Хирургия рака желудка а ф черноусова

Цель: Ознакомить курсантов с современными эпидемиологическими данными и патогенетическими механизмами развития рака желудка. Осветить клиническую картину заболевания, представить возможности инструментальных методов исследования в ранней диагностике опухолевого процесса и путей метастазирования. Изложить современные подходы в классификации и оценке стадий рака желудка. Ознакомить курсантов с критериями оценки операбельности и резектабельности опухоли. Представить современные методики лечения заболевания. Осветить послеоперационные осложнения и вопросы реабилитации больных раком желудка.

I. Введение. Современные взгляды на эпидемиологию и патогенез рака желудка. II. Клиническая картина заболевания.

III. Современные методы диагностики рака желудка:

Г) Лабораторные. IV. Пути метастазирования.

V. Классификация рака желудка.

VI. Хирургическое лечение рака желудка:

А) Оценка операбельности и резектабельности опухоли;

Б) Предоперационная подготовка;

В) Радикальные операции;

Г) Паллиативные операции.

VII. Осложненые формы рака желудка и их лечение.

VIII. Химиотерапия и комбинированные методы лечения.

IX. Послеоперационное ведение больных.

X. Осложнения после операций и результаты лечения больных раком желудка. XI. Вопросы реабилитации и медико-социальной экспертизы.

Вводная часть. Рак желудка остается одной из наиболее серьезных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре онкологической заболеваемости опухоли желудка устойчиво занимают второе ранговое место у мужчин — 14,7% и третье у женщин

— 10,8 % (Давыдов М.И., 2004).

К общепризнанным факторам риска развития рака желудка относятся: нерегулярное питание, употребление горячей пищи, продуктов с высоким содержанием соли и нерафинированных жиров, курение. В последнее десятилетие как достоверная рассматривается связь Helicobacter Pylori с развитием рака желудка. Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые: хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка или культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

Основная часть. Клиническая картина рака желудка характеризуется длительным асимптомным течением. Первые проявления заболевания могут быть сходными с клинической картиной хронического гастрита или язвенной болезни. В 8-15% случаев заболевание диагностируется в фазе осложнений, когда появляются признаки стеноза выходного отдела желудка, желудочного кровотечения или перфорации полого органа.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса

ипланировать адекватный объем оперативного вмешательства.

Внастоящее время в практической онкологии доминирующее положение занимает классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка – JGCA. Основной её характеристикой является детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.

паллиативные операции (Тип С). Все радикальные операции при опухолях желудка должны сопровождаться выполнением лимфодиссекции, которая включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров. С учетом прогностической значимости лимфоколлекторов

стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2.

Критерием, отражающим соотношение числа оперированных больных к числу госпитализированных, является операбельность, которая при раке желудка, по данным ряда зарубежных и отечественных авторов колеблется в пределах 50-90%.

В ряде рандомизированных исследований (Ajani J., 2005) показано, что проведение химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни больных раком желудка. Неотъемлемым компонентом всех стандартных комбинаций, применяемых при данном заболевании, является 5-фторурацил. Для большинства пациентов предпочтительно назначение поликомпонентных схем химиотерапии.

Заключение. Послеоперационные осложнения развиваются у 8 — 24,3% больных раком желудка (Katai H., et al 2004; Давыдов М.И., 2008). При выполнении паллиативных и эксплоративных вмешательств осложнения встречаются с такой же частотой, как и после радикальных операций, однако показатель летальности при этом гораздо выше –

10,8±3,1%. В структуре неонкологических осложнений преобладают гнойно-септические процессы и постгастрорезекционные синдромы.

Наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения отмечены в группе пациентов, которым выполнены стандартные D2 и расширенные D3 радикальные гастрэктомии при I и II стадии заболевания. 5-летняя выживаемость у этой категории больных составляет 92,4 – 75,9%.

По данным (Sasako M., Aiko T., 1999) прогноз у пациентов при выполнении эксплоративных и симптоматических операций крайне неблагоприятный, и никто из них не переживает 2-летний срок наблюдения.

1.Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И.

Пачеса — М.: Медицина, 2007

2.Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. —

М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. 858 с.

3.Петерсон Б.Е. Руководство по онкологии.- М.: Медицина, 2006

4.Седов В.М., Яицкий А.Н., Данилов И.Н. Рак желудка. — Спб.:Человек, 2005. 232 с.

5.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка — М.:

ИздАТ, 2004. 336 с.

6. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предраковые заболевания желудка — М.: Медицина, 2002.

1. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А. Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (медико-семиотические и организационные аспекты) — М.:

Видар-М, 2004. 284 с.

2.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка — М.: Медицина, 2000

3.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии — М.: Медицина, 1965.

Год выпуска: 2000

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: Отсканированные страницы

Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакальной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографоанатомичес-кие взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозящих опасностью тяжелых, иногда смертельных осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто технические сложности оперативного лечения определяют правомерность такого утверждения. Более чем столетняя история развития хирургии пищевода проходила непростыми, тернистыми путями. Наиболее выдающиеся хирурги прошлого и нынешнего века подчас терпели сокрушительные неудачи, приступая к хирургическому лечению разнообразных заболеваний и повреждений пищевода. Высокая послеоперационная смертность заставляла останавливаться на чисто паллиативных вмешательствах или разделять радикальные операции на несколько, иногда на множество этапов. Однако восстановление нормальной функции глотания и питания естественным путем достигалось такими методами далеко не всегда.
Совершенствование диагностики, методики и техники операций, развитие анестезиологии и реаниматологии позволили решить многие актуальные вопросы, и все же хирургия пищевода до сих пор не стала массовой. Сравнительно небольшое число торакальных и общих хирургов и в наше время обладают опытом в лучшем случае лишь нескольких десятков успешных операций эзофагопластики. Между тем в хирургии пищевода не так важны высокие технологии, обеспечение сложными приборами и аппаратами, как, например, в сердечной хирургии. Основную роль в достижении успеха здесь играют точная клиническая и инструментальная диагностика, правильное установление показаний к операции, выбор наиболее адекватного вмешательства в каждом конкретном случае, полноценная предоперационная подготовка, отличное знание анатомии и физиологии пищевода и, наконец, безусловное обладание всеми необходимыми техническими навыками операций в брюшной, грудной полостях и на шее.

Содержание книги

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
К истории хирургии пищевода
Анатомо-физиологический очерк
Методы исследования пищевода
Врожденные пороки развития пищевода
Повреждения пищевода
Инородные тела пищевода
Ожоги и рубцовые сужения пищевода
Нервно-мышечные заболевания пищевода
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит
Дивертикулы пищевода
Приобретенные свищи пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты пищевода
Рак пищевода
Заболевания оперированного и искусственного пищевода
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ (атлас)
Техника операций на пищеводе
Местная эзофагопластика
Субтотальная пластика пищевода тонкой кишкой
Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой
Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой
Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода из брюшной полости
Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком
Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой
Трансплевральная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее
Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода
Операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Операции при пептических стриктурах пищевода
Операции при дивертикулах пищевода
Операции при лейомиомах пищевода
Операции при перфорации и свищах пищевода
Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода
ЛИТЕРАТУРА

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Черноусов А.Ф. / Хоробрых Т.В. / Ветшев Ф.П.

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев

Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова " (заведующий — академик РАМН А.Ф. Черноусов)

А.Ф. Черноусов — академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова";

Т.В. Хоробрых — профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова";

Ф.П. Ветшев — канд. мед. наук, врач-хирург университетской клинической больницы № 1 ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова".

В статье проанализировано многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций. Представлен собственный опыт повторных операций 15 больных. Показано, что для предотвращения развития осложнений перед первой операцией по поводу рефлюкс-эзофагита и грыжи пощеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) необходимо учитывать степень укорочения, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики органа. Обоснована также необходимость проведения хирургического лечение этого контингента больных в специализированных стационарах. Ключевые слова: повторные антирефлюксные вмешательства, неудачи антирефлюксной хирургии.

Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование рефлюкс-эзофагита (РЭ) и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран [6-8, 19, 34, 37]. Вопросам хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ посвящено большое число работ [1, 5, 7, 12, 15, 19, 34, 37, 48, 58, 62], авторы которых сходятся во взглядах по двум вопросам: 1) показанием к операции является тяжелый РЭ, не поддающийся консервативному лечению, или его осложнения; 2) операция должна заключаться в создании надежного антирефлюксного клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода.

За последние 60 лет в результате интенсивного изучения этой проблемы были разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям [1,4, 16, 17, 19, 25, 34, 37, 39]. Однако ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива РЭ, который выявляют в 11-24% наблюдений [2, 12, 15, 25, 34, 62]. Вместе с тем стали широко известны и некоторые специфические осложнения антирефлюксных операций, требующие нередко повторных вмешательств [1, 2, 15, 17, 19, 34, 38,40, 41, 45, 48]. Несмотря на все возрастающий интерес к антирефлюксной хирургии, работ, специально посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различных повторных антирефлюксных операций, мало [2, 14, 25, 34, 38, 45].

Как правило, антирефлюксная операция, проводимая опытным высококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре при неосложненном РЭ дает положительный результат в 80-95% наблюдений [46, 51, 54]. Однако, если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. [15, 34, 57]. Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа антирефлюксных oпeраций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров, неминуемо приводит к увеличению числа больных с неэффективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что становится значимой медико-социальной проблемой.

Бесспорно, неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т. д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов РЭ или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20% больных после операции из лапаротомного доступа и у 6-30% больных после лапароскопической фундопликации [17, 23, 37, 40, 41, 56]. К настоящему времени в свет вышло множество публикаций касающихся результатов повторных операций после неудачного антирефлюксного вмешательства. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60%) и дисфагия (10-30%), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20%) [15, 21, 24, 37]. В мировой литературе описана эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в 90-96% наблюдений. Однако при рецидиве заболевания нередко необходима повторная операция. При этом хорошие результаты описаны лишь у 80-90% больных, перенесших ранее одну операцию, у 55-66% больных, перенесших ранее две операции, и только у 42% - после трех и более неудачных операций [22, 30, 31, 34, 35, 41, 42, 45, 46]. Таким образом, вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательства прогрессивно уменьшается с увеличением числа операций. Поскольку четвертая реконструктивная операция редко приносит положительный результат многие специалисты считают целесообразным после третьей неудачной операции выполнять резекцию или экстирпацию пищевода [7, 16, 19, 24, 34, 37, 59, 63].

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что при выборе объема оперативного вмешательства у больных с РЭ важно учитывать наличие и тяжесть его осложнений: степень укорочения пищевода, пептическую стриктуру пищевода, результаты гистологического исследования биопсии терминального отдела пищевода, а также тяжесть сопутствующих заболеваний. Происходящее в условиях хронического воспаления неизбежное укорочение пищевода существенным образом влияет на хирургическую тактику. Укорачиваясь, пищевод увлекает за собой в заднее средостение кардиальный отдел желудка, вытягивая его в трубку и способствуя полному нарушению жомно-клапанного антирефлюксного механизма [8, 18, 19]. Это не только значительно утяжеляет деструктивные изменения стенки пищевода, в том числе развитие пептической стриктуры, хронической круглой язвы, пищевода Барретта, но и оказывает существенное патологическое влияние на его моторику. Исчезает не только жомный механизм кардии: после непродолжительного компенсаторного усиления сократительной активности (направленной на более эффективное самоочищение слизистой от агрессивного желудочного содержимого) угнетается пропульсивная моторика пищевода. Недавно проведенные проспективные исследования в 8 крупных центрах Италии позволили интраоперационно диагностировать укороченный пищевод у 20% больных, которым рутинно выполняли антирефлюксную операцию, что, по мнению авторов [49], является одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, проведенные исследования позволили также установить прямую корреляционную связь между частотой неудачных антирефлюксных операций и индексом массы тела — при индексе массы тела более 30 частота развития осложнений достигает 31% [56].

Неправильная трактовка данных одномоментной манометрии без учета результатов рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень укорочения пищевода и характер ГПОД (она практически всегда будет причиной и следствием тяжелого РЭ), может служить основой для диагностических и тактических ошибок [20]. В частности, тяжелый РЭ трактуют как кардиоспазм или ахалазию кардии и пытаются выполнить лапароскопическую миотомию с неполной фундопликацией [32]. Возникающая после подобных вмешательств дисфагия требует весьма сложной коррекции, а иногда и экстирпации пищевода. Частичная задняя фундопликация (Toupet), по мнению ряда авторов, показана больным с неадекватной моторикой пищевода. Однако недавно проведенное рандомизированное исследование показало, что выявленные до операции нарушения моторики пищевода не влияют на частоту возникновения послеоперационной дисфагии независимо от типа фундопликации [36]. К тому же частота неудовлетворительных результатов после неполной фундопликации остается выше, нежели при полной фундопликации [33, 35].

По данным мировой литературы [10, 19, 34, 37, 49], операция Nissen является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. Как известно, наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются "gas-bloat"-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки [2, 15, 17, 19, 34]. Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции может стать причиной замедления опорожнения желудка и обусловить симптомы вздутия живота, чувства переполнения в желудке, тошноту, рвоту [2, 27].

Согласно данным литературы [2, 7, 9, 15, 23, 29, 34, 50], до 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии (рис. 1), что не может удовлетворять хирургов и требует поиска путей улучшения тактики и техники выполнения вмешательств. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардии при акте глотания или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также "соскользнувшая" антирефлюксная манжетка [11, 60].

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен "телескопа" (slipped Nissen, или "скользящий" Nissen) — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (схема 1, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к "соскальзывнию", поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена "песочных часов", когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 2). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции [11, 30, 34, 40]. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. схему 1, в). По мнению ряда авторов если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. В частности, именно поэтому при большей технической простоте операция Rossetti применяется редко [9, 31].

Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение "missing" Nissen ("недостаточный" Nissen). При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. схему 1, а) [34].

С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка [34, 42].

Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундоплиационной манжетки ниже диафрагмы (см. схему 1, г). Некоторые авторы также считают, что неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию ГПОД либо к развитию параэзофагеальной ГПОД с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки [28].

Материал и методы

С 2006 по 2011 гг. мы наблюдали 15 больных (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 25 до 72 лет), перенесших различные операции по поводу ГПОД и РЭ, результат которых оказался неудовлетворительным. Все за исключением одного больного первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Характер первичных операций отражен в табл. 1. В большинстве случаев в качестве первичной операции выполняли фундопликацию.

Хирургические вмешательства

Число операций

Антирефлюксные хирургические вмешательства:

фундопликация Nissen-Rosetti (лапароскопическая)

• Послевузовское профессиональное образование
• Высшее профессиональное образование

1. Диффузный токсический зоб. Клиника, методы обследования больного, лечение.
2. Рак щитовидной железы. Дифференциальная диагностика, лечение.
3. Узловой зоб. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Зоб Хашимото, зоб Риделя.
4. Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение.
5. Рак молочной железы. Клинические формы: стадии процесса, диагностика, диф.диагностика, лечение.6. Спонтанный пневмоторакс и гемоторакс. Причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.
7. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
8. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.
9. Абсцессы и гангрена легкого: классификация, этиология, клиника, диф. диагностика, лечение.
10. Рак легкого. Классификация, клиника, диагностика, принципы современного лечения.
11. Грыжи передней брюшной стенки. Клиника, диагностика, лечение.
12. Рак пищевода. Стадии, клиника, диагностика, лечение.
13. Ахалазия пищевода. Клиника, диагностика, лечение.
14. Дивертикул пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
15. Химические ожоги пищевода желудка и их последствия. Первая помощь при ожогах. Консервативное и хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода.
16. Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.
17. Прободные язвы желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение.
18. Острые гастродуоденальные кровотечения, диф. диагностика, тактика хирурга.
19. Пилоро-дуоденальный стеноз. Клиника, диагностика, лечение.
20. Рак желудка: классификация, клиника, лечение.
21. Желчно-каменная болезнь. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения ЖКБ.
22. Острый холецистит. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
23. Острый панкреатит. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
24. Хронический панкреатит. Формы. Диагностика, лечение. Опухоли поджелудочной железы. Диагностика и лечение.
25. Злокачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение.
26. Гидатидозный эхиноккоз печени. Диагностика, лечение. Альвеоккоз печени. Определение понятия, клиника.
27. Рак толстой кишки: особенности клиники, лечение рака правой и левой половины толстой кишки, виды операций, осложнения.
28. Неспецифический язвенный колит. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению. Болезнь Крона.
29. Рак прямой кишки. Классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.
30. Трещины заднего прохода, геморрой. Клиника, диагностика, лечение.
31. Острый аппендицит. Классификация, патогенез, клиника, диф.диагностика, лечение, осложнение и профилактика.
32. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка и возраста больных. Особенности течения у беременных женщин, детей, пожилых людей.
33. Кишечная непроходимость: классификация, патогенез, клиника, диф.диагностика, осложнения, лечение.
34. Поддиафрагмальный, тазовый и межкишечный абсцессы: этиология, клиника, диагностика, лечение.
35. Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.
36. Посттромбофлебитический синдром. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
37. Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение.
38. Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагностика, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности.
39. Острые тромбозы магистральных сосудов: клиника, диф.диагностика, лечение, антикоагулянтная и фибринолитическая терапия.
40. Тромбозы и эмболия мезентериальных сосудов. Ишемический колит. Диагностика. Лечение.
41. Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение. Мнимое вправление. Тактика при вправившейся ущемленной грыже.
42. Дивертикулит и дивертикулез толстой кишки. Осложнения, лечение.
43. Перитониты. Классификация, этиология, патогенез, клиническая картина при различных стадиях перитонита. Лечение.
44. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение и исходы.

Студент должен уметь проводить опрос пациента, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию с определением границ органов брюшной и грудной полостей, щитовидной и молочных желез, знать зоны проекции органов на переднюю брюшную стенку, понимать патогенетические механизмы возникновения тех или иных симптомов.

Щитовидная железа – с-м Горнера, Мари, Еллинека, Дельримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера

Молочная железа – с-м Кенинга, апельсиновой корки, Прибрама, Пайра, умбиликации

Заболевания легких – линия Эллиса-Демуазо-Соколова, с-м Мари-Бамбергера, отставания лопатки

Заболевания артерий – проба Гольдфлама, Панченко, определение точек пульсаций основных артерий

Заболевания вен – проба Троянова-Тренделенбурга, Хоманса, Гаккенбруха, Пратта-1 и Пратта-2, маршевая проба

Острый аппендицит – с-м Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Кохера

Острая кишечная непроходимость – с-м Обуховской больницы, Валя, Кивуля, гробовой тишины, падающей капли

Острый холецистит – с-м Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского

Заболевания поджелудочной железы – с-м Грея-Тернера, Куллена, Мейо-Робсона, Курвуазье, Керте, Воскресенского

Физикальное исследование больного завершается формулировкой предварительного диагноза.