Гладкомышечная опухоль с неясным злокачественным потенциалом

Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала. Внутривенный лейомиоматоз (клиническое наблюдение)

Клиницистам очень часто приходится сталкиваться с гладкомышечными мезенхимальными опухолями матки. Большинство из них без труда классифицируются как доброкачественные (лейомиомы) или злокачественные на основании их макроскопических и микроскопических проявлений. Однако на практике иногда встречаются такие варианты лейомиом, которые не позволяют однозначно трактовать процесс, поскольку их морфологические признаки не противоречат доброкачественным новообразованиям, а клинически они проявляют себя как злокачественные опухоли. В частности к таким опухолям относят внутривенный лейомиоматоз (ВЛ).

Согласно классификации ВОЗ, их называют гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала, то есть опухоли, которые не могут быть однозначно расценены как злокачественные или доброкачественные на основании общепринятых критериев [2]. К таким опухолям относят диффузный лейомиоматоз, метастазирующую лейомиому, внутривенный лейомио­­матоз (ВЛ).

Диффузный лейомиоматоз. Встречается у женщин репродуктивного возраста. При этом стенки матки увеличиваются за счет множества мелких гладкомышечных узелков диаметром не менее 1 см, каждый из которых представляет собой самостоятельное образование. Микроскопически многие узелки имеют клеточное строение, иногда с периваскулярной пролиферацией клеток, что не позволяет однозначно дифференцировать процесс от эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности.

Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала – редкие заболевания. За последние пять лет в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было выявлено 9 подобных наблюдений. Одно из них – метастазирующая лейомиома с поражением легких, и 8 – ВЛ. В одном из 8 наблюдений ВЛ сочетался с папиллярной высокодифференцированной мезетелиомой брюшины, в другом – со светлоклеточной аденокарциномой тела матки и нейроэндокринной опухолью восходящего отдела поперечно-ободочной кишки, в третьем имело место метастатическое поражение легких. В трех наблюдениях опухолевые тромбы распространялись по венам малого таза в НПВ и далее вплоть до правого желудочка сердца, при этом также отмечалось метастатическое поражение легких.

При опухолевых тромбозах НПВ всегда существует опасность развития острых грозных осложнений и даже внезапной смерти больной. Хирургическая тактика в таких случаях зависит от уровня поражения НПВ. В случаях тромбоза инфраренального сегмента НПВ для уменьшения риска тромбоэмболии (как до операции, так и интраоперационно) целесообразна установка временного кава-фильтра обычно верхним доступом. Однако при высоком тромбозе НПВ единственным методом помощи становится хирургическое вмешательство, несмотря на опасность отрыва тромба во время манипуляций.

Существуют несколько хирургических подходов к тромбэктомии из НПВ в случаях, когда тромб достигает предсердия и/или проникает в него. Многие специалисты рекомендуют проводить операцию под искусственным кровообращением (ИК) и гипотермией [6]. Эта травматичная методика сопровождается большой кровопотерей, нарушениями гомеостаза и коагулопатией, требует специального оснащения, поэтому доступность ее для широкого применения весьма ограничена. В ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН при тромбозах НПВ до предсердия операция проводится, как правило, без использования ИК. Рассмотрим клинический пример.

Пациентка П., 1962 года рождения. Менструации с 13 лет по 3–4 дня через 28 дней, регулярные, умеренные. Замужем с 19 лет. Всего было 5 беременностей. Из них две завершились рождением здоровых детей, три – медицинскими абортами.

Впервые миома матки была выявлена в 1998 г., ее размеры соответствовали 5–6 неделям беременности. С октября 2002 г. женщина стала отмечать увеличение объема живота. При обследовании по месту жительства был отмечен рост опухоли матки до 19–20 недель беременности, по поводу чего в апреле 2003 г. в ЦРБ была выполнена консервативная миомэктомия. Пациентка была отпущена под наблюдение.

С 2007 г. появились приступы слабости, головокружения, вплоть до потери сознания. Опухоль тела матки уже занимала всю брюшную полость и малый таз, в процесс была вовлечена и НПВ. Случай был признан нерезектабельным. В июне 2010 г. больная обратилась в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

При обследовании выявлена массивная забрюшинная опухоль с тромбозом НПВ. Данные компьютерной томографии – практически всю правую половину малого таза и большую часть забрюшинного пространства занимает массивная многоузловая опухоль до 35 см в диаметре. Нижний полюс опухоли прилежит к внутренней запирательной мышце справа и влагалищу, смещает шейку и резецированное тело матки и мочевой пузырь влево. Верхний полюс опухоли прилежит к 12-перстной кишке и висцеральной поверхности печени, смещает головку поджелудочной железы влево. Опухоль врастает в НПВ на уровне почечных вен, образуя опухолевый тромб, распространяющийся вверх на 16 см. Верхние отделы тромба занимают большую часть правого предсердия, диаметр тромба в предсердии 4,5 см (рис. 1 см. на вклейке).

При ангиографии – в артериальной фазе в малом тазу и брюшной полости определяется массивная опухоль, кровоснабжающаяся преимущественно за счет ветвей маточных, яичниковых, правых поясничных и капсулярных артерий правой почки. Также в кровоснабжении опухоли принимают участие ветви верхней брыжеечной артерии (тонкокишечные артерии). Опухолевый массив значительно смещает верхнюю брыжеечную артерию вверх и влево. Обе почки незначительно смешены вверх и ротированы. Правая почечная артерия циркулярно сужена на протяжении до 1,0 см. Чревный ствол и его ветви без видимых изменений.

При этом были оставлены два опухолевых узла, в толще которых проходила яичниковая вена с тромбом. Рассечена диафрагма и перикард, визуализированы верхняя полая вена и ушко правого предсердия. Обнаружено, что верхушка тромба выполняла правое предсердие. Рассечена передняя стенка подпеченочного сегмента НПВ. Тромб смещен вниз от предсердия и вывихнут в рану до устья яичниковой вены (рис. 2 см. на вклейке).

Рассечена и резецирована стенка НПВ в зоне устья правой яичниковой вены. Тромб вместе с остававшимися опухолевыми узлами удален (рис. 3 см. на вклейке). Дефект стенки НПВ ушит непрерывным атравматическим швом. Восстановлен кровоток по НПВ. Восстановлена целостность диафрагмы.

Время операции составило 300 мин, интраоперационная кровопотеря – 1200 мл.

Макропрепарат: опухолевые узлы, тромб (длина 24 см, диаметр от 1,5 до 3 см), матка с придатками, аппендикулярный отросток (рис. 4 см. на вклейке).

Гистологическое исследование № 10/22087: В теле матки – картина внутрисосудистого лейомиоматоза. В стенке крупного венозного сосуда – опухолевый тромб, представленный веретеноклеточной опухолью пучкового строения из клеток с вытянутыми овальными ядрами, участками миксоматоза и гиалиноза стромы, выраженными признаками кистообразования.

Заключение. По морфологическим признакам структуру мезенхимальной опухоли гладкомышечной природы следует отнести к лейомиоме с очагами пролиферации. Однако следует учитывать, что опухоль данной топографической зоны с учетом макроскопических особенностей роста обладает агрессивным потенциалом с развитием диссеминации, в том числе внутрисосудистой, в другие органы. Трудно исключить, что опухолевый процесс может иметь многокомпонентный генез, сочетающий в себе ретроперитонеальную лейомиому с внутрисосудистым лейомиоматозом, возникшим из очагов лейомиом/лейомиоматоза тела матки.

Окончательный клинический диагноз: Внутри­сосудистый лейомиоматоз матки, забрюшинная лейомиома с внутрисосудистым лейомиоматозом, с врастанием в правую яичниковую вену, тромбозом НПВ до правого предсердия и желудочка сердца. Состояние после экстирпация матки с придатками, удаления опухоли, тромбэктомии, аппендэктомии от 24.06.2010.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была переведена на самостоятельное дыхание через 20 ч после окончания операции. Гемодинамические показатели были в норме. На 19-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой. На следующем этапе лечения были назначены препараты антиэстрогенного действия – тамоксифен (20 мг/сут) в течение 6 месяцев. При контрольном обследовании в январе 2011 г. данных за рецидив заболевания не отмечено.

Данное наблюдение представляет большой практический интерес не только потому, что ВЛ является редким заболеванием. Необходимо подчеркнуть, что тромбэктомия была выполнена без использования ИК на работающем сердце открытым методом, несмотря на то обстоятельство, что тромб достигал правого предсердия. При этом интраоперационная кровопотеря не превысила 1200 мл. Тяжелых и продолжительных гемодинамических нарушений в процессе операции не наблюдалось, что, безусловно, привело к скорому выздоровлению и реабилитации пациентки.

Согласно рекомендациям ВОЗ, основным методом лечения таких больных следует считать хирургический – экстирпацию матки с придатками [2]. При наличии остаточной опухоли или метастатическом поражении легких показана гормонотерапия [2]. В таких случаях рекомендуют использовать ингибиторы ароматаз и антиэстрогены.

Рост опухоли может быть медленным или стремительным, узлы могут расти в полость матки или в обратном направлении, иметь ножку или обходиться без неё… А что находится внутри миоматозного узла – это вообще одному патологоанатому известно. Вместе с тем то, что миома возникает по вине гормонов, женщины знают, поскольку даже чувствуют это по многим другим приметам. Наука, кстати, тоже не дремлет и опухоли эти по их признакам давно поделила, что, будем надеяться, поможет читателю разобраться в многообразии миом.

Миома матки, что это такое и её виды

Название миомы можно встретить разное: и фибромиома, и лейомиома, что, в принципе, не меняет сути опухоли. Растет она из миометрия (мышечного слоя тела матки) и состоит из гладкомышечных волокон и соединительнотканных элементов, которые иной раз оказываются в большинстве, тогда её называют фибромиомой тела матки. Если в опухоли преобладает всё-таки мышечная ткань, принято говорить о лейомиоме.

В основе зарождения этого образования лежит нарушение гормонального фона, который определяется повышенным уровнем эстрогенов, однако ключевая роль в развитии опухоли отведена продукции прогестерона.

Что такое лапароскопическая экстирпация матки вы узнаете отсюда.

Основанная на морфологических признаках, классификация миомы матки выделяет следующие виды опухолей:

• простая миома матки, которая напоминает гиперплазию миометрия, растёт медленно и может не давать клинических проявлений;
• пролиферирующая опухоль отличается быстрым ростом узла и рано себя проявляет в виде кровотечений и болей.

Классификация под микроскопом

Для того, чтобы отнести миому к тому или иному виду, её следует досконально изучить под микроскопом и выделить гистологические варианты опухоли, которые предусматривают классификацию миомы в зависимости от особенностей строения, наличия или отсутствия атипии, количества узлов и скорости роста:

• митотически активная характеризуется быстрым ростом, однако такой диагноз достоверно может быть поставлен при наличии уверенности в отсутствии клеточной атипии;
• клеточная, в которой значительно преобладает гладкомышечный элемент над соединительнотканным, растёт медленно, признаков атипии клеток не проявляет;
• причудливая характеризуется дистрофическими изменениями самой ткани опухоли, растёт медленно, диффузно не прорастая, атипических клеток не имеет и может обнаруживаться при беременности или во время использования гормональных контрацептивов;
• геморрагическая или апоплексическая часто выявляется во время беременности, после родов или при приёме гормональных контрацептивов, характеризуется обширными кровоизлияниями и отёком;
• эпителиоидная, которая имеет несколько типов и состоит из ткани, напоминающей эпителиальную;
• лейомиолипома содержит большую часть жировой ткани и встречается часто в пре- и постменопаузе;
• лейомиома с инфильтрацией лимфоцитами сопровождается воспалением и может вызывать опасения в отношении недоброкачественности, так как сильно напоминает злокачественную лимфому;
• полисадообразная – явление редкое, характеризуемое необычным расположением мышечных волокон;
• миксоидная отличается инфильтративным ростом, содержит значительное количество аморфного слизеобразного вещества, которое располагается между гладкомышечной тканью и, несмотря на отсутствие клеточной атипии, имеет неблагоприятный прогноз;
• сосудистая имеет в своём составе огромное количество крупных сосудов и может вызывать трудности в диагностике, так как требует дифференцировки с другими сосудистыми опухолями.

Узнать какие лекарства наиболее эффективны при раке молочной железы вы можете здесь.

Мешает ли киста желтого тела протеканию беременности? /kista-zheltogo-tela-yaichnika

Некоторые опухоли мышечного слоя тела матки отличаются особенными вариантами роста и выделены в отдельную группу, которую составляют:

• диффузный лейомиоматоз – редкая патология, свойственная молодому возрасту (30-35 лет), характеризуется диффузным разрастанием опухолевой ткани, что приводит к значительному увеличению размеров матки;
• внутривенный лейомиоматоз развивается после 40 лет и встречается редко;
• метастазирующая лейомиома отличается способностью прорастать за пределы матки в лимфатические узлы и лёгкие, являясь при этом, доброкачественной гладкомышечной опухолью;
• паразитарная субсерозная лейомиома отделяется от матки и посредством сосудов связывается с сальником и органами малого таза.

Многочисленность разнообразия поражает, где каждая из миом имеет свою причину и свои, присущие только ей признаки. Между тем, конкретные виновники всё-таки имеются, это - эстрогены, которые повышаются при взаимодействии многих факторов и нарушают и менструальный, и жизненный цикл. Выявлению причин возникновения этой доброкачественной опухоли, её симптоматике и диагностике, методам борьбы и профилактике будет посвящена наша следующая статья.

Саркома матки может появляться у женщин разных возрастных групп, но больше в пре- или постменопаузе. Также его выявляют иногда и у девочек, когда оно является следствием дисэмброгенеза.

По локализации в 10 раз чаще выявляют поражения самого маточного тела, чем ее шейки. По своему течению эта новообразование чрезвычайно злокачественно.

Фибромиома может предшествовать появлению саркомы матки (до 26%). Такая неоплазия может развиваться и в узле имеющейся фибромиомы. Саркоматозное преобразование самой фибромиомы встречается в 1.5- 2.2% случаев.

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Саркома матки - достаточно редкая опухоль и за последние десятилетия заболеваемость саркомой особо не изменилась. Существуют доброкачественные опухоли (миома, лейомиома, фибромиома матки), и отличить ту же быстрорастущую миому от саркомы без хирургического вмешательства - биопсии - невозможно.

Профилактических мер, предупреждающих развитие саркомы, не существует. Если миома начинает увеличиваться в размерах более чем на 5 см в год и это сопровождается выраженной клинической картиной (в основном кровотечениями), то в этой ситуации можно заподозрить наличие у пациентки саркомы матки. Но окончательный диагноз все равно устанавливается в ходе оперативного вмешательства.

В любом случае, при наличии миомы женщине стоит насторожиться - регулярно проходить обследование у гинекологов, обращать внимание на выделения, обильные месячные либо, наоборот, обильные кровянистые выделения вне менструального цикла. К сожалению, причины появления обеих видов сарком в настоящее время не изучены.

Классификация сарком матки

Лечение саркомы в Израиле

Самым эффективным лечением саркомы матки в Израиле является комбинированное лечение. Начальный этап при крупных опухолях - это операция гистерэктомия. Для запущенных случаев применяют расширенную экспирпацию, придатков, а также удаление инфильтратов параметрия и регионарных лимфоузлов, резекцию смежных органов.

Оперативное вмешательств дополняется проведением лучевой терапии, которая направлена на уничтожение оставшихся клеток новообразования. Химиотерапия применяется точно в соответствии с гистологическим типом опухоли и дается персонально в соответствии с протоколами лечения. Как правило, после нескольких курсов (5-6) выполняется полное обследование пациентки на вопрос рецидива и оценке эффективности лечения рака матки.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Обратитесь к нам еще сегодня и получите ответы на вопросы: почему операция при саркоме матки в Израиле имеет свои преимущества, как персональный подход Израильской медицины гарантирует хорошие прогнозы даже при запущенных формах рака матки и какие экспериментальные программы открыты на сегодняшний день у нас.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В начале становления учения о саркомах (конец IX-начало XX вв) опухоли, исходя из их морфологического строения, делились на веретеноклеточные, круглоклеточные и полиморфноклеточные. Позже пришло понимание о необходимости гистогенетического классификационного подхода (опухоли соединитель ной ткани, мышечной, нервной, жировой и т.д.). В доиммуногистохимическую эру этот, безусловно позитивный шаг, был сопряжен с достаточно большим числом ошибок, обусловленных несовершенством самих диагностических методик. Современные представления об опухолях мягких тканей (и не только) сформировались благодаря широкому распространению иммуногистохимии, причем достижения молекулярной генетики последних 10-15 лет постоянно вносят свои коррективы в те или иные характеристики бластом, меняя их положение в раз личных нишах классификационных схем.

Последняя классификация ВОЗ, посвященная мягким тканям, увидела свет менее полугода тому назад (рис. 1). В связи с тем, что вычленение из нее только злокачественных вариантов (собственно сарком) повлекло бы разрушение структуры классификации, приводим ее полный перевод.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ВОЗ, 2013) а, б

ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липоматоз нерва . 8850/0

Хондроидная липома . 8862/0

Внепочечная ангиомиолипома . 8860/0

Вненадпочечниковая миелолипома . 8870/0

Плеоморфная липома . 8854/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Атипическая липоматозная опухоль . 8850/1

высокодифференцированная липосаркома . 8850/3

Дедифференцированная липосаркома . 8858/3

Миксоидная липосаркома . 8852/3

Плеоморфная липосаркома . 8854/3

Липосаркома БДУ . 8850/3

Узловатый фасциит . 8828/0*

Пролиферирующий фасциит . 8828/0*

Пролиферирующий миозит . 8828/0*

Фиброзно-костная псевдоопухоль опухоль пальцев

Фиброзная гамартома младенцев

Ювенильный гиалиновый фиброматоз

Фиброматоз с [цитоплазматическими] включениями телец

Фиброма сухожильного влагалища . 8813/0

Десмопластическая фибробластома. 8810/0

Миофибробластома маммарного типа . 8825/0

Кальцифицирующаяся апоневротическая фиброма . 8816/0*

Клеточная ангиофиброма . 9160/0

Фиброма шейного типа. 8810/0

Фиброма Гарднера . 8810/0

Кальцифицирующаяся фиброзная опухоль. 8817/0*

Промежуточные (местно агрессивные)

Ладонный/подошвенный фиброматоз . 8813/1*

Фиброматоз десмоидного типа. 8821/1

Промежуточные (редко метастазирующие) Выбухающая дерматофибросаркома . 8832/1*

Фибросаркоматозная выбухающая дерматофибросаркома . 8832/3*

Пигментрированная выбухающая дерматофибросаркома . 8833/1*

Солитарная фиброзная опухоль . 8815/1*

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль . 8815/3

Воспалительная миофибробластическая опухоль . 8825/1

Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности . 8825/3*

Миксовоспалительная фибробластическая саркома/Атипическая миксовоспалительная фибробластическая опухоль . 8811/1*

Фибросаркома младенцев. 8814/3

Фибросаркома взрослых . 8810/3

Фибромиксоидная саркома низкой степенизлокачественности . 8840/3*

Склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома. 8840/3*

ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

локализованный тип. 9252/0

диффузный тип. 9252/0*

Глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома. 8831/0

Промежуточные (редко метастазирующие)

Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль . 8835/1

Гигантоклеточная опухоль мягких тканей . 9251/1

ОПУХОЛИ ГЛАДКОМЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Глубокая лейомиома . 8890/0

Лейомиосаркома (исключая кожную) . 8890/3

ПЕРИЦИТАРНЫЕ (ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ) ОПУХОЛИ

Гломусная опухоль (и ее варианты). 8711/0

Злокачественная гломусная опухоль. 8711/3

ОПУХОЛИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Взрослый тип. 8904/0

Фетальный тип . 8903/0

Генитальный тип. 8905/0

Эмбриональная рабдомиосаркома (включая ботриоидную, анапластическую) . 8910/3

Альвеолярная рабдомиосаркома (включая солидную, анапластическую) . 8920/3

Плеоморфная рабдомиосаркома. 8901/3

Веретеноклеточная/склерозирующаяся рабдомиосаркома . 8912/3

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Синовиальная Венозная. 9122/0

Артериовенозная гемангиома/мальформация . 9123/0

Эпителиоидная гемангиома. 9125/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Капошиформная гемангиоэндотелиома. 9130/1

Промежуточные (редко метастазирующие)

Ретиформная гемангиоэндотелиома. 9136/1*

Папиллярная интралимфатическая ангиоэндотелиома . 9135/1

Смешанная гемангиоэндотелиома. 9136/1

Псевдомиогенная (схожая с эпителиоидной саркомой) гемангиоэндотелиома . 9136/1

Саркома Капоши . 9140/3

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. 9133/3

Ангигиосаркома мягких тканей. 9120/3

Хондрома мягких тканей. 9220/0

Внескелетная мезенхимальная хондросаркома . 9240/3

Внескелетная остеосаркома. 9180/3

СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

Доброкачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта . 8936/0

Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта с неясным потенциалом злокачественности . 8936/1

Злокачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта . 8936/3

Шваннома (включая варианты) . 9560/0

Меланоцитарная шваннома. 9560/1*

Нейрофиброма (включая варианты). 9540/0

Злокачественная периневриома. 9571/3

Миксома нервакожи. 9562/0

Солитарная ограниченная неврома. 9570/0

Эктопическая менингиома. 9530/0

Назальная гетеротопия глии

Гибрид-опухоли нервов. 9563/0*

Злокачественная опухоль периферического нервного ствола . 9540/3

Эпителиоидная злокачественная опухоль периферического нервного ствола . 9542/3*

Злокачественная Тритон-опухоль. 9561/3

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль . 9580/3

ОПУХОЛИ НЕЯСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Акральная фибромиксома. 8811/0

Внутримышечная миксома (включая клеточный вариант) . 8840/0

Юкста-артикулярная миксома. 8840/0

Плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктатическая опухоль . 8802/1*

Эктопическая гамартоматозная тимома. 8587/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Гемосидеротическая фибролипоматозная опухоль. 8811/1*

Промежуточные (редко метастазирующие)

Атипическая фиброксантома. 8830/1

Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома . 8836/1

Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль . 8842/0

Злокачественная оссифицирующая фибромиксоидная опухоль . 8842/3

Смешанная опухоль без уточнений. 8940/0

Злокачественная смешанная опухоль без уточнений . 8940/3

Миоэпителиальная карцинома . 8982/3

Доброкачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль . 8990/0

Злокачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль . 8990/3

Синовиальная саркома без уточнений. 9040/3

Веретеноклеточная синовиальная саркома . 9041/3

Бифазная синовиальная саркома. 9043/3

Эпителиоидная саркома . 8804/3

Альвеолярная мягкотканая саркома . 9581/3

Светлоклеточная саркома мягких тканей . 9044/3

Внескелетная миксоидная хондросаркома . 9231/3

Внесклетная саркома Юинга . 9364/3

Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль . 8806/3

Внепочечная рабдоидная опухоль . 8963/3

Опухоли с периваскулярной эпителиоидноклеточной дифференцировкой (PECома)

Доброкачественная PECома без уточнений . 8714/0*

Злокачественная PECома без уточнений . 8714/3

Интимальная саркома . 9137/3*

Недифференцированная веретеноклеточная саркома . 8801/3

Недифференцированная плеоморфная саркома . 8802/3

Недифференцированная круглоклеточная саркома . 8803/3

Недифференцированная эпителиоидная саркома . 8804/3

Недифференцированная саркома без уточнений. 8805/3

а Морфологический код Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD O) (2000).

Поведение опухоли закодировано как:

б Классификация является модификацией предыдущей гистологической классификации опухолей ВОЗ (2002), с учетом современных представлений об этих опухолях.

* Эти новые коды были одобрены Комитетом Международного Агентства по изучению рака / ВОЗ для ICD O в 2012 г.

Для клинициста важно ориентироваться в основных рубриках новой классификации (выделены жирным шрифтом). Она насчитывает 12 пунктов:

Новыми являются три рубрики:

Существенным отличием новой классификации от предыдущей следует считать изменение в принципах определения степени злокачественности мягкотканых новообразований (G). Если в классификации ВОЗ 2002 г. рекомендовались две основные системы такого определения (NCI и FNCLCC), и даже были приведены попытки их сопряжения, то классификация 2013 г. полностью от казалась от американского варианта (NCI), признав его менее точным, и рекомендует определение G лишь по системе FNCLCC, сохраняя при этом и двухстепенное деление на опухоли низкой степени злокачественности (low grade) и высокозлокачественные (high grade) саркомы (TNM). Эти рекомендации выглядят так:

а) дифференцировка опухоли

1 балл – саркомы, весьма схожие с нормальной зрелой мезенхимальной тканью взрослого,

2 балла – саркомы с четко определенным гистологическим типом,

3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы, саркомы сомнительного типа.

б) число митозов (определятся на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа)

1 балл – 0-9 митозов,

2 балла – 10-19 митозов,

3 балла – > 19 митозов.

в) некрозы опухоли

0 баллов – нет некрозов,

г) гистологическая степень злокачественности (G)

G1 – сумма баллов 2-3,

G2 – сумма баллов 4-5,

G3 – сумма баллов 6-8.

Рассмотренная трехстепенная градация злокачественности сарком коррелирует с двухстепенной следующим образом: опухоли low grade включают в себя G1, а новообразования high grade – G2 и G3.

Рис. 2. Общий вид удаленных сарком.

а – липосаркома, б – рабдомиосаркома, в – стромальная опухоль желудка, г – злокачественная опухоль периферического нервного ствола.

Рис. 3. Микроскопическое строение основных вариантов сарком. Окраска гематоксилином и эозином.

а – липосаркома, б – фибросаркома, миксоидный вариант, в – лейомиосаркома, г рабдомиосаркома, д – ангиосаркома, е – стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, ж злокачественная опухоль периферического нервного ствола, эпителиоидный вариант (окраска на слизь с докраской пикрофуксином), з – саркома Юинга.

Рис. 4. Иммуногистохимическая экспрессия некоторых антител в саркомах.

а – белок S-100 в липосаркоме, б – виментин в фибросаркоме, в – гладкомышечный актин в лейомиорсаркоме (биоптат), г – десмин в рабдомиосаркоме, д – мышечный специфический актин в рабдомиосаркоме, е – CD117 в эпителиоидном варианте стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта, ж – цитокератины в бифазной синовиальной саркоме (препарат проф. С. В. Петрова), з – Ki-67 в лейомиосаркоме.

Если макроскопически определить гистогенетическую принадлежность той или иной саркомы удается далеко не всегда (рис. 2), то и микроскопическая диагностика этих опухолей является одним из самых сложных разделов онкоморфологии (рис. 3). Это объясняется как трудностью разграничения отдельных подвидов бластом внутри гистогенетически единой группы (опухоли жировой ткани, фибробластические/миофибробластические опухоли), так и сходным фенотипом разных по происхождению новообразований (веретеноклеточные опухоли – из нервной, гладкомышечной, соединитель ной ткани, стромальная опухоль желудка; мелко круглоклеточные опухоли – саркома Юинга, альвеолярная рабдомиосаркома и т.д.). Еще одним источником диагностических трудностей является появление новых нозологических форм (таких экзотических, как например мезенхимальная фосфатурическая опухоль). По не которым данным в доиммуногистохимическую эру процент ошибочных диагнозов достигал 50, при этом львиная доля ошибок приходилась именно на мягкотканные новообразования.

Абсолютных, строго специфичных маркеров нет; виментин экспрессируется в большинстве мезенхимальных образований, мышечные маркеры (десмин, актин, миогенин) – в мышечных и некоторых других опухолях, цитокератины в синовиомах, CD68 характерен для гистиоцитом, а CD99 – для саркомы Юинга и примитивных нейроэктодерммальных опухолей. Этот список можно продолжать долго, поскольку постоянно появляются все новые и новые ИГХ маркеры.

На сегодня хорошо известны основные генетические изменения в саркомах. Приведем некоторые из них: альвеолярная мягкотканая саркома – t(X;17)(p11;q25), ангиоматозная фиброзная гистиоцитома – t(12;22)(q13;q12), t(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12), мягкотканая светлоклеточная саркома – t(12;22)(q13;12), выбухающая дерматофибросаркома – t(17;22)(q21;q13), эпителиоидная саркома – аномалии 22q, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль – t(11;22)(q24;q12) и еще 5 аномалий, фибросаркома у детей – t(12;15)(p13;q26), трисомия 8, 11, 17, 20. При этом каждой хромосомной аномалии сопутствуют свои генетические изменения (преимущественно в разновидностях гена EWSR1). Так вот – ни один из этих генов не обладает ни предиктивной, ни доказанной прогностической значимостью.

Многочисленные попытки ИГХ и молекулярной генетики в определении предиктивности у сарком на сегодняшний день, к сожалению, безуспешны. То же самое можно сказать и о прогностических факторах – пока самые современные методы их не выявили. До сих пор, как это было и ранее, основными прогностическими факторами у больных с саркомами являются: дифференцировка опухоли, количество митозов, объем/площадь некрозов, размер опухоли, локализация (поверхностная/глубокая, конечность/не конечность), наличие метастазов, стадия процесса, пол, возраст, гистологический вариант, общее состояние больного, вовлечение в процесс костей и сосудов, состояние краев резекции (радикальность оперативного лечения), наличие или отсутствие лучевой терапии, ответ на лечение. Удельная значимость этих факторов и является одной из основных мишеней современных разработок.