Лекция по онкологии рак печени

Рак печени – очень тяжелое заболевание, характеризующееся появлением и развитием в указанном органе недоброкачественной опухоли. Если диагностировать рак печени на ранних стадиях, а также вовремя начать квалифицированное лечение, можно не только продлить себе жизнь, но и полностью избавиться от него. Все это происходит благодаря достижениям современной медицины, в частности – хирургии и трансплантологии. Человек должен понимать: шансы выше, если обнаружить рак печени, когда он только появился и не успел распространиться по другим органам и системам тела. Рассмотрим подробнее, каковы симптомы рака печени, методы лечения и диагностики, а также стандартный прогноз выживаемости.


Краткая характеристика рака печени

Рак печени может начаться непосредственно из клеток (гепатоцитов), составляющих структуру данного органа, тогда ее называют первичной. Иногда она появляется из местных сосудов или желчных протоков. Однако бывает и вторичная форма. В этом случае она возникает в результате распространения метастазов из других органов и систем человеческого тела. Так, например, порой опухоль, называемая меланомой, образуется в клетках кожи. Если ее не лечить, рак начинает распространяться в другие части и ткани организма. Чаще всего от этого страдает как раз печень, поскольку она характеризуется некоторыми особенностями кровоснабжения, а также функционирования в целом. Кроме того, вторичный рак печени может появиться на основе метастазов из кишечника, поджелудочной железы или непосредственно желудка. Как правило, распространение опухолевых клеток происходит через кровь (а не лимфатические узлы) по воротной вене или вдоль печеночной артерии.

Если говорить о статистических данных, то первичный рак печени наблюдается почти в сорок раз реже, чем тот, который наступил в результате метастазирования от других органов. Согласно информации специалистов, на первичную форму рака печени приходится до 3% всех случаев опухоли. Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины, так они страдают от рака печени в четыре раза чаще. При этом нет каких-то конкретных данных по поводу возраста. Разумеется, считается, что наиболее подвержена раку категория пожилых людей (от 55 до 65 лет).

Причины рака печени

Врачи не достигли согласия при определении причин, провоцирующих появление рака печени. Можно говорить лишь о некоторых факторах риска, имеющих значение. Ими являются:

  • хроническая форма вирусных гепатитов – это происходит, поскольку обычно данные заболевания сопровождаются мутациями в клетках печени, которые могут впоследствии стать раковыми;
  • цирроз – он может быть как результатом длительного злоупотребления алкоголем, так и вирусного гепатита. Особенностью этого заболевания считается то, что клетки печени из-за воспалительного процесса погибают, а вместо них появляется плотная соединительная ткань. В результате структура самого органа очень сильно изменяется, а его функционирование нарушается. На фоне этого риск заболевания раком печени крайне высок;
  • употребление в пищу продуктов, которые заражены афлатоксином. Этим названием обозначается органическое соединение, считающееся чрезвычайно токсичным для животных и людей. Основными источниками данного вещества являются: бобовые, зерновые культуры, орехи и сухофрукты. Если долго употреблять в пищу указанные продукты, зараженные афлатоксином, вероятность появления цирроза или обнаружения у себя рака печени достигает почти 100%. Кстати, данный фактор ярко проявляется у жителей Африки из-за частого несоблюдения правил хранения еды;
  • избыточное накопление железа в организме, возникающее в результате нарушений обмена веществ, увеличивает риск развития рака печени почти в 200 раз;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • паразиты в организме – некоторые плоские черви попадают в организм человека вместе с плохо обработанной рыбой. Местом, где они обычно размещаются, часто бывают желчные протоки, где паразиты питаются кровью. Продукты их жизнедеятельности вызывают развитие воспалительного процесса, при длительном течении которого происходят изменения в структуре органов, а также появляются раковые клетки печени;
  • канцерогенное воздействие – под этим фактором подразумевается обычно пренебрежение правилами техники безопасности на производстве, например, неиспользование противогазов;
  • желчнокаменная болезнь также может привести к развитию рака, поскольку продвижение песка и камней серьезно травмирует протоки. В них развивается воспалительный процесс, который вызывает мутации клеток, а также их преобразование из обычных в злокачественные;
  • наследственная предрасположенность – если у родственников был рак печени, остальным желательно периодически проверяться у врачей, проходить диагностику и внимательно следить за изменениями своего состояния.

Как уже было сказано выше, от рака печени чаще всего страдают представители сильного пола. Причиной этого также может быть принятие стероидов для увеличения мускулатуры тела. Это разрешается лишь в разумных количествах. Кроме того, некоторые специалисты утверждают, что имеется потенциальная связь между сахарным диабетом и раком печени.

Очень интересное наблюдение было сделано учеными. Они говорят, что люди, которые пьют несколько чашек натурального кофе в день, менее подвержены появлению у них злокачественной опухоли в виде рака печени.

Стадии и симптомы рака печени

Врачи выделяют четыре этапа, которые проходит рак печени, когда развивается. Все они отличаются особыми характеристиками течения заболевания, размерами самой опухоли, а также степенью распространения метастазов. Рассмотрим подробнее каждый этап.

На первой стадии рака, печень затронута одной опухолью, не задевающей при этом кровеносные сосуды. Размер обычно маленький и не превышает одной четверти всего органа. Довольно часто симптомы начального этапа не дифференцируются, порой их приписывают даже общим проблемам с самочувствием. Работоспособность печени не снижается, однако есть такие ухудшения состояния, как:

  • общая слабость, повышенная утомляемость (умственная и физическая);
  • пониженная работоспособность;
  • тошнота и потеря аппетита;
  • снижение давления, анемия – иногда.

В это время диагностировать рак печени достаточно затруднительно, поэтому люди, которые находятся в группе риска, должны систематически проверяться у врача.

Вторая стадия характеризуется распространением опухолевого образования на кровеносные сосуды. Это происходит, поскольку рак обычно еще не идентифицировали и не начали должным образом лечить. В это время может появиться несколько очагов заболевания, размеры которых не превышают 5-6 сантиметров. У человека усугубляются предыдущие симптомы, а также возникают новые:

  • повышенное газообразование, метеоризм и тяжесть в животе;
  • частые диареи и расстройства пищеварения в целом;
  • приступы рвоты и систематическая тошнота;
  • резкое похудение у 80% больных;
  • болезненные и неприятные ощущения в подреберье с правой стороны.

Непосредственно болевой синдром может обозначаться только во время сильных физических нагрузок и лишь эпизодически. По мере развития рака печени неприятные ощущения становятся более частыми.

На третьей стадии возможно несколько вариантов:

  • распространение раковых клеток на воротную или печеночную вену;
  • образование нескольких опухолей, размерами более пяти сантиметров на печени;
  • метастазирование в другие органы, которые находятся рядом с печенью, а также в ближайшие лимфатические узлы, обычно незатронутым остается лишь мочевой пузырь.

При этом пораженная от рака область на печени продолжает увеличиваться, ее размеры уже превышают 5 сантиметров, появляется несколько очагов скопления раковых клеток. Обычно болезнь диагностируют именно на данном этапе, поскольку ее симптомы наиболее выражены и очевидны. Итак, на что должен обратить особое внимание человек:

  • появление сосудистых звездочек или сеток на теле;
  • участившиеся кровотечения из носа;
  • повышенная отечность;
  • пожелтение слизистых оболочек, глаз и кожи.

Также при проведении диагностики по раку печени указывают следующие признаки:

  • кровотечения, которые локализуются внутри брюшной полости;
  • нарушения в работе органов эндокринной системы из-за изменения в соотношении гормонов;
  • печеночная недостаточность;
  • появление жидкости в брюшной полости, из-за чего живот визуально выглядит большим;
  • увеличение печени в размерах, что хорошо ощущается при проведении пальпации. Также орган становится бугристым.

Четвертая стадия рака печени характеризуется распространением рака в иные ткани и части человеческого организма через кровеносную систему. Преимущественно от этого страдает позвоночник, ребра и кости в целом. Симптомы рака печени на данном этапе только усиливаются. Одновременно с этим нарастают и признаки поражения иных органов, в которые распространились метастазы. Очевидно, что на данном этапе вылечить больного невозможно, применяется исключительно паллиативная медицина, направленная на облегчение страданий, а также продление жизни путем поддержания работоспособности органов тела пациента.

Следует понимать, что на протекание рака печени также оказывает влияние сопутствующее заболевание (цирроз или гепатит, например), если оно имеется.

Диагностика рака печени

Первоначальная диагностика проводится путем опроса врачом-специалистом пациента, после чего происходит осмотр, пальпация живота и непосредственно области печени. Это делается, чтобы понять, имеет ли место увеличение органа, а также не произошли ли какие-либо другие изменения в нем.

Далее больного отправляют на лабораторные исследования. Обязательно нужно сдать мочу и кровь на анализы. Особое внимание нужно обратить на билирубин и уробилин. Также о повышении количества незрелых клеток в печени говорит такой показатель, как АФП (альфа-фетопротеин). Он важен, поскольку при раке печени этот орган утрачивает возможность вырабатывать указанное вещество в нужном количестве.

Кроме того, чтобы узнать о структуре и плотности, а также изменениях во внутрибрюшной полости, применяют ультразвуковое исследование. В большинстве случаев, если рак печени присутствует, то ее легко визуально рассмотреть и идентифицировать на экране монитора. Это можно сделать даже в тех случаях, когда она еще на ранней стадии и не слишком большая.

Для уточнения диагноза применяется компьютерная томография. Ее проводят при помощи так называемого контрастного метода. В вену пациента вводят специальное радиоактивное вещество, которое позволяет лучше рассмотреть орган, его структуру и происходящие изменения. Естественно, возможна и стандартная КТ, однако порой она оказывается не такой информативной. Благодаря этой методике, получается изображение срезов печени, и врач в состоянии определить даже маленькие опухолевые образования.

Одним из самых эффективных, удобных, но дорогостоящих способов диагностики рака печени считается МРТ. Исследование позволяет рассмотреть орган со всех сторон и ракурсов. В этом состоит его главное достоинство (по сравнению с КТ). Также достоверным методом является взятие биопсии. Забор биологического материала производится тонкой длинной иглой, которая вводится в тот участок, в котором, по мнению врача, локализуется рак печени. Естественно, для контроля ситуации нужно параллельно пользоваться аппаратом для проведения ультразвукового исследования.

Иногда применяется и лапароскопия. Это такой метод, при котором на теле человека делается небольшой надрез. Через него в брюшную полость врач вводит инструменты, позволяющие осмотреть печень, а также взять образцы тканей с предположительно пораженного опухолью органа. В дальнейшем с ними проводится гистологическое исследование в лаборатории.

Лечение рака печени

Лечение рака печени – чрезвычайно длительный процесс, заниматься которым должен только врач. Сам ход терапии определяется в зависимости от того, на какой стадии находится болезнь. Главными способами при этом являются:

  • хирургическая операция, при которой часть печени с раком вырезается. Этот вариант подходит лишь тогда, когда размер пораженного участка небольшой, а также не было метастазирования в иные органы и лимфоузлы. Данный способ не применяется, если сопутствующим заболеванием является цирроз, поскольку это снизит функционирование печени и приведет к катастрофическому ухудшению состояния человека, вплоть до смертельного исхода;
  • иногда прибегают к попыткам разрушения рака печени при помощи введения в пораженный участок разнообразных веществ. Для этого используют этиловый спирт, который разрушает белки и приводит к обезвоживанию раковых клеток, что убивает их. Однако при этом может быть нанесен вред окружающим органам и тканям;
  • трансплантация печени – является одним из тех вариантов, при которых возможно полное выздоровление. Между тем, методика приносит результат лишь на ранних стадиях, когда еще не произошло распространение опухоли по всему организму;
  • радиочастотная аблация – данная методика применяется как вспомогательное средство при распространении метастазов. Их разрушение происходит путем воздействия тока высокой частоты, при этом температура в тканях резко увеличивается, белки в пораженных клетках разрушаются, а сами клетки умирают;
  • химиотерапия – посредством этого способа лекарство вводится как внутривенно, так и перорально (через рот). Вся процедура проводится только в амбулаторных условиях при постоянном контроле врача. В течение курса химиотерапии больной систематически сдает анализы и проходит различные обследования, чтобы отследить эффективность лечения. В последнее время введение препаратов также проводится напрямую в печеночную артерию. Считается, что такой способ лучше воздействует на опухоль, поскольку туда попадает большее количество препарата. Кроме того, менее выражены побочные эффекты.

Что касается лучевой терапии, то ее применение ограничено из-за толерантности печени к такому виду воздействия.

Прогнозы на жизнь при раке печени

Чтобы охарактеризовать процент выживаемости, уточним, какие варианты лечения возможны на различных стадиях. Так, на первом-втором этапах чаще всего проводится резекция, однако вероятность летального исхода высока — от 10 до 30%. Дальнейшая выживаемость в течение длительного времени примерно такая же (15-30%). Однако нужно помнить, что наличие цирроза ограничивает возможность удаления части печени.

На третьем этапе действенным методом является лишь пересадка органа. Выживаемость после операции трансплантации сходна с вышеприведенной статистикой при применении резекции. При этом возможны рецидивы. На четвертой стадии используется лишь паллиативное (симптоматическое) лечение. Иногда возможны инъекции этанола через кожу, чтобы процесс не усугублялся.

Ежегодно по всему миру регистрируется около 250 тысяч случаев заболевания раком печени. Данная патология характеризуется появлением в теле человека недоброкачественной опухоли, которая негативно влияет как на работу самого органа, так и всех остальных систем в целом. Вылечить рак печени возможно, однако для этого он должен быть диагностирован на ранних стадиях развития. При этом больной должен во всем слушаться своего врача, следовать его указаниям, принимать все необходимые лекарства, проходить нужные процедуры.

Рак печени (лат. Iecur cancer) – это злокачественное новообразование, локализующееся в печени, происходящие либо из клеток печени и её структур, либо являющееся метастазом другой опухоли в печень, но второй вариант статистически встречается значительно чаще.

Рак печени – причины (этиология)

Различают первичный и вторичный рак печени (carcinoma hepatis). Первичный рак печени обычно развивается на почве предшествующих заболеваний печени, из которых главными являются цирроз, хронический гепатит, холангит, описторхоз и др. Вторичный (метастатический) рак печени встречается значительно чаще первичного и развивается при локализации первичной опухоли в желудке, прямой кишке, пищеводе, поджелудочной железе, матке и т. д.

Первичный рак печени наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет. Опухоль обычно развивается из печеночных клеток (гепатома), реже из эпителия внутрипеченочных желчных ходов (холангиома). Гепатома печени имеет вид массивной опухоли, отдельных крупных узлов или диффузной инфильтрации.

Рак печени – механизм возникновения и развития (патогенез)

Обращает на себя внимание частое (70% случаев) сочетание цирроза и рака печени. Особое значение имеет постнекротический цирроз с деструкцией паренхимы, резко выраженными явлениями регенерации печеночной ткани с образованием многоядерных клеток, чередованием участков коллабированной ретикулярной стромы, соединительнотканных перегородок с участками новообразованной печеночной ткани. Имеются случаи перехода узлов-регенераторов в злокачественное новообразование.

Следовательно, повреждение клеток печени или процесс активной клеточной регенерации приводит к утрате ими существенных биологических, биохимических черт, их малигнизации.

Предраковым заболеванием является также описторхоз – поражение желчных путей кошачьей или сибирской двуусткой. При этом развиваются холангит, перихолангит, а на их почве – хронический гепатит, цирроз печени. Чаще в результате глубоких деструктивных и регенеративных изменений в желчных путях развивается холангио–целлюлярный рак.

Существенные данные о канцерогенезе получены при изучении тропического рака печени, распространенного в странах Юго-Восточной Азии, Южной Африки. Развитие тропического рака печени может быть связано с белково-витаминной недостаточностью, различными экзогенными интоксикациями, некоторыми паразитарными инвазиями (клонорхоз), постнекротическим циррозом печени.

Морфологически различают следующие формы первичного рака печени:

  • узловой, при котором опухоль развивается в виде множественных узлов различной величины;
  • массивный, имеющий вид узла;
  • диффузный, сопровождающийся инфильтративным ростом.

В зависимости от гистологического строения опухоли выделяют две основные формы: гепатому, развивающуюся из клеток печеночной паренхимы, и холангиому, развивающуюся из эпителия печеночных желчных ходов. В некоторых случаях наблюдаются смешанные формы – холангиогепатомы.

Рак печени – патологическая анатомия

Ранняя диагностика заболеваний печени обычно включает в себя анализ крови на нарушение функции печени. Специальные тесты для двух конкретных антигенов в крови может также указывать на рак печени. Если есть подозрения на рак печени, необходимо сделать биопсию либо в ходе исследовательской операции или путем введения тонкой иглы в печень.

Рак печени можно выявить с помощью методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое сканирование. В некоторых случаях рентгеновские процедуры, ангиография могут быть использованы для изучения кровеносных сосудов вокруг печени. Врач также может непосредственно исследовать печень с помощью лапароскопа, гибкую трубку с объективом на конце, который вставляется через разрез в брюшной полости.

Как только был поставлен диагноз рак печени, необходимо определить его стадии, чтобы установить общую картину поражения печени. Некоторые опухоли, могут быть локализованными или находится в ограниченной области печени, они могут быть полностью удалены. Другие локализации рака не могут быть полностью удалены, а результирующая потеря основной функции печени были бы смертельными для пациента. Расширенный рак это когда поражена большая часть печени или распространение (метастазы) распространились на отдаленные ткани в организме (другие органы).

В то время как живучесть большинства заболевших раком печени характеризуется в термине пятилетней выживаемости, быстрый ход этой болезни после появления симптомов привело к использованию термина трехлетней выживаемости. Этот показатель является достаточно высоким, если рак локализован и может быть полностью удален хирургическим путем. Если рак локализован, но не операбелен, скорость снижается, а в более поздних стадиях рака печени трехлетняя выживаемость является мало вероятной. К сожалению, общая выживаемость от рака печени ниже, чем для многих других видов рака, потому что он обычно не обнаруживается на ранних стадиях своего развития.

Рак печени – симптомы (клиническая картина)

Первичный рак печени характеризуется появлением в правом подреберье или верхней половине живота болей различной интенсивности, которые постепенно становятся невыносимыми. Диспепсические нарушения при раке печени выражаются в понижении аппетита вплоть до полного отвращения к пище, реже тошноте, рвоте, отрыжке, метеоризме и поносах. Очень типичны для больных раком печени общая слабость, адинамия и быстро прогрессирующее похудание.

При осмотре больного раком печени отмечается грязно-серая окраска лица, непостоянная и незначительная желтуха. Часто выявляются асцит и отеки ног. Наиболее характерный признак первичного рака печени – ее прогрессирующее увеличение. Границы печеночной тупости увеличены не только вниз, но и вверх (!). Пальпацией у больного раком печени, определяется малоболезненная печень с закругленным краем, хрящевой плотности, нередко с бугристой поверхностью. Часто раку сопутствуют стойкий субфебрилитет, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз с относительной лимфоцитопенией и ускоренная РОЭ. При раке печени характерно повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы, альдолазы и трансаминаз, задержка выделения бромсульфалеина. В диагностике рака печени большое значение имеет рентгенологический метод (пневмоперитонеум) и лапароскопия с прицельной биопсией печени.

Течение ракак печени прогрессирующее, от первых проявлений болезни до смерти проходит не более 4 месяцев.

Рак печени – лечение

В зависимости от тяжести заболевания разделяют три метода лечения рака печени: радиочастотная эмболизация, химиотерапия и хирургический метод.

Радиочастотная эмболизация – это лечение рака печени и метастазов по новой технологии. На сегодняшний день этот метод является передовым и используется если опухоль невозможно удалить хирургически, а химиотерапия исчерпала свои возможности.

Через бедренную артерию к опухоли печени проводят катетер, в катетер подаются микросферы (мелкие шарики) заряженные радиоактивным иттрием, шарики задерживаются в опухоли и облучают, так происходит лечение рака печени. Радиация проникает в опухоль печени на два – три миллиметра уничтожая только поврежденные раком печени ткани. Вся процедура проходит под контролем компьютера, а пациент находится в сознании и через несколько часов может идти домой.

Еще недавно пациенты, имеющие заболевание рак печени, были обречены на поздних стадиях, но в современном мире развивающейся медицины у них появилась надежда на выздоровление.

Часто встречающиеся виды химиотерапии:

  • химиоинфузия в артерию печени;
  • масляная химиоэмболизация в артерию печени;
  • внутрипортальную химиотерапия.

Операция по удалению части печени носит название гапатэктомия. Лечение рака печени гепатэктомией проводится в случае, когда распространение рака печени ограничено одной долей, а другая часть печени функционирует нормально. Нормально функционирующая часть печени берет всю нагрузку на себя, и иногда спустя несколько недель печень полностью восстанавливает свои прежние размеры.

Лечение рака печени гепатэктомией не проводят при выраженном циррозе, даже если опухоль имеет небольшие размеры. Побочные эффекты при гапатэктомии: временная печеночная недостаточность, недомогание, болевые ощущения и слабость.

После лечения рака печени гепатэктомией медицинский персонал должен тщательно следить за признаками инфекционных осложнений, развитием кровотечения или других осложнений, которые требуют немедленной медпомощи.

Рак печени – профилактика

Риск рака печени может быть значительно сокращен путем принятия мер для устранения основных факторов риска. Инфекционные заболевания, такие как Гепатит B можно предотвратить путем вакцинации против вируса, а также избегать незащищенных половых контактов или контактов с зараженной человеческой кровью. Гепатит С также можно избежать путем устранения непосредственного контакта с кровью. Потребление алкоголя должно быть ограничено. Также необходимо исключить потребление анаболических стероидов, а если есть необходимость их принятия, то не следует использовать их без консультации с врачом. При приеме необходимо строго соблюдать, инструкции, так как воздействие винилхлорида может быть губительным для печени.

превышает 80% -При II стадии (степень распространения опухоли соответствует ТЗ-4 N0M0) пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении составляет 40-50%, при комбинированном — 60-70%. Пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки III стадии (соответствует степени распространения опухоли Т1-4N1-3М0) составляет при хирургическом лечении 30-40%, при комбинированном — 40-50%. . Больным раком прямой кишки после радикальных операций с наложением колостомы (экстирпация прямой кишки и резекция по Хартманну) противопоказаны напряжѐнный физический и умственный труд в организованных коллективах, так как ограничения участия в трудовой деятельности носят значительный характер. У данной категории больных имеет место резкое нарушение самообслуживания, значительное ограничение передвижения и общения. После проведения больным раком прямой кишки радикальных сфинктеросохряняющих операций (чрезбрюшная и брюшно-анальная резекции прямой кишки) и при отсутствии у них отдалѐнных осложнений ограничения участия в трудовой деятельности носят умеренный характер. Физический груд и умственная работа не противопоказаны. Ограничения самообслуживания умеренные, ограничения передвижения незначительные.

Таким образом, больным раком прямой кишки после ее экстирпации независимо от стадии заболевания должна устанавливаться II группа инвалидности без срока переосвидетельствования по анатомическому дефекту. После резекции прямой кишки по Хартманну больные также должны признаваться инвалидами II группы, однако в дальнейшем необходимо переосвидетельствование, так как у части из них возможны повторные операции по восстановлению непрерывности толстой кишки.

Больные раком прямой кишки I-III стадий после чрезбрюшной резекции при отсутствии у них отдалѐнных послеоперационных осложнений могут вернуться к умственному и умеренному физическому труду через 4-6 мес. без установления группы инвалидности, либо им устанавливается III группа инвалидности с последующим переосвидетельствованием. При наличии отдалѐнных осложнений у данной группы больных необходимо устанавливать II группу инвалидности с обязательным направлением для реабилитации и последующим переосвидетельствованием.

После проведения больным раком прямой кишки I-III стадий брюшно-анальной резекции прямой кишки должна устанавливаться III группа инвалидности, а при наличии отдалѐнных осложнений — II группа инвалидности с направлением для реабилитации и последующим переосвидетельствованием.

Всем больным раком прямой кишки после радикальных расширенных и комбинированных операций, а также независимо от степени распространения опухоли и вида операции работникам тяжѐлого физического труда необходимо устанавливать II группу инвалидности.

После паллиативного лечения, как правило, должна устанавливаться I группа инвалидности без срока переосвидетельствования.

Медицинская реабилитация больных

Медицинская реабилитация как неотъемлемая часть саногенеза является процессом, направленным на компенсацию или устранение с помощью медицинских средств последствий суммарного влияния болезни и врачебных воздействий, в результате которого больной достигает ранее (до болезни) приобретенного социального статуса.

Больные после экстирпации прямой кишки с постоянной концевой одноствольной колостомой нуждаются в обучении ирригации ободочной кишки, применению калоприѐмников и пневмообтураторов, советах по правильному питанию и психокоррекционной помощи, направленной на создание уверенности в их излеченности и ценности для семьи и общества. При выпадении престомального участка ободочной кишки и рубцовых стриктурах колостомы проводятся повторные хирургические вмешательства. После сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшная и брюшно-анальная резекции прямой кишки) реабилитационные мероприятия сводятся в основном к улучшению функции низведенной кишки, лечению недостаточности анального сфинктера и рубцовых стриктур анастомоза.

Больные после резекции прямой кишки по Хартманну должны направляться в специализированные стационары для выполнения восстановительных операций. Высокоэффективная медицинская реабилитация больных раком прямой кишки возможна только в условиях специализированных (проктологических) отделений или реабилитационных центров.

Профессиональная реабилитация проводится с целью обучения лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья. Началом профессиональной реабилитации является определение индивидуальных для каждого больного возможностей общественно полезной деятельности. При трудоустройстве необходимо учитывать такие факторы, как степень утраты трудоспособности, форму и степень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, вид проведенной операции, профессия, уровень образования, особенности личности больного.

Как правило, прекращают трудовую деятельность или переходят на работу при облегчѐнных условиях лица, профессия которых была связана со значительным или умеренным физическим напряжением (грузчики, каменщики, бетонщики, слесари и др.).

Большинство больных, занятых до лечения на работах с незначительным физическим напряжением (лаборанты, сторожа и т.п.) или работах умственного характера (экономисты, бухгалтеры, учителя и т.п.), возвращаются к прежней профессии. Таким больным необходимы соответствующие производственные и санитарно-гигиенические условия: дополнительные перерывы, возможность на непродолжительное время отлучаться с рабочего места, достаточная обеспеченность туалетами и т.д. Они нуждаются в освобождении от командировок.

Принципиальное значение в возможности трудоустройства лиц после операций на прямой кишке по поводу рака имеет наличие или отсутствие колостомы.

Независимо от сроков давности после лечения противопоказаны виды труда, связанные с общей вибрацией, инфракрасным и лазерным излучением, токсическими и радиоактивными веществами, высокой общей физической нагрузки и высоким уровнем нервной напряжѐнности.

Профессиональная реабилитация предусматривает возможность возвращения больного на прежнее рабочее место, приспособление к новой работе или переквалификации. Обучение инвалидов осуществляется индивидуально, непосредственно на рабочем месте и в системе производственно-технического обучения.

Рак печени входит в десятку наиболее распространенных злокачественных опухолей человека. С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастатический) рак печени, причем частота метастатических опухолей в 30 раз превышает частоту первичных.

Первичный рак печени среди всех злокачественных опухолей человека занимает 7 место по частоте. Наиболее высокий уровень заболеваемости (более 30,0 на 100 тыс. населения) зарегистрирован на юге Африки: в Мозамбике, Мали, Южно-Африканской республике, где рак печени является самой частой злокачественной опухолью. Другой зоной высокой заболеваемости является Юго - Восточная Азия: Гонконг, Япония, Сингапур, Новая Зеландия в которой рак печени занимает 3 место по частоте после рака желудка и рака легкого.

В России первичный рак печени составляет 3 – 5 % в общей структуре злокачественных новообразований. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются в Республике Саха (Якутия) – 17,2 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология и факторы риска

Цирроз независимо от природы может рассматриваться как предраковое состояние. Узловая гиперплазия при этом прогрессирует в рак. Дисплазия гепатоцитов, которая проявляется увеличением их размеров, ядерным полиморфизмом и наличием многоядерных клеток, поражает группы клеток или целые узлы и может представлять собой промежуточную стадию развития опухоли. При циррозе с высокой пролиферативной активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени. Кроме того, канцерогенез может быть связан с генетическим дефектом определенного клона клеток.

При вирусном поражении печени рак печени развивается на фоне хронического гепатита и цирроза. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоцитов способствует развитию узлов регенерации, что при определенных условиях приводит к развитию рака. Канцерогенез в данном случае многостадийный, в нем играет роль как вирус, так и организм хозяина. При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта HBV остается неясным. Интеграция сопровождается хромосомными делениями и транслокациями, которые влияют на рост и дифференцировку клеток.

Риск развития рака печени в 4 раза выше среди больных алкоголизмом, особенно в пожилом возрасте. Алкоголь сам по себе не является печеночным канцерогеном, однако у больных алкоголизмом всегда обнаруживаются признаки цирроза печени. Алкоголь может быть коканцерогеном HBV. Стимулируемая алкоголем индукция ферментов может усиливать превращение коканцерогенов в канцерогены. Алкоголь так же может стимулировать канцерогенез вследствие угнетения иммунитета.

Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка кошачья или двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа плоских червей. Характеризуется очаговостью распространения в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы, Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой рыбы. Хроническая описторхозная инвазия приводит к механическому повреждению эпителия присосками гельминтов, усилению пролиферации эпителия протоков и появлению аденоматозных разрастаний. Нарушаются структура и функция клеточных мембран, обменные процессы в клетках, накапливаются продукты перекисного окисления липидов. Снижается активность факторов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток. Из-за скопления в протоках гельминтов, слизи и слущенного эпителия наблюдается желчестаз и длительный контакт вторичных желчных кислот с клетками-мишенями, что создает условия для реализации их канцерогенного эффекта.

Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В.

К другим факторам риска относят: гемохроматоз, воздействие канцерогенов (полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители, например, тетрахлористый углерод, нитрозамины, органические хлорсодержащие пестициды), курение (риск увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), длительное применение анаболических стероидов.

Локализация. Опухоль чаще располагается в правой доле печени или поражает обе доли. В левой доле основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

Макроскопические формы. Узловая форма – наиболее часто встречающаяся, составляет 60 – 85% среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные опухолевые очаги различного размера – от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

Массивная форма – встречается почти в 25% всех случаев первичного рака печени. Подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно четкими границами. Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами. Полостная форма массивного рака представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета.


Диффузная форма – при ней большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров. Разновидностью диффузной формы является цирроз-рак печени.

Гистологическое строение . Обычно опухоль белого цвета, иногда окрашена желчью и может содержать очаги кровоизлияния и некроза (рис. 1). Крупные внутрипеченочные ветви воротной и печеночной вен часто тромбированы и содержат опухолевые массы. Чаще всего (65 – 80%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток

Рис.1 Гепатоцеллюлярная карцинома

(гепатоцеллюлярный рак). Микроскопически клетки напоминают нормальные гепатоциты и располагаются в виде компактных пальцевидных отростков или солидных трабекул. Сходство опухоли с нормальной печеночной тканью может быть выражено в разной степени. Клетки опухоли иногда секретируют желчь и содержат

гликоген. Межклеточная строма отсутствует. Клетки опухоли обычно меньшего размера, чем нормальные гепатоциты; имеют полигональную форму и зернистую цитоплазму. Иногда обнаруживаются атипичные гигантские клетки. В центре опухоли часто отмечаются очаги некроза. Ранним признаком является инфильтрация перипортальных лимфатических сосудов опухолевыми клетками.

Примерно у 15 – 25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в строении опухоли имеются клетки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях клетки мало дифференцированы, поэтому решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак.)

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. При аутопсии метастазы в лимфатические узлы встречаются у 50 – 60% умерших. Наиболее часто поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Метастазы в легкие обнаруживаются на поздних стадиях примерно в 10% случаев. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1.5 – 5.0% случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки. Может быть внутриорганное метастазирование с поражением одной доли или всей печени Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Клиническая классификация TNM (2003) критерий Т:

Тх - недостаточно клинических данных для оценки первичной опухоли; T0 – первичная опухоль не определяется;

Т1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли до 5 см.в наибольшем измерении;

Т3 - множественные опухоли более 5см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной

вены или печеночной вены; Т4 – опухоль с прямым распространением на прилежащие органы, исключая желчный

пузырь, или с перфорацией всицеральной брюшины. Прорастание висцеральной брюшины;

N0 - лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены;

N1 – имеется поражение метастазами лимфоузлов ворот печени или гепатодуоденальной связки;

– нет данных за наличие отдаленных метастазов;

Читайте также: