Гострий лейкоз протокол лікування

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Гострий лімфобластний лейкоз (гострий лімфолейкоз), який є найбільш частим онкологічним захворюванням у дітей, також вражає і дорослих будь-якого віку. Злоякісна трансформація і неконтрольована проліферація аномально диференційованих, довго живуть гемопоетичних клітин-попередників призводить до появи циркулюючих владних клітин, заміщення нормального кісткового мозку злоякісними клітинами і потенційної лейкемической інфільтрацією центральної нервової системи і абдомінальних органів. Симптоми включають стомлюваність, блідість, інфекції, схильність до кровотеч і підшкірним крововиливів. Вивчення мазка периферичної крові і кісткового мозку зазвичай досить для встановлення діагнозу. Лікування включає комбіновану хіміотерапію для досягнення ремісії, інтратекального хіміотерапію для профілактики ураження центральної нервової системи та / або опромінення голови при внутрішньомозкової лейкемической інфільтрації, консолидационную хіміотерапію з трансплантацією стовбурових клітин або без неї і підтримуючу терапію протягом 1 -3 років для профілактики рецидиву захворювання.

Дві третини всіх випадків гострого лімфобластного лейкозу реєструється у дітей. Пік захворюваності припадає на вік від 2 до 10 років. Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш частим видом раку у дітей і другою причиною смертності у дітей молодше 15 років. Другий пік захворюваності припадає на вік старше 45 років.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Рецидиви гострого лімфобластного лейкозу

Лейкозні клітини можуть повторно з'явитися в кістковому мозку, центральної нервової системи або яєчках. Костномозговой рецидив найбільш небезпечний. Хоча друга лінія хіміотерапії може індукувати повторну ремісію у 80-90% дітей (30-40% дорослих), наступні ремісії зазвичай короткі. Тільки невелика частина хворих з пізнім кісткомозкові рецидивом досягає тривалої повторної ремісії без захворювання або лікування. При наявності HLA-сумісного сиблинга трансплантація стовбурових клітин є найкращим шансом на тривалу ремісію або лікування.

При виявленні рецидиву в центральній нервовій системі лікування включає інтратекально введення метотрексату (з цитарабіном і глюкокортикоїдами або без них) двічі на тиждень до зникнення всіх симптомів хвороби. Внаслідок високої ймовірності системного поширення бластних клітин більшість режимів включають системну реіндукціонную хіміотерапію. Роль тривалого використання інтратекальної терапії або опромінення центральної нервової системи неясна.

Тестикулярний рецидив може проявлятися безболісним щільним збільшенням яєчка або може бути виявлений при біопсії. При клінічно явному односторонньому ураженні яєчка необхідно провести біопсію другого яєчка. Лікування полягає в променевої терапії уражених яєчок і застосуванні системної реіндукціонной терапії, як і при ізольованому рецидиві в центральній нервовій системі.

Що потрібно обстежити?

Які аналізи необхідні?

До кого звернутись?

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

Протокол лікування гострого лімфобластного лейкозу включає 4 фази: індукція ремісії, профілактика ураження центральної нервової системи, консолідація або інтенсифікація (після ремісії) і підтримання ремісії.

Ряд режимів надають особливого значення раннього застосування інтенсивної багатокомпонентної терапії. Режими індукції ремісії передбачають щоденний прийом преднізолону, щотижневе введення вінкристину з додаванням антрацикліну або аспарагі-називаються. Інші препарати і комбінації, які застосовуються на ранніх етапах лікування, включають цитарабін і етопозид, а також циклофосфамід. Деякі режими містять середні або високі дози метотрексату внутрішньовенно з лейковоріном, застосовуваним з метою зниження токсичності. Комбінації і дози препаратів можуть модифікуватися в залежності від наявності факторів ризику. Алогенна трансплантація стовбурових клітин рекомендується в якості консолідації при Ph-позитивному гострий лімфобластний лейкоз або при другому або наступному рецидиві або ремісії.

Мозкові оболонки є важливою локалізацією ураження при гострому лімфобластний лейкоз; при цьому профілактика і лікування можуть включати інтратекально введення високих доз метотрексату, цита-рабина і глюкокортикоїдів. Може знадобитися опромінення черепних нервів або всього головного мозку, ці методи часто використовуються у хворих з високим ризиком ураження центральної нервової системи (наприклад, висока кількість лейкоцитів, високий рівень лактатде-гідрогенази в сироватці, В-клітинний фенотип), але в останні роки їх поширеність знизилася.

Більшість режимів включають підтримуючу терапію метотрексатом і меркаптопурином. Тривалість терапії зазвичай становить 2,5-3 роки, але може бути коротше при режимах, більш інтенсивних в ранніх фазах і при В-клітинних (L3) гострих лімфобластний лейкозах. У хворих з тривалістю ремісії 2,5 року ризик виникнення рецидиву після припинення терапії становить менше 20%. Зазвичай рецидив реєструється протягом року. Таким чином, якщо вдається припинити лікування, більшість хворих виліковуються.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза

Прогностичні фактори допомагають більш точно визначити протокол лікування і його інтенсивність. Сприятливими прогностичними факторами є вік від 3 до 7 років, рівень лейкоцитів менше 25 000 / мкл, FAB L1 варіант гострого лімфобластного лейкозу, каріотип лейкозних клітин з наявністю більше 50 хромосом і t (12; 21), відсутність ураження центральної нервової системи на момент діагнозу . Несприятливими факторами є каріотип лейкозних клітин з нормальним числом хромосом, але аномальної морфологією (псевдодіплоідний) або наявність філадельфійської хромосоми t (9; 22); похилий вік у дорослих і В-клітинний імунофенотип з поверхневим або цитоплазматическим імуноглобуліном.

Незважаючи на фактори ризику, ймовірність досягнення первинної ремісії у дітей становить понад 95% і у дорослих - 70-90%. Приблизно у 3/4 дітей спостерігається значна тривалість без захворювання протягом 5 років, і вони вважаються вилікуваними. У більшості досліджуваних протоколів для більш інтенсивного лікування вибирають хворих з несприятливим прогнозом, оскільки збільшений ризик неефективності лікування і після смерті переважує підвищений ризик і токсичність терапії.

Протокол лікування дітей з гострим лімфобластним лейкозом.
- Додаток до наказу МОЗ №364 від 20-07-2005
- Тема, опис документа: Протокол лікування
- Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: діти
- Напрямок медицини: Дитяча гематологія
- Клінічний стан, патології: Гострий лімфобластний лейкоз

транексам

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 20.07.2005 № 364

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ЛІМФОБЛАСТНИМ ЛЕЙКОЗОМ

Шифр МКХ-10: С 91.0

Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він реєструєтся з частотою 3-5/100 000 дітей і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років (захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах).

В основі його лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин –попередників лімфоідного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним і лімфогенним шляхом. Найхарактернішою ознакою цієї хвороби є недостатність кістковомозкового кровотворення, яка проявляється розвитком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідними клінічними симптомами. Крім того у більшості дітей відмічається проліферативний синдром у вигляді гепато/спленомегалії та генералізованого збільшення лімфатичних вузлів (для Т-клітинних форм захворювання характерне також збільшення у розмірах вилочкової залози). У багатьох хворих у дебюті захворювання відмічається значний остеопороз, який інколи призводить до спонтанних переломів кісток.

Ургентної допомоги під час встановлення діагнозу можуть потребувати хворі на Т-клітинний лейкоз внаслідок розвитку синдрому ВПВ або трахеокомпресії. При великій пухлинній масі клінічну проблему навіть до початку специфічного лікування може становити синдром клітинного лізису з наступним розвитком гіперурикемії та ниркової недостатності.

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступним цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічним і цитогенетичним/молекулярно-генетичним дослідженням лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження проводяться також на бластних клітинах периферичної крові). В момент встановлення діагнозу абсолютно необхідною є люмбальна пункція для вивчення кількості клітин у лікворі (бажано здійснювати морфологічне дослідження клітин ліквору у цитоцентифугаті). Достатнім для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25 і більше відсотків бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.

Крім базисного клінічного обстеження, при якому визначаються ознаки геморагічного синдрому, інфекцій, порушень з боку внутрішніх органів, неврологічний статус і (у хлопчиків) ураженість яєчок (пальпація,сонографія, при підозрі на ураження – секторальна біопсія), проводиться УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини та можливих (за клінічними симптомами) місць скелетних уражень. Необхідними є ЕКГ, сонокардіографія з визначенням скорочувальної здатності міокарду, ЕЕГ. В деяких випадках за клінічними показаннями проводять КТ чи ЯМРТ голови, грудної клітини та черевної порожнини, сцинтиграфію скелету.

Перед початком лікування обов’язковими є загально клінічний аналіз крові, визначення показників функції печінки та нирок, коагулологічні тести, дослідження на інфекції (віруси гепатитів В, С та інших, ЦМВ, віруси герпесу; бактеріологічні обстеження).

Лікування ГЛЛ (неВ-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобластного лейкозу – морфологічні варіанти L1 і L2) проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють три основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.

Лікувальний протокол складається з Індукції - Протокол I та I’, консолідації - Протокол М або mM (останній у 2 варіантах в залежності від дози метотрексат (далі МТХ) 1 г/м2 або 2 г/м2) та реіндукції - Протокол II і Протокол III (за основу лікувального протоколу прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 і модифікація оригінального протоколу ALL-BFM-95 у залежності від досвіду і можливостей кожного зі спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому (NB!) використання Протоколу М з дозою Метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного обладнання для динамічного контролю його рівню у сироватці крові.

Лікування пацієнтів (див. додаток) групи високого ризику передбачає виконання інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції ремісії (блоки HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків у залежності від варіанту протокольної схеми), що є можливим тільки для стаціонарів, які мають відповідну інфраструктуру і досвід подібної терапії. Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія з застосуванням оральних цитостатиків. З моменту початку лікування і до закінчення інтенсивної фази терапії хворі отримують профілактичні (або лікувальні у випадку ініціального ураження ЦНС) інтратекальні введення хіміопрепаратів. Загальний період хіміотерапії першої лінії становить при неВ-зрілоклітинному лімфобластному лейкозі 2 роки з моменту її початку.

Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії, а також при використанні 1 г МТХ у Протоколі М) проводиться профілактичне/терапевтичне опромінення головного мозку у дозах 12-24 Гр у залежності від наявності ознак первинного специфічного нейроураження, групи ризику і обсягу вже застосованої профілактичної терапії ЦНС.

Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при наявності ГРН

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) характеризується злоякісним ростом клітин лімфоїдного ряду. Як уже відмічалось, дана клініко-гематологічна форма лейкозу складає до 80% від загального числа гострих лейкозів у дітей.

Класифікація. В1976 р. франко-амерекано-британська група співробітництва (FAB-група) мала змогу узагальнити морфологічну класифікацію гострого лейкозу і запропонувала критерії для виділення типів пухлиноподібних клітин на основі цитоморфологічних і цитохімічних досліджень.

По морфологічним критеріям бластних клітин гострий лімфобластний лейкоз поділяють,згідно трьом типам клітин, на L1, L2, L3. Їх характеристика представлена в табл. №3.

Морфологічна FAB-класифікація гострого лімфобластного лейкоза

Характеристика баластних клітин

Середні (в 2-3рази більше лімфоцитів)

Більш ширший обідок

Виражена базофільна з наявністю вакуолів

Округлі без виїмок

Не правильної форми, з узорами.

Майже без контуру

Чітко з контуром(1-2 ядерця)

Чітко з контуром(3-5 ядерець)

Інколи випадково приймають за мієлобласти

Часто-як маркер В-клітинного варіанта ГЛЛ

Слід відмітити,у деяких хворих ГЛЛ виявляються змішані клітинні популяції. Це слугує основою для виділення ще двох проміжних типів-L1/L2 і L2/L1,в позначеннях яких на першому місці вказується переважаюча популяція.

Цитохімічно в багатьох лімфобластів виявляється фермент-термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза, досить рідкісна ДНК-полімераза.Цей фермент дуже рідко виявляється в бластах при гострому нелімфобластному лейкозі (табл.4). Крім того в лімфобластах присутні глибоподібні скупчення глікогена, який виявляється при забарвленні реактивом Шіффа (позитивний ШИК-або РАБД реакція). При ГЛЛ в цитоплазмі відсутні пероксидазопозитивні і забарвлені Суданом чорним гранули.

Цитохімічні ознаки гострого лімфобластного і нелімфобластного лейкозів.

Реакція на пероксидазу

Реакція із суданом чорним

При гострому лімфобластному лейкозі описані морфологічні варіанти в залежності від імунологічних характеристик проліферуючих клітин і наявності поверхневих маркерів. Сучасне імунологічне фенотипування здійснюється на основі визначення на поверхні клітин диференціюючих антигенів за допомогою панелі кролячих антисироваток і моноклональних антитіл.

Клінічні прояви. Гострий лейкоз у дітей розвивається поступово. Ретельно зібраний анамнез вказує на те, що задовго до встановлення діагнозу у дітей виявляються клінічні ознаки соматичного неблагополуччя, які є початковими ознаками захворювання. В клінічні картині гострого лімфобластного лейкозу у дітей розрізняють чотири періоди: початковий, період розпалу, ремісії і термінальний період.

Початковий період. В цьому періоді клінічні прояви захворювання не є специфічними,відсутні будь-які патогномонічні ознаки гострого лейкозу.

У хворих спостерігається в’ялість,зниження апетиту (інколи доходячи до анорексії), швидка втомлюваність , головна біль, інколи біль в суглобах, в животі.

Нерідко спостерігається наростаюча блідість шкірних покривів через поступово виникаючу анемію.

Дуже часто відмічається підвищення температури тіла , від субфебрильної до більш фебрильної (37,4-39,2 0 С). Температурна крива часто набуває неправильного виду. Гіпертермія має, як правило безпричинний характер і обумовлена ендогенним пірогеном, продуктом лейкозних клітин.

Вказані симптоми нерідко є причиною для звернення до лікаря,але діагноз гострого лейкозу ставиться вірно лише у 15% дітей. В початковому періоді захворювання дуже важливо запідозрити наявність гострого лейкозу і направити дитину на дослідження крові і пунктату кісткового мозку.

Тривалість до діагностичного періоду, на жаль, складає приблизно 1,5-2 місяці. Саме тому дуже важливо звертати увагу на самі незначні симптоми, які можуть допомогти у встановленні діагнозу.

Серед інших проявів в початковому періоді гострого лейкозу відмічається довготривала кровотеча після видалення зуба. Тому в усіх тих випадках, коли є даний симптом, обов’язково потрібно призначити дослідження крові і направити дитину на консультацію, вказавши ціль даної консультації.

Період розпалу. Характеризується поєднанням основних синдромів: а)проліферативний; б)анемічний; в)геморагічний; г)інтоксикаційний ; д)враження кісткової системи і інших систем організму.

Проліферативний синдром включає збільшення периферичних лімфатичних вузлів і іноді лімфатичних вузлів середостіння. Найчастіше спостерігається генералізоване збільшення периферичних лімфатичних вузлів, серед них найчастіше збільшені передні і зад-ньошийні, підщелепні, рідше — пахвові і пахові. Розміри лімфатичних вузлів варіюються від 0,5—1 до 6—8 см, але, як правило, вони утворюють конгломерати — щільні, безболісні (якщо немає інфекційних ускладнень).

Паралельно із збільшенням лімфатичних вузлів спостерігається збільшення печінки і селезінки, які при пальпації мають щільну консистенцію і гладку поверхню.

Іноді у дітей з гострим лейкозом буває виражений симптомокомплекс Мікуліча — симетричне опухання слізних і слинних залоз внаслідок проліферації в них лімфатичної тканини. Анемічний синдром характеризується блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, ослабленням тонів серця, наявністю систолічного шуму, млявістю, слабкістю, головним болем. Наявність данного синдрому обумовлена розвитком і наростанням анемії.

Геморагічний синдром є характерною ознакою гострого лейкозу і виявляється крововиливами на шкірі, слизових оболонках, носовими кровотечами, кровотечами з шлунково-кишкового тракту у вигляді мелени, рідше — гематурією. Поява даного синдрому обумовлена виникненням тромбоцитопенії і порушенням процесу згортання крові. Враження кісткової системи у хворих гострим лейкозом проявляється у вигляді летючих болів в суглобах. Враження кісткової системи обумовлено появою вогнищ деструкції в кістках черепа, трубчастих кістках, кістках тазу, ребрах, хребті.

Нейролейкоз — це наявність проліфератів лейкозних клітин в оболонках головного, спинного мозку, в речовині мозку, в нервових стовбурах і в гангліях вегетативної нервової системи. Він є наслідком метастазування бластних клітин в центральну нервову систему.

Припускають два шляхи проникнення лейкозних кліток в ЦНС:

контактний — з кісток черепа і хребта на тверду мозкову оболонку, черепні і спинно-мозкові нерви;

діапедезний — з переповнених судин м'якої оболонки в ліквор і в речовину мозку по навколосудинних просторах.

Клінічно нейролейкоз характеризується симптомами менінгоенцефаліта, ураженням черепно-мозкових нервів, корінців і периферичних нервів. Зокрема, у дитини спостерігається загальмованість, сонливість, головний біль, блювота, ригідність м'язів потилиці і позитивний симптом Керніга, іноді парези і паралічі, знижується зір і інші симптоми.

Крім того, в період розпалу захворювання нерідко відзначається ураження кишківника, нирок, органів дихання у зв'язку з виникненням специфічних інфільтратів в цих органах. Спостерігається також зниження показників імунологічної реактивності, зміни в співвідношенні різних субпопуляцій лімфоцитів і їх функціональної активності. Клінічно це виявляється наявністю тривалості персистуючої інфекції, викликаної умовно-патогенними мікроорганізмами.

ДІАГНОЗ. Підтверджують обов'язковим дослідженням периферичної крові і пунктату кісткового мозку (мієлограми).

План обстеження хворого на лейкоз:

Гематологічний аналіз крові

Біохімічний аналіз крові (функція нирок, печінки)

Спинномозкова пункція (при необхідності комп’ютерна томографія головного мозку)

УЗД ділянок збільшених лімфовузлів, органів черевної порожнини, позачеревного простору, яєчок, малого тазу

Рентгенографія грудної клітини, ЕКГ, ЕхоКГ

Огляд окуліста, невролога, ЛОР (очне дно, додаткові синуси носу, стан ЦНС)

Мієлограма – пункція кісткового мозку

Зміни гемограми при гострому лейкозі:

Червоний росток — нормохромна анемія арегенераторного характеру (без ретикулоцитозу)

Кількість лейкоцитів від лейкопенії до гіперлейкоцитозу

В лейкоцитарній формулі - бласти, нейтропенія, лейкемічний провал (hiatus leukemicus)

Тромбоцитарний росток — тромбоцитопенія

Різко прискорена ШОЕ

Дослідження кісткового мозку:

Цитохімічне – визначення за допомогою цитохімічного фарбування приналежність клітин до певної лінії диференціювання (реакції на мієлопероксидазу, кислу фосфатазу, гликоген, судан чорний)

Імунофенотипування – використання панелі моноклональних антитіл до кластерів диференціювання (Т чи В лінії лейкемічного клону)

Цитогенетичні і молекулярно-генетичні методи – стан хромосомного апарату (кількість хромосом і їх структурні зміни - транслокації, інверсії, делеції

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА.

Гострий лейкоз необхідно диференціювати від лейкемоїдних реакцій при важких бактеріальних інфекціях, гельмінтозахі, отруєннях. На відміну від лейкозу , у таких хворих не спостерігається вираженого проліферативного синдрому, ураження кісток, в кістковому мозку і периферичній крові, як правило, присутні в тому або іншому ступені всі перехідні елементи між бластами і зрілими формами. Іноді деякі утруднення викликає диференціація гострого лейкозу від інфекційного мононуклеозу, інфекційного лімфоцитозу. Клінічна картина в більшості випадків дозволяє диференціювати ці хвороби (ангіна, лихоманка, гепатоспленомегалія, болючість при пальпації і збільшення лімфатичних вузлів типові для мононуклеозу), але остаточну думку виносять все ж таки на підставі морфології: рясна базофільна цитоплазма, відсутність характерних для лейкозу змін ядра дозволяють діагностувати мононуклеоз. У всіх сумнівних випадках необхідно робити мієлограму, яка показана при будь-яких анеміях невідомого генезу, тромбоцитопеніях, панцитопеніях, гепатоспленомегаліях, генералізованому збільшенні лімфатичних вузлів.

В даний час найбільш ефективними є програми лікування, розроблені педіатрами-гематологами Німеччини і Австрії. Однією з таких прогресивних програм є німецька програма лікування гострого лімфобластного лейкозу АLL-ВFМ-90 (Берлін—Франкфурт— Мюстер).

Лікування гострого лімфобластного лейкозу.

Основний принцип лікування за програмою ВFМ — інтенсивна поліхіміотерапія протягом 6 місяців і підтримуюча — строком до 2 років.

Лікування ГЛЛ проводиться шляхом здійснення протокольної хіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси ( за початковим рівнем лейкоцитів в крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9; 22) і t (4;11) та їх молекулярно – генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування ( кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють 3 основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.

ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ — Гострі лімфобластні лейкози (ГЛЛ)

Гострі лімфобластні лейкози (ГЛЛ). Виділяють групи стандартного і високого ризику ОЛЛ (за винятком варіанту В-ГЛЛ, який лікують за іншою програмою).

До групи стандартного ризику відносять хворих з Common пре-пре -, пре-і Т-ГЛЛ у віці від 15 до 35 років і від 51 до 65 років; не лікувалися з приводу даного захворювання раніше; з числом лейкоцитів менше 30 000/мкл; при отриманні ремісії протягом перших 4 тижнів терапії. До групи високого ризику належать хворі: з раннім пре-пре-В-ГЛЛ, билинейным ОЛЛ, у віці від 15 до 50 років; Common пре-пре -, пре-і Т-ГЛЛ у віці від 35 до 50 років; при виявленні t(9;22), експресією мієлоїдних маркерів на лимфобластах; з числом лейкоцитів понад 30 000/мкл; при відсутності ремісії на 28-й день терапії.

Протокол стандартного ризику

Індукція ремісії (в середньому триває 2 міс). Використовують комбінації вінкристину у разовій дозі 1,4 мг/м 2 (не вище 2 мг) в/в, преднізолону в дозі 60 мг/м 2 всередину, даунорубицина в дозі 45 мг/м 2 в/в, 5000 ОД L-аспарагінази у/в, циклофосфаміду в дозі 600 мг/м 2 в/в, цитарабіну у дозі 75 мг/м 2 в/в, 6-меркапторпурина 60 мг/м 2 всередину і 6 люмбальних пункцій з интратекальным 15 мг метотрексату, 30 мг преднізолону і 30 мг цитарабіну.

Консолідацію ремісії проводять протягом 5 днів на 13, 17, 31, 35-й тижні лікування. Застосовують в/в вепезид 120 мг/м 2 і цитарабін 75 мг/м 2 .

Реиндукцию ремісії проводять з 21 по 26 тижнів лікування і далі через 3 міс після останнього курсу консолідації з інтервалом 3 місяці протягом 2 років. Препарати та їх дози аналогічні застосовуваним при індукції ремісії.

Підтримуючу терапію проводять метотрексатом 20 мг/м 2 в/в і 6-меркаптопурином 60 мг/м 2 всередину через 3-4 тижнів після останнього курсу консолідації протягом 2 років.

Протокол високого ризику

Терапія групи високого ризику відрізняється тим, що після стандартної індукції ремісії проводиться жорстка консолідація двома 7-денними курсами RACOP з інтервалом 4-5 тижнів (рубоміцін 45 мг/м 2 в/в, цитарабін 100 мг/м 2 в/в, циклофосфамід 400 мг/м 2 в/в, вінкристин 1,4 мг/м 2. але не більше 2 мг в/в і преднізолон 40 мг/м 2 всередину).

Після закінчення консолідації та оцінки результатів залежно від отримання (А) або відсутності (В) ремісії проводиться постконсолидаци — інноваційна терапія, що включає:

(A). Протокол лікування стандартного ризику починаючи з 6-тижневої реиндукции з наступними двома курсами пізньої консолідації вепе — зидом і цитарабином, постійна підтримуюча терапія 6-меркаптопу — рином і метотрексатом, що переривалася 6-тижневими курсами реиндукции, проведених з інтервалом 3 місяці протягом 2 років.

(B). Ротирующие курси RACOP, СОАР (циклофосфамід 400 мг/м 2 в/в, вінкристин 1,4 мг/м 2 в/в, цитарабін 60 мг/м 2 в/в, преднізолон мг/м 2 всередину) і СОМР (циклофосфамід 1000 мг/м 2 в/в, вінкристин 1,4 мг/м 2 в/в, метотрексат 12,5 мг/м 2 в/в двічі і преднізолон 100 мг всередину). Підтримуюча терапія не проводиться.

Поліхіміотерапія В-лімфобластного лейкозу і пре-В-лімфобластних і Т-лімфобластних лімфосарком відрізняється тим, при лікуванні цих форм використовуються високі дози метотрексату (1500 мг/м 2 ), циклофосфану (1000 і 1500 мг/м 2 ), L-аспарагінази (10 000 ОД).

При Т-лімфобластний лейкоз і лімфосаркомі проводиться опромінення середостіння в сумарній дозі 20 Гр.

Індукція ремісії. Цитарабін в/в крапельно кожні 12 год по 100 мг/м 2 протягом 7 днів, даунорубицин в разовій дозі 60 мг/м 2 в/в через 2 год після введення цитарабіну протягом 3 днів. Проводиться 2 курсу, тривалість курсу 21-28 днів.

Повна ремісія констатується при наявності в пунктаті кісткового мозку менше 5% бластних клітин при кількості нейтрофілів у периферичній крові не менше 1500/мкл і тромбоцитів-не менше 100 000/мкл. Перша контрольна пункція проводиться на 14-21-й день після першого індукційного курсу.

Профілактика нейролейкемії проводиться тільки при гострих лімфобластних, лейкоз і монобластном лейкозах, а також при всіх формах ОМЛ з гиперлейкоцитозом і включає періодичне интратекальное введення трьох препаратів (див. Протокол лікування гострих лімфобластних лейкозів) і краниальное опромінення в сумарній дозі 2,4 Гр.

ATRA при ОПЛ застосовується тільки при цитогенетичному виявлення транслокацій t( 15; 17). При її відсутності або варіантних формах транслокацій ол-транс-ретиноєва кислота неефективна.

Супутня терапія проводиться для боротьби з інфекціями при агранулоцитозі, зниження інтоксикації, обумовленої системної токсичності хіміопрепаратів, лизисом пухлини. Обов’язкові аналізи: загальний аналіз крові (кількість еритроцитів, лейкоцитів, лейкоцитарної формули крові, тромбоцитів, зміст гемоглобіну) — 2-3 рази в тиждень (при наростаючій цитопенії — частіше); біохімічний аналіз крові (показники функцій нирок, печінки); кислотно-основний стан; ЕКГ — щомісяця. Після кожного курсу; ехо-КГ (фракція вигнання) — перед початком хіміотерапії і після кожного чергового курсу.

Частота досліджень збільшується в залежності від показань (наростаюча цитопенія, порушення функцій нирок, печінки, серцева недостатність тощо).

Профілактика інфекцій — головна умова виживання пацієнтів з нейтропенією, яка виникла внаслідок хіміотерапії.

Необхідна повна ізоляція пацієнта, суворий санітарно-дезинфекційний режим — вологе прибирання з антисептичними засобами (до 4 — 5 разів на добу), провітрювання і УФО палат з екранізацією хворого, по можливості — спеціальна система кондиціонування боксів ламинарными потоками стерильного повітря; використання одноразового інструментарію, стерильною одягу медичним персоналом, масок, взуття.

При підвищенні температури тіла проводять клінічне і бактеріологічне дослідження і негайно починають лікування комбінаціями антибіотиків широкого спектру дії: цефалоспоринів, аміноглікозидів, напівсинтетичних пеніцилінів, меронема, тієнам®. При вторинних підйомах температури тіла, що виникли після лікування антибіотиками, зазвичай емпірично застосовують протигрибкові засоби (амфотерицин В, дифлюкан) і противірусні препарати — ацикловір. При пневмоцистных пневмоніях застосовують високі дози внутрішньовенного бисептола — 120 мг/кг на добу (тобто доза триметоприму 20 мг/кг/добу), при цитомегаловирусных інфекціях застосовується ганцикловір.

Для профілактики і лікування нейтропенії можна призначити препарати гранулоцитарного (нейпоген) і гранулоцитарно-макрофагального (грано — цит) колонієстимулюючих факторів. При гострих миелобластных лейкозах ці препарати відносно протипоказані.

Замісна терапія необхідна при тромбоцитопенії, глибокої анемії, порушеннях згортання крові.

Трансфузія еритроцитної маси показана у випадках, коли вміст гемоглобіну менше 60 г/л при клінічних проявах анемії, перед майбутнім введенням цитостатиків (задишка, серцебиття при незначних фізичних навантаженнях).

Трансфузія тромбоцитів маси або тромбоконцентрату (знижує ризик кровотеч) показана при появі петехіальні кровоточивості на тлі вмісту тромбоцитів менше 20 000/мкл. При гострому промиелоци — тарному лейкозі, що характеризується вираженим геморагічним синдромом, критичний, вимагає трансфузій, показник вмісту тромбоцитів може становити 50 000/мкл і вище. Нерідко трансфузії тромбоцитів маси поєднують з трансфузиями свіжозамороженої плазми (СЗП) для потенціювання антигеморрагического ефекту, оскільки нерідко крім тромбоцитарного гемостазу порушується і плазмовий.

При компенсованому стані хворого слід обмежити показання до замісної терапії, щоб уникнути зараження гепатитом і сенсибілізації.

Трансплантація кісткового мозку і периферичних стовбурових клітин крові. Застосовується аутотрансплантація кісткового мозку та стовбурових клітин крові, отриманих від самого пацієнта в повній ремісії, або алотрансплантація від спорідненого або неспорідненого донора. Показаннями до трансплантації: прогностично несприятливий гострий лейкоз у першій ремісії, у другій і наступних ремісії, при неповних ремісії (бластоз у кістковому мозку не більше 20%) — тільки алотрансплантація. Оптимальний донор для алотрансплантації — однояйцевих близнюків або сибс.

Перед операцією проводять хіміотерапію в надвисоких дозах, ізольовано або в поєднанні з тотальним опроміненням тіла (в цілях повного знищення лейкозних клітин).

Для аутотрансплантації використовують кістковий мозок стовбурові клітини крові, зібрані в період ремісії.

протягом посттрансплантационного періоду впливають також підготовчі схеми лікування, контамінованість конкретного хворого вірусами гепатитів, цитомегалії, Епштейна — Барр.

Короткий опис статті: сепсис протокол лікування ЛЕЙКОЗИ ГОСТРІ лейкози острыемиелобластный і міеломонобластний лейкозыОстрый промиелоцитарный лейкозОстрый монобластний лейкозОстрый мегакаріобластний лейкозОстрый эритромиелозНейролейкемияКартина периферичної кровиПункция кісткового мозку (стернальная пункція)Миелограмма

Читайте также: