Меланома с митозами что это

Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности.

Изъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм.

Один из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной.

Исторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы.

Все меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ

Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

Митотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена

Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения.

Один из наиболее агрессивных видов рака кожи называется меланомой. Она в значительной мере опасна не столько сама по себе, сколько своей способностью стремительно распространять зараженные клетки в другие системы и части человеческого организма. Поэтому меланома может быть причиной метастазов в легких, печени, лимфатических узлах и иных органах.

Описание и особенности болезни

Кожа человека содержит меланоциты. Это такие клетки, которые вырабатывают пигмент, придающий цвет волосам, глазам и непосредственно кожным покровам. Также пигмент оберегает человека от вредного ультрафиолетового воздействия. Очаги скопления меланоцитов на коже называются родинками или, если использовать научную терминологию, невусами. Именно они в большинстве случаев подвержены перерастанию в недоброкачественные опухоли (меланомы).

Чтобы определить, является ли родинка злокачественной, необходимо обратиться за консультацией к врачу. Он обычно смотрит на форму невуса, его края, окраску и диаметр, а также спрашивает пациента по поводу ощущений в изучаемой области (зуд, жжение, покалывание). Если есть какие-либо опасения, специалист должен следить за динамикой: происходят ли с родимым пятном какие-либо изменения.

Чем опасны метастазы меланомы

Первичная локализация болезни крайне разнообразна: кожа, гортань, легкие, пищеварительная система, половые органы и др. Однако чаще всего встречается меланома кожи в отделах конечностей и туловища, а конкретнее – спины. Большую опасность представляет ее склонность к метастазированию, например в легкие, причем иногда именно оно является первым и единственным признаком заболевания человека.

Что же такое метастазы меланомы? Это процесс, которым называется перемещение раковых клеток из первичного очага к другим органам человеческого тела. Обычно он происходит на поздних стадиях. По этой причине врач, прежде чем ставить диагноз, должен выяснить, является ли выявленный очаг поражения первичным.

Причины появления метастазов меланомы

большое количество некрупных сосудов в месте начального очага;
локализация и строение органа с первичной опухолью;
расстройства иммунитета организма;
возраст пациента. Так, у молодых меланома с метастазами распространяется быстрее, чем у людей в возрасте.

Клинические проявления и диагностика

Проявления метастазов характеризуются определенными признаками и симптоматикой. Все это зависит от места их локализации, поэтому имеет смысл кратко рассмотреть каждый орган по отдельности.

По статистическим данным, у большей части больных наблюдается распространение опухоли на дыхательную систему. Так, о метастазах в легких будет свидетельствовать, прежде всего, сильный кашель, который не проходит в течение долгого времени. Также признаками метастазов в легкие являются одышка и отделение мокроты со слизью и кровью. Кроме того, оказываются пораженными бронхолегочные лимфатические узлы.

В 39% опухоль проникает в кости человека, тогда он чувствует сильную боль в них. Также метастазирование сопровождается мышечной слабостью, нарушениями со стороны сразу нескольких систем организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной). Переломы возникают даже при легком травмировании и воздействии, а в анализе крови заметно существенное повышение уровня кальция.

При распространении болезни на клетки печени, орган значительно увеличивается, пациент начинает ощущать частую тошноту, появляется желтушность на кожном покрове. Также больной чувствует боль в животе, слабость, у него снижается аппетит, также он теряет вес.

Если метастазы при меланоме проникают в головной мозг, то человек сначала страдает от сильных головных болей, головокружений и припадков. Могут появляться кратковременные потери памяти, проблемы со зрением, нарушения равновесия. Актуальная статистика говорит о том, что из 100 тысяч больных, примерно у 7 пациентов меланома дала метастазы именно в головной мозг. Прогноз в подобной ситуации не слишком благоприятный, поскольку в абсолютном большинстве случаев поражение этого органа неизлечимо и достаточно быстро приводит к смерти.

Метастазы меланомы могут распространяться двумя путями:

гематогенный (или через кровь). В этом случае опухоль использует кровеносные сосуды для продвижения. Чаще всего в результате такого воздействия страдают легкие, печень, кости. Однако меланома может поразить и другие органы.
лимфогенный. Как следует из названия, происходит поражение лимфатических узлов той области, где находится первичный очаг. Когда болезнь локализуется в верхних конечностях, то это будут подмышечные узлы; если в нижних – паховые. При поражении туловища пострадают шейные и бронхолегочные лимфоузлы. Первичная опухоль при таком распространении может и не расти, однако сами узлы увеличиваются в размерах.

Способы лечения метастатической меланомы

При первых подозрениях на опухоль следует обратиться к врачу-специалисту (дерматологу или онкологу). Успех лечения метастазов меланомы зависит от их объема и того, насколько качественно и правильно проведена диагностика. Для этого используют различные виды исследований. Это могут быть:

гистологический анализ;
цитологический анализ;
УЗИ лимфоузлов (при опухоли с метастазами в лимфоузлы) и иных органов;
сцинтиграфия, что подразумевает под собой введение внутривенно раствора с радиоактивным индикатором, после чего при помощи камеры регистрируются места, в которых излучение более интенсивное;
МРТ;
компьютерная томография.

При диагностике метастатической меланомы применение биопсии должно быть ограничено, поскольку прокалывать и часто повреждать опухоль нежелательно. Это может спровоцировать дальнейшее развитие болезни.

Меланома излечима, когда ее выявляют на ранних стадиях, поскольку тогда она задевает лишь верхние слои кожи. Ее просто вырезают хирургическим методом, захватывая несколько сантиметров здоровой ткани в том числе. Если опухоль росла горизонтально, вероятность излечения крайне высока. Есть, однако, проблемы при вертикальном ее расположении. Тогда дополнительно обязательно проводятся иммунотерапия, химиотерапия и другие виды воздействий.

Если были поражены лимфатические узлы, обычно проводится их резекция, однако шансы излечиться полностью невелики. При широком распространении метастазирования внутренних органов врачи дают неблагоприятный прогноз. Назначаемые меры по лечению зависят от локализации вторичной опухоли. На более поздних стадиях к операции добавляются лучевая и химиотерапия. Впрочем проведение последней нельзя назвать адекватным, поскольку в случаях, когда ситуация является слишком запущенной, такой агрессивный метод может еще больше ослабить больного.

Иногда лечение метастатических очагов в костях проводят лекарственными препаратами, которые имеют в своем содержании бисфосфонаты, чтобы опорно-двигательная система человека не была такой хрупкой. Также применяется метод хирургического удаления поврежденной кости: на ее место ставят протез или трансплантат.

После операции по удалению меланомы в легких и прочих органах нужно систематически наблюдаться у специалиста: примерно раз в полгода на протяжении первых пяти лет, затем ежегодно, если болезнь не вернулась.

Прогноз и реабилитация

Спрогнозировать выздоровление при подобном заболевании достаточно тяжело, поскольку все, в первую очередь, зависит от своевременного диагностирования и лечения. Однако в ситуации, когда уже распространились метастазы в легкие, почти нет смысла говорить о ремиссии. Чаще всего лечение имеет паллиативный характер с целью продлить жизнь и избавить от мучительных симптомов. То же самое происходит при распространении болезни на печень.

В целом ситуация такова, что меланому лучше предотвратить, чем лечить. А человек, особенно склонный к развитию этой болезни (с большим количеством родинок или со светлой кожей), должен постоянно предпринимать меры по ее профилактике.

Несмотря на то, что меланома встречается не так часто, как другие виды рака кожи, именно она наиболее опасна. Эта болезнь на определенном этапе начинает распространять опухолевые клетки во все органы и системы. Однако меланому с метастазами можно вылечить, если выявить на ранней стадии и начать сразу бороться с ней

Как быстро развивается меланома: симптомы и сроки
Лечение меланомы народными средствами
Правильное питание при меланоме кожи и его особенности
Рак кожи меланома
Симптомы меланомы
Удаление меланомы и особенности, последствия операции
Меланома
Меланома 2 стадии
Меланома 3 стадии
Меланома 4 стадии
Меланома начальной стадии
Причины, симптомы, лечение подногтевой меланомы
Меланома кожи и продолжительность жизни пациентов
Узловая меланома: описание, причины, симптомы, лечение
Меланома хориоидеи глаза: симптомы, причины, лечение
Характеристики и отличия родинки от меланомы

Меланома представляет собой раковый злокачественный процесс на коже. Протекает весьма агрессивно, в отличие от остальных типов рака кожи (базалиома и плоскоклеточная карцинома). Своё начало берёт из меланоцитов (пигментные клетки, вырабатывающие мелатонин). Как правило, воспаление развивается на поверхности кожи, изредка затрагивая слизистые оболочки и ногтевую пластину. На сегодняшний день 70% рака кожи развивается из злокачественных родинок (места скопления меланоцитов). Чаще возникает у женской половины населения, но именно женщины лучше отвечают на проводимое лечение, что делает для них прогноз более благоприятным.

Детская меланома встречается крайне редко, это более агрессивный злокачественный процесс, чем у взрослых. Тяжелее всего переносится поражение слизистой оболочки глаза.

Что такое метастазы

Метастазы меланомы – это вторичный очаг злокачественного образования. Распространение атипичных клеток происходит двумя путями – гематогенный и лимфогенный. При первом пути распространение метастазов происходит с кровотоком. Таким видом передачи происходит вторичное заражение костей, головного мозга, печени, лёгких. Лимфогенный путь передачи разносит метастазы с током лимфы. Распространение происходит сначала в регионарные лимфатические узлы, затем в отдаленные.

Атипические клетки оседают в лимфатических узлах, различных органах и тканях. Очень быстро происходит метастазирование в органы, обильно снабжающиеся кровью – в мозг, в печень, в почку и в лёгкие.

Характерная особенность метастазирования пигментной меланомы – распространение на коже островков роста злокачественного образования. Встречаются прорастания в более глубокие слои кожи.

Агрессивность заболевания выражается в том, что встречается спонтанная регрессирующая меланома – самоуничтожение первичного очага, при котором запущен процесс метастазирования лимфоузлов. Такой тип встречается у 2%.

Симптомы метастазирования

Атипические клетки могут появляться в любом органе человеческого организма. В первую очередь происходит поражение лимфатических узлов, на коже, в печени, почках и лёгких.

Встречаются у 18% от всех остальных форм. Наблюдается: появление сателлитов (первичная опухоль создает вокруг себя островки, напоминающие россыпь чёрнильных пятен); пятна, которые выглядят как рожистое воспаление (красно-синие пятна); гиперемированные подкожные образования плотной текстуры.

Метастазирование затрагивает центральную нервную систему. Выражается в головных болях, тошноте, головокружении, атаксии. При сильном очаге метастазирования могут возникнуть эпилептические припадки.

Пациент может заметить, что в подмышечной или надключичной области воспалился лимфоузел. Затем начинает беспокоить сухой раздражающий кашель. Затрагивая плевральную полость, метастазы провоцируют одышку и развитие дыхательной недостаточности. При разложении опухолевого очага происходит присоединение гнойной или мокроты с примесью крови.

Происходит увеличение органа в размерах за границы реберной дуги, скопление жидкости в брюшной полости. Возможно развитие отёчности ног – метастатические опухоли пережимают полую вену, тормозя обратный кровоток.

Проявляется участками остеопороза, за счёт увеличения в крови щелочной фосфатазы и кальция. При небольшой нагрузке образуются переломы. Подтверждается рентгенологически.

Научно доказанный факт: чем меньшую толщину имеет заболевание и степень прорастания в глубокие слои, тем ниже вероятность распространения метастазов. При толщине до 0,76 мм – вероятность низкая, при толщине 0,76-4,0 мм – средняя распространенность, и толщина выше 4,0 мм – высокая вероятность распространения опухоли.

Диагностика метастазов

Диагностика метастазов при меланоме проводится врачом дерматологом или онкологом. Требуется провести гистологию отделяемого биоптата, чтобы подтвердить, что он злокачественный.

Метастазы диагностируются путём сцинтиграфии (введение радиоактивного компонента), магнитно-резонансной томографии (выявление, насколько обширно рак начал распространяться в организме), компьютерной томографии.

Важно провести УЗИ органов (печень, почки, лёгкие, головной мозг), костей и лимфатической системы. Диагностирование затрудняется моментом определения – является ли метастатическая активность первичной (образование меланомы на коже) либо это вторичный элемент опухолевого процесса.

Распространение меланомы в сердце встречается в отдельных случаях.

Локализация	Симптоматика	Диагностика
Поверхностные и глубокие слои	Островки пигментных образований: у женщин в области нижних конечностей, у мужчин на спине.	Визуальный осмотр, биопсия.
Лёгкие	Кашель, одышка, жидкость в плевральной полости.	Флюорография, КТ.
Печень	Тошнота, слабость, снижение веса, орган увеличивается в размере.	ОАК, ультразвуковое исследование.
Мозг	Головная боль, судороги.	МРТ.
Кости	Суставная боль, анемия, частые переломы.	Рентген, МРТ.
ЖКТ	Прободение стенки кишечника, вздутие, тошнота, снижение аппетита.	МРТ.

Правила лечения меланомы и метастазов

На приёме врач осматривает родинку (или пятно), беспокоящее пациента. Родинки небольших размеров не подвергаются биопсии, принимается решение об удалении невуса целиком. Что включает в себя лечение:

Оперативное вмешательство – удаление производят при единичном поражении. Метастазирующая в лимфоузлы меланома также подлежит удалению.
Химиотерапия – лечение проводится противоопухолевыми фармацевтическими препаратами (Дакарбазин, Темозоломид). Инновационный метод – лечение электрическими импульсами, позитивно взаимодействует с химиотерапией.
Иммунотерапия – новый метод борьбы с метастазами. Эффективен даже при рецидивирующей форме заболевания. Фармацевтические препараты Интерлейкин-2 и Имиквимод помогают иммунитету находить и поражать клетки новообразования во всем организме. Ведутся разработки вакцины против меланомы.
Иммунотерапия TIL (перевод – инфильтрация опухолевых лимфоцитов) – стимулирование естественного иммунитета человека. После удаления небольшого количества метастазов происходит извлечение атипических клеток и клеток TIL (лимфоциты, внедренные в опухоль для её уничтожения). После извлечения клетка подвергается размножению в искусственных условиях в течение нескольких недель, после чего вводится пациенту вместе с плазмой крови.
Таргетная терапия – позволяет быстро и эффективно справляться с проявлением метастазов. Такие препараты, как Сорафениб, Дабрафениб, Ниволумаб – воздействуют непосредственно на онкологический процесс, не затрагивая при этом здоровые ткани и органы (в отличие от облучения и химиотерапии).
Лучевая терапия (гамма-излучение) – позволяет регрессировать и удалять очаги метастатической активности в затрудненных для хирургического доступа местах.

Лечение лимфатических узлов проводят путём хирургического вмешательства. Предварительно проводится химиотерапия и радиотерапия, чтобы получить благоприятный прогноз исхода операции.

Метастазы меланомы в печень попадают гематогенным путём. Стандартные протоколы лечения становятся затруднительными в связи с восприимчивостью гепатоцитов к разным видам радиации. Проводится эмболизация артерии, питающей печень, препаратами химиотерапии. Этот метод позволяет воздействовать на метастазы печени, не подвергая риску здоровые органы.

Для воздействия на метастазы в лёгких в первую очередь проводится терапия для уменьшения способности атипичных клеток метастазировать. При этом проявляются уменьшающиеся размеры опухолевого процесса.

Для лечения метастазов головного мозга разработана специальная стереотаксическая терапия. Изготавливается специальная маска, одевая которую, пациент может быть уверен, что здоровые ткани мозга не будут подвержены облучению. Регрессия опухоли происходит за счёт облучения из трёх измерений с помощью вращающегося вокруг головы ускорителя на разных уровнях.

Профилактика и рецидив

Если удаётся победить раковый процесс, пациенту следует тщательнее отнестись к своему здоровью. В 50% случаев возникает рецидив. Успех лечения зависит от стадии, на которой диагностирован рак. Излечению подлежит первая стадия. На второй стадии пятилетняя выживаемость составляет 25-40%.

Пациент должен обратиться для консультации дерматологу за объяснением, какие родинки представляют опасность. Кожа регулярно осматривается на предмет новых родинок, проверяются лимфатические узлы. Следует отказаться от бесконтрольного пребывания на солнце и посещения солярия. Узнать прогноз и как меняется симптоматика опухоли после метастазов. Заболевание проще предотвратить, чем вылечить.

Прогноз

Летальный исход от заболевания кожи составляет 90%. Пятилетняя выживаемость составляет почти 100% при диагностировании на нулевой и первой стадиях. При прорастании опухоли в глубокие слои кожи этот показатель сокращается в два раза. Третья и четвёртая стадия могут считаться благоприятными в случае отсутствия распространения в жизненно важные органы. Важно учитывать состояние больного, наличие отягощающих хронических заболеваний и возраст для определения срока жизни при онкопатологии.

В последнее время в клиниках Израиля и Германии применяются современные методы диагностики, позволяющие определить онкопатологию на ранней стадии. Обнаружение заболевания в самом начале дает 100% гарантию отсутствия распространения болезни и положительный прогноз.

а) Толщина меланомы. Единственным самым важным прогностическим фактором для определения выживаемости и тактики лечения при I и II стадиях заболевания при меланоме кожи является толщина опухоли. Как первоначально был описано Бреслоу (Breslow), толщина измеряется от верхнего края зернистого слоя эпидермиса до самого глубокого места инвазии опухоли, при этом используется микрометр окуляра и этот показатель выражается в миллиметрах.

Выживаемость уменьшается по мере увеличения толщины опухоли по Бреслоу. Альтернативным методом является определение глубины опухолевой инвазии по Кларку (Clark), дающее менее точное описание толщины опухоли по анатомическому уровню инвазии. Определение уровня инвазии по Кларку больше не применяется для рутинной оценки стадии меланомы.

б) Изъязвление меланомы. В настоящее время изъязвление также рассматривается как независимый прогностический фактор при локализованной меланоме. Наличие изъязвления в первичной опухоли повышает риск развития запущенного заболевания и снижения выживаемости. Присутствие изъязвления повышает стадию заболевания у всех пациентов с локальной и регионарной формой заболевания [то есть стадии с I по III] Изъязвление коррелирует с толщиной опухоли; оно редко развивается в тонких меланомах (в 6% случаев при меланомах толщиной менее 1 мм) и часто — в толстых меланомах (в 63% меланом более 4 мм).

Потенциальным недостатком этого критерия является тот факт, что изъязвление не всегда бывает однородным феноменом и может возникать в результате травмы, которая не имеет прогностического значения. По этой причине изъязвление следует регистрировать, только когда есть доказательства локальной реакции тканей, включая наличие фибрина и ядерного детрита. Их присутствие указывает на изменение, возникшее до хирургического вмешательства, и, возможно, не связанное с повреждением в результате иссечения или исследования образования.

в) Скорость митоза. В ряде исследований сообщалось о значении скорости митоза в опухолевых тканях как независимого фактора выживаемости, при этом возрастание скорости коррелировало со снижением выживаемости. У пациентов с клинически изолированной меланомой скорость митоза, равная 1/мм 2 или выше, может быть вторым по мощности прогностическим фактором выживаемости после толщины опухоли.

В системе определения стадии опухоли от 2009 года скорость митоза заменила оценку уровня инвазии по Кларку при определении стадии меланомы T1b, поскольку при изъязвлении с учетом толщины опухоли и скорости митоза уровень по Кларку больше не является независимым прогностическим фактором выживаемости. IV или V уровень по Кларку должен использоваться для определения стадии T1b меланом AJCC только в тех редких случаях, когда для меланом на стадии Т1 нельзя оценить скорость митоза. Скорость митоза, измеряемая числом митозов на 1 см 2 , обычно считается по количеству фигур митоза, наблюдаемых в пяти полях зрения при большом увеличении (Х40) (эквивалент площади, равной 1 мм 2 ), при этом начинать следует с полей с наибольшим числом митозов.

Выживаемость пациентов с 0 митозов/мм 2 значительно лучше, чем выживаемость у больных с > 1 митозом/мм 2 . Скорость митоза также может коррелировать с положительным результатом биопсии сторожевого лимфатического узла, в особенности у молодых пациентов. Чтобы снизить вариабельность при оценке скорости митоза, рекомендуется, чтобы каждый микроскопист обращался за технической поддержкой при необходимости определения числа полей, соответствующих 1мм 2 для каждого микроскопа.

г) Проникновение в кровеносные и лимфатические сосуды. Поражение сосудов означает проникновение опухолевых клеток в микроциркуляторное русло дермы. В ряде исследований было отмечено, что при этом значительно увеличивается риск рецидива, поражения лимфатических узлов, отдаленного метастазирования и летального исхода.

д) Сателлиты при микроскопическом исследовании. Наличие микросателлитов, как часто сообщают, коррелирует с ухудшением прогноза, и этот показатель сохранил свое место в современной системе определения стадии меланомы по AJCC. У пациентов с любыми сателлитными метастазами, включая микросателлиты, диагностируют заболевание 111 стадии даже в отсутствие метастазов в лимфатические узлы (N2c, сателлитные метастазы без узловых метастазов).

е) Другие гистологические факторы. Другие факторы, описанные как прогностические при меланоме, включают присутствие микросателлитных очагов, инфильтрацию опухоли лимфоцитами, регресс опухоли, лимфангиогенез в опухоли (т.е. образование новых сосудов) и соотношение радиальной и вертикальной фаз роста. Ни для одного из этих факторов не было подтверждено существенное прогностическое значение в отношении исхода меланомы. Вместе с тем, состояние сторожевого лимфатического узла является прогностическим фактором исхода меланомы, и в последней системе определения стадий меланомы AJCC была пересмотрена оценка и гистологическая классификация узловых метастазов.

ж) Клинические прогностические факторы меланомы:

1. Возраст. По данным различных исследований, увеличение возраста пациента обещает ухудшение прогноза по сравнению с общим показателем выживаемости. Наибольший показатель смертности от меланомы отмечается у мужчин старше 60 лет. У более пожилых пациентов первичные опухоли имеют большую толщину и доля изъязвленных меланом у них также больше. Но даже после корректировки по этим факторам возраст, по-видимому, остается независимым прогностическим фактором. Было высказано предположение, что пожилой возраст может служить причиной уменьшения защитных иммунных механизмов.

2. Пол. Большое число исследований указывало на то, что показатели выживаемости у женщин значительно лучше, чем у мужчин, даже после корректировки по толщине опухоли и анатомической области.

3. Анатомическая область. Сообщалось о различном влиянии локализации первичной меланомы кожи на выживаемость. В исследовании AJCC2002 года меланомы на коже туловища, головы и шеи коррелировали с более плохим прогнозом, чем меланомы на конечностях, но при этом регистрировали только такие области как 1) конечности, либо 2) туловище, голова и шея. В другом крупном исследовании с участием 5093 пациентов меланомы, расположенные на коже спины (bock) и грудной клетки, верхней части шеи (neck) и волосистой части кожи головы (scalp) (BANS участки), были ассоциированы со значительно более низкими показателями выживаемости, чем меланомы на нижней части туловища, бедрах, нижней части ног, стопах, предплечьях, кистях и лице. И наконец, обзор данных по 1130 пациентам из одного учреждения показал более высокую вероятность положительного результата биопсии сторожевого лимфатического узла при локализации меланомы на туловище и нижних конечностях. Учитывая противоречивые данные, вероятно, что анатомическая область не является значимым независимым прогностическим фактором при меланоме.

При отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов у пациентов с I или II стадией заболевания состояние регионарных лимфатических узлов было самым значимым прогностическим фактором в отношении независимой от болезни выживаемости. Поэтому биопсия сторожевого лимфатического узла для выявления микрометастазов рассматривается как стандарт лечения у большинства пациентов без клинических проявлений поражения лимфатических узлов с меланомами толщиной 1 мм и больше, и в подгруппе меланом T1b с толщиной 0,76 мм и больше. Биопсия сторожевого лимфатического узла — мощный инструмент для точного определения стадии у пациентов без клинических проявлений поражения лимфатических узлов, и поэтому использование этой техники продолжает играть ключевую роль в системе классификации меланом по AJCC. Эта методика намного чувствительнее и точнее для определения микрометастазов, чем позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной биопсией лимфатического узла (рассмотрено Sabel и Wong).

Изъязвление первичного очага указывает на более плохой прогноз при III стадии регионарного заболевания. Скорость митоза в первичном очаге в значительной степени коррелирует с ухудшением прогноза при III стадии регионарного заболевания. Пальпируемые и микроскопические метастазы вокруг первичного очага меланомы, а также транзиторные метастазы между первичным очагом поражения и регионарными лимфатическими узлами представляют собой внутрилимфатические метастазы (N2c или N3) и предвещают наихудший прогноз в отношении регионарного мегастазирования (заболевание IIIС стадии) с пятилетней выживаемостью менее 50%. К другим отличиям седьмого издания Системы классификации меланомы от шестого издания относятся: (1) включение в систему и описание роли иммуногистохимических маркеров в диагностике на основании биопсии сторожевого лимфатического узла и (2) исключение нижнего порога для размера N+, который раньше считался равным 0,2 мм. Теперь при наличии любых метастазов опухоль независимо от их размера считается N+.

Неконтроллируемая крупная меланома с метастазами в лимфатические узлы.

и) Прогностические факторы при отдаленных метастазах меланомы. Наличие отдаленных метастазов предвещает худший прогноз, при этом средний уровень выживаемости измеряется скорее в месяцах, чем в годах. Локализация метастазов была самым важным прогностическим фактором в исследовании меланомы, проведенном AJCC; при висцеральных метастазах прогноз был относительно хуже, чем при невисцеральных (в кожу, подкожную жировую клетчатку и отдаленные лимфатические узлы). Другими вариабельными прогностическими факторами являются число пораженных метастазами областей и операбельность. Резекция солитарных метастазов, после рентгенологического подтверждения стабильности в течение 3-6 месяцев, сопровождается увеличением выживаемости в некоторых случаях, но в настоящее время надежные доказательства того факта, что выявление бессимптомного очага поражения ассоциировано со значительной общей выживаемостью отсутствуют. Прогностические факторы при отдаленных метастазах. Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови ассоциируется с худшим прогнозом независимо от локализации метастазов.

Пациенты, у которых отмечается повышение ЛДГ на момент установления диагноза меланомы IV стадии, относятся к группе М1с независимо от локализации поражения.

к) Клиническое течение меланомы:

2. Течение меланомы III стадии. Диагноз меланомы III стадии устанавливается у пациентов с самым различным клиническим течением болезни, от микроскопического поражения лимфатических узлов (IIIА) до массивного их увеличения или появления транзитных метастазов (IIIС). Общая пятилетняя выживаемость значительно варьирует и составляет от 38% до 78%, что в первую очередь определяется такими показателями как: число пораженных лимфатических узлов (самое важное), опухолевая нагрузка на один лимфатический узел (микроскопическая и макроскопическая), возраст пациента, а также наличие изъязвления, толщина опухоли по Бреслоу и скорость митоза в первичной меланоме. Выживаемость при меланоме у пациентов с клинически выраженным макроскопическим поражением лимфатических узлов значительно ниже, чем при микроскопическом поражении, выявленном при биопсии сторожевого лимфоузла. Этот метод позволяет эффективно определить стадию болезни.

3. Течение меланомы IV стадии. Меланома известна своим свойством метастазировать практически в любой орган и большим разнообразием вариантов клинического течения. Меланома метастазирует не во внутренние органы (отдаленные участки кожи/подкожной жировой клетчатки и отдаленные лимфатические узлы) примерно в половине случаев IV стадии заболевания (от 42% до 57%). Наиболее часто поражаемыми внутренними органами являются легкие (от 18% до 36%), печень (от 14% до 20%), мозг (от 12% до 20%), кости (от 11% до 17%) и желудочно-кишечный тракт (от 1% до 7%). При выявлении отдаленных метастазов средняя выживаемость составляет 6-8 месяцев, хотя в редких случаях отмечаются длительные и даже стойкие ремиссии.

4. Течение меланомы с метастазами из неизвестного первичного очага поражения. Диагноз меланомы с метастазами из неизвестного первичного очага поражения устанавливается при наличии гистологически подтвержденной меланомы в лимфатическом узле, внутренних органах или отдаленных участках кожи/подкожных тканей без подтвержденной первичной меланомы кожи, слизистых оболочек или глаз в анамнезе. Подобная ситуация наблюдается примерно в 2-5% всех случаев меланомы. Примерно 60% таких метастазов обнаруживаются в лимфатических узлах, чаще всего подмышечных, а в остальных случаях метастазы поражают отдаленные участки, например, кожу/подкожные ткани, и реже легкие, мозг или желудочно-кишечный тракт. Меланома при неизвестном первичном очаге поражения характеризуется такими же показателями выживаемости, как и меланома такой же стадии с известной первичной опухолью.

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании, меланома с неизвестным первичным очагом поражения и метастазами в лимфатические узлы характеризуется показателем пяти- и 10-летней выживаемости 46% и 41%, что сравнимо с эквивалентной III стадией меланомы с известным первичным очагом поражения. Средняя выживаемость при меланоме с неизвестной первичной опухолью и метастазами во внутренние органы составляет шесть месяцев.

Обследование при меланоме с неизвестным первичным очагом поражения должно включать обследование всех кожных покровов с целью выявления первичной опухоли. Исследование с лампой Вуда может помочь при выявлении субклинических гипопигментирован-ных участков, которые могут соответствовать участкам регрессировавшей меланомы кожи. При меланоме неизвестной локализации с метастазами в лимфатические узлы особое внимание необходимо уделить обследованию лимфатических узлов бассейна пораженной области. Следует детально проанализировать данные анамнеза, а также данные о ранее удаленных новообразованиях кожи. При необходимости пациентов нужно направить на ректороманоскопию, консультацию гинеколога, окулиста и оториноларинголога для обследования слизистых оболочек носа. Определение стадии заболевания и тактики лечения следует проводить так же, как и при эквиваленной клинической стадии с известным первичным очагом поражения.

А. Зостериформная картина метастазов в области спины. Первичная меланома также находилась на коже спины, толщина по Бреслоу 3,9 мм, имеются изъязвление и сателлитные очаги поражения.
Б. Эпидермотропная меланома волосистой части кожи головы с метастазами в дерме (очаги поражения также располагаются на коже лица и шеи), развившаяся через однин год после выявления узловой первичной меланомы кожи в средней части спины, толщина по Бреслоу 3,75 мм.
При биопсии выявлено поражение лимфоузлов в правой и левой подмышечных областях.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018

Читайте также: