История болезни по хронический лимфоцитарный лейкоз

Описание основных симптомов и истории болезни больного с диагнозом "В-клеточный хронический лимфолейкоз". Проведение планового обследования, постановка предварительного и клинического диагноза пациента, а также обоснования для назначения лекарств.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	05.11.2012
Размер файла	25,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней

Пациент К, 71 год

Клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз

Куратор: студентка V курса

Время курации: 10-18.10.12

Преподаватель: Воронина Т.В.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 3.11.1940 (71 год)

Место жительства: г. Ефремов, Тульская область

Дата поступления: 5.10.12

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые заметил значительное увеличение шейных лимфоузлов слева. Начало заболевания ни с чем не связывает. С данными жалобами обратился в КДЦ, где был проведен общий анализ крови. Выявлено: лейкоцитоз с лимфоцитозом. Иммунологическое фенотипирование лимфоцитов периферической крови: подтвержден диагноз: хронический лимфолейкоз. В настоящее время гостиплизирован в гематологическое отделение для проведения курса программной химиотерапии.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился 3.11.1940 года в г.Ефремов Тульской области. Рос и развивался нормально. Образование техническое, среднее специальное. В настоящее время пенсионер. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные. Инфекционные заболевания, сахарный диабет, туберкулез отрицает. Операций и травм не было. Кровь и кровезаменители ранее не переливались. Аллегрологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

V. STATUS PRAESENS

На момент осмотра состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Конституциональный тип нормостенический. Кожа сухая, чистая. Тургор снижен. Окраска кожных покровов и видимых слизистых обычная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков, пастозности нет. Увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна. Кожа над ними не изменена. Костно-мышечная систем без патологии. Суставы правильной формы, не деформированы. Щитовидная железа не увеличена. Температура на момент осмотра 36,6С.

Дыхательная система. Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое, одышки нет. Перкуторно: ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. При топографической перкуссии получены следующие данные:

Высота стояния верхушек спереди - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева - 5 см, справа - 4 см.

Нижние границы легких:

Окологрудинная линия VI ребро -

Среднеключичная линия VI ребро -

Передняя подмышечная линия VII ребро -

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:

Правая среднеключичная линия - 5 см

Средняя подмышечная линия - 6 см

Лопаточная линия - 5 см

При аускультации: дыхание везикулярное над всей поверхностью легочных полей, хрипов нет.

Органы кровообращения. Жалоб нет. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, умеренной силы. Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая на 1 см вправо от правого края грудины

Левая на 1,5 см кнутри от левой СКЛ

Верхняя в III межреберье

Ширина сосудистого пучка - 5 см

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс 88 уд/мин, синхронный на обеих руках, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, низкого напряжения. Артериальное давление 120/80мм рт ст на обеих руках.

Органы пищеварения. Диспептических явлений нет. Стул в норме. Слизистая рта обычно окраски, энантем, налета, изъязвлений, афт нет. Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не обнаруживается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые образования, дефекты мышц отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом флюктуации отрицательный. При глубокой пальпации прощупывается сигмовидная кишка в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, не урчит. Размеры печени при перкуссии по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 6 см. Границы печени: верхняя по нижнему краю VI ребра, нижняя (по правой СКЛ) - по нижнему краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кожного зуда нет. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника умеренная.

Мочеполовая система. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический.

Железы внутренней секреции. Признаков эндокринных расстройств нет.

Нервная система. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Парезов и параличей нет. Аккомодация и конвергенция в норме. Сознание ясное. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

VI. ПРЕДВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (выраженное несимметричное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов), данных объективного обследования (увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна, кожа над ними не изменена) и данных анализов, выполненных до поступления в стационар (общий анализ крови: лейкоцитоз с лимфоцитозом; иммунологическое фенотипирование лимфоцитов периферической крови) можно выставить предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов грудной клетки, стернальная пункция, биопсия лимфатического узла, иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

(от 6.10.12) лейкоциты 80х109/л (^), сегментоядерные нейтрофилы 6% (v), моноциты 2%(v), лимфоциты 90%(^).

(от 8.10.12) лейкоциты 79х109/л(^), сегментоядерные нейтрофилы 20%(v), лимфоциты 73%(^)

Б\х анализ крови

(от 8.10.12) показатели в норме

(от 8.10.12) эпителий 0-4, эритроциты 0-2, лейкоциты 1-3 в поле зрения

Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок ослаблен, деформирован. Корни легких справа расширены за счет увеличенных лимфоузлов (1,7х1,8 см). Контур диафрагмы четкий, ровный. Синусы свободны.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Эхопризнаки диффузных структурных изменений печени. Хр.панкреатит. Кальцификаты почек.

КТ органов грудной клетки

Заключение: Увеличение единичного внутригрудного лимфатического узла.

Заключение: Клеточность гиперклеточная, расположение клеток диффузное, миелоидный росток сужен, тип кроветворения нормобластический, лимфоидный росток расширен, лимфоциты мелких размеров, узкоплазменные, наличие мегакариоцитов в небольшом количестве, степень отшнуровки тромбоцитов умеренная, небольшое количество свободно лежащих тробмоцитов.

Иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови

Заключение: иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило наличие моноклональной популяции В-лимфоцитов с фенотипом СD19к+ СD 5+ СD 23+ СD 20+(низкая плотность) СD 40+ СD 38+ , характерным для В-клеточного хронического лимфоейкоза с экспрессией СD38.

болезнь диагноз симптом

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (выраженное несимметричное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов), данных объективного обследования (увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна, кожа над ними не изменена) и данных лабораторных (абсолютный лимфоцитоз периферической крови, лимфоциты мелких размеров, узкоплазменные, иммунофенотип СD38, лимфоцитарная инфильтрация костного мозга) и инструментальных(увеличение единичного внутригрудного лимфоузла по данным рентгенографии и компьютерной томографии) выставлен клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз.

Химиотерапия (режим "FCR")

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 82 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента без отрицательной динамики.

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 86 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента стабильное.

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 86 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента стабильное.

(от 6.10.12) лейкоциты 80х109/л (^), сегментоядерные нейтрофилы 6% (v), моноциты 2%(v), лимфоциты 90%(^).

(от 8.10.12) лейкоциты 79х109/л(^), сегментоядерные нейтрофилы 20%(v), лимфоциты 73%(^)

Б\х анализ крови

(от 8.10.12) показатели в норме

(от 8.10.12) эпителий 0-4, эритроциты 0-2, лейкоциты 1-3 в поле зрения

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Эхопризнаки диффузных структурных изменений печени. Хр.панкреатит. Кальцификаты почек.

КТ органов грудной клетки

Заключение: Увеличение единичного внутригрудного лимфатического узла.

Иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови

На основании этих данных был поставлен клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз.

Была назначена химиотерапия (режим "FCR")

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

Пациент продолжает находиться в стационаре. Состояние стабильное.

Размещено на Allbest.ru

Эритремия - доброкачественная опухоль системы крови, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза. Хронический лимфолейкоз — опухолевый процесс лимфоидной ткани. Патоморфология, клиника, симптомы, течение и методы лечения данных заболеваний.

реферат [24,7 K], добавлен 15.09.2010

Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация [183,8 K], добавлен 06.02.2014

Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.

история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010

Жалобы больного при поступлении, исследование его состояния. Обоснование клинического диагноза - хронический гепатит С. Исследованы осложнения пациента на фоне основного заболевания - цирроз печени в исходе вирусного гепатита С и печеночная энцефалопатия.

история болезни [25,1 K], добавлен 17.07.2019

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания.

история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016

Мутация клетки - предшественника миелопоэза, как основная причина патологического роста клеток. Синдром, обусловленный осложнениями, и его основные виды. Исследование периферической крови. Характеристика клинической картины миелолейкоза и лимфолейкоза.

презентация [94,2 K], добавлен 24.09.2014

Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011

Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.

курсовая работа [70,8 K], добавлен 22.08.2012

Обоснование предварительного диагноза "хронический холецистопанкреатит" на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и методы обследования и лечения.

история болезни [24,6 K], добавлен 09.04.2010

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

КАФЕДРА: ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

КУРАТОР:студентка 4 группы V курса лечебного факультета

68 лет (14.03.1930)

Место работы, должность

Клинический диагноз

Хронический лимфолейкоз, типичный клинический вариант, развернутая стадия.

На момент курации больная предъявляла жалобы на

· Увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху,

· Повышение температуры в вечернее время,

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп, частые бронхиты. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. По генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Гормонами не лечилась.

Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.

Гемотрансфузий не было.

Общее состояние средней степени тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 0 С (со слов больной). Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы незначительно увеличены, эластичны при пальпации, затылочные, подключичные, кубитальные, подколенные не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Нижняя граница легких

Linea axilaris anterior

Linea axilaris media

Linea axilaris post.

Высота стояния верхушек легких

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Linea axilaris media

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье

III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

левый край грудины

на 2 см кнутри от linea mammilaris

Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Конфигурация сердца - нормальная

Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

При перкуссии границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.

При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Поджелудочная железа

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдромы Хвостека и Труссо отрицательные.

Надпочечники

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы

Вторичные половые признаки развиты нормально..

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Хронический лимфолейкоз.

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта, анемия, увеличение СОЭ)

2. Анализ крови на сахар (норма)

3. Биохимический анализ крови (норма)

4. Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно)

5. Общий анализ мочи (норма)

6. Обзорная флюрография (увеличение лимфоузлов средостения)

7. УЗИ (увеличение печени, селезенки, мезентериальных лимфоузлов)

8. ЭКГ (возрастные изменения)

9. Стернальная пункция (увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%))

10. Пункция лимфоузлов (лимфоциты-95-100%, единичные пролимфоциты и лимфобласты)

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Анализ крови на сахар

4. Общий анализ мочи

5. Анализ крови на

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.

Базальный пневмосклероз, корни расширены, без жесткой структуры.

Печень не увеличена, структура не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, ткань равномерно уплотнена. Селезенка 120х122х61 мм. Почки без патологических изменений, конкрементов нет.

Ведущим в клинике данного заболевания является лимфопролиферативный синдром– обусловлен лимфоаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга и складывается из ряда синдромов:

· Общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (лихорадка, потливость, боли в костях) – их можно объединить в интоксикационный синдром

· Увеличение селезенки –спленомегалический синдром

· Увеличение регионарных лимфоузлов –лимфоаденопатический синдром

· характерные изменения в периферической крови – синдром клинико-гематологических изменений

Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия.

Диагноз поставлен на основании:

· Жалоб больной на увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху, потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.

· Данных объективного исследования, выявившего увеличение поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, гипергидроз кожных покровов.

· Данных лабораторно-инструментальных методов исследования: ОАК – лейкоцитоз, резкое повышение числа лимфоцитов, клетки Боткина-Гумпрехта, УЗИ – увеличение размеров селезенки.

3. Мультифит-М по 1 таблетке в день

4.1 с добавлением 1 мл витамина В₁, 1 мл витамина В₆ , 1 мл витамина С в течение недели

Цитостатическая терапия в настоящее время при данном состоянии больной не требуется - при ухудшении общего состояния больной (быстрое увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, появлении лейкемической инфильтрачии нервных стволов, некроветворных органов), неуклонном нарастании уровня лейкоцитов (100х10 9 /л и более) рекомендуется применеиие хлорбутина по 4 мг в день до снижения уровня лейкоза до 20-30х10 9 /л и назначают вновь при нарастании лейкоцитоза, увеличении лимфоузлов.

Больная получает лечение: антианемической диетой, витаминами. Больной рекомендовано продолжение лечения в условиях стационара.

Рациональный режим труда и отдыха, благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка,Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции (как мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов)

· Для выздоровления – неблагоприятный

· Для трудоспособности – сомнительный

· Для жизни - относительно благоприятный

РЕФЕРАТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Определенное место в патогенезе СД I типа отводитсянаследственности, и наследование этого типа диабета, по мнению большинства авторов, аутосомно рецессивное. Исследования, проведенные на монозиготных близнецах, подтверждают эту точку зрения. Однако в опубликованных в последние годы сообщениях она подвергается сомнению.

Проведя генетический анализ в семьях больных СД Tillil и Kobberling показали, что риск развития СД у родственников составил 6,6%, а у детей - 4,9%, что не соответствует прямому ауторецессивному пути наследования. У отцов СД встречался чаще (4,1%), чем у матерей(1,7%). СД II типа встречался не чаще, чем в общей популяции.

Предрасположенность к СД I типа сочетается с гаплотипом HLA-DR3, DQw2 и HLA-DR4,DQw8. Предрасположенность к СД передается не полными блоками генов локуса DR или DQ, а лишь небольшими эпитопами внутри них. Наличие аллелей, определяющих предрасположенность к СД предопределяет возникновение аутоиммунного ответа против антигенов островка поджелудочной железы.

Bottazzo и Doniach на основании результатов исследований выделили три подгруппы СД I типа: аутоиммунный, вирусоиндуцированный и переходный.

Для аутоиммунного типа характерно наличие антител к островкам поджелудочной железы, которые как правило, выделяют до манифестации диабета. СД у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у женщин) и сочетается с другими эндокринными заболеваниями. У этох больных одновременно определяют антитела к клеткам других эндокринных тканей.

При вирусиндуцированном типе СД антитела к островкам поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болезни. Заболевание часто встречается в молодом возрасте (до 30 лет) одинаково часто у мужчин и женщин в отсутствие других аутоиммунных заболеваний.

Независимо от путей развития инсулиновая недостаточность приводит в первую очередь к нарушению углеводного обмена:

· понижается проницаемость клеточных мембран тканей для глюкозы

· снижается расход глюкозы на различных этапах ее превращения - гликолитическом, пентозном, цикле Кребса, что ведет к накоплению ее в межклеточном пространстве и в крови

Недостаток инсулина ведет также к понижению липогенеза и усилению липолиза, снижению синтеза белка, нарушению водно-солевого обмена и обмена витаминов. Перечисленные механизмы лежат в основе ведущих симптомов диабета.

Сахарный диабет I типа необходимо дифференцировать с

· сахарным диабетом II типа, который отличается средним возрастом возникновения - после 40 лет, постепенным развитием заболевания и проявления его признаков, гиперинсулинемией в крови и инсулинорезистентностью, хорошим эффектом от пероральных сахароснижающих препаротов, стабильным течением заболевания.

· несахарным диабетом, который отличается нормальным содержанием глюкозы в крови, более выраженной полиурией (до 40 л в сутки), отсутствием глюкозурии и кетоурии, пониженной плотностью бесцветной мочи со слабощелочной реакцией.

РАСЧЕТ СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА И ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Индекс Кетле - 19,8 - больной худой

На 1-й и 2-й завтрак 30% всего СК, т.е.

10ХЕ - х2=20 ед инсулина

На обед и полдник 40% СК

12ХЕ - х1,5=18 ед инсулина

На 1-й и 2-й ужин 30% СК

9ХЕ - х1=9 ед инсулина

Итого - 46 ед инсулина в сутки

Распоределение инсулина может быть таким:

· 30 ед утром - 10 ед инсулина короткого действия и 20 ед инсулина длительного действия

· 16 ед вечером - 6 ед инсулина короткого и 10 ед инсулина длительного действия

Rp. Insulini Monotardi - 10 ml

D.S. Подкожно 20 ед утром и 10 ед вечером

Rp. Insulini Acnropidi - 10 ml

D.S. Подкожно 10 ед утром и 6 ед вечером

Rp. Sol. Haemodesi - 400 ml

D.S. Внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до нормализации показателей крови

Rp. Sol. Cocarbocsili hydrochloridi 3% - 1 ml

D.t.d N 10 in ampull.

S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотоническом растворе

Rp. Sol. Acidi nicotinamidi 1% - 1 ml

S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотоническом растворе

D.S. По одной таблетке 2 раза в день перед едой

ФИО поступил 3 декабря 1997 года в эндокринологическое отделение БСМП с жалобами на повышенную сухость во рту, жажду (выпивал до 7 л/сут), полиулию (до 10 раз в день), никтурию (до 3 раз за ночь), общую слабость, вялость, апатию. Из анамнеза стало известно, что в 1993 году развилась кетоацидотическая кома и было обнаружено повышенное содержание в крови глюкозы, поставлен диагноз сахарный диабет I типа. Была назначена инсулинотерапия. В феврале 1997 года диабетическая кома повторилась, доза инсулина была увеличена. Однако 3.12.97 после нарушения диеты вновь возникло кетоацидотическое состояние.

Больному были проведены следующие исследования

· Анализы крови на сахар - резкое повышение содержания глюкозы

· ОАМ - глюкозурия, кетонурия

· УЗИ - жировой гепатоз

· РВГ - состояние компенсации

· Проведена консулитация окулиста - глазное дно в норме

Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, стадии декомпенсации

Больной получил следующее лечение:

· Инфузионная детоксикационная терапия

После проведенного лечения с 3.12.97 по 17.12.97 сахар крови достиг величин соответствующих средней тяжести течения сахарного диабета.

Рекомендовано продолжать лечение.

1.Балаболкин М.И. Сахарный диабет М.:Медицина, 1994

2.Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет М.:Медицина, 1987

3.Ефимов А.С. Справочник врача-эндокринолога Киев Здоров’я 1978

4.Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии Л.:Медицина 1977

5.Алешин Б.В. Рукроводство по эндокринологии М.:Медицина 1973

Читайте также: