Историческая справка рака молочной железы

Начало изучения причин возникновения злокачественных, опухолей и попытки их лечения относятся к очень глубокой древности.

Четкое описание клинической картины рака молочной железы и операции при нем дали греческие врачи Гален (второе столетие нашей эры) и Леонидес из Александрии. Следует заметить, что Леонидес был первым автором, описавшим симптом втяжения соска при раке молочной железы; он же предостерегал своих современников от операции при запущенных формах рака. Такое же предостережение делал и весьма авторитетный римский ученый Цельз (первое столетие нашей эры). Однако, несмотря на эти высказывания, создается впечатление, что героические операции по поводу запущенного рака молочной железы производились. Бесперспективность этого направления раньше всего поняли греческие врачи.

Неутешительные результаты оперативного лечения пели к поискам других методов лечения. Стали проводить выжигание пораженного органа раскаленным железом или горячим маслом. Эту методику широко применяли арабы, но хорошо владели указанным видом лечения египтяне, греки и римляне. Поиски новых методов чаще всего вели к периодическому увлечению консервативными мероприятиями, подчас наивными, в виде приложения к заболевшей молочной железе металлов, минералов, овощей, животных.

В более близкие к нам времена, вплоть до XVI века, в лечение рака молочной железы не было внесено чего-либо полезного.

Удивительно, что в XVI веке, когда работали и публиковали свои труды Ambrois Pare (1510—1590), Andreas Vesalius (1514—1564), Fabricius (1537-1619), могли появляться столь наивные методы, как предложение немецкого врача Leonard Fuchs (1501 — 1566), который советовал давить пораженную молочную железу свинцовыми пластинками.

Медики того времени смотрели на рак молочной железы как на местный процесс, а поэтому и предлагаемые ими методы лечения были направлены на первичный очаг. Следует, однако, оговориться, что Pare уже тогда понимал, что существует связь первичного очага с одноименной подмышечной областью.

Эту мысль развил в XVIII веке выдающийся хирург Henri Francois de Dran (1685—1770). He признавая гуморальной теории Галена в происхождении опухолей, Dran считал, что рак молочной железы только в начальном периоде является местным процессом, а в дальнейшем поражает регионарные лимфатические узлы. По этим соображениям он предлагал раннюю операцию, подчеркивая, что больные с пораженными лимфатическими узлами имеют меньше шансов на успех.

Dran при операции по поводу рака молочной железы с выраженными регионарными метастазами удалял также и лимфатический аппарат подмышечной впадины. Следует добавить, что Dran дал четкое описание регионарного метастазирования при раке молочной железы.

Сторонником расширения оперативного вмешательства при раке молочной железы был также Petit (1674— 1750). Он вместе с широким удалением первичного очага удалял и подмышечные лимфатические узлы.

Несмотря на высказывания столь авторитетных хирургов того времени о необходимости расширения оперативного вмешательства при раке молочной железы, сдвигов в лечении не последовало. И это не удивительно, так как плохие отдаленные результаты оперативного лечения рака молочной железы, несмотря на некоторое расширение оперативного вмешательства, не воодушевляли хирургов встать на этот более радикальный путь еще и вследствие высокой смертности от сепсиса, шока и других осложнений, зависящих от инфекции и тогдашнего примитивного обезболивания.

Кроме того, не следует забывать и о том, что такие авторитетные ученые, как Paget, Liston, Velpeau, не были единодушны с хирургами, призывавшими к расширению оперативного вмешательства при раке молочной железы.

В лечении рака молочной железы наблюдались тогда периоды подъема, которые затем сменялись глубокой депрессией. Но все же время от времени в эту проблему вливалась новая струя. Так, в 1867 г. лондонский хирург Moor на основании изучения причин послеоперационных рецидивов при раке молочной железы пропагандировал радикальную операцию в полном смысле этого слова. Три года спустя его поддержал Lister.

Однако, несмотря на высокую технику, хирургическую смелость многих поколений хирургов, настоящий прогресс в хирургии вообще и в частности в хирургии рака молочной железы наступил лишь после полного развития патологической анатомии, удовлетворительных методов остановки кровотечения, обезболивания, антисептики и, наконец, асептики.

Во второй половине XIX столетия вопрос о необходимости более радикального оперирования при раке молочной железы был также поднят группой немецких хирургов.

Так, в 1875 г. Volkmann призывал к удалению всей молочной железы вместе с кожей, грудной фасцией и частью большой грудной мышцы. Оперируя таким образом 38 больных с далеко зашедшим раком, он не наблюдал рецидивов в течение 3 лет у 14% больных. При этом Volkmann подчеркивал также необходимость удаления всей молочной железы и при незапущенных формах рака.

В разработке рационального оперирования рака молочной железы принимали участие тогда также Waldeyer, Billroth, Winiwarter, Heidenhein.

Наиболее обстоятельной явилась работа Heidenhein (1889), основанная на микроскопическом исследовании. Этот автор, исходя из положения, что задний отдел молочной железы имеет интимное отношение к грудной фасции и что ему при раке молочной железы удалось установить частое поражение ретромаммарного лимфатического аппарата, рекомендовал при опухолях, не спаянных с грудной стенкой, удалять грудную фасцию вместе с поверхностным слоем большой грудной мышцы. Что же касается полного удаления последней, то Heidenhein советовал это лишь в тех случаях, когда имеется прорастание опухолью мышцы, другими словами, при очень далеко зашедшем процессе. Выдвигая компромиссное решение, Heidenhein исходил из ошибочного положения, считая, что большая грудная мышца вовлекается в процесс позже, главным образом когда опухоль распространяется на нее вследствие инфильтративного роста или путем метастазирования. Такой неправильный взгляд Heidenhein высказал, несмотря на свои исследования, установившие раннее вовлечение в процесс грудной фасции и в случаях небольшого распространения рака молочной железы, не спаянного с грудной стенкой. Все же его высказывания, хотя ошибочные, внесли определенный сдвиг в оперативное лечение рака этой локализации.

Обоснованием для удаления большой и малой грудных мышц послужили и дальнейшем исследования Rotter, который установил, что даже при незапущенном раке молочной железы, когда сохранена еще ее подвижность, в известном проценте случаев на задней поверхности большой грудной мышцы встречаются небольшие лимфатические узлы, явно вовлеченные в процесс.

Однако наибольшую заслугу в разработке принципов радикального оперирования при раке молочной железы следует приписать американскому хирургу Halsted (1852—1922), идея которого родилась на почве высказываний и предложений, сделанных в течение предыдущих лет рядом видных ученых.

Разработку своего метода Halsted начал в 1882 г., но первая публикация была им сделана в 1894 г., когда он привел результаты 50 операций и подчеркнул необходимость удаления вместе с молочной железой большой грудной мышцы и всех подозрительных тканей единым блоком.

Его трехлетние результаты операций превзошли все ожидания. Рациональное расширение оперативного вмешательства дало, по данным Halsted, 57% стойких выздоровлений, в то время как, по данным Billroth и Volkmann, процент стойких выздоровлений колебался от 4 до 11%.

В другой работе, опубликованной и 1898 г., Halsted рекомендовал с целью радикализма удаление малой грудной мышцы, надключичных лимфатических узлов, а для закрытия кожного дефекта — немедленную пересадку кожи.

В далеко зашедших случаях Halsled иссекал верхний отдел апоневроза прямой мышцы живота, фасцию зубчатой, подлопаточной мышцы, а также край фасции широкой мышцы спины.

Подытожив в 1907 г. весь свой клинический материал, включающий 232 операции, при которых удаление надключичных лимфатических узлов было сделано в 113 случаях, Halsted пришел к выводу, что удаление надключичных лимфатических узлов не улучшает отдаленных результатов.

Приоритет предложения радикальной мастэктомии при раке молочной железы бесспорно принадлежит Halsted. Однако необходимо указать, что в том же 1894 г., когда он опубликовал свои наблюдения и принципы радикальной мастэктомии, американец Meyer изложил перед Нью-Йоркской медицинской академией подобные же взгляды.

Метод Meyer отличался от метода Halsted лишь направлением кожного разреза и иссечением не только большой, по и малой грудной мышцы, удаление которой было предложено Halsted лишь в 1898 г. Кроме того, Meyer не удалял надключичных лимфатических узлов. К моменту своего доклада Meyer оперировал по такому методу за 3 года всего 6 больных.

Оставляя приоритет за Halsted, необходимо подчеркнуть, что как Halsted, так и Meyer независимо друг от друга обратили внимание хирургов на принципиальные детали радикальной мастэктомии и этим самым внесли ту существенную поправку, которая в дальнейшем способствовала спасению сотен тысяч женщин, страдающих раком молочной железы.

После опубликования данных Halsted метод радикального оперирования при раке молочной железы стал завоевывать за рубежом все больше и больше сторонников. Что же касается нашей страны, то, как указывает А. Резвяков, метод Холстеда Мейера был встречен без большого энтузиазма.

В конце XIX и даже в начале XX века продолжали оперировать по методу Фолькмана — Винивартера, несмотря на то что Н. И. Студенский еще в 1888 г. призывал к операции, сходной по идее с операцией Холстеда.

Метод Фолькмана — Винивартера диктовал оставление большой грудной мышцы, снимали лишь поверхностную грудную фасцию. Лимфатические узлы удаляли только в подмышечной зоне, лимфатический аппарат подключичной области оставался нетронутым. Понятно, что столь нерадикальное вмешательство не могло давать стойких результатов излечения. Местные рецидивы наблюдались в 45%, причем у многих больных уже в течение первого месяца после операции (П. А. Резвяков). Остается непонятным, почему представители отечественной хирургии в деле лечения рака молочной железы придерживались прежних взглядов столь продолжительное время.

Вышедшая в 1908 г. диссертация о раке молочной железы П. А. Резвякова, надо полагать, внесла в этот вопрос много нового. О необходимости радикальной операции при раке молочной железы имеются также высказывания в диссертации Н. Бушмакина, опубликованной в 1910 г.

Эти годы можно считать для нашей страны рубежом перехода к радикальному оперированию рака молочной железы.

Высказывания В. Л. Боголюбова, относящиеся к 1912 г., надо полагать, базировались больше на собственных умозаключениях, чем на основании уже накопившегося к тому времени значительного числа наблюдений, иллюстрировавших преимущества радикальной операции.

Все же радикальная операция при раке молочной железы стала постепенно завоевывать право гражданстваи приобретать все большее количество сторонников. Необходимость удалении молочной железы вместе с грудными мышцами и регионарным лимфатическим аппаратом была, наконец, осознана.

Большая заслуга в пропаганде радикализма и абластического выполнения операции по поводу рака вообще и в частности при раке молочной железы принадлежит Н. П. Петрову и П. Л. Герцену. Ими была внесена предельная ясность в вопрос определения операбильности и неоперабильности при онкологических заболеваниях.

В технику радикальной мастэктомии, описанной Halsted в 1891 и 1894 гг., различные авторы вносили некоторые изменения, предлагали различные варианты кожного разреза, но наиболее существенное добавление к этой операции сделал в 1951 г. Urban. Основываясь на работах Handley и Thackray, указавших на наличие метастазов в парастернальных лимфатических узлах при расположении опухоли в центральной и медиальной части молочной железы, Urban предложил так называемую сверхрадикальную мастэктомию, которая заключается в удалении при этой операции также и парастернальных лимфатических узлов.

Открытие в конце прошлого столетия лучей Рентгена и радия способствовало новому направлению в лечении злокачественных опухолей.

После внедрения лучевой терапии в медицинскую практику появилось стремление испытать этот вид лечения при раке молочной железы как метод, заменяющий оперативное вмешательство.

Начиная с 1910 г. стали появляться сообщения о возможности излечения рака молочной железы с помощью рентгеновых лучей. Однако это были единичные сообщения.

Статистические данные, собранные Perthes и Werner, основанные на значительном клиническом материале, показали, что оперативный метод имеет свои преимущества. Так, по данным Perthes, даже при раке молочной железы I стадии лучевое лечение давало лишь 21,4% выздоровления.

В дальнейшем рентгеновы лучи по предложению Anschutz были использованы с профилактической целью как дополнительный метод к оперативному лечению рака молочной железы. Anschutz в 1927 г. сообщил, что после того, как он стал проводить послеоперационную рентгенотерапию, результаты улучшились на 19%. Из 105 больных 5 лет прожили без рецидива 55%, а в другой серии, в которой облучение больным не проводилось, этот процент был равен 36.

Статистические сведения Lane-Claypon, Anschutz, А. М. Заблудовского, С. Р. Френкеля и других свидетельствовали, что сочетание операции с профилактической рентгенотерапией имеет определенные преимущества.

Однако, несмотря па эти сообщения, большинство хирургов в 20-х годах отдавало предпочтение оперативному лечению рака молочной железы. Этому, конечно, способствовали разноречивые данные о результатах лечения, чаще всего связанные с плохой статистической обработкой материала, а также значительные различия в методах лучевой терапии, касающиеся ритма облучения.

В специализированных учреждениях комбинированный метод по сравнению с чисто хирургическим лечением давал более высокий процент стойкого выздоровления.

Помимо данных о значении послеоперационного профилактического облучения, в последующие годы были накоплены убедительные наблюдения по пред- и послеоперационной рентгенотерапии в сочетании с радикальной мастэктомией.

Появились также работы о преимуществах предоперационной рентгенотерапии запущенных форм рака молочной железы через свинцовую решетку, позволяющей попытать выносливость кожи и доводить при небольших полях суммарную дозу до 18 000—24 000 г (в воздухе). Помимо рентгеновых лучей, для лечения злокачественных опухолей было использовано бета- и гамма-излучение естественных радиоактивных веществ. Что касается гамма-излучения закрытых радиоактивных веществ, то основные методы их применения разрабатывались и совершенствовались в последние 50 лет.

После открытия искусственной радиоактивности появилась возможность получения новых радиоактивных изотопов, что позволило применять не только естественные радиоактивные вещества — радий и радий-мезоторий, но и новые изотопы в качестве внешнего и внутреннего облучения в виде открытых и закрытых радиоактивных веществ.

Так, в настоящее время при раке молочной железы для предоперационной лучевой обработки применяют внутритканевое введение коллоидного золота Аu198.

Создание длиннофокусной телегамма-установки ГУТ-Со-400 с источником Со60 в 400 г-экв. радия позволило при раке молочной железы проводить предоперационное облучение.

Проводимая ранее предоперационная телегамматерапия на близкофокусной телегамма-установке с тубусом диаметром 5 см (ГУТ-Со-20) не могла обеспечить равномерного облучения. Поэтому этот вид терапии проводился редко, главным образом у больных с начальными формами рака молочной железы и небольшим размером органа.

И последние годы аппаратура и техника облучения достигли высокого совершенства. Накопились значительные данные о биологическом действии рентгеновых и гамма-лучей, доказавших их высокую эффективность в лечении злокачественных опухолей. В настоящее время имеется большой клинический материал, иллюстрирующий преимущества комбинированных методов лечения рака молочной железы.

Внутритканевая гамматерапия с помощью радиоактивных игл, так называемый радиохирургический метод лечения первичного рака молочной железы, была применена впервые английским онкологом Keynes в 1926 г.

Правда, еще в 20-х годах при раке молочной железы проводили внедрение игл с эманацией радия в сочетании с рентгенотерапией, но как метод, полностью заменяющий комбинированное лечение.

Успехи экспериментальной эндокринологии и биохимии внесли много нового как в вопросы лечения, так и профилактики рака молочной железы.

Перестройка гормонального баланса организма женщины при некоторых формах рака молочной железы и рецидивах теперь может проводиться не только с помощью лучевого или хирургического выключения функции яичников, но и путем назначения соответствующих гормонов.

Уже имеется значительное число наблюдений по гормональной перестройке при запущенных формах рака молочной железы с помощью оперативного удаления надпочечников, гипофиза в сочетании с лучевым или хирургическим выключением функции яичников. Проводится также гормонопрофилактика после комбинированного лечения, применяется химиотерапия рака молочной железы.

Благодаря прогрессу наших знаний в вопросах этиологии и патогенеза рака молочной железы, а также возможности широкого проведения комбинированного лечении мы в настоящее время спасаем или продлеваем жизнь большему количеству больных, чем два десятилетия назад.

В 1949 г. McWhirter выдвинул положение о необходимости сужения оперативного вмешательства до простой аблации молочной железы с последующей массивной рентгенотерапией.

В противоположность ему в 1951 г. Urban предложил при радикальной мастэктомии удалять не только подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы, но и парастернальные, назвав эту операцию сверхрадикальной мастэктомией.

Dahl-Iversen пошел еще дальше, рекомендуя дополнять операцию Urban удалением надключичных, а Wangensteen — и медиастинальных лимфатических узлов.

И, наконец, появились противники всякого оперативною вмешательства, предлагающие при операбильном раке молочной железы проводить рентгенотерапию в сочетании с гормонотерапией (Baclesse).

Рак, в том числе и молочной железы, встречался у людей с доисторических времен. Сохранившиеся реликвии, древние кости и палеонтологические останки свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и может поражать все живое: как растения, так и животных. В скелетах динозавров мезозойского периода выявляются злокачественные опухоли костей.

Признаки рака обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая. Археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников на территории России (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали раком молочной железы и других органов.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Смифа, относящийся к временам Египетских пирамид (2,5 - - 3 тыс. лет до н. э.). Хотя достоверно неизвестно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция или применение огненной дрели. При обнаружении холодной опухоли никакого лечения не рекомендовалось.

Из кодекса Хаммурапи (2250 лет до н. э.) мы узнаем, что медицинская профессия была широко развитой в древнем Вавилоне, тщательно регламентированной и регулируемой законом. За лечение опухолей, ран и абсцессов с помощью бронзового ланцета устанавливалась плата законом в размере 10 серебряных шекелей с зажиточных пациентов и 2 или 5 шекелей с бедных людей и слуг. Если в результате действия доктора пациент погибал или терял глаз, ему отсекали руку (при лечении зажиточного пациента) или возвращались деньги, если это касалось раба. Сама плата за лечение представляется относительно высокой, так как ежегодная рента за жилище среднего класса равнялась 5 серебряным шекелям, а ежедневный заработок ремесленников - всего 1/5 шекеля.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу ( 525 г . до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень ранний период истории. Тип лечения рака молочной железы не указывается. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.

В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении онкологии молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII-м веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что он распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие - подмышечные - лимфатические узлы.

Французский хирург Жан-Луи Петит (1674-1750) и вскоре после него шотландский хирург Бенджамин Белл (1749-1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму грудь, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу.

Анастасии 28 лет. Год назад она закончила лечение от рака груди и согласилась рассказать Onliner свою историю, чтобы показать: жизнь после рака существует. Более того — счастливая жизнь.

— До 27 лет я, конечно, знала, что онкология существует. Но искренне думала, что меня это никогда не коснется.

Когда в поликлинике мне делали биопсию (берут большой шприц, вставляют иголку — и прямо в грудь, без анестезии), я потеряла сознание. Пришлось онкологу нашатырь мне нести. А потом сказали ждать 10 дней — и будет готов результат.

Онколог сказал, что мне придется удалять грудь полностью. Тяжело было это принять. Я каждый день плакала. Долго думала, советовалась с мамой, с женихом, но в итоге согласилась. Меня оперировал Ростислав Киселев — спасибо ему большое, он человечный доктор. Успокаивал меня, объяснял нюансы. В итоге мне вырезали не только грудь, но и лимфоузлы. Операция прошла хорошо.

На химию я ездила на метро, боялась садиться за руль из-за слабости. Представьте: лето, я сижу в парике, мне жарко, ресниц уже нет, на руках синяки от капельниц… И мне кажется, что все, абсолютно все в вагоне смотрят на меня и понимают, что я онкобольная. Такое неприятное чувство.

Честно, я не ожидала такого поступка от мужа. Я ведь специально рассказала ему все в максимально страшных подробностях. А он все равно от меня не отказался.

Пока что я стесняюсь своего тела — такого, каким оно стало после операции. Пробовала ходить в бассейн, но там раздевалки общие. Я прямо в шкафчик этот залажу, только бы никто не увидел меня без купальника. На очередном осмотре онколог посоветовал удалить и вторую, здоровую грудь, чтобы обезопасить себя. А потом сделать операцию по восстановлению груди, вставить импланты. Сама операция бесплатная, но один имплант в среднем стоит около $1500 по курсу. То есть нужно $3000. Это очень большие деньги для нашей семьи. Как собрать такую сумму.

Мне хотелось бы сказать всем женщинам: пожалуйста, не забывайте, не откладывайте, регулярно делайте УЗИ и маммографию! При малейших подозрениях сразу же идите к врачу. Об этом нужно говорить в СМИ постоянно.

— Маммография — наследница рентгена?

— Это самый первый метод лучевой диагностики, который подарил нам Вильгельм Рентген, когда в 1895 году открыл икс-лучи. Изначально о маммографах речь не шла, возможность рентгеновской визуализации молочной железы появилась после изучения удаленного постоперационного материала на обычном рентген-аппарате. Технический прогресс с 1900 года и до наших дней занимался тем, чтобы улучшить качество изображения, а еще — снизить лучевую нагрузку, ведь ткань молочной железы очень чувствительна к излучению. Сначала появились аналоговые маммографы, а начиная с 2000-х годов — цифровые. Сегодня и в Центральной Европе, и в Минске практически все исследования молочной железы проводятся с помощью цифровой аппаратуры.

— Что изменила цифровая эпоха?

Но, несмотря на высокое качество оборудования, опыт и квалификация врача имеют решающее значение. Важно иметь возможность эту квалификацию поддерживать на высоком уровне. Например, в Великобритании, в Лондоне, где я была на стажировке, есть программа по обучению и аттестации врачей-рентгенологов. Есть пакет изображений, врач должен их оценить, а система начислит определенное количество баллов за правильно поставленный диагноз. И доктор тут же увидит, какое место он занимает среди коллег своего района, области, Лондона, всей Великобритании. Это не карательная мера. Смысл в том, чтобы врачи более тщательно подходили к обучению и стандартам. Важный момент — эта программа с помощью видеозаписи может фиксировать, как именно доктор читает снимки: на всех ли изображениях он начинает с соска и ареолы, потом идет по часовой стрелке, рассматривая всю молочную железу, и заканчивает аксиллярным отростком? Если у доктора есть стандарт чтения снимка, вряд ли он что-либо пропустит.

— Многие женщины опасаются, что маммография вредна. Почему-то этот миф очень устойчив. А что на самом деле?

— Это миф, конечно. Любое направление на лучевое исследование (и маммографию в том числе) обосновывается врачом. Цифровые маммографы последнего поколения обладают малой лучевой нагрузкой, которая сопоставима с рентген-исследованием органов грудной клетки.

Наблюдать за состоянием молочных желез нужно начинать с 20 лет. В первую очередь, необходимо раз в год проводить УЗИ молочных желез, а также раз в год посещать маммолога. Это касается тех женщин, которых ничего не беспокоит. Если же что-то беспокоит, то начать нужно с посещения врача-маммолога, который, учитывая возраст пациентки, направит изначально либо на УЗИ, либо на маммографию.

Начиная с 45—50 лет женщина в первую очередь выполняет маммографию с последующей консультацией маммолога, который при необходимости может добавить УЗИ молочной железы. Такая комбинация методов в разном возрастном периоде у женщин обусловлена разным структурным состоянием молочных желез.

— МРТ молочных желез подходит молодым женщинам?

— МРТ — это не метод массового обследования. МРТ молочных желез применяется в трудных диагностических случаях, когда результаты УЗИ и маммографии не совпадают; когда у женщины известен генетический статус: она является носителем BRCA1 и BRCA2; когда в семье было заболевание молочной железы у близких родственников: мамы, родной сестры, тети и так далее.

Историческая справка. Четкие описание клинической картины рака молочной железы дали греческие врачи Гален и Леонидес из Александрии. Леонидес впервые описал симптом втяжения соска и предостерегал от операции при запущенных формах. Такие же предостережения делал римский ученый Цельз. Помимо оперативных методов египтяне, арабы, греки, и римляне применяли выжигание пораженного органа раскаленным железом или горячим маслом. В XVIII веке Генри де Дран считал, что только в начальной стадии рак яваляется местным процессом, в последующем поражаются регионарные лимфатические узлы. В связи с этим он считал, что ранная операция может дать хорошие результаты, при регионарном метастазировании необходимо удалять лимфатические. В 1875 г. Фолькман предлагает удалять всю молочную железу вместе с кожей , грудной фасцией и частью большой грудной мышцы. В 1894 г. американский хирург Холстед опубликовал результаты 50 операций оп методике, которая вошла в прочный арсенал современного оперативного лечения. В том же 1894 г. американец Мейер предложил аналогичную операцию, по которой в отличие от Холстеда удалял и малую грудную мышцу, которую Холстед стал удалять в 1898 году. Данный вид лечения у нас стали пропогандировать в своих работах Б.А.Резвяков (1908), Н. Бушмакин (1910) и В.Л.Боголюбов (1912). В 1951 г. Урбан предложил сверхрадикальную мастэктомию, т.е. с дополнительным удалением парастернальных лимфатических узлов. Современное применение лучевой и химио- и гормонотерапии дало новое направление в лечении рака молочной железы в запущенных стадиях, т.е. комбинированные и комплексные методы лечения.

Статистика, эпидемиологшия. Рак молочной железы занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди женщин. Так в США 5% всех женщин заболевают раком молочной железы и не менее 2% погибают от этого заболевания. В Англии и Уэльсе - 3 из ТОО женщин, дос­тигшие 40 летнего возраста находятся под угрозой смерти от рака молочной железы.

Существуют большие различия в частаоте рака молочной железы в разных странах. По сравнению со странами с высокой смертностью от этого заболевания /Англия, Уэльс, Дания, США) цифры смертности в Японии 6 раз ниже. Это по-видимому связано с обычными в Япо­нии ранними браками, высокой деторождаемостью, длительной лак­тацией.

За 1998 год в РФ от рака молочной железы погибло 21,2 тыс. женщин, что составила 16% всех смертей от злокачественных опухолей у женщин 26,9 (на I00000 жителей) и занимает 1 место среди причин смертности от злокачественных новообразований.

В РС(Я) за последние 10 - 15 лет РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом у женщин прочно занимал I место (в 1998 г. - 25,4 на 100000).

При изучении эпидемиологии РМЖ следует обратить внима­ние на такие моменты, как половая жизнь, деторождаемость, искусственное прерывание беременности или предохранение от неё, заболе­вание половых органов, вскармливание детей грудью и др. Так, сред лиц, заболевших РМЖ. больше незамужних, начавших половую жизнь позже, чаще прибегающих в абортам, имеющих меньшее число беремен­ностей, родов, лактации; заболевание часто поражает живущих в го­роде, нежели жителей сельской местности и поражает преимуществен­но лиц в возрасте 40-50 лет. Предрасполагающим факторам относятся повышение эстрогенной активности яичников. Но при этом необходимо учесть, что первона­чально может страдать не только функция яичников, но и надпо­чечников, гипофиза или гипоталамуса. В плане вирусного происхож­дения этот вопрос решен в эксперименте у линейных мышей - "фак­тор молока", где обнаружен вирус Биттнера. У человека это дока­зать не удалось. Значение наследственности также еще окончатель­но не выяснено, хотя имеются наблюдения о семейной предрасполо­женности к данному заболеванию.

Предопухолевые заболевания молочной железы. Они могут иметь различный характер, но объединяются под общим названием мастопатии или фиброаденоматоза, но их еще называют масталгия, мастоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша и др. В эксперименте было доказано, что независимо от прочих моментов развитию опухоли предшествует последовательная цепь изменений в железистых дольках. Вначале образуется гипер­плазия железистых долек, отек и разрастание внутридольковой со­единительной ткани. Затем развиваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастающейся сое­динительной тканью. Эпителий кист начинает пролиферировать, по­является атипия пролиферирующего эпителия, прорвы основной мем­браны, врастание эпителия в строму, увеличение числа митозов, т.е. наступает раковая трансформация клеток.

Диффузная форма мастопатии. Является более ранней формой заболевания. Первоначально появляются боли м/ж за несколько дней до менструации. В последующем боли принимают выраженный ха­рактер с иррадиацей в лопатку, руку. Объективно отмечается не­значительное диффузное уплотнение молочной железы. После начала менструации эти явления исчезают. Чаще эта форма мастопатии встречается у молодых женщин. При прогрессировании заболевания боли уменьша­ются, но зато более четко при пальпации определяются участки уплотнения, не имеющего четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. При надавливании из соска могут появиться различные выделения. Болезненные уплотне­ния и выделения из сосков усиливаются в предменструальном перио­де и уменьшаются с началом менструаций.

Узловая форма мастопатии. Эта форма встречается в возрасте старше 30 лет и часто является исходом диффузной формы мастопатии. Узловые уплотнения могут быть одиночными или множественны­ми в одной или обеих молочных железах. Узловые уплотнения более четко опре­деляются при исследовании в вертикальном положении. Кромечет­ких уплотнений могут сохраняться признаки диффузной мастопатии. В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителия гистологически различают следующие формы мастопатии:фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую.

Внутрипротоковая папиллома или кровоточащая молочная железа. Разновид­ность узловой формы мастопатии, когда процесс локализуется в крупных молочных протоках. Пальпаторно это образование в ряде случаев определить довольно сложно. Основной симптом - при надав­ливании этого участка из соска выделяется кровянистоеили бурое содержимое. Для уточнения диагноза можно использовать констрастную маммаграфию.

Фиброаденомы молочной железы. Встречаются в более молодом возрасте, иногда у молодых девушек. Они могут быть одиночные или множественные в одной или обеих молочных железах, часто сочетаются с мастопатией. При пальпации фиброаденома определяется как четко ог­раниченное плотное округлое образование с гладко и поверхностью, свободно перемещающееся в ткани молочной железы. Реже она имеет крупнобуг­ристую поверхность, фиброаденома плотнее мастопатичного узла. Размеры: от микроскопически до нескольких сантиметров в диаметре, захва­тывающих почти полностью молочную железу. Фиброаденома малигнизирует реже чем мастопатии − 1-1,5 %.

Лечение. Необходимо выявить фон, на котором развилась мастопатия: гинекологические заболевания, функциональные расс­тройства нервной системы и т.д. В ряде случаев лечение основных расстройств приводит к ликвидации мастопатии. При начальных стадиях мастопатии допустимо применениелег­ких физиотерапевтических процедур: ионофорез с йодистым калием или новокаином, ретромаммарная новокаиновая блокада, легкие теп­ловые процедуры.

Во всех случаях мастопатии больным необходимо нормализовать половую жизнь, иметь беременность и роды с правильным вскармли­ванием ребенка грудью не менее одного года. Лечение витаминами рассчитано на улучшение функции печени с целью инактивации избытка эстрогенов. Применяются витамины А, В и Е, в течение 1-2 мес. иногда повторно.Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников. Применяется 0,25 % раствор йодис­того калия по 1-2 ч/л I раз в день.Препарат применяется в межмен­струальный период не менее I г.

Лечение андрогенами применяется при безуспешности предыду­щих методов и направлено на снижение эстрогенной активности яични­ков. Применяется 5 % раствор тестостеронпропионата или неодрол по 0,5 мг (25 мг) в течение нескольких межменструальных периодов. Можно применять метилтестостерон или метиландростендиол в таблет­ках (под язык) по 25 мг ежедневно (2 таблетки 2-3 раза в день метилтестостерона или 0,5 табл. 2 раза в день метиландростендиола) У некоторых больных развивается вирилизация.

При узелковой мастопатии и фиброаденомах производят сектора­льную резекцию молочной железы с экспресс биопсией.

Гистологическая структура рака молочной железы зависит от преобладания элементов стромы - скиррозный ракили клеточных элементов - мозговидный рак; от структуры разрастающихся раковых клеток: солид­ные, железистые, фиброзные, крупно- и мелкоальвеолярные, тубулярные, папиллярные, внутрипротоковые и пр.; от степени анаплазии или метаплазии железистого эпителия: малодифференцированный - мелко- и крупноклеточный рак; дифференцированный рак из метаплазированного эпителия - плоскоклеточные формы, рак Педжета, колло­идный или слизистый рак.

Meтасгазирование. Характерно раннее метастазирование.

Регионарное метастазирование происходит в подмышечные, под­лопаточные, подключичные, надключичные и парастернальные лимфа­тические узлы. В зависимости от локализации опухоли происходит преимущественное метастазирование с соответствующую группу лимфа­тических узлов (парастернальных, подмышечных и т.д.).

Отдаленное метастазирование происходит гематогенным путем. Из костей наиболее часто поражаются тела позвонков, тазовые кос­ти, проксимальные эпифезы бедренных костей, ребра, черепа, грудина. Метастазирование также происходит в легкие, плевру, яичники, печень, кожу и т.д. В 60-80% метастазы появляются впервые 2-3 года после начала лечения.

Классификация.

По Международной классификации при определении стадии забо­левания учитывается степень распространения процесса в молочной железе, регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Т₁ - опухоль не более 2 см, отсутствуют поражения кожи, сос­ка (исключая болезнь Педжета) и фиксации к грудной стенке.

Т₂ - опухоль размером 2-5см, наличие ограниченного втяжения или морщинистости кожи, ретракция соска или субареолярное распо­ложение опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.

Т₃ - опухоль размером 5-10 см или поражение кожи в той или иной форме - сращение с опухолью, изъязвление, инфильтрация, сим­птом лимонной корки или фиксация к грудной мышце.

Т₄ - опухоль более 10 см или поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.

N₀ - подмышечные лимфоузлы не прощупываются. N₁ - прощупываются плотные смещаемые подмышечные узлы. N₂ - подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спа­янные, ограниченно подвижны.

N₃ - односторонние надключичные или подключичные лимфати­ческие узлы или отек руки.

M₀ - отдаленные метастазы отсутствуют. M₁ - отдаленные метастазы; поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы лимфатических узлах противоположной стороны, метаста­зы в другой (Т₁N₀M₀), метастазы костях, легких, плевре, печени и других органах, выявляемые клинически или при рентгенологическом исследовании.

В нашей стране наряду с классификацией ТNМ пользуются отечественной клинической классификацией по стадиям.

Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см в наиболь­шем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы, без перехода на ок­ружающую клетчатку и покровы и без гистологически установленного поражения регионарной лимфатической системы (Т₁N₀M₀).

Стадия II. а) Опухоль, не превышающая 5 см в наибольшем диа­метре, переходящая с ткани молочной железы на клетчатку, наличие симптома спаивания с кожей (симптом морщинистости), но без поражения лим­фатических систем (Т₁N₀M₀).

б) опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа (Т_1-2N_1-2M₀).

Стадия III. а) опухоль, превышающая 5 см в диаметре, с прорас­танием или изъязвлением кожного покрова или проникающая в подле­жащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов (Т3N₀M₀).

б) опухоли любого размера с множественными подмышечными, подключичными и подлопаточными метастазами (Т₃N_1-2M₀). в) опухоль любого размера с матастазами в надключичные лим­фатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами (Т_1-3N₃M₀).

Стадия 1У. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъявлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лим­фатические узлы или безних. Опухоли молочной железы с отдаленными метаста­зами (Т₄N₀M₀, Т_1-3N_0-3M_0-1)

Клиническая картина рака м/ж зависит от фор­мы рака и степени распространенности,

В зависимости от формы различают: 1) узловой рак, характеризующийся плотным опухолевидным образованием в молочной железе. Правая и левая молочная железы поражаются почти оди­наково. Опухоль чаще располагается в верхненаружном квадранте (50%) и реже в нижневнутреннем. Одновременное развитие рака в обеих железах наблюдается редко. Скорость роста опухоли зависит от степени ее биологической активности. Быстрый рост наблюдает­ся у молодых женщин, особенно в период беременности, после ро­дов и абортов (активная деятельность эндокринных органов);

2)диффузный рак, характеризуется быстрым распространением опухали в регионарные лимфатические узлы, и также в отдаленные ор­ганы. Различают следующие разновидности диффузного рака:

а) отечно-инфильтративная форма рака не имеет четких границ и ин­фильтрирует ткани м/ж на большом ее протяжении, за пределами опу­холи отмечается лимфостаз (симптом "лимонной корки"1;

б) маститоподобная форма - молочная железа увеличена в размерах, фикси­рована к грудной стенке, кожа слегка гиперемирована, отмечается небольшое повышение кожной температуры, в отдельных участках развиваются очаги некроза, присоединяется вторичная инфекция;

в) рожистоподобный или эрезепилоидный рак - распростране­ние опухоли помимо основного очага идет по лимфатическим путям внутрикожно по самой молочной железе и на грудной стенке в виде розоватых очагов (раковый лимфангиот).

г) панцирная форма - происходит раковая инфильтрация не толь­ко ткани м/ж, но и подкожной клетчатки и кожи, молочная железа сдавливается, уменьшается в размерах, фиксируется к грудной стенке, на по­верхности кожи появляются экскориации, мелкие изъявления, покры­тые корками.

В прогностическом отношении диффузные формы рака мало благо­приятны.

3. Редкие формы: а) болезнь Педжета - опухоль появляется внутри соска, первые признаки - утолщение соска, поверхностные экскориации, плотно сияющие корочки, в последующим процесс рас­пространяется на ареолу и в глубь молочной железы б) рак выводных протоков (цистокарцинома) развивается первичноиз мелких протоков или вторично из цистаденомы; камедокарцинома (угреподобная карицинома) берет начало в мелких и средних протоках, образуя большие очаги клеточных скоплений с очагами некроза в центре. Внутрипротоковый рак образуется из папилломы - клинически характеризуется центрально или под соском расположенной опухолью, кровотечением из соска; в) коллоидный раквстречается в пожилом возрасте, рас­тет медленно, имеет низкую злокачественность, имеет форму лепешки с вогнутой задней поверхностью, не спаянной с грудной стен­кой, на ощупь бугристая, опухоль может быть повернута под углом 45°, в последующем изъязвляется.

Для рака молочной железы I и II стадии характерны следующие клинические признаки: I) наличие четко определяемого, плотной консистенции, ограниченно подвижного, безболезненного опухолевого узла в молочной железе;

2) наличие кожных симптомов (морщинистостьили втяжение кожи над опухолью при захватывании или сдавлении кожи);

3) утолщение соска и складки ареолы, где определено нали­чие опухоли (симптом Краузе);

4) наличие одиночных подвижных лимфатических узелков в под­мышечной впадине на стороне поражения;

При раке молочной железы III и IV ст. появляются следующие признаки:

1) опухлевой узел больших размеров, плотной консистенции, с участками размягчения, ограниченной подвижности или наличие ин­фильтрации (диффузная форма);

3) втяжение соска или деформация молочной железы;

4) изъзвление или прорастание кожи опухолью;

5) боли в молочной железе и отек руки;

6) пакеты малоподвижных регионарных лимфатических узелков и отдаленные метастазы.

Диагностические методы.I)Пальпацияв положении стоя и лежа: вначале кончиками пальцев, по­том ладонью, определяют локализацию опухоли, ее консистенцию, состояние регионарных лимфатических узлов; симптом Кенига - встав сзади от больной, прижать ладонью участок с опухолыо, раковые опухоли и фиброаденома сохраняют свою форму и консистенцию, мастопатические узлы становятся меньше, мягче или совсем скрываются в ткани молочной железы.

2) Маммография. При контрасиной маммографии в выводное от­верстие на соске вводят 40% р

р сергозина, а также в паренхиму м/жили реторомаммарно воздух или кислород. При бесконтрастной проводят обычный боковой снимок молочной железы. При раковой опухоли опре­деляется тень без четких контуров, с отходящими в ткань железы лучами, при мастопарии - диффузное, тяжистое затемнение с прос­ветлениями (кисты), при фиброаденомах - четко очерченное затемне­ние.

3) Чрезгрудинная флебография, при введении кардиотраста в нижний отдел грудины можно судить о состоянии парастернальных лимфатических узлов.

4) Инфракрасное "фотографирование" позволяет судить о сос­тоянии поверхностной венозной сети, при раке она более выражена.

5) Трансиллюминация - в темной комнате через м/ж пропускают узкий пучок света, можно увидеть контуры опухоли или кистозные образования.

6) Аспирационная биопсия и цитологическое исследование. Позволяет выявить наличие раковых или атипичных клеток, цитоло­гическому исследованию можно подвергнуть выделения из соска и соскоб с поверхностной язвы.

7) Биопсия проводится по типу секторальной резекции молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, отступя 3-4 см от опухоли. Опу­холь подвергается срочному гистологическому исследованию.

|	следующая лекция ==>
Соединения в грудной клетке.	|	Дифференциальный диагноз.

Дата добавления: 2017-11-04 ; просмотров: 732 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ