Гиалуроновая кислота при лимфомах
Если ты думаешь, что знаешь о филлерах всё, то ошибаешься. В этой статье мы расскажем как минимум о двух фактах, о которых многие наверняка не подозревали. Мы поговорили с врачом-дерматовенерологом Алексеем Едемским и узнали, как всеми любимая гиалуроновая кислота связана с бактериями стрептококка, что такое "сшивки" и какого от них стоит ждать подвоха.
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты уже давно отвоевали себе почетное место на Олимпе красоты и стали своего рода панацеей в инъекционной косметологии. Врачи на консультациях обещают пациенткам, что потрясающие результаты они увидят сразу же после первого укола — сияющий цвет лица, устранение мелких недостатков, увеличение объема губ, улучшение контура лица…
Одним из преимуществ гиалуронки считается ее недолговременность — состав постепенно выводится из организма, поэтому существует распространенное мнение, что она абсолютно безопасна. Но, по словам врача-дерматовенеролога Алексея Едемского, оба этих факта не совсем соответствуют действительности.
"Большая часть филлеров делается на основе гиалуроновой кислоты. Их нюанс заключается в том, что гиалуроновая кислота синтезируется в лабораториях бактериями, которые известны как стрептококки. В дальнейшем она проходит несколько этапов очистки от этих бактерий и от иных примесей, которые попадают в гиалуроновую кислоту в процессе производства. Но! Как бы ни был совершенен процесс очистки, к сожалению, в препарате остаются микроскопические доли тех или иных сопутствующих веществ, в том числе генетический материал бактерий, которые синтезируют гиалуроновую кислоту", — рассказывает специалист.
"Стрептококк используется в абсолютном большинстве случаев синтеза гиалуроновой кислоты. В отдельных случаях иммунитет человека способен воспринять гиалуронку как стрептококковую инфекцию и начать бороться с ней. Подобные проблемы могут возникнуть не сразу, а через три года или через 5-10 лет после инъекции филлера. К тому моменту человек уже может забыть о том, что делал процедуру. Многие думают, что, спустя столько лет, гиалуроновая кислота полностью выводится из организма. В теории это так, но на практике — далеко не всегда правда. Частицы гиалуроновой кислоты могут находиться в тканях годами", - подчеркнул врач.
Усугубляет этот момент еще и тот факт, что анализа, при помощи которого можно было бы определить, как лично твой организм отреагирует на "гиалуронку", не существует. "Предсказать, будет ли у человека отрицательная реакция на гиалуроновую кислоту или нет, нельзя. Однако, если пациент часто болел тонзиллитом, фарингитом или другими лор-патологиями, риск воспаления геля увеличивается. Еще раз скажу, что этот побочный эффект может проявиться и в отдаленной перспективе. Сразу после процедуры у пациента может не возникнуть подобных проблем, а через несколько лет, если он заболеет тонзиллитом, остатки геля могут начать воспаляться, хотя его уже теоретически не должно быть в организме к тому времени", - сказал эксперт.
Подвох "сшивок" заключается в том, что даже врачи-косметологи не знают, как указанные химические соединения могут повлиять на ткани. Особенно если пациент делал инъекции неоднократно. "Если к самой гиалуроновой кислоте мы, можно сказать, имеем антидоты, и можем теоретически вывести ее из организма, то со сшивками такое навряд ли возможно. Все дело в дополнительных химических агентах, которые в них содержатся. Мы не уверены, что они полностью выходят из организма и не понимаем, как они биодеградируют до конца", — признался специалист.
После двух предыдущих пунктов этот должен восприниматься немного с опаской, хотя цели пугать читательниц у нас нет. Описанные негативные последствия от филлеров на основе гиалуронки встречаются крайне редко. Алексей Едемский сообщил о них в порядке предупреждения.
У всего в мире есть плюсы и минусы, и, когда речь касается чего-то, что вводят тебе под кожу, нужно понимать, это не абсолютно безопасно. Не зря ведь такие инъекции раньше предпочитали делать в малых дозах и только в определенные зоны.
"15–20 лет назад гиалуроновая кислота вводилась только в губы и носогубную складку. На сегодняшний она вводится повсюду — лицо, тело, причем в тех объемах, которые на этапе создания филлеров на основе гиалуроновой кислоты не предусматривались", — уточнил косметолог. Когда данная методика только появилась на бьюти-рынке, гиалуронка вводилась по 1-2 миллилитра, максимум — по 3 миллилитра.
"Тогда не предполагали, что гиалуроновую кислоту будут вводить десятками миллилитров. У людей, которые делают инъекции часто, за всю жизнь наберется сотня миллилитров. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты начали вводить повсеместно с того момента, когда врачи поняли их относительную безопасность и начали разрабатывать и практиковать новые методики. Также это обусловлено тем, что косметология — это очень коммерческая отрасль. Нужно постоянно предлагать новые процедуры, удивлять и расширять рынок. Иными словами, новые зоны для введения филлеров появляются из-за рыночных законов. Можно сказать, что тут предложение рождает спрос", — сказал врач-дерматовенеролог. Внимательно взвесь все за и против — и если в первый раз записываешься на процедуру, и если подумываешь увеличить дозировку.
За последние годы процент возникновения аутоиммунных заболеваний у населения существенно вырос. И в связи с этим участились вопросы пациентов к врачам-косметологам: можно ли проводить инъекционные процедуры при сахарном диабете или гипо- или гипертиреозе, не опасно ли это для здоровья?
Вопросы действительно серьезные и совершенно правильные! Определенные риски тут есть. Какие? Предлагаем вам прочитать статью врача-косметолога, к.м.н. Чамурлиевой Марии Нугзаревны. В ней вы найдете ответы на все интересующие вас вопросы.
Аутоиммунные заболевания − это те болезни, при которых иммунная система вырабатывает антитела против собственных тканей, что вызывает системные или специфические повреждения органов, характеризуются периодами обострения и ремиссии. Аутоиммунные заболевания затрагивают 3-8% населения мира, их распространенность составляет 3225 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на период полового созревания и пенсионный возраст. Генетические факторы и факторы окружающей среды являются основными, участвующими в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Инфекции и воздействие патогенных микроорганизмов или условно-патогенных организмов входят в число факторов окружающей среды и могут вызывать начало заболевания или обострение.
Достижения в лечении аутоиммунных болезней в последние годы значительно улучшили качество и продолжительность жизни этих пациентов. И все чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями возникают вопросы, какие же косметологические процедуры им можно делать?
Мы не говорим о пациентах, которые находятся в стадии обострения, для них первостепенным является лечение основного заболевания. Так вот, четких клинических рекомендаций, к сожалению, для пациентов с аутоиммунными заболеваниями нет. И нельзя, чаще всего не потому что действительно нельзя, а потому что неизвестно.
Когда аутоиммунные заболевания находятся в активной фазе, выполнение любых медицинских эстетических процедур абсолютно противопоказано. На этой стадии заболевания иммунная система пациента находится в состоянии постоянного возбуждения, поэтому следует избегать действий, связанных со стимуляцией физиологических факторов, попаданием инородного тела в ткани (пигмент, активное вещество, имплантат) или травм. Рекомендуются только увлажняющие и восстанавливающие процедуры.
Итак, на сегодняшний день нет научных доказательств того, что косметические процедуры достаточно эффективны у таких пациентов. Например, филлеры используются уже много лет для устранения заломов и других дефектов кожи, но их использование у пациентов с системной волчанкой или другим аутоиммунным заболеванием, спорно.
Препараты гиалуроновой кислоты также могут временно улучшить состояние кожи. Но стоит помнить, что у этих пациентов повышен риск возникновения аллергических реакций и местных инфекционных осложнений.
Существует ряд требований, которые должны быть обязательно соблюдены перед началом любого лечения. Среди них: болезнь должна находиться в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии , лечащий врач должен быть обязательно уведомлен о планируемых процедурах, а также необходимо тщательно проанализировать лечение, которое получает пациент.
Но даже самая тщательная подготовка не может полностью исключить возможность возникновения побочных эффектов.
Разберем детально инъекционные косметологические процедуры:
Одними из самых распространенных заболеваний щитовидной железы являются гипо- и гипертиреоз .
При гипотиреозе - клиническом синдроме, обусловленном стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени, - наблюдается отечность и гипертрофия мышц с замедлением их возбудимости и снижением амплитуды сокращения. У пациентов с гипотиреозом введенный ботулинотоксин (БТА) будет медленно захватываться рецепторами, а его диффузия будет увеличена. Необходимо помнить, что вероятность развития стойких отеков лица после введения БТА повышена. Поэтому при наличии гипотиреоза стоит либо отказаться от инъекций БТА, либо уменьшить дозировку вводимого препарата , чтобы избежать нежелательных явлений, а именно птоза средней и нижней трети лица или диффузии препарата в близлежащие мышцы.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) - патология, связанная с избытком гормонов щитовидной железы в организме, - на начальных стадиях сопровождается повышенной возбудимостью мышц, их гиперактивностью. Такое состояние пациента можно даже облегчить введением препарата БТА: ботулинотоксин будет активно захватываться рецепторами концевых пластинок нервных окончаний, а его диффузия будет ограничена. Однако в присутствии повышенной концентрации гормонов щитовидной железы регенерация нервных окончаний идет быстрее, и, следовательно, период эффективного действия БТА будет укорочен. Этот факт нужно учитывать при проведении БТА пациентам с тиреотоксикозом. Таким образом, БТА можно вводить пациентам с гипертиреозом, не дожидаясь компенсации заболевания .
Гормоны щитовидной железы играют очень важную роль в управлении работой клеток кожи - фибробластов и кератиноцитов. При их недостатке замедляется темп обменных процессов в межклеточном веществе, а оно по большей части состоит из гиалуроновой кислоты. И если в норме гиалуроновая кислота очень активно синтезируется и распадается в коже (весь цикл занимает примерно сутки), то при гипотиреозе она начинает накапливаться в тканях, вызывая отечность , ведь главное ее свойство - удерживать воду.
У пациентов с гипотиреозом замедлен и процесс деградации введенной ГК, в частности филлеров - срок ее присутствия в тканях удлиняется. С одной стороны, это положительное явление - время сохранения эффекта процедуры увеличивается. Но с другой - повышаются и риск отечности после контурной пластики, и вероятность гиперкоррекции зоны введения геля. Соответственно, при введении таким пациентам препаратов на основе гиалуроновой кислоты нужно пользоваться простым правилом: лучше меньше. В этой ситуации процедуру нужно провести в два этапа, первый - основная часть инъекции, второй - возможная дополнительная коррекция через 2 недели; но зачастую по истечении 2 недель в дополнительной коррекции нет необходимости. Мероприятия, которые обычно рекомендуют для устранения отеков, в этом случае малоэффективны, так как отечность у таких пациентов является звеном симптомокомплекса основного заболевания.
Поэтому традиционные мероприятия, принятые в косметологии, не принесут ожидаемого и стойкого результата.
От гормонов щитовидной железы зависит активность иммунной системы, поэтому при их дефиците возможно снижение заживляющей способности и удлинение времени реабилитации, следует это учитывать и предупреждать пациентов.
Для того чтобы решить, вводить конкретному пациенту с гипотиреозом филлер или нет, необходимо связаться с эндокринологом и получить его разрешение . И лучше все-таки ограничиться филлерами на основе гиалуроновой кислоты, т.к. поведение такого препарата наиболее предсказуемо. И к тому же есть фермент, при ведении которого можно полностью устранить нежелательный эффект.
В противоположность гипотиреозу при гипертиреозе вырабатывается слишком много гормонов щитовидной железы. В этом случае потребность клеток в кислороде и энергии значительно возрастает. При этом состоянии введение гиалуроновой кислоты даст эффект, но довольно недолгий - около месяца , так как все процессы обмена идут в ускоренном режиме и, соответственно, все эффекты от процедур, в частности, от инъецирования филлеров, будут недолгими. В случае, если в лечении тиреотоксикоза достигнута стойкая компенсация (в течение нескольких лет), пациент чувствует себя хорошо и его анализы в норме, можно проводить любые инъекционные процедуры (на основе ГК, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты и тд) и применять аппаратные методики фактически в полном объеме. Однако, с пациентом должны быть обсуждены все риски и достигнуто полное взаимопонимание.
Ботулинотерапия при сахарном диабете (СД) считается одной из самых безопасных косметологических процедур для аутоиммунных пациентов, т.к. инъекции неглубокие и травма кожи минимальна. Но, внимания требует тот факт, что с распространением БТА за пределы инъекции у пациентов с СД возможно развитие гематом - это происходит из-за повышенной ломкости сосудов. Поэтому нужно либо снизить дозировку токсина и проводить процедуру с докоррекцией не позднее, чем через 14 дней, либо уменьшить объем растворителя, тем самым прогнозируемо снизив диффузию токсина. Повышенная ломкость сосудов может вызвать возникновение долгосрочных гематом, неадекватную диффузию токсина в близлежащие мышцы и другие нежелательные явления. Эти эффекты, естественно, являются транзиторными, и через пару месяцев все войдет в норму. Однако пациенту они принесут дискомфорт.
Ботулинотерапия применяется у пациентов с сахарным диабетом не только для устранения мимических морщин, но и для лечения гипергидроза, улучшения состояния мягких тканей, устранения болевого синдрома, улучшения трофики нижних конечностей. Применение инъекционной контурной пластики при сахарном диабете имеет серьезное ограничение из-за поражения сосудов самого разного калибра, значительного ухудшения трофики тканей. Введение филлера возможно только при следующем условии: стойкой и длительной компенсации СД любого типа применением корригирующей терапии и диеты, сроке заболевания менее 5-7 лет и отсутствии осложнений. В случае декомпенсированного СД возможны серьезные осложнения, как минимум - ухудшение состояния пациента. Если же пациент болеет недавно и СД компенсирован, то можно проводить как инъекции ГК, так и БТА.
Пациенты должны быть предупреждены о таких рисках.
На данный момент, наполнители на основе гиалуроновой кислоты являются препаратами выбора для аутоиммунных пациентов при условии всех вышеперечисленных условий . Они имеют лучшие показатели безопасности. Филлеры на основе гидроксиапатита кальция и полимолочной кислоты имеют более высокую частоту возникновения воспалительных реакций, особенно при ревматоидном артрите или системной волчанке.
Также недавно был опубликован консенсус, где 200 экспертов с разных стран пришли к единому мнению по поводу применения небиодеградируемых наполнителей. Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями они категорически запрещены.
Следует отметить, что прежде чем пойти на прием к косметологу на инвазивную процедуру аутоиммунный пациент должен проконсультироваться у своего ревматолога, иммунолога или эндокринолога . Например, ботулинотерапию следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания.
Таким образом, безусловно, побочные эффекты возникают у аутоиммунных пациентов чаще, чем у здоровых людей, но мы не должны абсолютно всем отказывать в косметологических процедурах. Мы должны стремиться минимизировать риск возникновения побочных эффектов. Для этого пациент должен пройти полное обследование не только для подтверждения ремиссии болезни, но и для выявления иных причин, которые могут быть препятствием для проведения процедур.
Изменяя в лучшую сторону внешность пациента, косметолог повышает его уверенность в себе, тем самым улучшает качество его жизни. А это положительно влияет на течение основного аутоиммунного заболевания. При детальном сборе анамнеза и тщательной оценке всех рисков можно добиться блестящих эстетических результатов и полной удовлетворенности пациента.
Колебания настроения, увеличение веса, проблемы с кожей: менопауза - это время перемен для женщин. Им приходится привыкать к проблемам и неудобствам, вызванным климаксом.
М енопауза: что происходит в организме?
Климакс - это фаза в жизни женщины, во время которой ее фертильность постепенно снижается, а яичники перестают работать. У женщин с рождения есть ограниченное количество яйцеклеток. Когда этот запас заканчивается, женщина перестает быть фертильной, то есть способной к оплодотворению. Это не происходит в одночасье, а может занять несколько лет и месяцев. В это время в организме также происходят гормональные изменения.
Женский цикл в значительной степени контролируется прогестероном и эстрогенами – женскими половыми гормонами. В период климакса и после него эти гормоны перестают вырабатываться в нужном количестве, возникает их дефицит. Эстрогены не только контролируют менструальный цикл, но и поддерживают эластичность наших кровеносных сосудов и обеспечивают нормальное кровообращение в слизистых оболочках.
В озможные последствия нехватки эстрогена
* Повышенный риск появления заболеваний сосудов, например, атеросклероза.
* Сухость влагалища и связанная с этим повышенная восприимчивость к инфекциям.
* Снижение плотности костей, их ломкость (остеопороз).
* Проблемы с мочевым пузырем и недержание мочи.
* Выпадение волос.
* Появление морщин и сухости кожи.
Т ак меняется кожа во время менопаузы
Вечная молодость - как бы ни была прекрасна эта мечта, реальность, к сожалению, совершенно иная. Во время менопаузы в женском организме изменяется уровень гормонов, что оказывает значительное влияние на кожу. Из-за недостатка важных гормонов клетки теряют способность накапливать влагу в соединительной ткани - причина, по которой многие женщины вынуждены бороться с сухостью кожи. Кроме того, замедляется процесс обновления клеток, что выражается в дряблости кожи и возникновении морщин.
Все эти изменения совершенно нормальны и не должны вызывать панику. Каждый человек рано или поздно столкнется с ними. Однако, если мы будем поддерживать кожу некоторыми средствами, старение замедлится.
Г иалуроновая кислота – средство от сухости и морщин
Гиалуроновая кислота - это полисахарид, который может связывать и хранить невероятное количество влаги. Один грамм гиалуроновой кислоты может связать до 6 литров воды! Гиалурон производится самим организмом и не только в коже. Гелеобразное вещество находится в межпозвонковых дисках, суставах, а также в стекловидном теле глаза. Поэтому неудивительно, что гиалурон используется в медицине для лечения проблем с суставами.
В молодом возрасте в коже достаточно гиалуроновой кислоты, она обеспечивает эластичность, плотность кожи и ровный цвет. Но с возрастом ее количество уменьшается, особенно из-за изменения гормонального баланса во время менопаузы. Кожа становится дряблой, сухой и покрывается морщинами.
У ход за зрелой кожей: гиалурон в косметике
Многие знакомы с чудодейственным гиалуроном благодаря средствам по уходу за кожей. Он обладает увлажняющим, питательным эффектом. Однако гиалурон гиалурону рознь, и эти различия часто отражаются в цене. Существует высоко- и низкомолекулярный гиалурон. Это различие очень важно учитывать при подборе правильного ухода.
Низкомолекулярный гиалурон может проникать в глубокие слои кожи и поэтому более эффективен в разглаживании морщин. Он может храниться в соединительной ткани кожи и там связывать влагу. Благодаря этому кожа выглядит более упругой и сияющей. Морщин становится меньше, и предотвращается их дальнейшее появление.
К расота изнутри: капсулы с гиалуроновой кислотой
При наружном применении гиалурон способен проникать в кожу лишь в ограниченных пределах. Хотя кремы помогают разгладить морщины, они бессильны против прогрессирующего старения кожи.
Но противодействовать ему способны капсулы гиалуроновой кислоты. Благодаря ежедневному приему гиалурона кожа снабжается увлажняющим активным ингредиентом изнутри. Постепенно она становится более упругой, эластичной и сияющей. Но изменения можно увидеть только через несколько недель.
Проблема отёчности лица может заявить о себе уже в юном возрасте. Причин много: хронические стрессы и недосыпание, погрешности в диете, неправильная поза во время сна, гиподинамия, проживание в районах с неблагоприятной экологией, вредные привычки, хронические соматические заболевания. Все эти факторы заставляют органы выведения работать на пределе своих возможностей, изнашивают сосудистую и лимфатическую систему, что приводит к перегрузке тканей продуктами метаболизма и застою жидкости. А такие факторы, как привычка спать на животе, подпирать лицо руками, неправильно подобранные средства для домашнего ухода, только усугубляют вено- и лимфостаз.
Конечно же, появление застойных явлений в немалой степени зависит от индивидуальных генетических и морфологических особенностей организма. Наиболее гидрофильной тканью в нашем теле является жировая ткань, поэтому астеники меньше страдают от отёков, а вот нормо- и гиперстеников эта проблема не обходит стороной. Чем более обильно представлена жировая клетчатка, тем больше жидкости она способна удержать.
Лимфодренажный массаж — метод при правильном исполнении даёт мгновенный результат устранения излишков жидкости из тканей, приятен для пациента. Однако для стойкости эффекта требуется систематическое повторение, методика не влияет на качественные характеристики эндотелия сосудов, что приводит к быстрому возвращению к исходной ситуации. Метод противопоказан пациентам в период реабилитации после установки любого вида имплантатов (филлеры, нити, эндотины и пр.).
Аппаратные лимфодренажные методики (микротоки, RF-терапия) дают хорошие, хоть и непродолжительные результаты. Не всегда комфортны для пациента. Улучшают упругость и эластичность кожи. Хорошо сочетаются с тредлифтингом. Однако требуется систематическое повторение для стойкости эффекта, методика не влияет на качественные характеристики эндотелия сосудов, что приводит к быстрому возвращению к исходной ситуации, использование в основе методов электрического тока вносит ряд ограничений и противопоказаний к применению.
Для инъекционного лимфодренажа в классической мезотерапии уже давно используются такие препараты, как буфломедил, гинкго билоба, экстракт мелилота с рутином, но их действие ограничено влиянием на стенку сосудов и реологию крови — вазодилатация, антиагрегантное и антикоагулянтное действия. При этом лимфотропность у препаратов слабо выражена, поэтому устранение лимфостаза — пассивный побочный эффект, не всегда достаточно выраженный.
Во-первых , наличие в препарате производного янтарной кислоты — сукцината натрия — даёт возможность воздействовать непосредственно на стенки кровеносных и лимфатических капилляров, укрепляя их и нормализуя тонус, улучшать реологические свойства крови, обеспечивать антиоксидантное и детоксицирующее действия, устранять гипоксию тканей.
Гиалуроновая кислота в концентрации 11 мг/мл даже с учётом молекулярной массы 2,5 млн Дальтон биодеградирует достаточно быстро, в течение 12 – 24 часов, что и определяет период действия её самой и тесно связанного с ней сукцината натрия. За это время происходит эффективное лимфатическое осушение тканей и успевают полностью реализоваться эффекты сукцината натрия. Сукцинат натрия восстанавливает эндотелий сосудов и нормализует спастический и атонический тип микроциркуляции, регулируя лимфоотток.
Мелкопапульное распределение препарата с сочетанными свойствами янтарной и гиалуроновой кислот вдоль путей лимфотока и в проекции основных лимфоузлов, участвующих в отведении лимфы от лица, обеспечивает быстрый и пролонгированный эффект лимфодренажа, лифтинга и восстановления качественных показателей кожных и подкожных тканей. Основные группы лимфоузлов, отвечающих за отток лимфы от лица:
Околоушные — отводят лимфу от век, слёзной железы, жевательных мышц и лобной области.
Поднижнечелюстные — отводят лимфу от носа, внутреннего кантуса глаза, верхней губы, щеки.
Подподбородочные — обеспечивают отток лимфы от нижней губы, подбородка, дна ротовой полости.
Затылочные — в них оттекает лимфа от кожи височной и затылочной области.
Сосцевидные — в них оттекает лимфа от теменной и височной областей, от ушной раковины.
Лицевые — в них оттекает лимфа от щеки, наружного носа, верхней губы.
Латеральные шейные лимфоузлы — принимают лимфу от органов шеи и лица.
Дополнительная активация шейных и надключичных лимфоузлов потенцирует противоотёчный эффект процедуры инъекционного лимфодренажа.
- базовой процедуры для работы с деформационным, усталым и смешанным морфотипом
- средства подготовки к травматичным косметологическим процедурам и пластическим операциям
- реабилитации после контурной пластики, объёмного моделирования, установки любых видов нитей и других имплантатов, оперативных вмешательств в области лица
- вспомогательной процедуры при лечении купероза, розацеа, акне и некоторых хронических дерматозов в период ремиссии
- дополнения к комбинированным схемам терапии с использованием световых и радиочастотных методов лечения
Учитывая, что в ходе процедуры используются вещества, естественным образом присутствующие в тканях человека, методика является максимально физиологичной и гипоаллергенной, а список противопоказаний к применению, соответственно, очень мал и ограничивается стандартными противопоказаниями к инъекциям.
В. В. Базарный
доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии, главный научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург
Актуальность проблемы
Кожа является одним из самых крупных органов человека. Она непосредственно контактирует с внешней средой и постоянно испытывает антигенную нагрузку, выполняя роль органа иммуногенеза [5]. Это доказывается, в частности, тем, что в дерме присутствуют иммунокомпетентные клетки и медиаторы как естественного, так и адаптивного иммунитета [6, 15, 17]. Неслучайно в последние десятилетия сформировалость представление об иммунной системе кожи - SALT, которой посвящен ряд современных обзоров [ 1, 5, 6, 15, 16].
Нарушения иммунной системы кожи лежат в основе иммунопатогенеза некоторых заболеваний — псориаза, атопического дерматита, угревой болезни, лимфом кожи и других [13, 14, 16, 20, 49]. Поэтому изучение иммунологических механизмов регуляции функций кожи в норме и патологии, а также коррекция иммунопатологических механизмов при заболеваниях кожи и оптимизация в ней восстановительных процессов остаются актуальной научной и клинической задачей. Для ее решения предложен целый ряд иммуномодуляторов: левамизол, цитомедины, цитокины, Гепон, рекомбинантные интерфероны (Реаферон, Интрон -А) [9, 10]. Однако их эффективность не всегда высока, а результаты применения иногда противоречивы и неоднозначны. Встречаются и побочные эффекты. Для снижения системных осложнений иммуномодулирующей терапии перспективным представляется локальное интрадермальное введение иммуномодуляторов. В частности, в исследованиях Базарного и соавт. [2]было показано, что внутрикожные иньекции Рибомунила оказывают не только иммунотропный эффект, но и активизирует репаративные процессы в коже. Однако другие доказательства эффективности иммуномодуляторов при их внутрикожном применении практически отсутствуют.
В этой связи интересна иммунологическая роль гиалуроновой кислоты — как основного компонента межклеточного матрикса кожи — в регуляции воспаления, регенерации, в обеспечении иммунологической толерантности и иммуномодуляции.
Развитие представлений о роли гиалуроновой кислоты в организме и в коже
В течение двух последних десятилетий был достигнут значительный прогресс в понимании роли гиалуроновой кислоты (ГК) в регуляции как физиологичеких, так и патологических состояний, определены механизмы ее синтеза и деградации. В настоящее время ведутся многочисленные научные исследования, посвященные роли ГК в ангиогенезе, в развитии злокачественных новообразований, болезней суставов, легких и кожи, а также изучается участие ГК в иммунной регуляции различных физиологических и патологических состояний.
Гиалуроновая кислота — несульфатированный гликозаминогликан, неразветвленный полисахарид, состоящий из дисахаридных единиц, образованных N-ацетил-D-глюкозамином и D-глюкуроновой кислотой, которые соединены между собой b-1,3- и b-1,4-гликозидными связями (рис. 1).
У человека ГК содержится в различных тканях в виде натриевой соли (гиалуроната натрия), являясь одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), стекловидного тела глаза и синовиальной жидкости. Наличие гиалуроновой кислоты в коже было впервые продемонстрировано Мейером в1948 г. [39].За период, прошедший со времени открытия ГК в1934 г., произошел переход от первоначальной точки зрения, согласно которой ГК считали пассивным структурным компонентом ЭЦМ, обеспечивающим, в частности, непроницаемость кожных покровов для микробов и токсинов, к признанию того факта, что эта широко распространенная макромолекула динамически включается во многие биологические процессы — от модуляции клеточной миграции и дифференцировки во время эмбриогенеза до регуляции метаболизма ЭЦМ и важной роли в заживлении ран, воспалении и метастазировании [8, 22]. Благодаря своим свойствам ГК находит применение в клинической практике. Она входит в состав препаратов с дезинфицируюшим, противовоспалительным и ранозаживляющим действием. Вместе с тем ГК участвует в процессах роста и регенерации, уменьшает проницаемость барьерных тканей, предотвращает образование грануляционной ткани и рубцов.
![]()
Иммуннотропные свойства различных фракций гиалуроновой кислоты
Известно, что биологические свойства (в том числе – иммунная активность) ГК меняются в зависимости от ее молекулярного веса. Низкомолекулярные фрагменты ГК, образующиеся при воспалении и повреждении тканей под действием бактериальных гиалуронидаз и свободных радикалов, обладают провоспалительными и иммунностимулирующими свойствами [28, 30]. Тетра- и олигосахара ГК в месте повреждения связываются с рецепторами CD44, RHAMM, LYVE-1, TLR2 и TLR4, расположенными на поверхности различных иммунокомпетентных клеток (моноцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов и других), что приводит к внутриклеточной индукции синтеза провоспалительных цитокинов (макрофагальных воспалительных белков: МВБ-1a и МВБ-1b; белка хемотаксиса моноцитов 1; интерлейкинов: ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-1b; фактора некроза опухолей: ФНО-a) и развитию каскада воспалительных реакций [32]. Термеер и соавт. [45] показали, что тетра-и гексасахара ГК обладают иммуностимулирующей активностью и вызывают иммунофенотипическое созревание моноцитарных дендритных антигенпрезентирующих клеток кожи. В другом исследовании Гольдштейн и соавт. [47] показали, что фрагменты ГК с молекулярной массой 135 кДа вызывают созревание дендритных клеток и стимулируют развитие аллоиммунитета, например, при трансплантации органов. Малые фрагменты ГК (тетра-и гексасахара) приводят к увеличению размеров дендритных клеток и увеличивают продукцию ими цитокинов ИЛ-1b, ФНО и ИЛ-12 [46].
В то же время высокомолекулярная гиалуроновая кислота является противовоспалительным агентом, приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов и играет активную роль в поддержании иммунной толерантности [24], способствует индукции регуляторных Т-клеток [25], подавляет фагоцитарную активность моноцитов [31] и реакцию антиген—антитело [29], препятствует активации лимфоцитов [27].
Гиалуронансвязывающие белки
Помимо молекулярной массы на проявление иммунотропных эффектов ГК влияет уровень экспрессии рецепторов ГК (гиалуронансвязывающих белков) на мембранах различных иммунокомпетентных клеток, фибробластов, кератиноцитов, эндотелиальных клеток.
Большая часть ГК существует в межклеточном матриксе в свободной растворимой форме. Другая часть ГК ковалентно связывается с различными белками [48]. Гиалуронансвязывающие белки, или гиаладгерины, могут быть разделены на несколько типов:
- Белки, которые связывают ГК с другими молекулами внеклеточного матрикса, например агрекан и версикан. Связываясь с ними, ГК формирует структуру разных видов соединительной ткани.
- Белки, которые действуют как клеточные рецепторы ГК, например CD44, RHAMM, TNFIP6, SHAP, LYVE-1 и другие.
Иммунотропные эффекты гиалуроновой кислоты в коже
В дерме ГК образует каркас, к которому присоединяются другие гликозаминогликаны (прежде всего, хондроитинсульфат) и белки, называемые за их способность специфически связываться с ГК гиаладгеринами. При этом происходит образование полимерной сети, которая заполняет большую часть экстрацеллюлярного пространства, обеспечивая механическую поддержку тканей, быструю диффузию водорастворимых молекул и миграцию клеток. В эпидермисе ГК локализуется в перицеллюлярном пространстве, создавая ареол, окружающий клетку и защищающий ее от действия токсичных веществ [42].
В интактной, здоровой коже высокомолекулярные и низкомолекулярные фракции ГК находятся в динамическом равновесии, которое сдвинуто в сторону высокомолекулярных фракций (молекулярная масса более 1 000 000 Да), обладающих хорошими влагоудерживающими и противовоспалительными свойствами.
При избыточном ультрафиолетовом облучении, бактериальной инвазии, травматизации, хронических заболеваниях, воздействии аллергенов и других неблагоприятных факторов в коже развивается острое или хроническое воспаление, в результате которого в составе ГК начинают преобладать низкомолекулярные фракции, обладающие провоспалительными и иммуностимулирующими свойствами.
ГК является уникальной молекулой, которая принимает участие во всех стадиях развития воспаления в коже — от альтерации до пролиферации. Во время альтерации под действием активных форм кислорода, продуцируемых нейтрофилами, и тканевых и бактериальных гиалуронидаз наблюдается деградация высокомолекулярных фракций ГК и других компонентов внеклеточного матрикса [38]. Образуется большое количество олигосахаров, которые взаимодействуют с рецепторами CD44, RHAMM, TLR2 и TLR4 на поверхности макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, что обеспечивает их миграцию в зону повреждения. Кроме того, олигосахара связываются с рецепторами клеточной адгезии эндотелия сосудов, что способствует выходу в зону воспаления циркулирующих в крови лейкоцитов и лимфоцитов. Взаимодействие низкомолекулярных фрагментов ГК с рецепторами CD44, RHAMM, TLR2 и TLR4 приводит к активации внутриклеточных реакций и к синтезу иммунокомпетентными клетками, фибробластами и кератиноцитами провоспалительных цитокинов, которые выступают в роли медиаторов иммунного ответа, регулируют функции иммунокомпетентных клеток, обеспечивают их взаимодействие в воспалительных реакциях. Кроме того, провоспалительные цитокины еще больше усиливают экспрессию рецепторов CD44, RHAMM, TLR2 и TLR4 на мембране иммунокомпетентных клеток и фибробластов, с которыми соединяются фрагменты ГК. В результате происходит дифференцировка и пролиферация данных клеток, повышается синтез компонентов внеклеточного матрикса и ГК, происходит рост новых сосудов. Вокруг очага повреждения формируется биологический барьер, который ограничивает зону повреждения и создает благоприятные условия для пролиферации и репарации [12].
Таким образом, ГК можно назвать важным регулятором функций иммунных клеток в коже. Фрагменты с низкой молекулярной массой выступают в роли сигнальных молекул, сообщающих о повреждении тканей и мобилизирующих иммунные клетки, в то время как высокомолекулярные формы ГК подавляют иммунные функции клеток и предотвращают чрезмерное обострение воспаления.
Иммунологические эффекты внутридермальных инъекций различных форм ГК при лечении фото- и хроностарения
Нарушения нормальных иммунных реакций в коже приводят к развитию многих дерматологических заболеваний и подавляющего большинства эстетических проблем, в том числе к преждевременному старению кожи. В стареющей коже наблюдаются мононуклеарная инфильтрация, снижение числа клеток Лангерганса и изменение продукции иммунокомпетентными клетками цитокинов, влияющих на пролиферацию и дифференцировку клеток кожи [1].
Клинические исследования и опыт практикующих специалистов доказывают высокую эффективность внутридермальных инъекций нативной и модифицированной ГК при фото- и хроностарении кожи. После курса лечения повышаются влажность и эластичность кожи, происходят нормализация ее тургора, выравнивание рельефа, уменьшение глубины морщин, улучшение цвета лица [7, 11]. Стимулируется синтез собственных гликозаминогликанов, в том числе ГК, улучшается микроциркуляция в коже. Ингибируется синтез матриксных металлопротеиназ, снижается выраженность реакций свободнорадикального окисления, подавляются процессы патологической деградации компонентов внеклеточного матрикса, связываются токсины и обеспечивается адекватный дренаж [4, 42].
При введении ГК в составе мезотерапевтических коктейлей в коже под действием тканевых гиалуронидаз и свободных радикалов сразу же начинается ее достаточно быстрая биодеградация с накоплением низкомолекулярных фрагментов и олигосахаров. Они повышают экспрессию гиалуронансвязывающих белков (рецепторов) на поверхности иммунокомпетентных клеток, фибробластов и кератиноцитов, связываются с ними и запускают каскад внутриклеточных реакций, которые включают в себя синтез биологически активных веществ: цитокинов, факторов роста. Обеспечивается миграция разных типов клеток в зону инъекции, происходит активация процессов дифференцировки клеток, стимулируются пролиферация фибробластов, синтез коллагена, эластина и ГК, рост новых сосудов. Происходит ревитализация, активируется иммунная функция клеток кожи, наступает качественное обновление компонентов межклеточного матрикса.
При внутридермальном введении высокомолекулярной нативной или модифицированной ГК биодеградация ее происходит довольно медленно (скорость зависит от степени химической модификации). Высокомолекулярная ГК хорошо удерживает в тканях воду, обеспечивая возрастной дегидратированной коже оптимальные условия для функционирования клеток, протекания обменных процессов, межклеточных взаимодействий.
В коже высокомолекулярная ГК сначала оказывает противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты; их длительность зависит от степени химической модификации молекулы ГК. Затем постепенно, от периферии к центру, под действием тканевых гиалуронидаз и свободных радикалов начинается постепенная биодеградация введенной ГК до низкомолекулярных фрагментов, обладающих иммуностимулирующими свойствами и оказывающих влияние на клеточную пролиферацию, дифференцировку, миграцию и ангиогенез.
Таким образом, при введении в кожу высокомолекулярной ГК на первый план выходят ее увлажняющие и противовоспалительные свойства, а затем — ревитализирующие. Введение же ГК в составе мезотерапевтических коктейлей обеспечивает быстрые, но не длительные ревитализирующий и увлажняющий эффекты.
В заключение хочется отметить, что при использовании препаратов ГК в различных областях медицины мы получаем многообразие лечебных эффектов в отсутствие осложнений. Наружное применение ГК для лечения кожных ран клинически и патогенетически обосновано. Вместе с тем, влияние ГК на регенераторные процессы в соединительной и эпителиальной тканях и ее иммунотропные эффекты при внутридермальном введении требуют дальнейшего изучения. Требуют изучения и механизмы иммунологической регуляции регенерации кожи, а также влияние на эти процессы внутридермального введения химически модифицированных биодеградируемых производных ГК.
Перспективным выглядит исследование иммунотропных и противовоспалительных эффектов внутридермальных инъекций ГК в комплексном лечении и профилактике рецидивов хронических дерматозов, таких как угревая болезнь и розацеа.
Изучение механизмов иммунологической регуляции регенерации кожи при внутридермальном введении нативной и модифицированной ГК и разработка на этой основе новых технологий восстановления функций кожи в случае нарушения ее регенераторных способностей при воспалении и заживлении ран является актуальной медико-биологической задачей.
Читайте также: