История болезни рак небной миндалины

Министерство образования и науки Российской Федерации

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Диагноз заключительный клинический: Рак ротоглотки T4N3M0. Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Основной: Рак ротоглотки T4N3M0. 10.10.2014 / Дата установления

Цитология № 29584 от 10.10.14 Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

№29585 от 10.10.14/ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке: IV

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата 10.05 Год рождения 1954 (60 лет). Рост 170 см, вес 45 кг.

Дата поступления: 27.10.2014г.

Отделение: хирургическое (онкология № 2)

Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+

Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней

Непереносимость лекарств: отрицает

Начало курации: 27.10.2014г. Окончание курации: 30.10.14г.

Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.

Цитология № 29584от 10.10.14г Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,

№29585 от 10.10.14г. Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.

Курит с детства по 20 сигарет в день.

Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Непереносимость лекарственных средств: отрицает.

Операции - в 18 лет – аппендэктомия.

Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.

Гемо- и плазмотрансфузий: не было.

Страховой анамнез: пенсионер.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.

3. Положение в постели активное.

4.Телосложение астеническое (кахексия).

Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57

Недостаточность питания 3 степени.

5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине - множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).

В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые: см status localis.

Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.

Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.

6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.

9. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, тип дыхания - смешанный . ЧДД=18 в мин.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Верхние границы лёгких:

Спереди – на 3 см выше ключицы;

Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легки:

Вертикальные линии на грудной клетке

Остистый отросток Th XI

Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см

Экскурсия грудной клетки = 5 см

Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

10. Система органов кровообращения

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левый край грудины

в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis

на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis

на уровне III ребра

Поперечник сердца 14 см.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.

11. Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.

Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы абсолютной печёночной тупости:

По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;

По l. medioclavicularis – на 6 ребре;

По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.

По l. parasternalis – на 10 ребре;

По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;

По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.

Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.

Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.

Перистальтика кишечника- активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

12. Мочеполовая система:

Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.

Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.

Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Клинический минимум: ОАК, ОАМ.

Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.

Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)

ИФА на сифилис -ВИЧ - Геп В - Геп С - От 07.10.2014.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.

Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)

Исследование на вирус папиломы человека.

Визуализирующие методы:

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)

ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)

Санация полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Общий анализ мочи ( 28.10.14г)

Заключение:анализ мочи без патологии.

Общий анализ крови(28.10.14)

Абсолютное количество лейкоцитов

Абсолютное количество эритроцитов

Средний объем эритроцитов

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

Средняя концентрация гемоглобина

Абсолютное количество тромбоцитов

Процент незрелых гранулоцитов

Абсолютное количество нейтрофилов (ACN)

Кличество незрелых гранулоцитов

Заключение: клинический анализ крови без патологии.

Биохимия (28.10.14)

Заключение: Биохимические показатели сыворотки крови в пределах нормы.

Иммуногематологическое исследование (28.10.14)

Прямое определение антигенов системы

Определение антигенов системы резуса

Определение антигенов системы Келл

Типирование антиэритроцитарных антител

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Суммарный фенотип эритроцитов реципиента (Международный стандарт ISBT): ARhDCceekk

Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008

(форма записи в заявку для СПК): A(II) Rh(+)

C+c+E-e+Cw- K-k+ Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.

Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

ИФА на сифилис-отр.. ВИЧ - отр., Геп В- отр., Геп С- отриц. - От 07.10.2014.

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6x04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.

ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.

Цитология №29584:шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

- жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;

- учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;

- наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;

- учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований:УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.

Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.

На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.

За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.

Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.

Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.

АД 110/70 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 66 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет.

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

Пациент проходит дообследование для оперативного лечения.

Sol. Ringeri 400. 0

Перечень практических навыков, умений, работы на муляжах, в лабораториях и отделениях областного клинического онкологического диспансера.

· Оценка стадий и распространенности процессов по TNM

· Оценка клинических групп и прогноза заболеваний

· Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей

· Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы

· Участие в диагностических манипуляциях

· Участие в клинических разборах

· Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований

1. Клиническая онкология. В.Г. Черенков: медицинская книга 2010 год 3-е издание исправленное и дополненное.

2. Онкология: тайны нераспознанных диагнозов, секреты профилактики ранней диагностики рака. – Великий Новгород 2012,- 264

3. Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 516 с.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Рак ротоглотки T4N3M0. Дисфагия 2 ст. Кахексия

Ф.И.О. больного:
Дата ________ Год рождения ________
Дата поступления: __________
Отделение: хирургическое (онкология № 2)
Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+
Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней
Непереносимость лекарств: отрицает
Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.
Цитология № 29584от _________ Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,
№29585 от ________ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.
Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.
Код по МКБ Х: С10. 9
Клиническая группа при поступлении: IV
Клиническая группа при выписке:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с октября 2013 года, когда впервые почувствовал дискомфорт при глотании. На тот момент связал данное проявление с постановкой новых зубных протезов. Спустя несколько месяцев затруднение глотания стало выраженным и доставляло дискомфорт пациенту, что заставило обратиться к участковому терапевту, который заподозрил злокачественное новообразование глотки и направил пациента на консультацию в _______. Онкологом ____, в плановом порядке направлен в стационар, где находился на лечении с 06.10.2014 по ______ года с подозрением на ЗНО в/3 пищевода для верификации диагноза. Обследовался. Консультирован ЛОР-врачом, визуально - рак ротоглотки.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.
Курит с детства по 20 сигарет в день.
Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.
Непереносимость лекарственных средств: отрицает.
Операции - в 18 лет – аппендэктомия.
Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.
Гемо- и плазмотрансфузий: не было.
Страховой анамнез: пенсионер.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез спокоен.
Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.
3. Положение в постели активное.
4.Телосложение астеническое (кахексия).
Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57
Недостаточность питания 3 степени.
Отеков нет.
5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине - множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).
В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.
Видимые слизистые: см status localis.
Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.
Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.
6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.
Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.
9. Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, тип дыхания - смешанный . ЧДД=18 в мин.
Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.
При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Верхние границы лёгких:
Спереди – на 3 см выше ключицы;
Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легки:
Вертикальные линии на грудной клетке Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis VI ребро -
L.mediaclavicularis VI ребро -
L.axillaris anterior VII ребро VII ребро
L.axillaris media VIII ребро VIII ребро
L.axillaris posterior IX ребро IX ребро
L.scapularis Х ребро Х ребро
L.paravertebralis
Остистый отросток Th XI Остистый отросток Th XI

Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см
Экскурсия грудной клетки = 5 см
Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
10. Система органов кровообращения
Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.
Данные перкуссии:
Границы относительной тупости сердца Границы абсолютной тупости сердца
правая граница
IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины левый край грудины
левая граница
в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis
верхняя граница на уровне III ребра IV ребро
Поперечник сердца 14 см.
Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.
11. Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.
Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия печени:
Границы абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница:
По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;
По l. medioclavicularis – на 6 ребре;
По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.
Нижняя граница:
По l. parasternalis – на 10 ребре;
По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;
По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;
По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.
Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.
Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.
Перистальтика кишечника- активная.
Стул: оформленный, ежедневно.
12. Мочеполовая система:
Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.
STATUS LOCALIS
Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.
Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический минимум: ОАК, ОАМ.
Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.
Биохимическая коагулография.
Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)
ИФА на сифилис -ВИЧ - Геп В - Геп С - От 07.10.2014.
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.
Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.
Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)
Исследование на вирус папиломы человека.
Визуализирующие методы:
ФЛГ (VI ,14 г)
УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)
ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)
ФГДС (от 7.10.14)
Санация полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Общий анализ мочи ( 28.10.14г)
Название теста Результат Ед. изм Текст результат Норма
Лейкоциты в п. зр. не обнаружены 0-10
pH 5 5-7
Белок (кол) не обнаружен
Билирубин мкмоль/л не обнаружен 0-16
Глюкоза (кол) ммоль/л в норме
Кетоновые тела ммоль/л не обнаружены
Нитриты не обнаружены
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1008 1 015-1 025
Уробилиноген мкмоль/л в норме 0-17
Цвет желтый
Заключение: анализ мочи без патологии.
Общий анализ крови (28.10.14)
Название теста Результат Ед. изм Норма
Абсолютное количество лейкоцитов 7,74 109/л 3,5 -10
Абсолютное количество эритроцитов 4,16 1012/л 3,8 -5,8
Концентрация гемоглобина 123 г/л 120 -165
Значение гематокрита 36,6 % 35-50
Средний объем эритроцитов 87,6 фл 80 - 97
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах 29.4 пг 26,5 - 33,5
Средняя концентрация гемоглобина
в эритроците 336 г/л 310 - 370
Абсолютное количество тромбоцитов 344 109/л 150- 390
Нейтрофилы % 46,6 % 48-77
Лимфоциты % 42.4 % 17-48
Моноциты % 8.4 % 4-10
Процент незрелых гранулоцитов 0,3 % 0-0,3
Абсолютное количество нейтрофилов (ACN) 3.61 1.78 -5,38
Количество лимфоцитов 3,28 1.32-3.57
Количество моноцитов 0.65 0,09-0,92
Кличество незрелых гранулоцитов 0.02 0-0,03
СОЭ 36 1-8
Заключение: клинический анализ крови без патологии.

Биохимия (28.10.14)
Название теста Результат Ед. изм Норма
АЛТ 11 Ед/л 0-40
ACT 14 Ед/л 0-38
Билирубин общий 16,7 мкмоль/л 3.4 - 20,5
Глюкоза 4,1 ммоль/л 3,3-6,1
Креатинин 98,7 мкмоль/л 71-115
Мочевина 4,12 ммоль/л 1,7 -8,3
Общий белок 78,4 г/л 67-87
Заключение: Биохимические показатели сыворотки крови в пределах нормы.
Иммуногематологическое исследование (28.10.14)
РЕАКЦИЯ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ
Описание Результат
№ Наименование теста Антиген Синоним Параметры | Реакция Интерпретация
9.1.1 Прямое определение антигенов системы
(группы) АВО А выраженная А(+)
9.1.2 В отрицательная b
9.1.3 АВ контроль (IV) не требуется -
9.2.1 Определение антигенов системы резуса D Rh (RH1) выраженная Rh(+)
9.2.2 Du вариантный* не требуется -
9.2.3 С Rh2 выраженная С(+)
9.2.4 с Rh4 выраженная с(+)
9.2.5 E Rh3 отрицательно Е(-)
9.2.6 е Rh5 выраженная е(+)
9.2.7 Cw отрицательно Cw(-)
9.3.1 Определение антигенов системы Келл К Kell (Kl) отрицательно К(-)
9.3.2 к Cellano выраженная K (+)
9.4.1 Скрининг антиэритроцитарных
антител отрицательно -
9.4.2 Типирование антиэритроцитарных антител не требуется -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Суммарный фенотип эритроцитов реципиента (Международный стандарт ISBT): ARhDCceekk
Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008
(форма записи в заявку для СПК): A(II) Rh(+)
C+c+E-e+Cw- K-k+
Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.

ЭКГ 27.10.14г
Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

ИФА на сифилис - отр.. ВИЧ - отр., Геп В - отр., Геп С - отриц. - От 07.10.2014.
УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6x04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.
ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.
Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя:
- жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;
- учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;
- наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;
- учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований: УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.
Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.
На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.
Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.
Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.

ДНЕВНИКИ
Дата Назначения
28.10.14г
T =36.40 C
АД 110/70 мм.рт.ст
ЧДД 18 в мин
ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено.
Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.
Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.
Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет. Голос: сохранен.
Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные.
Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная.
Стул: оформленный, ежедневно.
Отеков нет.
Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено Sol. Ringeri 400. 0
в/в кап

29.10.14г
T =36.30 C
АД 100/60 мм.рт.ст
ЧДД 18 в мин
ЧСС=РS= 66 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.
Состояние относительно удовлетворительное.
Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные.
Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.
Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги.
Отеков нет.
Стул: оформленный, ежедневно.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.
В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет. Sol. Ringeri 400. 0
в/в кап
30.10.14г
T =36.40 C
АД 100/60 мм.рт.ст
ЧДД 18 в мин
ЧСС=РS= 68 уд в мин
Жалобы на нарушение глотания, слабость.
Состояние относительно удовлетворительное.
Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные.
Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.
Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги.
Отеков нет.
Стул: оформленный, ежедневно.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

Пациент проходит дообследование для оперативного лечения. Sol. Ringeri 400. 0
в/в кап

• Оценка стадий и распространенности процессов по TNM
• Оценка клинических групп и прогноза заболеваний
• Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей
• Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы
• Участие в диагностических манипуляциях
• Участие в клинических разборах
• Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований

Читайте также: