарное истощение, а — ретикулярный вариант. Преобладание атипичных ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Встречаются клетки Березовского—Штернберга. Окраска гематоксилин-эозином. Х500; б — диффузный склероз. Диффузное разрастание соединительной ткани с явлениями коллагенизации, уменьшением количества лимфоцитов и большим числом клеток Березовского—Штернберга. Окраска гематоксилин-эозином. Х125.

Основными преимуществами новой классификации являются детальное и четкое описание возможных при лимфогранулематозе морфологических изменений, попытка связать клинические проявления болезни и ее прогноз с морфологической картиной и, в частности, с содержанием лимфоцитов в лимфатическом узле.

Lukes и соавт. (1966) особо подчеркивают роль лимфоцитов в иммунологических реакциях организма. Исчезновение в терминальной стадии болезни лимфоцитов с развитием фиброза и разрастанием ретикулярных клеток и клеток Березовского—Штернберга может приводить, по мнению авторов, к недостаточности иммунитета, что и вызывает быструю генерализацию процесса. По их данным, при обилии лимфоцитов в лимфоидной и склеро-нодулярной форме не возникает иммунологических нарушений.

Многие авторы также указывают на зависимость клинического проявления заболевания и его прогноза от морфологической картины. Так, по данным Jackson и Parker, наиболее благоприятным считается первый тип — парагранулема, при которой продолжительность жизни составляет 15—20 лет и более. По их данным, при саркоме Ходжкина прогноз неблагоприятный: длительность жизни равна примерно 1— 2 годам.

Существует также мнение, что, поскольку парагранулема и саркома Ходжкина встречаются в небольшом проценте случаев, их значимость в общем прогнозе болезни невелика. По данным Jelliffe и соавт. (1955), парагранулема наблюдается в 4% случаев, саркома Ходжкина — в 8%. Аналогичные сведения приводят Wright (1960), Dubois-Ferriere (1967) и др.
В дальнейшем Luces с соавт., Э. И. Щербань и А. В. Губарева (1972), Ю. И. Лорие и соавт. (1973), М. И. Лосева (1974), Fuller е. а. (1971), и др. установили зависимость между гистологической формой, клинической стадией и средней продолжительностью жизни больного.

Эволюция лимфогранулематоза в морфологическом аспекте характеризуется увеличением количества клеток Березовского —Штернберга, распространением склероза и уменьшением числа лимфоцитов. На основании проведенных исследований Lukes выделяет две формы течения лимфогранулематоза — неподвижную, отличающуюся лимфоидно-гистиоцитарной пролиферацией и медленным темпом развития процесса, при которой больные живут 12—16 лет, прогрессирующую с неблагоприятным клиническим течением, характеризующуюся диффузно-фиброзным и ретикулярным гистологическими типами, соответствующую чаще всего IV стадии болезни. При этой форме длительность жизни больных исчисляется обычно месяцами.

Сопоставляя морфологические варианты с клиническими стадиями болезни, Г.П. Антонченко (1971), Selzer и соавт. (1972) отмечают, что при лимфоидно-гистиоцитарном варианте чаще наблюдаются локализованные поражения шеи и средостения. По мнению многих исследователей, при довольно частом варианте нодулярного склероза по локализации процесса на первом месте стоят медиастинальные (71%), затем шейные и надключичные лимфатические узлы; в 80% случаев заболевание наблюдается у лиц молодого возраста.

Нодулярный склероз является постоянным морфологическим типом. Клинически это чаще I—II стадии болезни. Отмечено, что поражение печени, селезенки и легких при склеронодулярном варианте наблюдается редко.

Смешанно-клеточный вариант морфологически наиболее близок к классическому описанию, данному Schternberg. Для этого варианта характерно поражение лимфатических узлов шеи и забрюшинного пространства, причем нередко наблюдаются одновременно изменения по обе стороны диафрагмы. Клинически этот вариант наблюдается во II—III стадиях болезни при типичной общей симптоматике и склонности к генерализации. При ретикулярном варианте, как и при диффузном склерозе, характерно неблагоприятное течение болезни.

Лимфоидно-гистиоцитарный вариант часто переходит в смешанно-клеточный и даже ретикулярный вариант или в диффузный склероз.

Признавая научное и практическое значение результатов морфологических исследований, проведенных в сопоставлении с отдаленными наблюдениями над больными лимфогранулематозом, трудно, однако, согласиться со всеми положениями, выдвинутыми Lukes, поскольку они освещают только одну сторону вопроса. Надо полагать, что прогнозирование на основании только первоначального морфологического типа лимфогранулематоза не всегда оправдано. Прогрессирование процесса, его морфологическая динамика — от лимфоидно-гистиоцитарного типа к смешанноклеточному и ретикулярному, изменение клеточной дифференциации в направлении ретикулосаркоматоза могут быть обусловлены не только гистологическим типом, но и реактивностью самого организма, его иммунологическими особенностями, а также присоединением осложнений и другими факторами. В этом плане нельзя не учитывать замечания И. А. Кассирского о том, что результаты терапии лимфогранулематоза даже при локальных его формах зависят не только от рано начатого лечения, но и от чувствительности клеточных пролифератов к тому или иному виду терапии.

Lukes прав в той части своих выводов, где указывает, что степень прогрессии и продолжительность жизни больных лимфогранулематозом определяются в равной степени состоянием организма и эффективностью терапии. Классификация Lukes ценна главным образом тем, что она отображает логичную смену фаз развития лимфогранулематоза, переход от стадии преобладания лимфоцитов к стадии лимфоцитарного истощения (Г. А. Антонченко, 1971; Н. А. Краевский и соавт., 1971; Ю. И. Лорие, 1973; Butler, 1971).

Мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что. хотя вопрос о сущности лимфогранулематоза крайне сложен и мнения ученых по этому поводу противоречивы, тем не менее в настоящее время нужно считать прогрессивным принципиально новый взгляд на это заболевание как на опухолевый процесс, распространяющийся обычно из первичного очага,.
преимущественно по лимфатическим путям в определенной последовательности.

Многообразие клинических проявлений и осложнений лимфогранулематоза, отсутствие достоверных критериев оценки характера роста и распространения заболевания делают невозможным создание совершенной клинической классификации. Вместе с тем практическое использование Международной клинической классификации многими исследователями и нами лично убеждает в том, что эта классификация, учитывая на данном этапе возможности диагностики, представляется пока наиболее приемлемой. Она характеризует степень распространения процесса и основные факторы, определяющие состояние больного, облегчает выбор рациональной терапии и до некоторой степени дает возможность предполагать прогноз заболевания.

Классификация, охватывающая основные варианты гистологической картины заболевания, имеет несомненно также большое научное и определенное практическое значение. Проведенные сопоставления с отдаленными наблюдениями над больными позволили некоторым исследователям установить связь между гистологическими и клиническими стадиями болезни. Однако, учитывая необычайную морфологическую динамичность процесса, мы не можем полностью согласиться с утверждением авторов этой классификации о реальной возможности прогнозирования, течения и исхода лимфогранулематоза на основании только гистологических данных. В этом плане не меньшее значение имеет клиническая картина заболевания и продолжительность первой ремиссии его.

Таким образом, несмотря на большое число исследований по определению продолжительности жизни больных, мы полагаем, что абсолютные критерии установления точного прогноза пока отсутствуют. Только совокупность всех данных— выраженность клинических и биологических симптомов, стадия распространения процесса, состояние защитных сил организма, гистологический вариант лимфогранулематоза и особенно продолжительность первой ремиссии после лечения— позволяет в той. или иной степени прогнозировать течение и исход заболевания.

Читайте также: