Хирургия опухолей основания черепа коновалов

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

Анатомическими границами основания черепа считается комплекс костных структур, располагающихся ниже линии, соединяющей место пересечения лобно-носового шва и срединной линии (nasion) с наружным затылочным выступом (inion). При этом необходимо отметить, что существует наружное и внутреннее основания черепа. Учитывая это обстоятельство, мы относим к опухолям основания черепа не только те из них, которые проявляются поражением внутреннего основания, но и опухоли, локализованные в структурах, составляющих наружное основание, таких как клетки решетчатого лабиринта, орбита, подвисочная и крылонебная ямки, шейно-затылочное сочленение.

В чем же клиническая значимость поражения опухолью основания черепа? Как известно, основание черепа выполняет весьма специфическую физиологическую функцию связующего звена мозгового скелета с лицевым и черепа в целом с позвоночным столбом. Несмотря на успехи современной химиолучевой терапии, когда некоторые виды опухолей, например, рак носоглотки, успешно лечатся консервативно, основным методом лечения опухолей основания черепа является хирургический. При определении объема хирургического вмешательства необходимо учитывать то обстоятельство, что в ходе вмешательств на основании черепа по поводу онкологических заболеваний возникают слишком обширные комбинированные дефекты, которые сами по себе могут приводить к развитию несовместимых с жизнью осложнений, среди которых наиболее грозные – менингоэнцефалит, инсульт, тромбоз мозговых синусов, воздушная эмболия, травматическое повреждение спинного мозга.

Экспериментальные основы хирургии основания черепа были заложены ещё в конце XIX века знаменитыми нейрохирургами Виктором Хорсли и Харви Кушингом. Однако толчком к бурному развитию этого направления стали результаты исследования американского хирурга A.S. Ketcham, опубликованные в начале 60-х гг. прошлого века, в которых впервые у больных с рецидивными опухолями околоносовых пазух с поражением основания черепа, считавшихся ранее обреченными, удалось достичь 3-х летней выживаемости, равной 61%, благодаря применению комбинированных краниофациальных резекций.

В настоящее время наиболее целесообразным в лечении больных с поражением основания черепа считается комплексный метод, комбинирующий химиолучевую терапию с операцией. Комбинированное поражение обеих глазниц, зрительного перекреста, поражение ствола мозга, поперечного и сигмовидного синусов, протяженное поражение внутренней сонной артерии являются факторами, колоссально ограничивающими радикализм выполняемого вмешательства. Большинство авторов в подобных случаях склоняются к необходимости проведения предоперационной химиолучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевого очага до рубежа возможности выполнения функционально-сохранного хирургического вмешательства без ущерба для радикализма. Пожалуй, единственным ограничением в проведении подобной методики лечения является устойчивость опухоли к химиолучевому воздействию (остеогенные саркомы, хондросаркомы, менингиомы и т.д.). В таких случаях, а также тогда, когда после проведения химиолучевого этапа не удается достичь выраженной регрессии опухоли целесообразно проведение курса послеоперационной лучевой терапии с целью девитализации микроскопических остаточных очагов – зон развития потенциальных рецидивов. Основным критерием при этом является морфологически подтвержденное наличие опухолевых клеток в крае резекции.

На сегодня не существует универсальной классификации опухолей основания черепа, т.к. в большинстве случаев основание вовлекается в опухолевый процесс вторично местно-распространенными опухолями соседних локализаций, либо метастазами злокачественных опухолей из отдаленных органов. Оптимальным, на наш взгляд, является условное разделение опухолей, поражающих основание черепа соответственно проекции трех черепных ямок, так как оно весьма удобно в планировании объема хирургического вмешательства, играющего основную роль в лечении этой патологии. Например, в проекции передней черепной ямки располагаются опухоли, исходящие из верхнечелюстных и лобных пазух, клеток решетчатого лабиринта, глазниц; средней – опухоли основной пазухи, носоглотки, подвисочной и крылонебной ямок, среднего уха; задней – тканей, составляющих шейно-затылочное сочленение.

Клинические проявления опухолей, поражающих основание черепа, разнообразны и неспецифичны и, в основном, зависят от первичной локализации опухоли и вовлечения в процесс соседних структур: черепно-мозговых нервов, магистральных сосудов, тканей головного и спинного мозга. Первое место по частоте поражения основания черепа занимают опухоли околоносовых пазух, которые примерно в 15% случаев распространяются в область передней черепной ямки. Чаще всего это эпителиальные опухоли, среди которых в большинстве случаев (50-80%) встречается плоскоклеточный рак. Нередко опухоли околоносовых пазух принимают за различные воспалительные процессы (гаймориты, фронтиты и т.д.) из-за чего большинство пациентов (70-90%) поступают в клинику с уже распространенным опухолевым процессом. Среди основных симптомов при этом - заложенность и периодические кровянистые выделения из носа, снижение слуха на стороне поражения, нередко при инфильтративных опухолях носоглотки - комбинированное поражение n. abducens (VI) и n. facialis (VII), проявляющееся приводящим косоглазием и парезом мимической мускулатуры, снижение чувствительности кожи лица, невралгии, экзофтальм. Опухоли подвисочной ямки клинически протекают как парафарингеальные и чаще всего проявляются смещением боковой стенки глотки к срединной линии, дисфагией, затрудненным дыханием; при злокачественных опухолях с инфильтративным ростом могут присоединиться прогрессирующие головные боли, связанные с вовлечением в процесс внутренней сонной артерии, парез гортани вследствие поражения блуждающего нерва, синдром Горнера при поражении симпатического ствола. В тех случаях, когда опухоли располагаются в проекции задней черепной ямки, клиническая картина напоминает шейный остеохондроз – боли в шейном отделе позвоночника, периодические головные боли, головокружения, вестибулярные расстройства. При распространении опухоли в полость черепа на первый план выходят проявления очаговой неврологической симптоматики, которые зависят от локализации поражения.

170 (46,4%) больных имели доброкачественные опухоли. В этой группе преобладали опухоли подвисочной ямки (75,9%), среди которых чаще всего встречались доброкачественные шванномы (34 больных - 20%), исходящие из оболочек черепно-мозговых нервов и чувствительных корешков шейного сплетения, плеоморфная аденома глоточного отростка околоушной слюнной железы (30 больных - 17,6%), вагальные параганглиомы (28 больных - 16,5%), невриномы (14 больных - 8,2%), менингиома (7 больных - 4,1%); кроме этого ангиофибромы носоглотки (8 больных -8,2%), фиброзная дисплазия верхней челюсти (5 больных - 2,9%).

Тактика лечения больных с местно-распространенными опухолями основания черепа зависит от гистологического типа, локализации, а также распространенности опухолевого процесса. Благодаря развитию активных режимов химиолучевого лечения, позволяющих добиться на дооперационном этапе значительной регрессии опухоли, нередко удается перевести процесс в резектабельное состояние у больных, которые раньше считались бесперспективными. В связи с этим 54 (27,6%) пациентам с такими опухолями как плоскоклеточный рак, эстезионейробластома, эмбриональная рабдомиосаркома, на первом этапе было проведено химиолучевое лечение, при этом в 20% случаев удалось добиться полной клинической регрессии. 74 (37,7%) больных в основном с плоскоклеточным/аденокистозным раком верхнечелюстных пазух и различными видами сарком в плане комбинированного лечения на первом этапе получили только лучевую терапию с меньшими показателями непосредственной эффективности лечения – 3,5%.

Оперативные вмешательства выполнены 267 (73%) пациентам. Из них в 170 (63,4%) случаях при доброкачественных процессах, когда объем операции ограничивался в основном удалением опухоли без повреждения соседних структур. Некоторые доброкачественные процессы сопровождаются выраженными костно-деструктивными изменениями, затрудняя правильную диагностику, нередко требуют выполнения обширных комбинированных резекций. Подобные проявления имелись в 26 (15,3%) случаях в основном при ангиофибромах носоглотки и фиброзных дисплазиях костей лицевого скелета.

В большинстве случаев диагноз доброкачественного процесса не представляет сложности на дооперационном этапе, но технические трудности, связанные с удалением обширных опухолей, вынуждают использовать комбинированные доступы для адекватного выполнения оперативного приема. Таким примером могут служить гигантские плеоморфные аденомы, исходящие из глоточного отростка околоушной слюнной железы, которые в наших наблюдениях встречались в 30 (17,6%) случаях. Наружный шейный доступ в большинстве случаев (176 больных) являлся достаточным для удаления опухолей подвисочной ямки. Однако при более распространенных опухолевых процессах, особенно таких злокачественных как саркомы, этот вид доступа приходится комбинировать с различными видами остеотомий, резекцией ветви нижней челюсти и/или скуловой дуги, которые были выполнены у 23 (13,1%) больных.

У больных с распространенными опухолями околоносовых пазух, полости носа и костных структур основания черепа выполнялись расширенно-комбинированные операции (71 случай), состоящие в удалении верхней челюсти с одной либо двух сторон, экзентерации и различных видов резекции стенок орбиты, резекции клеток решетчатого лабиринта, стенок лобных и основной пазух, твердой мозговой оболочки. Основным видом доступа для удаления таких опухолей являлся трансфациальный.

Нередко при распространенных опухолях приходится выполнять резекции непосредственно костных структур основания черепа. При этом дефекты, образующиеся во время таких операций, необходимо одномоментно восстанавливать с целью профилактики различных осложнений, в основном базальной ликвореи. Небольшие дефекты могут быть замещены местным пластическим материалом. Например, при ограниченных по объему орбитофациальных резекциях хорошим пластическим материалом для восстановления дефекта основания черепа в области глазницы может служить височная мышца. Подобного рода операции выполнены 11 (4,1%) больным.

У 35 (9,6%) больных имелось распространение опухоли в полость черепа. При этом основными воротами опухолевой инвазии являются естественные отверстия на основании (сетевидная пластинка, канал зрительного нерва, нижняя глазничная щель, яремное отверстие) либо непосредственное разрушение опухолью костного барьера с распространением на твердую мозговую оболочку и ткани головного мозга. Известно, что больные с поражением твердой мозговой оболочки имеют худший прогноз в связи с высоким риском отдаленного метастазирования; по данным разных авторов 2-летняя выживаемость в таких случаях после проведенного лечения падает с 56% до 40%. Но все же в таких случаях возможно выполнение радикального вмешательства с использованием комбинированного краниофациального доступа. Отход от этого принципа ведет к резкому росту частоты рецидивов.

При выполнении таких обширных по объему резекций встает вопрос использования надежного пластического материала для закрытия дефекта основания черепа. Необходимо отметить, что в данном случае восстановление дефекта твердой мозговой оболочки несет задачу профилактики не только базальной ликвореи, но и такого осложнения как менингоэнцефалит, ограничивая полость черепа от обсемененных патогенной флорой околоносовых пазух. В нашей группе 15 (42,9%) больным с интракраниальным распространением опухоли выполнены одномоментные оперативные вмешательства с пластическим восстановлением дефектов основания черепа. При этом в 5 (33,3%) случаях для восстановления дефектов основания черепа и твердой мозговой оболочки нами использован перикраниальный надкостничный лоскут, в остальных случаях (10 больных - 66,7%) при менее распространенных дефектах - височная мышца.

Осложнения после операций в области основании черепа развились у 27 (9,9%) больных, при этом основными их видами были менингит (2 больных - 0,7%), парез половины гортани вследствие резекции блуждающего нерва (5 больных - 1,9%), различные неврологические расстройства в виде парезов и параличей каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX, X, XI, XII), а также синдрома Горнера (15 больных - 5,6%), ликворея (3 больных - 1,1%), острое нарушение мозгового кровообращения (2 больных - 0,7%). Чаще всего неврологическая симптоматика подобного рода возникала при удалении вагальных хемодектом (60%), что связано с близким соседством перечисленных структур с крупными сосудами в области подвисочной ямки наряду с небольшими размерами этой области и недостаточной визуализации проксимальных её отделов.

109 (55,6%) больных злокачественными новообразованиями с поражением основания черепа живы свыше 5 лет после проведенного лечения.

Список литературы:

1. Сдвижков А.М. “Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти”, Док. дисс., Москва, 1997.

2. Коновалов А.Н. “Хирургия опухолей основания черепа”, М.: 2004.

3. Jatin Shah “HEAD & NECK, SURGERY & ONCOLOGY”, THIRD EDITION, Mosby, 2003.

4. J.Shah, Narayan S., Joseph G. “Craniofacial Resections for Tumors Involving the Base of the Skull”, The American Journal of Surgery, Vol.154, Oct.1987.

5. Matias C., Carlos C., Julio A., Carlos N., Santiago O. “Repair of large orbito-cutaneous defects by combining two classical flaps”. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, (2004) 32, p.21-27.

6. Paul J.Donald “Surgery of the Skull Base”, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полищук Николай Ефремович, Возняк Александр Михайлович, Каминский Анатолий Александрович, Облывач Андрей Анатолиевич, Сичинава Вахтанг Гулиевич

Вступление. Нарушение функции тройничного нерва (ТН) часто является первым, а иногда единственным симптомом опухолей основания черепа . Материалы и методы. Проанализированы нарушения функции ТН у 38 пациентов до и после операций по поводу опухолей основания черепа . Всего выполнено 40 оперативных вмешательств. В зависимости от локализации выявляли опухоли: 21 супратенториальную (17 менингиомы медиальных отделов крыла клиновидной кости и пещеристого синуса, 4 невриномы ТН), 8 субтенториальных (2 невриномы VIII нерва, 5 менингиомы мосто-мозжечкового угла, 1 хордома ската), 9 супрасубтенториальных (6 петрокливальные менингиомы, 3 невриномы ТН). Тотальное удаление опухолей осуществлено в 23 (60,5%), субтотальное в 11 (29%), частичное в 4 (10,5%) наблюдениях. Результаты. У 27 пациентов после декомпрессии и невролиза корешков ТН наблюдали позитивную динамику в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, у 5 после удаления опухоли отмечено углубление гипестезии на лице, у 1 поражение III нерва, у 2 VI нерва. После операции все пациенты живы, глубокую инвалидизацию не наблюдали. Выводы. Использование принципов хирургии основания черепа, современных подходов и совершенствование микрохирургической техники позволило избежать летального исхода и свести к минимуму частоту послеоперационных осложнений.

Trigeminal nerve dysfunction in patients with cranial base tumors

Introduction. Impaired function of the trigeminal nerve is often the first and sometimes the only symptom of cranial base tumors . Materials and methods. Analysis of trigeminal nerve dysfunction before and after intervention in 38 patients operated on different cranial base tumors was performed. Totally 40 intervention were performed. There were 21 supratentorial (17 sphenoid wings meningiomas and 4 trigeminal neuromas), 8 subtentorial (2 acoustic schwannomas, 5 CPA meningiomas, 1 chordoma) and 9 sub-supratentorial (6 petroclival meningiomas, 3 trigeminal neuromas) tumors. Tumors were removed totally in 23 (60,5%), subtotally in 11 (29%) and partially in 4 (10,5%) cases. Results. Gasserian ganglion and trigeminal root decompression assured complete pain release in 27 patients. In 5 patients postop hemifacial hypesthesia was observed, followed by III nerve pulsy in 1, VI nerve pulsy in 2. There were no septic or fatal complications. Conclusions. Following the rules of scull base surgery and microsugical technic assured good postop result in this group of patients.

ISSN 1810-3154 (Print). УкраУнський нейрох'рург'чний журнал, 2015, №3

Оригинальная статья = Original article

Полищук Н.Е.13, Возняк А.М.2, Каминский А.А.3, Облывач А.А.3, Сичинава В.Г.3, Гудым М.С.3 Нарушение функции тройничного нерва при опухолях основания черепа

Поступила в редакцию 17.02.15. Принята к публикации 19.06.15.

Адрес для переписки:

Облывач Андрей Анатольевич, Отделение сосудистой нейрохирургии, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ул. Братиславская, 3, Киев, Украина, 02166, e-mail: oblyvacht@ukr.net

Вступление. Нарушение функции тройничного нерва (ТН) часто является первым, а иногда — единственным симптомом опухолей основания черепа. Материалы и методы. Проанализированы нарушения функции ТН у 38 пациентов до и после операций по поводу опухолей основания черепа. Всего выполнено 40 оперативных вмешательств. В зависимости от локализации выявляли опухоли: 21 супратенториальную (17 — менингиомы медиальных отделов крыла клиновидной кости и пещеристого синуса, 4 — невриномы ТН), 8 субтенториальных (2 — невриномы VIII нерва, 5 — менингиомы мосто-мозжечкового угла, 1 — хордома ската), 9 супрасубтенториальных (6 — петрокливальные менингиомы, 3 — невриномы ТН). Тотальное удаление опухолей осуществлено в 23 (60,5%), субтотальное — в 11 (29%), частичное — в 4 (10,5%) наблюдениях.

Результаты. У 27 пациентов после декомпрессии и невролиза корешков ТН наблюдали позитивную динамику в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, у 5 — после удаления опухоли отмечено углубление гипестезии на лице, у 1 — поражение III нерва, у 2 — VI нерва. После операции все пациенты живы, глубокую инвалидизацию не наблюдали.

Выводы. Использование принципов хирургии основания черепа, современных подходов и совершенствование микрохирургической техники позволило избежать летального исхода и свести к минимуму частоту послеоперационных осложнений. Ключевые слова/ тройничный нерв; тригеминальная боль; опухоли основания черепа; хирургическое лечение.

Укр. нейроxiрург. журн. — 2015. — №3. — С.17-20.

Mykola Polishchuk13, Oleksandr Voznyak2, Anatoliy Kaminskiy3, Andrey Oblyvach3, Vakhtang Sichinava3, Maksim Gudim3

Trigeminal nerve dysfunction in patients with cranial base tumors

1 Department of Neurosurgery, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiev, Ukraine;

2 Center of General Neurosurgery and Neurovascular Disease, Feofaniya Clinical Hospital, Kiev, Ukraine; 3 Department of Vascular Neurosurgery, Kiev Municipal Clinical Emergency Hospital, Kiev, Ukraine

Received, February 17, 2015. Accepted, June 19, 2015.

Address for correspondence:

Andrey Oblyvach, Department of Vascular Neurosurgery, Kiev Municipal Clinical Emergency Hospital, 3 Bratislavskaya St, Kiev, Ukraine, 02166, e-mail: oblyvacht@ ukr.net

Introduction. Impaired function of the trigeminal nerve is often the first and sometimes the only symptom of cranial base tumors.

Materials and methods. Analysis of trigeminal nerve dysfunction before and after intervention in 38 patients operated on different cranial base tumors was performed. Totally 40 intervention were performed. There were 21 supratentorial (17 sphenoid wings meningiomas and 4 trigeminal neuromas), 8 subtentorial (2 acoustic schwannomas, 5 CPA meningiomas, 1 chordoma) and 9 sub-supratentorial (6 petroclival meningiomas, 3 trigeminal neuromas) tumors. Tumors were removed totally in 23 (60,5%), subtotally in 11 (29%) and partially in 4 (10,5%) cases.

Results. Gasserian ganglion and trigeminal root decompression assured complete pain release in 27 patients. In 5 patients postop hemifacial hypesthesia was observed, followed by III nerve pulsy in 1, VI nerve pulsy in 2. There were no septic or fatal complications.

Conclusions. Following the rules of scull base surgery and microsugical technic assured good postop result in this group of patients.

Key words: trigeminal nerve; trigeminal neuralgia; cranial base tumors; surgical management.

Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):17-20.

Вступление. Нарушение функции ТН часто является первым, а иногда — единственным симптомом опухолей основания черепа [1]. Локализация и протяженность ТН предрасполагают к его вовлечению в новообразования основания средней (СЧЯ) и задней (ЗЧЯ) черепных ямок, что само по себе, а также близость магистральных сосудов и черепных нервов значительно повышает сложность и риск хирургических манипуляций в этой области [2].

Целью сообщения было изучение качественных и количественных особенностей нарушения функции

ТН у больных при наличии опухолей основания черепа до и после хирургического вмешательства.

Материалы и методы исследования. В период 2007-2014 г. в клинике лечили 38 пациентов по поводу опухолей основания черепа с признаками поражения ТН. Возраст пациентов от 23 до 59 лет, в среднем 39 лет, 17 (44,7%) мужчин и 21 (55,3%) женщина. Всего выполнено 40 хирургических вмешательств.

Локализация новообразований представлена в табл. 1.

Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.

Таблица 1. Распределение опухолей основания черепа в зависимости от локализации.

Супратенториальные — 21 (55,3%) Субтенториальные — 8 (21%) Супра-субтенториальные — 9 (23,7%)

Невринома ТН (4) Менингиома медиальных отделов крыла клиновидной кости и пещеристого синуса (17) Невринома VIII нерва (2) Менингиома мосто-мозжечкового угла (5) Хордома ската (1) Невринома ТН (3) Петрокливальная менингиома (6)

Всем больным проведено обследование, включая клинические, нейроофтальмологические, отоневроло-гические и лабораторные методы. Интраскопическая диагностика проведена с использованием МРТ и СКТ головного мозга, СКТ-ангиографии с внутривенным контрастированием, краниографии. Во время выполнения оперативных вмешательств использовали хирургический микроскоп, электротрепан, ультразвуковой аспиратор, набор микроинструментов и мозговых ретракторов. Интраоперационно проводили мониторинг функции черепных нервов с использованием электрического стимулятора, а также допплер-контроль крупных сосудов.

Результаты и их обсуждение. Тригеминальная боль различной интенсивности была одним из симптомов заболевания, чаще не являлась ведущей при определении лечебной тактики. Однако у 16 (42,1%) пациентов именно клинические проявления поражения ТН были ведущим симптомом заболевания, у 9 (23,7%) — интенсивная и продолжительная боль была единственным показанием к выполнению хирургического вмешательства.

У 14 больных при наличии менингиомы медиальных отделов крыльев клиновидной кости и пещеристого синуса поражение ТН обусловлено инвазией опухоли в пещеристый синус. Характерной была локализация боли в зоне иннервации I, II ветвей ТН. В 4 наблюдениях боль сочеталась с гипестезией или анестезией. У 2 больных дисфункция V нерва сочеталась с поражением III, IV, VI черепных нервов.

Невриномы ТН (у 4 больных) проявлялись гипесте-зией на соответствующей половине лица при отсутствии тригеминальной боли, глазодвигательными расстройствами при компрессии пещеристого синуса (у 2); снижением зрения, экзофтальмом — при распространении опухоли в область верхней глазничной щели (у 1) и парезом лицевого нерва, снижением слуха — при ее распространении в ЗЧЯ (у 1).

Тригеминальная невралгия была ведущим симптомом у всех пациентов при наличии петрокливальных менингиом. У 2 из них отме-

чена дисфункция VII, VIII, IX нервов, что обусловлено каудальным распространением опухоли.

Для менингиом задней поверхности пирамиды и неврином преддверно-улиткового нерва тригеминальная боль не характерна, у одного больного отмечена односторонняя гипотрофия жевательных мышц.

Хирургические доступы, тактика и объем удаления определяли в зависимости от локализации опухоли. Для удаления менингиом медиальных отделов крыла клиновидной кости и пещеристого синуса использовали экстрадуральные и интрадуральные модификации птерионального доступа с резекцией крыльев клиновидной кости и переднего наклоненного отростка [1, 3]. Участки опухоли, враставшие в пещеристый синус и обраставшие пещеристую часть внутренней сонной артерии, не удаляли из-за угрозы повреждения артерии и глазодвигательных нервов. Интракраниальную часть опухоли во всех наблюдениях удаляли полностью, независимо от степени вовлечения окружающих анатомических структур. У 4 больных после субтотального удаления опухоли этой локализации возникала стойкая гипестезия одноименной половины лица.

Особенностью роста неврином ТН является то, что в СЧЯ они расположены экстрадурально, а в ЗЧЯ — интрадурально. При расположении опухоли в СЧЯ

Рис. 1. СКТ и МРТ при невриноме корешка ТН. А, Б — до операции; В, Г — КТ после тотального удаления опухоли с использованием инфратемпорального доступа.

ISSN 1810-3154 (Print). Укра/'нський нейрохiрургiчний журнал, 2015, №3

применяли экстрадуральные лоб-но-височный и подвисочный доступы (у 4 больных) (рис. 1) [1].

При локализации опухоли в ЗЧЯ предпочтителен ретросигмо-видный подход (у 3 больных) (рис.

Для удаления менингиом задней поверхности пирамиды и неврином преддверно-улиткового нерва также применяли ретросиг-мовидный доступ (у 6 больных). Осуществляли интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва в области мосто-мозжечкового угла.

Существует большое число хирургических подходов и доступов к опухолям ската и петрокливальной области. Выбор подхода зависит от клинических проявлений опухоли, ее размеров, локализации, темпов и направления роста с учетом индивидуальных особенностей, тр а в м а ти ч н о с ти и п е р с п е к ти в хирургического вмешательства. Основными доступами к опухолям этой локализации являются ретро-и пресигмовидный, транслабиринтный, чрескаменистый, трансоральный [1, 3-5]. Мы использовали два доступа: при преимущественно субтенториальном расположении опухоли — ретросигмовидный (у 3 больных), при наличии суб-суп-ратенториальной менингиомы (у

3) — передний чрескаменистый (Kawase) (рис. 3) [1, 6].

Тотальное удаление опухоли осуществлено в 23 (60,5%) наблюдениях, субтотальное — в 11 (29%), частичное — в 4 (10,5%). Во время вмешательства декомпрессию корешка ТН дополняли его невролизом на всем протяжении (рис. 4).

Результаты морфологического исследования представлены в табл. 2.

После хирургического вмешательства отмечали улучшение состояния (в том числе регресс тригеминальной боли) в раннем послеоперационном периоде — у 21 (55,3%) пациента, улучшение в отдаленном периоде — еще у 6 (15,8%). Осложнения хирургического лечения возникли у 7 больных: прогрессирование ги-пестезии на лице — у 5 (13,2%), поражение глазодвигательного нерва — у 1 (2,6%), нарушение функции отводящего нерва — у 2 (5,3%). У одного больного возникло

Рис. 2. МРТ при менингиоме задней поверхности пирамиды височной кости справа. А — до операции; Б — МРТ-контроль после тотального удаления опухоли с применением ретросигмовидного доступа.

Рис. 3. МРТ при петрокливальной менингиоме справа. А, Б — до операции; В, Г — КТ после тотального удаления опухоли с применением чрескаменистого доступа.

Рис. 4. Интраоперационное фото. Корешок ТН после декомпрессии и невролиза.

Таблица 2. Распределение опухолей основания черепа с клиническими признаками поражения ТН в зависимости от результатов морфологического исследования

подкожное скопление спинномозговой жидкости в зоне вмешательства, что потребовало хирургической коррекции. После операции все пациенты живы, грубую инвалидизацию не отмечали.

Выводы. 1. Оптимизация лечебной тактики, использование принципов хирургии основания черепа, современных подходов, совершенствование микрохирургической техники позволяли избежать летального исхода и свести к минимуму частоту осложнений у пациентов, оперированных по поводу опухолей кра-ниобазальной локализации.

2. Залогом положительной динамики тригеми-нальной боли после операции являются декомпрессия и невролиз корешка ТН.

1. Хирургия опухолей основания черепа; под. ред. А.Н. Коновалова. — М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. — 2004. — 372 с.

2. Shulev Y. Secondary trigeminal neuralgia in cerebellopontine angle tumors / Y. Shulev, A. Trashin, K. Gorodienko // Skull Base. — 2011. — V.21, N5. — P.287-294.

3. Retrosigmoid approach for resection of cerebellopontine angle meningioma and decompression of the trigeminal nerve / L.A. Tan, C.S. Gerard, S.K. Ahuja, R. Moftakhar // Neurosurg. Focus. — 2014. — V.36, suppl. — P.1.

4. Ramina R. Surgical management of trigeminal schwannomas: classification of tumor extension / R. Ramina, T.A. Mattei, M.G. Soria, E.B. da Silva Jr, A.G. Leal, M.C. Neto, Y.B. Fernandes // Neurosurg. Focus. — 2008. — V.25, N6. — E6.

5. Frequency of cerebellopontine angle tumors in patients with trigeminal neuralgia / E.A. Khan Afridi, S.A. Khan, W.U. Quershi, S.N. Bhatti, G. Muhammad, S. Mahmood, A. Rehman // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2014. — V.26, N3. — P.331-333.

6. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications / I. Feiz-Erfan, R.F. Spetzler, R.W. Porter, S.P. Beals, S.C. Lettieri, E.F. Joganic, F. Demonte // Skull Base. — 2008. — V.18, N1. — P.29-47.

1. Konovalov AN, ediitor. Khirurgiya opukholey osnovaniya cherepa [Surgery of the skull base tumors]. Moscow: Burdenko Institute of Neurosurgery; 2004. Russian .

2. Shulev Y, Trashin A, Gorodienko K. Secondary trigeminal neuralgia in cerebellopontine angle tumors. Skull Base. 2011;21(5.):287-294.

3. Tan L, Gerard C, Ahuja S, Moftakhar R. Retrosigmoid approach for resection of cerebellopontine angle meningioma and decompression of the trigeminal nerve. Neurosurgical Focus. 2014;36(V1Supplement):1-1.

4. Ramina R, Mattei TA, Soria MG, da Silva EB Jr, Leal AG, Neto MC, Fernandes YB. Surgical management of trigeminal schwannomas. Neurosurgical Focus. 2008;25(6):E6.

5. Khan Afridi EA, Khan SA, Quershi WU, Bhatti SN, Muhammad G, Mahmood S, Rehman A. Frequency of cerebellopontine angle tumors in patients with trigeminal neuralgia. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014;26(3):331-333.

6. Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Porter RW, Beals SP, Lettieri SC, Joganic EF, Demonte F. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008;18(1):29-47.

Читайте также: