История по хирургии рак поджелудочной железы

Еще в начале XX столетия радикальные оперативные вмешательства на поджелудочной железе считались невозможными. Лишь после того, как была раскрыта физиологическая сущность поджелудочной железы как железы внешней и внутренней секреции, в чем огромная заслуга принадлежит отечественным ученым (И. П. Павлов, Л. В. Соболев), вопрос об активном хирургическом вмешательстве при целом ряде патологических процессов, происходящих в поджелудочной железе, приобрел актуальное значение. Гениальные исследования И. П. Павлова и его учеников доказали возможность хирургического вмешательства на поджелудочной железе в эксперименте на животных.

В настоящее время, благодаря работам физиологов, клиницистов и фармакологов, существует вполне реальная возможность даже полного удаления поджелудочной железы. Наличие новых, мощных фармакологических средств и средств заместительной терапии, предупреждающих ряд осложнений, следовавших непосредственно за операцией, делает менее опасным послеоперационное течение.

Первые попытки хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы были направлены на устранение мучительной желтухи и кожного зуда, вызванных непроходимостью общего желчного протока из-за механического сдавления его опухолью или увеличенной плотной головкой железы. Был предложен ряд операций, которые преследовали цель искусственным путем создать отток желчи.

Из целого ряда предложений (прокол пузыря, наружный свищ желчного пузыря) заслуживал внимания лишь путь, наиболее приближающийся к естественному, т. е. создание анастомоза между желчными путями или желчным пузырем с просветом желудочно-кишечной трубки. С этой целью в 1883 г. Харлей и Гольци на собаках разрабатывали способы наложения соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой. Годом позже этому же вопросу были посвящены работы Гастона и Нуссбаута.

В 1888 г. Винивартером была впервые произведена холецистеоэнтеростомия на больном, а в 1890 г. подобная же попытка была предпринята Тилле. Правда, первый сделал ее шестью этапами в течение полутора лет, а второй выполнил эту операцию в три момента (В. В. Александров, 1921).

Первую удачную одномоментную операцию создания соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой по поводу рака головки поджелудочной железы осуществил в 1897 г. русский хирург Н. Д. Монастырский. С тех пор эта операция заняла прочное место в числе облегчающих операций при механической непроходимости общего желчного протока. В 1903 г. П. А. Герцен, а позднее, в 1907 г. Брентино и П. Д. Соловов предложили и разработали технику холецистоэнтеростомии, причем тот или иной анастомозируемый орган проводился через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Без существенных изменений подобная техника операции применяется и поныне.

Однако медицинская мысль XIX столетия не могла не искать более радикальных, более действенных средств лечения рака поджелудочной железы. История развития и разработки радикальных операций на поджелудочной железе началась с экспериментальных изысканий на трупах и на животных. В 1858 г. К. Бернар, занимаясь исследованиями в области физиологии поджелудочной железы, произвел полное удаление этого органа у собаки, в результате чего произошли тяжелые расстройства со стороны углеводного обмена и значительные нарушения пищеварения; это заставило его сделать вывод о невозможности оперирования на поджелудочной железе.

Огромный авторитет исследователя сдерживал дальнейшие попытки подобного рода в течение нескольких десятков лет. Лишь в 1886 г. Сенн возобновил опыты с удалением железы на собаках и кошках, причем все оперированные животные погибли. К 1889 г. относятся работы Меринга и Минковского, которые доказали, что если остается 1/2 или 1/5 части всей железы, то диабет может не наступить. В 1896 г. В. М. Мыш произвел полное удаление поджелудочной железы у 12 собак. 6 из них погибли в момент операции, 5 — от развившегося диабета и лишь одна собака выздоровела.

Как видно, описываемый период времени характеризовался в основном выяснением роли поджелудочной железы в организме и допустимости оперативных вмешательств на ней, причем, как это ни странно, опыты начались с попыток полного удаления поджелудочной железы с последующим переходом к частичному ее удалению.

Как только перед исследователями встал вопрос о фрагментной резекции органа (в частности головки железы) с отказом на некоторое время от попыток полной его экстирпации, то сразу же возникла проблема обработки остающейся культи. В 1908 г. Сове разработал на трупах операцию удаления головки поджелудочной железы вместе с прилегающей частью двенадцатиперстной кишки и в этом же году успешно осуществил ее на собаке. Независимо от Сове почти подобную операцию и также на трупах разработал в 1907 г. Дежарден. Основная разница между этими двумя предложениями сводились к тому, что Сове рекомендовал для восстановления проходимости желчных путей накладывать соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой (или желудком), а культю поджелудочной железы вшивать в брюшную рану. Дежарден предлагал пользоваться холедохоеиюностомией, а отсепарированный панкреатический проток вшивать в тонкую кишку. В последующем он заменил холедохоеиюностомию холецистоеиюностомией, а в просвет тонкой кишки предложил вшивать шейку пересеченной поджелудочной железы.

Действительно, за эти 33 года хирургия поджелудочной железы ушла далеко вперед: с первых нерешительных вмешательств на теле и хвостовом отделе железы до двух- и трехэтапной панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопакреатэктомии.

С 1882 г., когда Тренделенбург удалил саркому тела и хвоста поджелудочной железы, пожалуй и началась активизация хирургов в этом направлении. В 1892 г. Терье, в 1894 г. Бионди и Кронлейн, в 1899 г. Ругги и Трикоми оперировали больных по поводу злокачественных новообразований поджелудочной железы. Однако все эти операции носили характер лишь иссечения опухоли из ткани органа и ничего общего не имели в современной дуоденопанкреатэктомией. Первая подобная операция приписывается Кодивилье и относится к 1898 г. Операция закончилась ушиванием культи поджелудочной железы, у-образной гастроэнтеростомией и холецистоэнтеростомией.

В 1901 г. Ф. Франке описал случай панкреатэктомии, предпринятой им по поводу рака головки и хвоста поджелудочной железы у женщины 68 лет. Эта операция трактуется автором как тотальная панкреатэктомия, но описание ее очень коротко и страдает большими недомолвками. Керте и Роке по этому поводу совершенно справедливо замечают, что в описании операции нет указаний на резекцию двенадцатиперстной кишки, не сказано об анастомозах желчных путей с желудочно-кишечным трактом. Они предполагают, что часть головки поджелудочной железы, прилежащей к двенадцатиперстной кишке, была оставлена и таким образом, речь шла лишь о субтотальной панкреатэктомии.

Вызывает недоумение тот факт, что о случае И. И. Грекова редко упоминается в зарубежной хирургической литературе. Даже в монографиях, посвященных оперативному лечению патологических процессов в поджелудочной железе, снабженной кропотливыми историческими справками, об этом случае упоминается редко. Это тем более странно, что отдаленный результат после операции является беспрецидентным в истории хирургии злокачественных опухолей поджелудочной железы. Как известно, больная жила 16 лет после операции и умерла от пневмонии. Таким образом, до 1912 г. почти все радикальные операции на поджелудочной железе, в том числе и при раке ее головки, проходили без одновременного удаления двенадцатиперстной кишки.

В 1912 г. Кауш впервые произвел двухмоментную дуоденопанкреатэктомию по поводу рака фатерова сосочка у мужчины 49 лет. В первый момент был наложен анамтомоз между желчным пузырем и тонкой кишкой и мешкишечный анастомоз. Во второй момент, предпринятый через 3 недели, был пересечен пилорический отдел желудка и наложен задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Культя поджелудочной железы была вшита конец в конец в дистальный отрезок пересеченной двенадцатиперстной кишки. Больной погиб через 9 месяцев после операции от восходящей инфекции желчных путей. В 1937 г. Немени по такому же плану произвел операцию, благоприятный результат которой прослежен в течение 21 месяца.

В 1935 г. Уиппл, Парсон, Маллинз успешно осуществили двухмоментную дуоденопанкреатэктомию. Первый момент: срединный разрез, задняя гастроэнтеростомия, перевязка общего желчного протока и холецистогастростомия. Второй момент: попечерный разрез, резекция двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, вшивание культи железы в просвет тонкой кишки.

В 1938 г. Уиппл внес некоторые изменения в план операции. Так холецистогастростомию он заменил холецистоэнтеростомией, а культю железы предпочел ушивать. По такому же плану произвел двухмоментную дуоденопанкреатэктомию А. Бруншвиг в 1937 г.

В 1941 г. В. Хант собрал из литературы начиная с 1898 г. 124 случая оперативного лечения рака головки поджелудочной железы и фатерова сосочка и присоединил к ним свои операции — 4 панкреатодуоденальных резекций. С 1939 г. одновременно с двухмоментной дуоденопанкреатэктомией стала применяться одномоментная (Бруншвиг, Уиппл, Тримбл, Пирс, Гарвей, Леман, Орр и другие).

Первая успешная одномоментная операция с прослеженным отдаленным результатом в течение 21 месяца принадлежит Уипплу (1940). К 1944 г. относится успешная операция Тримбла, которую он произвел женщине 42 лет по поводу рака фатерова сосочка. Больная прослежена в течение 20 месяцев после операции. С 1943 г. Уиппл стал отдавать предпочтение одномоментной операции; к 1945 г. он произвел 19 операций со смертностью 31%, причем вновь возвратился к методике вшивания панкреатической культи в просвет кишечника.

В 1947 г. А. Бруншвиг опубликовал данные о 9 проделанных им дуоденопанкреатэктомий с послеоперационной смертностью 11%. Одна из его больных прослежена в течение 2 лет и 6 месяцев. В 1948 г. Чайльд оперировал 17 больных с послеоперационной смертностью 27%. В 1948 г. Кэтл предложил план двухмоментной радикальной операции с вшиванием отсепарированного панкреатического протока в просвет тонкой кишки. По этому плану им с 1942 по 1946 г. было оперировано 56 больных, 20 из них проделана одномоментная операция (умерло 3), а 36 — двухмоментная (умерло 5). Таким образом, на 56 оперированных было 8 смертельных исходов (14,3%).

С момента операции, проделанной Н. Н. Соколовым, до 1948 г. в отечественной литературе встретилось лишь одно описание подобной операции, произведенной В. Н. Шамовым в 1941 г. Хирургией поджелудочной железы занимались в основном американские хирурги. В 1949 г. появилось сообщение Н. Н. Самарина об операции — дуоденопанкреатэктомии у женщины 34 лет, страдающей раком фатерова сосочка. Двухмоментная операция закончилась оригинальным решением обработки оставшейся культи железы. На последнюю была надета резиновая перчатка со срезанными пальцами и выведена наружу. Образовавшийся панкреатический свищ вынудил автора прибегнуть к 3-му этапу — закрытию свища.

Затем в литературе появились сообщения о проделанных дуоденопанкреатектомиях А. А. Бусалова (1953), Н. И. Махова (1953), 3. И. Карташева (1954), А. А. Шалимова (1956), П. В. Кравченко (1956) и других. В 1954 г. произвел подобную операцию Б. А. Петров. На заседаниях Московского хирургического общества с демонстрациями больных после успешно осуществленных панкреатодуоденальных резекций выступали В. В. Виноградов, А. Н. Великорецкий, Д. М. Гроздов, Б. С. Розанов и другие.

Успешно разрешается проблема полного удаления поджелудочной железы с заменой выпавшей ее функции целым комплексом заместительной терапии, хотя и необходимо еще детально разработать методы определения степени выпадения функции железы и качество ее замещения с учетом характерных индивидуальных черт каждого отдельного больного.

История хирургии уже знает несколько десятков случаев произведенных тотальных дуоденопанкреатэктомий. После Пристли ее осуществили Роки (1942), Бруншвиг, Риккетс и Байглоу (1945), Зиннингер (1945), Уиппл (1945), Фаллис (1946), Гастон (1947), Во (1948) и другие. Всего до 1954 г. нам удалось собрать 27 случаев. Из отечественных хирургов подобную операцию произвел в 1950 г. Д. Э. Одинов у мужчины 51 года по поводу рака фатерова сосочка. Больной погиб через 3 дня от печеночной недостаточности.

Учитывая совокупность экспериментальных и клинических данных, можно сказать, что вопрос о возможности удаления всей поджелудочной железы решен в положительном смысле, однако широкого распространения в практике эта операция еще не получила. Не говоря о трудностях ведения депанкреатизированных больных, зависящих от целого ряда обстоятельств, техническое осуществление этой операции до сего времени не может считаться полностью разработанным. Вопрос о предпочтительности дуоденопанкреатэктомии резекции железы окончательно еще не решен.

О большом и все возрастающем интересе к проблеме оперативного лечения злокачественных новоборазований поджелудочной железы со стороны отечественных хирургов свидетельствует появление в последнее время многочисленных научных работ, в том числе и диссертационных, посвященных проблеме диагностики и лечения раковых новообразований поджелудочной железы и фатерова сосочка.

За последние годы отечественная хирургия обогатилась не одним десятком успешно осуществленных панкреатодуоденальных резекций. Достаточно упомянуть работы В. Н. Шамова (1955 и 1958), Д. М. Гроздова (1955), А. Т. Гладченко (1958), В. И. Петрова (1956), С. М. Микиртумова (1956), В. Ф. Сенютовича (1957), Б. С. Розанова (1958), В. Д. Келемана (1958) и ряда других.

Оперативному лечению рака поджелудочной железы было уделено заслуженное внимание на IX съезде хирургов Украины (1958), на котором некоторые хирурги представили значительный обобщенный материал по данному вопросу (З.А. Топчиашвили, 1958), а также значительное число удачно осуществленных панкреатодуоденальных резекций (И. Л. Брегадзе, А. А. Шалимов и другие).

Нельзя сказать, что результаты операций в настоящее время могут считаться удовлетворительными. Смертность при радикальных операциях еще высока, да и отдаленные результаты оставляют желать многого, однако успехи несомненны. Дальнейшая углубленная, настойчивая и всесторонняя разработка вопроса безусловно приведет к тому, что редкая еще до сего времени операция — панкреатодуоденальная резекция займет прочное место в абдоминальной хирургии наряду с резекцией желудка и холецистэктомией.

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

История жизни пациента, настоящее состояние больного. Постановка диагноза на основании жалоб и обследования: аденокарциномы головки поджелудочной железы, стадия IIА. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	05.09.2017
Размер файла	26,6 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии.

Клинический диагноз: Аденокарцинома головки поджелудочной железы

Осложнения: железодефицитная анемия, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: остеохондроз, хронический гастрит

Куратор-студент 3 курса 30 группы лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Калягин Игорь Евгеньевич

Фамилия, имя, отчество больного: Петровский Александр Дмитриевич аденокарцинома поджелудочный лабораторный

Возраст: 59 лет Дата рождения: 04.12.1957 г.

Семейное положение: женат, есть дочь

Образование: среднее

Профессия, должность, место работы: электрик

Место жительства: г. Буй, Костромская область

Время поступления в клинику: 12.01.17

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Предъявляет жалобы на сильные боли в животе, опоясывающего характера, круглосуточные. Невозможность лежать на спине и левом боку. Резкое похудение (3 месяца назад - 85 кг, сейчас - 68 кг)

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с ноября 2016 года, когда стал отмечать периодические боли в животе. При появлении постоянных болей обратился к врачу. Проводилось стационарное обследование и лечение в г. Буй. Направлен на лечение в г. Ярославль. Был поставлен диагноз - рак головки поджелудочной железы. Затем пациент был направлен в ЦКБ № 2 г. Москвы. Прошел первый курс химиотерапии. На данный момент заканчивает второй курс лечения. Отмечает улучшение состояния.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Больной родился в Костромской области в 1957 году, в рабочей семье, единственный ребенок в семье. Рос и развивался правильно. Образование среднее. Служил в армии 2 года.

Семейно-половой анамнез: Вступил в брак в 23 года. В настоящий момент женат, есть дочка.

Трудовой анамнез: Работает с 1974 года. Профессиональные вредности и тяжёлые условия труда присутствовали.

Бытовой анамнез: Живет в двухкомнатной квартире площадью 44 квадратных метра с женой.

Питание: Питается 3 раза в день.

Вредные привычки: Стаж курения около 30 лет. Со слов больного - 10 сигарет в день. Спиртное употребляет только по праздникам в небольшом количестве. Наркотические препараты не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острый аппендицит, варикозное расширение вен нижних конечностей (была проведена флебоэктомия), язва желудка.

Аллергологический анамнез: Пищевой, лекарственной аллергии нет.

Страховой анамнез: За последний календарный год по данному заболеванию брал больничные листы.

Наследственность: отягащена сердечно-сосудистыми заболеваниями

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного удовлетворительное

Положение больного вынужденное - нет

Конституция нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусам

Рост - 170 см, вес - 68 кг, температура тела - 36,6

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные

Осмотр глаз и век: отека, гиперемии не обнаружено, темной окраски не отмечено, птоза век не отмечено, экзофтальма, эндофтальма - не обнаружено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер желтушная; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Изменений размера и формы головы не обнаружено

Искривления и деформации шеи не обнаружено

Пульсация сонных артерий умеренная

Набухание шейных вен не выявлено

Воротник Стокса не выявлен

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые

Влажность кожи умеренная

Тургор кожи снижен

Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено.

Выявлен рубец линейной формы в правой подвздошной области

Выявлена гиперемия в области шеи и груди.

Видимых опухолей не обнаружено.

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу. Волосы на волосистой части головы сухие, отмечается выпадение, слегка истончены.

Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые:

Подкожно-жировая клетчатка:

Толщина кожной складки на животе 2, см, на спине 2,5 см

Лимфатические узлы:

1.Затылочные - не пальпируются

2.Околоушные - не пальпируются

6.Надключичные - не пальпируются

7.Подключичные - не пальпируются

9.Локтевые - не пальпируются

10.Паховые - не пальпируются

11.Подколенные - не пальпируются

Мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно

Мышечный тонус сохранен

Сила мышц сохранена, симметрична

Болезненности и уплотнений при ощупывании не отмечено.

Костная система:

Деформаций и изменений костной системы не отмечено.

Болезненности при ощупывании и поколачивании костей не отмечено.

Кости кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, симптома печеночных ладоней не выявлено.

Конфигурация суставов обычная.

Болезненность при ощупывании суставов отсутствует. Движения выполняются в полном объеме.

Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.

ОСМОТР ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки:

Правильная, тип - нормостенический, патологической формы не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, межреберные промежутки - умеренные, эпигастральный угол - равен 90 градусам, лопатки и ключицы выступают, передне-задние размеры грудной клетки меньше боковых, грудная клетка симметричная.

Искривления позвоночника не наблюдаются.

Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания в минуту 17 раз. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации болезненные участки не выявлены. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких:

Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 (от ключицы) 3

Высота стояния верхушек сзади На 1см ниже 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5,0 4,0

Нижняя граница легких:

Linea parasternalis V межреб. ---

Linea clavicularis medianus VI реб. ---

Linea axillaris anterior VIIреб. VII реб.

Linea axillaris medius VIII реб. VIII реб.

Linea axillaris posterior IX реб. IX реб.

Linea scapularis X реб. X реб.

Linea paravertebralis На уровне остистого отр.11 гр. позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии ограничена:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

При сравнительной перкуссии над симметричными участками характер звука ясный, легочный.

Аускультация:

Выслушивается патологическое жесткое дыхание. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

ОСМОТР ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца не выявляется. Сердечный толчок не выявляется.

Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется.

Дрожания в области сердца не выявляется.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы: правая - на 2.5 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

левая - на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

верхняя - на уровне 3 ребра по левому краю грудины

Поперечник: правый - 5 см.

Сосудистый пучок: границы соответствуют границам грудины и составляют

Конфигурация сердца - нормальная

АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы: правая - по левому краю грудины в IV межреберье

левая - на 2,5 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

верхняя - на уровне 4 ребра по левому краю грудины

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичны, ЧСС = 76 уд/мин.

1 точка - на верхушке сердца: 1 тон громче 2 тона в 2 раза

2 точка - во втором межреберье справа от грудины: 2 тон громче 1 тона

3 точка - во втором межреберье слева от грудины: 2 тон громче 1

4 точка - в области мечевидного отростка грудины: 1 тон громче 2 тона, не более, чем в 2 раза

5 точка - в четвертом межреберье слева от грудины: громкость тонов примерно одинакова

Дополнительных тонов, ритма галопа, ритма перепела не наблюдается.

Исследование сосудов:

Видимой патологии при осмотре артерий не обнаружено.

Шумы над артериями не определяются. Пульсация артерий выражена, стенки

эластичные, гладкие. Выявляется одинаковый пульс на правой и левой руках, 76 уд./ мин, мягкий, слабого наполнения, равномерный, ритмичный. Артериальное давление - 100 / 70 мм. рт. ст.

Набухание шейных вен не выявляется. Шум волчка отсутствует.

Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.

Уплотнения и болезненности вен нет.

ОСМОТР ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: язык ярко красный, влажный, сосочковый слой слабо выражен, лакированный,

трещин и язв, налёта не обнаружено.

Состояние зубов: десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, налетов,

геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живот: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания,

видимой перистальтики не выявлено, видимых коллатералей не

обнаружено, выявлен линейной формы рубец в подвздошной области, пупок втянут. Окружность живота

Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота,

свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация живота:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Живот мягкий, не вздут, болезненный в области эпигастрия. Расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено, перитонеальные симптомы отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: выполнить не удалось, из-за болезненных ощущений.

Аускультация:

Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Выявляются сосудистые шумы в области брюшной аорты.

Печень и желчный пузырь:

При осмотре наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не выявлено, ограничения этой области в дыхании нет. При пальпации край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, не выходит за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы

Захарьина и Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи и

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

Верхняя: VI ребро по правой срединно- ключичной линии,

Нижняя: По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

По правой срединно-ключичной линии: 9 см.

По передней срединной линии: 8 см.

По левой реберной дуге: 6,5 см.

Селезенка не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.

Поджелудочная железа из-за болезненности пальпация не проводилась.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Визуально поясничная область не изменена. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный слева и справа.

Мочеиспускание: 6-8 раз в день

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Биохимический анализ крови 15.03.17

Рак поджелудочной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Классификация

G4 – недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т1	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т3	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т1-Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	Любая N	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда – тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога; часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры; изредка – поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

История Олави, рак поджелудочной железы

Выдающийся изобретатель и игрок

Дольше чувствовать себя здоровым

С инженерной точностью он составил себе четкую таблицу, в которой отмечает все процедуры и принимаемые лекарства, а также их влияние на самочувствие и количество тромбоцитов. Важно все.

Совместная работа с врачами

Передовой деятель и филантроп

Использовать тексты, фотографии и графические материалы с этой страницы запрещено!
Docrates Oy

Рак поджелудочной железы

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 23 Мая 2011 в 20:27, история болезни

Считает себя больным в течении 3 месяцев ,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии..
Из анамнеза известно ,что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.

Лейкоциты 1-3 в п/з Эритроциты 0 – 4 Клетки плоского эпителия ед. в п/з

Анализ кала от 09.04.11

Реакция Грегерсона: отриц

Яица глист не обнаружены

Печень увеличена за счет правой доли 148 мм.с неровными контурами,форма сохранена, капсула тонкая,ровная,нижний край острый,структура паренхимы обычной эхогенности, неоднородна.

В правой и левой долях определяются включения со сниженной эхогенностью и неровными контурами(18-29 мм).

Общий желчный проток не расширен(4 мм)

Желчный пузырь не увеличен(71*23мм).обычной формы,структура стенок не изменена,гомогенна.

Поджелудочная железа не увеличена(21*12*20мм) с волнистыми контурами,структура паренхимы повышенной эхогенности,несколько изменена.В области хвостатой части железы определяется гипоэхогенные образования.(48*31 мм).

Селезенка без патологических изменений.

На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и ее размеров.

При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца-типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохранить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта-бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20% в связи с местным распространением опухоли и наличием отдаленных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15%. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8%. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3 — 8%.

При раке головки и тела поджелудочной железы, а также диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяжелого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдаленные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5 — 8%.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрессии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических протезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продолжительность жизни больных после различных типов паллиативных вмешательств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незначительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Рак поджелудочной железы история болезни

История болезни по хирургии – механическая желтуха

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

I. Паспортная часть

ФИО – —

Пол – мужской

Возраст – 17.08.1934 (78 лет)

Постоянное место жительства – г. Москва.

Профессия – не работает, пенсионер

Дата поступления – 02.02.2012 в 13.00

Дата курации – с 7 февраля 2012 г.

II. Жалобы

На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, 2 дочери.

Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.

Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.

Вредные привычки: отрицает
Перенесённые заболевания:

Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

V. Наследственность

Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0 С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.

Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1×0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.

Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.

Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.

Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания:

Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД – 18 в минуту.

Перкуссия: ясный лёгочный звук.

Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая – на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя – 3 ребро.

По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

АД = 134/76. мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен у корня белым налётом.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.

Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическое состояние и органы чувств:

Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.

Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.

Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.

Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.

Слух, вкус, обоняние в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рак поджелудочной железы

Общая информация

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Классификация

G4 – недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т1	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т3	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т1-Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	Любая N	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

Читайте также: