Молекулярно генетическое исследование меланомы

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вишневская Я. В., Строганова А. М., Сендерович А. И., Полуэктова Ю. В., Машенкина Я. А.

ция лоскута производилась на поддерживающую основу, предотвращая тем самым последующее западение мягких тканей и рубцовую деформацию.

Это способствовало сохранению целостности воздухоносных полостей, участвующих в голосообра-зовании и функции дыхания.

современная гистологическая, иммуногиСтохимичЕСКАя и молекулярно-генетическая диагностика меланомы кожи

Я.в. Бишневская, А.М. Строганова, А.И. Сендерович, Ю.в. полуэктова, Я.А. Машенкина, И.А. Утяшев

Выделяют следующие формы роста: поверхностно-распространяющаяся, узловая, лентиго-меланома, смешанная; гистологические варианты: эпителиоидноклеточный, веретеноклеточный, невоклеточный, баллонообразный, десмо-пластическая меланома и злокачественный голубой клеточный невус; уровни инвазии по Кларку: 1 (in situ), в пределах эпидермиса, 2 - прорастание в сосочковый слой дермы, 3 - прорастание всего сосочкового слоя до ретикулярного слоя, меланома на ножке или на широком основании, 4 - прорастание в ретикулярный слой дермы до подкожно-жировой клетчатки, 5 - прорастание в подкожно-жировую клетчатку; фазы роста: радиальная - соответствует 2-му уровню инвазии по Кларку, вертикальная - соответствует 3, 4, 5-му уровням инвазии по Кларку; толщина по Бреслоу измеряется по наибольшей толщине узла с учетом уровня инвазии по Кларку;

митотический индекс определяется по количеству митоз в 1 мм2; для спонтанной регрессии характерна плотная очаговая лимфоидная инфильтрация со скоплениями меланофагов; сателлиты - это очаговые скопления клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные от первичной опухоли на расстоянии не менее 0,3 мм; транзитные метастазы - опухолевые узлы любого размера, расположенные в коже на расстоянии более 2 см от первичной опухоли.

Стадирование меланомы по системе TNM (версия AJCC, 2009): Т - первичная опухоль кожи определяется по следующим параметрам: толщина по Бреслоу, изъязвление, уровень инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм); N - наличие/ отсутствие пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов; M - наличие/отсутствие отдаленных метастазов + уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики меланомы, а также выявления микрометастазов в лимфоузлах используется иммуногистохимическое исследование. В опухолевых клетках экспрессируются Vimentin, protein S100(A4), а также специфические меланоцитар-ные маркеры: PanMelanoma (Cocktail, of HMB-45, Mart-1 and Tyrosinasа), Melan-A (A103), Melanosomа (HMB45), MITF-M (microphthalmia transcription factor Melan-A), Tyrosinasa (Tyrosinasа-related proteins 1 and 2), в 3-10 % может наблюдаться экспрессия PanCK(AE1/AE3). К прогностическим маркерам

меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA-, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадгерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VlIl, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit.

с потерей гена MYB относительно CEP6 >31 %; среднее количество гена MYB на ядро >2,5. Генетические нарушения присутствуют как на ранней стадии формирования опухоли (фаза радиального роста), так и на более поздней (фаза вертикального роста). При этом степень выраженности этих нарушений не зависит от фазы развития опухоли. Помимо этого, отмечено существование меланом с преобладающим типом нарушений: с амплификацией исследуемых генов или с делецией. Также было установлено, что в наибольшей степени (в 72,1 %) подвержен аберрациям ген RREB1.

Не менее чем у 50 % больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600Е. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при такой мутации он начинает способствовать быстрому распространению клеток меланомы по всему организму. Препарат Zelboraf (вемурафениб) блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E более чем у половины пациентов, снижая риск смерти на 63 % по сравнению с больными, получавшими стандартный курс химиотерапии. Определение мутации в 15 экзо-не гена BRAF в образцах меланомы осуществляется методом сиквенирования по Сэнгеру.

ОСОБЕННОСТИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ ЛИЦЕВЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Наиболее распространенные локализации кожной меланомы головы и шеи - щека (46 %), шея (20 %), скальп (18 %), внешнее ухо (12 %), нос (2 %), веки (1 %). Успешное лечение меланомы зависит от ранней диагностики и адекватного хирургического лечения. При меланоме кожи с локализацией на туловище или конечностях долгое время выполнялось иссечение с широкими отступами (3-5 см). Данная догма возникла в 1907 г. на основании исследования Handley's et al., авторы показали распространение меланомы в окружающие ее лимфатические сосуды кожи и рекомендовали отступ в 1 дюйм (

2,54 см). Возможно, еще одна рекомендация об отступе в 5 см возникла на основании гистологических исследований Olsen и Wong, которые обнаружили атипичные меланоциты на расстоянии до 5 см от первичного очага.

Позднее меланомная группа ВОЗ по результатам проспективного исследования (593 пациента с локальной стадией были разделены на 2 группы: с иссечением здоровых тканей в пределах 1 см и 1-3 см) сообщила, что выживаемость не зависит от отступов при иссечении (1980). Cosimi et а1. (1984) показали схожие результаты, из 49 пациентов с уровнем инвазии Т1-2 более половины лечились с иссечением здоровых тканей менее 2 см. Локальные рецидивы в наблюдении отсутствовали. Urist et а1. (1985) показали, что меньший отступ не коррелирует с частотой местных рецидивов и смертностью. Исследование включало 586 пациентов, из них более 80 % прооперированы с отступами менее 2 см. Местные рецидивы возникли в 4 %. Исследователи посчитали, что данные рецидивы могут коррелировать с толщиной опухоли, изъязвлением и возрастом пациента.

На протяжении столетий при лечении различных болезней в первую очередь в расчет принимались симптомы, а не индивидуальные особенности больного. Однако сегодня медицина ориентируется на принцип лечения именно конкретного больного. Это стало возможно, благодаря внедрению в онкологию клеточно-молекулярной диагностики. Теперь можно исследовать сложные молекулярные механизмы развития патологий, потому что зачастую одинаковые болезни возникают у разных пациентов по абсолютно разным причинам. Соответственно, нельзя применять один и тот же препарат, потому что на одного больного он подействует хорошо, а у другого только усугубит ситуацию.

Поэтому именно онкологические заболевания должны исследоваться методами молекулярной диагностики, чтобы обеспечить персонализированную терапию повышенной эффективности и с минимумом побочных эффектов. В первую очередь это касается таргетных препаратов.

Молекулярно-генетическая диагностика онкопатологий применяется во всем мире. Выявлено, что причина появления новообразования – это генетическое нарушение (мутация гена), которое возникает в какой-то клетке организма. Такая мутация нарушает работу других клеток, что и приводит к неограниченному и неконтролируемому росту, распространению по организму (появлению метастазов).

Кому и для чего показан молекулярно-генетический анализ

  • Когда уже установлен диагноз – для подбора наиболее эффективных препаратов.
  • Для пациентов в возрасте до 50 лет, у которых диагностирован рак яичников, молочной железы, поджелудочной железы. Это нужно, чтобы определить изначальную предрасположенность и скорректировать терапию.
  • Людям, у которых нет рака, но он был у кого-то из близких родственников, – молекулярная диагностика в данном случае поможет выявить предрасположенность и заранее провести профилактику, а также выявить опухоль на самой ранней стадии.

Наследственные мутации онкогенетики выявляют путем секвенирования генома. Второе направление их работы – исследование уже появившейся опухоли, приобретенных клеточных мутаций, из-за которых она и сформировалась. Для этого тоже исследуется геном всего организма для сравнения последовательности ДНК новообразования с последовательностью ДНК пациента.

Молекулярное исследование в гистологии решает такие задачи, как анализ вероятности развития болезни, дифференциальная диагностика, определение методов терапии, составление прогноза для больного.

В основе опухолевого роста лежат определенные генетические нарушение, что позволило выявить специфические молекулярные маркеры, на основе которых разработаны тесты для ранней диагностики.

В современной онкологии данные генетические исследования – это неотъемлемая часть диагностирования рака и выбора лечения. Сейчас применяются таргетные препараты, которые действуют направленно, но требуют обязательного выявления генетических нарушений – генотипа рака. Так, сейчас известно, что определенные соматические мутации в онкологических генах определяют скорость развития заболевания.

Можно привести в качестве примера гены BRAF и KRAS. При их наличии ректальная разновидность рака быстро развивается, дает метастазы, плохо отвечает на облучение и химиотерапию.

Генетическое исследование при меланоме

Ученые обнаружили генетические мутации, которые вызывают меланому. Перерождение здоровых клеток в патологические связано с генами, которые отвечают за их деление. В большинстве случаев для перерождения в злокачественное образование нужно 4-6 мутаций, но есть гены, которые оказывают сильное влияние – одной мутации достаточно, чтобы началось перерождение без внешних сигналов. В 40-70 % случаев при заболевании обнаруживаются изменения гена BRAF, который относится к протеинам, создающим сигнальный путь, активирующим развитие и сохранение клеток. Когда BRAF мутирует, он начинает постоянно передавать сигнал роста – происходит неконтролируемое деление, рост образований.

Зарождение и развитие болезни связано с генами-супрессорами и онкогенами, которые входят в сигнальные каскады. Опухоли наблюдаются при гиперактивации пути RAS/RAF/MEK/ERK и PI3K-AKT-mTOR (скорость активации зависит от стадии патологии). При опухолевом образовании на поверхности кожи преобладают мутации BRAF (75 %) и NRAS (около 20 %), особенно на участках, которые подвержены воздействию солнечного излучения.

В 5-14 % случаев опухоль является наследственной. К факторам риска относят мутации в генах:

  • CDKN2A и CDK4 – регуляторы клеточного цикла;
  • MITF – отвечает за гемостаз меланоцитов;
  • полиморфизмы MC1R.

Мутации CDKN2A выявляют при диагностике семейной меланомы в 20-40 % случаев. Существует предположение, что полиморфизмы вызывают повышенный риск у курильщиков. Мутации CDK4 становятся причиной мукозальной и акральной меланомы, в небольшом количестве наблюдаются у детей. Полиморфизмы MC1R указывают на высокий риск развития патологии у рыжих людей, которые плохо загорают.

Изменения гена KIT встречаются в 2-6 % случаев. Воздействие мутированного KIT приводит к болезни на подошвах, ладонях, под ногтями, а также в мукозальной иммунной системе. Злокачественная опухоль в 25 % случаев развивается из родинки (невуса). Исследования позволили обнаружить нарушения в генах, которые провоцируются ультрафиолетом. Среди таких генов: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 и STK19.

Особенности генетического исследования меланомы

Выявление мутированного BRAF является обязательным для разработки тактики терапии. При отсутствии мутации у данного гена проводят исследование на наличие изменений в KIT и NRAS.

Для исследования берут опухолевый материал из очагов метастазов, когда болезнь прогрессирует. Если нет возможности проведения биопсии, используют биоматериал из регионарных метастазов.

Специфические ДНК-последовательности на хромосомах выявляют на срезах или операционном материале. Проводят FISH-реакцию – материал, который содержит ДНК, обрабатывают для разрушения молекулы. В результате провоцируют разрыв структуры для доступа к гену.

Материалом могут служить отпечатки, срезы тканей, мазки. Процедура позволяет обнаружить изменения в молекуле ДНК. С помощью генетической диагностики меланомы выявляют преобладающий тип нарушений. Так, в более чем 50 % случаев обнаруживается мутация BRAF V600E. На основе обследования выявляют мишени для эффективного лечения лекарствами.









МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ

Родинки или родимые пятна присутствуют у каждого человека с рождения или появляются с возрастом. Говорят, что если имеешь много родинок они принесут тебе счастье. На самом же деле счастлив тот, у кого родинки не вызывают угрозу для здоровья. Иногда обычная, маленькая родинка может стать предвестником меланомы – одной из распространённых злокачественных опухолей.

Вследствие выше сказанного, можно заключить что, важную роль в этиологии меланомы играют предшествующие родники и пигментные невусы. С увеличением числа пигментных невусов риск меланомы растет. В данной работе будут изложены причины образования злокачественной опухоли – меланомы, факторы риска ее образования, в том числе будут изложены методы диагностики и профилактики новообразований. Ведь ранняя диагностика и своевременное удаление первичной ме­ланомы кожи являются основными составляющими залогом успеш­ного лечения больного.

Актуальность

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности населения во всем мире. Смертность от опухолей, среди всех причин смертности населения, занимает второе место, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогрессивным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой.

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является не только одной из ведущих в медицине, но, в сущности, давно превратилась в проблему государственного значения. Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение возможно только в рамках государственных мероприятий.

Определение

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. Характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом.

Меланома на первых стадиях представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста приобретает вид экзофитной опухоли, которая в дальнейшем может изъязвляться. Три характерные особенности играют роль в распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами. происходящими в опухоли: накоплением пигмента, поражение эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, легкий зуд образования и на легкое жжение.

Роль ультрафиолетового облучения.

Заболеваемость меланомой характеризуется тенденцией к росту. Вероятно, существенную роль в данном феномене играют улучшение уровня жизни и, как следствие, появившаяся у представителей среднего класса возможность к регулярным путешествиям на солнечные курорты. Действительно, если рассматривать встречаемость меланомы в целом, то наибольшее число случаев, по-видимому, обусловлено эпизодической экспозицией представителей белой расы к большим дозам ультрафиолетового (UV) облучения. UV'В излучение обладает прямой ДНК-повреждающей активностью – оно вызывает ковалентные сшивки расположенных по соседству пар тиминов или цитозинов, что в конечном счёте приводит к заменам нуклеотидов – мутациям. UV-А воздействует на генетический аппарат клетки преимущественно опосредованно, через продукцию свободных радикалов, которые, в свою очередь, вызывают целый спектр повреждений ДНК.

Наиболее высокие показатели заболеваемости меланомой отмечены среди белого населения, проживающего в странах с жарким климатом, а именно в Австралии, среди белого населения Гавайских островов.

Отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой практически во всех странах мира, в том числе и в России. Смертность от меланомы также высока среди белого населения Австралии и Новой Зеландии. 5-летняя выживаемость больных меланомой очень высока в Австралии, Новой Зеландии (85%) и США (88%). В Европе этот показатель ниже (70-75%). В развивающихся же странах он равен примерно 50%.

Статистика приведена из материалов Российского научного онкологического центра

Меланома встречается чаще у голубоглазых блондинов или рыжеволосых. Наследственность играет важную роль в этиологии меланомы. Семейная предрасположенность к развитию меланомы, скорее всего, определяется генетическим полиморфизмом или, что менее вероятно, терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных генах.

Таким образом, риск развития меланомы связан с воздействием УФ лучей. В то же время важную роль в этиологии меланомы играет наследственность, которая определяет такие конституциональные особенности организма, как цвет кожи, а также показатели предрасположенности к ее развитию.

Факторы риска образования меланомы

Механическое раздражение определённого места на коже в течении продолжительного времени.

Этнические факторы (обусловлен количеством меланина, который находится в эпидермальных клетках – меланоцитах).

Нарушение пигментации организма (генетические нарушения образования меланина)

Травма уже имеющихся пигментных невусов кожи. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

Возраст. Меланома обычно проявляется у людей среднего возраста.

Пол. Влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи особенно прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на злокачественное изменение имеющихся невусов.

Иммунодефицит. Особенно подвержены развитию заболевания лица с низким иммунитетом – принимающие иммуносупрессивные лекарственные препараты.

Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза.

А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967);

Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);

Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer – AJCC):

Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм). КритерийN определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Иммунологические особенности взаимоотношения опухоли и организма при меланоме. Противоопухолевыми цитолитическими эффекторными клетками иммунной системы человека являются цитотоксические Т-лимфоциты и НК-клетки (естественные киллерные клетки). На клетках меланомы цитотоксические Т-лимфоциты распознают антигенные пептиды, кодируемые генами MAGE или мутантными генами, или другими генами. Вместе с тем это распознавание становится эффективным при условии одновременного узнавания антигенного пептида и молекул HLA I класса, которые представляют антигенный пептид в тесной связке со своими собственными молекулами.

С помощью моноклональных антител и техники клонирования цитотоксических Т-лимфоцитов удалось идентифицировать большое число опухоле-ассоциированных антигенов, экспрессируемых на клетках меланомы. Анализ экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости – HLA антигенов с использованием полимеразной цепной реакции (RT-PCR) и моноклональных антител позволил выявить их антигенную альтерацию и различную степень утраты. Иммуногенетические исследования экспрессии опухолеассоциированных антигенов специализированными клетками иммунной системы опухоленосителя привели к интенсивному развитию активной специфической иммунотерапии.

Иммуногистохимическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей, и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).

Определение специфических ДНК-последовательностей на хромосомах проводят на гистологических срезах биоптатов или операционного материала. В практическом исполнении FISH-реакция выглядит следующим образом: исследуемый материал, содержащий ДНК в ядрах меланоцитов, подвергается обработке для частичного разрушения ее молекулы с целью разрыва двухцепочной структуры и тем самым облегчения доступа к искомому участку гена. Пробы классифицируются по месту присоединения к молекуле ДНК. Материалом для FISH-реакции в клинической практике служат парафиновые срезы тканей, мазки и отпечатки. FISH-реакция позволяет находить изменения, произошедшие в молекуле ДНК в результате увеличения числа копий гена, потери гена, изменения числа хромосом и качественных изменений — перемещения локусов генов как в одной и той же хромосоме, так и между двумя хромосомами.

Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.

Изучая статистические данные заболевания, было выяснено следующие:

Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) в 2016 году составила 136,8 случая на 100 тыс. населения (+0,3% к уровню 2014 года). Увеличение числа случаев смерти по данной причине обусловлено накоплением контингента больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения: на конец 2016 года под наблюдением состояло 31776 пациентов, что на 4094 человек больше, чем в 2014 году.

Статистика приведена по итогам деятельности Департамента здравоохранения по Тюменской области

Исходя из статистики можно заключить, что наблюдается прирост темпа развития онкологических заболеваний.

Основные методы профилактики образования меланомы

1. Регулярный осмотр кожных покровов у пациентов с множественными и/или диспластическими невусами предполагает ежегодные профилактические врачебные осмотры и самостоятельный осмотр кожи пациентами и членами их семьи. В современных условиях кабинеты для врачебных осмотров должны быть оснащены аппаратурой для обычной или цифровой дерматоскопии.

2. Ограничить нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды. Врачебное наблюдение и выполнение пациентами четких рекомендаций по защите от экзогенного воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения, провоцирующего фотостарение и неопластические процессы в коже, являются оптимальными мерами профилактики злокачественной меланомы. В реальности приверженность пациентов с множественными невусами к таким профилактическим мерам невысока, а применение ими солнцезащитных средств часто является нерегулярным или недостаточным.

3. Не допускать травматизации пигментных невусов.

4. Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

Вывод

За последние два десятилетия частота заболеваемости меланомой кожи резко возросла во всем мире.

Здоровье населения неизменно является приоритетом государства и сегодня необходимо создавать реальные возможности для осуществления широких профилактических мероприятий по борьбе с злокачественными опухолями. Существует крайняя необходимость диагностики заболевания на ранних этапах, ведь это является залогом для успешного лечения больного.

Список используемой литературы

Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство–атлас. М.:МИА, 2012; 20–25.

Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, et al. Pooled analysis of long-term survival data from phase II and phase III trials of ipilimumab in unresectable or metastatic melanoma. J.Clin.Oncol. 2015: 33.

Hodi FS, Hwu WJ, Kefford R, et al. Evaluation of immune-related response criteria and RECIST v1.1 in patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab. J Clin Oncol 2016; 34:1510.

Davies M.A., Gershenwald J.E. Targeted therapy for melanoma: a primer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2011. – Vol.20. – P.165'180.

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. – Приложение 1. – 2009. – Т. 20, №3, С. 93.

Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. – С. 192.

Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2010. – Т. 21, № 2. – С. 19-28.

Charles R. Scriver. Garrod’s Croonian Lectures (1908) and the charter ‘Inborn Errors of Metabolism’: Albinism, alkaptonuria, cystinuria, and pentosuria at age 100 in 2008. Journal of Inherited Metabolic Disease October 2008.

Симонова Н.И. Ломоносов К.М. Бабешко О.А. Генетические аспекты витилиго. Российский журнал кожных и заболеваний. Выпуск 5/2012. 76 – Медицина и здравоохранение.

Кичигина Т. Н. Грушин В. Н. Беликова И. С. Мяделец О. Д. Меланоциты, строение, функции, методы выевления, роль в кожных патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета. Выпуск№ 4 / том 6 / 2007. ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение.

Исмайлов Рашад Гидаят оглы. Регуляция меланогенеза при дисхромии кожи. Весник Российской академии наук. Выпуск№ 1-2 / том 69 / 2014. ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение

Sun X., Xu A., Wei X., Ouyang J., Lu L., Chen M., Zhang D. Genetic epidemiology of vitiligo: a study of 815 probands and their families from south China. Int. J. Dermatol. 2006; 45(10): 1176—81.

Guan C.P., Zhou M.N., Xu A.E., Kang K.F., Liu J.F., Wei X.D., et al. The susceptibility to vitiligo is associated with NF-E2-related factor2 (Nrf2) gene polymorphisms: a study on Chinese Han population. Exp. Dermatol. 2008; 17(12): 1059—62.

Смирнова, И. О. Нейроиммуноэндокринология кожи и молекулярные маркеры ее старения / И. О. Смирнова, И. М. Кветной, И. В. Князкин. – М. СПб: Изд-во ДЕАН, 2005. – 288 с

Informo, ergo sum!


Московского
Онкологического
Общества

ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ОТ КОТОРОГО НЕ СМОЖЕТ ОТКАЗАТЬСЯ СОВМЕСТНОЕ ЗАСЕДАНИЕ ОНКОЛОГОВ И ПАТОЛОГОАНАТОМОВ:
ОБСУДИТЬ ЗНАЧЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ…

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.
№9 (580)
2011 ОКТЯБРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 580
посвященное памяти академика Н.А. Краевского,
совместное с Российским обществом патологоанатомов
состоится во вторник 11 октября 2011 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н. Соловьев, чл.-корр. РАМН, проф. Г.А. Франк, проф. Л.В. Демидов

ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Вишневская Я.В., Машенкина Я.А., Сендерович А.И.,
Строганова А.М., Полуэктова Ю.В.
(отдел патологической анатомии опухолей человека
РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Михайлова И.Н.,
Петенко И.Н., Самойленко И.В., Утяшев И.А.
(отделение биотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА МЕЛАНОМЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО НЕВУСА, ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ, МИТОТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА, ДЕСМОПЛАЗИИ (НЕЙРОТРОПИЗМА) И ДРУГИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

Мониторинг общественной жизни

МОНО- и МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА

В общественной жизни онкологов нарастают прогрессивные изменения. Одно за другим возникают, проводят научно-практические форумы и начинают процветать различные профессиональные онкологические сообщества – урологов, колопроктологов, гинекологов, химиотерапевтов, специалистов в онкологии области головы и шеи, и др.

Московское онкологическое общество, несомненно, поддерживает стремление профессионалов решать свои профессиональные вопросы в узком профессиональном кругу! А что касается собственных перспектив то Московское онкологическое общество с оптимизмом смотрит в свое светлое будущее. И вот почему.

Московское онкологическое общество сложилось как мультидисциплинарная организация. Общество стремится обсуждать вопросы, касающиеся онкологов различных специализаций, причем не только онкологов. В недавних повестках дня – совместные заседания онкологов и хирургов, онкологов и терапевтов, онкологов и специалистов по социальной гигиене. На заседаниях обсуждаются результаты обследования и лечения, полученные различными, в том числе альтернативными методами. Успехи, достигнутые в одной из узких областей могут безотлагательно стать востребованными и найти широкое применение в других сферах онкологической практики.

Показательна тематика заседаний хотя бы текущего года. Обсуждение операций в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии (январь, 2011 г.) привлекло внимание торакальных и абдоминальных хирургов. Разработка оптимальных путей совершенствования высокодозной химиотерапии объединило за общим круглым столом в феврале гематологов и реаниматологов. Гипертермическая интраоперационная химиотерапия (в марте) затронула интересы хирургов, химиотерапевтов, онкоколопроктологов, онкогинекологов…

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОСТЬ МОСКОВСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Эндопротезирование при опухолях костей и суставов (в апреле), как минимум, коснулось онкологов и ортопедов. Предстоящее (в ноябре 2011 г.) обсуждение проблем раннего рака и других опухолей желудка не должно остаться без внимания хирургов, специалистов по эндоскопической мукозэктомии и фотодинамической терапии.

Наконец, традиционное ежегодное совместное заседание онкологов и патолоанатомов памяти академика Н.А. Краевского также предлагает рассмотрение актуальных общих вопросов, что специально указано в повестке дня. Обсуждение характеристик морфологического диагноза меланомы, их значений для клинической практики может (и должно) стать кульминационным моментом совместных усилий морфологов и онкологов.

Организационный комитет
Московского онкологического общества

Постскриптум. Московское онкологическое общество начинает сбор членских взносов на 2011-2012 производственный год. С начала 2000-х гг. взнос в 100 рублей выплачивают стажеры, ординаторы, аспиранты; 300 рублей в год – это взнос дипломированных онкологов, а 500 – онкологов-руководителей.

В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина выплаты дифференцированы от 100 (взнос обучаемых специалистов) до 1000 рублей (взнос профессоров и руководителей отделений). Особую ауру кампании сбора взносов определяют следующие положения: 1) Специалисты, вступившие в Общество в 1950–1960-х гг. взносов больше не платят. 2) Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи, др.), имеют безусловное право на скидки. 3) Взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража научной продукции (книг, периодических изданий, видеофильмов…)

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY #580
(October 11, 2011)

The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

THE PROGRESS IN DIAGNOSTIC PROCEDURES AND MANAGEMENT OF SKIN MELANOMA

Report 1: CURRENT STATUS IN PATHOLOGY, IMMUNOHISTOCHEMISTRY, MOLECULAR-GENETIC ASPECTS OF MELANOMA. By Prof. Ja. Vishnevskaya et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Pathology).

Report 2: NEW APPROACHES IN THE TREATMENT OF SKIN MELANOMA. By Prof. L. Demidov, Dr. Kharkevich, et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Biotherapy).

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Вишневская Я.В., Машенкина Я.А., Сендерович А.И.,
Строганова А.М., Полуэктова Ю.В.
(отдел патологической анатомии опухолей человека
РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Меланома кожи – злокачественная опухоль из клеток меланоцитарной системы – характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом. Современные эпидемиологические исследования показали стремительный рост заболеваемости меланомой в разных странах, в том числе и в Российской Федерации, где за 2000-е гг. она выросла в 1,5 раза, составив 42,6 на 100.000 населения – ежегодно в РФ заболевают свыше 7700, а умирают – более 3000 пациентов [1]. При этом, в 2000-х гг. несмотря на рост заболеваемости отмечена тенденция к замедлению роста смертности, уменьшению числа больных IV стадией процесса. Если в 1998 г. этот показатель составлял 33,8%, то к 2008 г. он снизился до 29,2% [2]. Изменения статистики связываются с совершенствованием диагностики меланомы, внедрением в морфологическую практику иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований 5.

Наиболее важными факторами прогноза являются толщина опухоли по Бреслоу и изъязвление; для опухолей толщиной менее 1,0 мм учитываются уровень инвазии по Кларку и митотический индекс (рис. 1).

Толщина опухоли по Бреслоу измеряется в миллиметрах с помощью оптического микрометра. При этом учитывается уровень инвазии по Кларку и максимальная толщина опухолевого узла. Изъязвлением считается отсутствие эпидермиса над опухолью. При этом определяются поверхностные грануляции, зоны некроза, фиброзно-лейкоцитарные наложения (эрозирование поверхности с сохранением части слоев эпидермиса не является изъязвлением). Митотический индекс оценивается по максимальному количеству митозов в 1 мм 2 .



А)Б)


В)Г)

Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза.
А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967);
Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);
В) Гистологическая картина изъязвления;
Г) Оценка митотического индекса.

*) Сателлиты – очаговые скопления клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные от первичной опухоли на расстоянии не менее 0,3 мм.
**) Транзитные метастазы – опухолевые узлы любого размера, расположенные в коже на расстоянии более 2 см от первичной опухоли.

Точное определение гистологических характеристик удаленной опухоли является ключевым фактором в определении прогноза и планировании дополнительного лечения. Поэтому стадирование меланомы кожи по ТNМ не выполняется дооперационно; оно возможно лишь после полного гистологического исследования удаленного препарата.

Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer – AJCC):

Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровеню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм).
Критерий N определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.
Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Иммуногистохмическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).

Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.

  1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. – Приложение 1. – 2009. – Т. 20, №3, С. 93.
  2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. – С. 192.
  3. Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2007. – Т.18, №1. – С. 36-41.
  4. Демидов Л.В., Харкувич Г.Ю,, Маркина И.Г. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи (глава в книге: Энциклопедия клинической онкологии. Под ред. М.И.Давыдова). М., 2004. – С. 341-364.
  5. Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2010. – Т. 21, № 2. – С. 19-28.
  6. Balch C.M., Soong S.J., Gershenwald J.E., Thompson J.F., Reintgen D.S., et al. Prognostic factors analysis of 17600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. – J Clin Oncol., №19. – 2001. – Р. 3622-3634.

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Михайлова И.Н.,
Петенко И.Н., Самойленко И.В., Утяшев И.А.
(отделение биотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Интерес онкологов к проблемам лечения больных меланомой кожи возрастает вместе с ростом заболеваемости и смертности. Согласно данным статистики в 1990–2000-х гг. заболеваемость в РФ увеличилась на 59% для мужчин и на 64% – для женщин. Темпы прироста смертности в 2000-е гг. составили 42% у мужчин и 18% – у женщин. Опыт стран с высоким уровнем заболеваемости свидетельствует о том, что внедрение системы ранней диагностики позволяет повысить 5-летнюю выживаемость при меланоме I-II стадии до 90%. Напротив, прогноз метастатической меланомы остается крайне неблагоприятным – средняя продолжительность жизни составляет 6-8 месяцев. Стандартом лечения в таких случаях считается химиотерапия (дакарбазин), в том числе в сочетании с биологически активными препаратами (цитокины). Однако, несмотря на повышение частоты лечебных эффектов по результатам клинических исследований, это не привело к увеличению общей продолжительности жизни.

Прогресс в лечении больных метастатической меланомой связывается с применением таргетных препаратов – при таргетной иммунотерапии (ипилимумаб), в результате блока экспрессии мутировавшего гена BRAF V600E ингибитором BRAF (вемурафениб; zelboraf ™), а также – применением вакцин из дендритных клеток.

Эффективность нового лекарственного средства показана в клинических исследованиях при метастатической меланоме кожи. Результаты рандомизированного исследования III фазы MDX010-20 (2004-2008 гг.) вызвали огромный интерес. Исследование проведено среди 676 больных, которые были рандомизированы в 3 группы при соотношении 3:1:1. В первой группе применены импилмумаб + вакцина gp100, во второй – вакцина gp100 + плацебо и в третьей группе – ипилимумаб + плацебо. Ипилимумаб достоверно увеличивал общую выживаемость. Ее медиана в анализированных группах составила 10,0; 6,4 и 10,1 мес (эффект препарата не усиливался при добавлении вакцины).


Рис. Механизм действия ипилимумаба (сценарии развития иммунного ответа).

1- схема слева) Успешный иммунный ответ. Цитотоксический Т-лимфоцит (вверху) взаимодействует с антигенпрезентирующей клеткой (внизу). Взаимодействие происходит одновременно через две системы, передачей соответствующих сигналов. ПЕРВЫЙ СИГНАЛ: Т-клеточный рецептор (ТСR) лимфоцита распознает комплекс: антиген + главный комплекс гистосовместимости (МНС) на антигенпрезентирующей клетке. ВТОРОЙ – АКТИВИРУЮЩИЙ – СИГНАЛ: ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате ко-стимуляции через СD28 происходит активация Т-клетки.

2- схема в центре) Развитие иммунной толерантности. ТСR лимфоцита распознает комплекс МНС на антигенпрезентирующей клетке (ПЕРВЫЙ СИГНАЛ), но ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается не с молекулой СD28 на Т-лимфоците, а с CTLA-4. (ВТОРОЙ – ТОРМОЗНОЙ – СИГНАЛ). Молекулы CD28 и CTLA-4, находящиеся на лимфоцитах, конкурируют за связывание с В7. Активации Т-клетки не происходит. Развивается иммунологическая толерантность.

3- схема справа) Фармакологическая блокада CTLA-4 моноклональными антителами (препарат ипилимумаб) приводит к тому, что ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе может связываться только с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате происходит активация Т-клетки и развивается иммунологический ответ.

В 2011 году были доложены результаты исследования III фазы, в котором сравнивалась эффективность комбинации ипилимумаба и дакарбазина с дакарбазином в монорежиме. Оказалось, что добавление ипилимумаба к химиотерапии дакарбазином приводит к увеличению продолжительности жизни (медиана общей выживаемости возросла с 9,1 до 11,2 мес). Кроме того, медиана длительности лечебных эффектов в группе ипилимумаб + дакарбазин более чем в 2 раза превосходила этот показатель в группе дакарбазин + плацебо.

Особенностью профиля токсичности препарата ипилимумаб является развитие так называемых иммуноопосредованных нежелательных явлений, среди которых преобладают: колит (иммунной природы), гепатит (аутоиммунный), гипофизит (с клиникой питуитарной недостаточности), адреналит. Разработаны достаточно эффективные способы выявления и устранения таких осложнений, что предусматривает отмену ипилимумаба, назначение глюкокротикостероидов, симптоматическую терапию.

В 2010 г. ипилимумаб был зарегистрирован в США как препарат выбора для лечения больных диссеминированной меланомой кожи. В 2011 г. ипилимумаб проходит регистрацию в Европе.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРОМ BRAF-КИНАЗЫ проводится препаратом вемурафениб (zelboraf ™). Назначение вемурафениба может (более чем в 50% случаев) блокировать экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что повышает эффективность лечения сравнительно со стандартной химиотерапией. Мутация V600E в гене BRAF, приводит к экспрессии измененной BRAF-киназы, которая активирует MAPK/ERK путь и, в итоге, вызывает неконтролируемую пролиферацию опухолевых клеток, блокаду апоптоза и активацию ангиогенеза. Данная мутация встречается у каждого второго больного меланомой кожи. Создание таргетных киназных ингибиторов позволило начать широкомасштабные клинические исследования препаратов, в которых мишенью для направленной терапии стала BRAF-киназа.

В международном многоцентровом открытом клиническом исследовании II фазы BRIM2 оценена эффективность вемурафениба у 132 больных распространенной меланомой, у которых подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее проводилась химиотерапия. Общая частота лечебных эффектов вемурафениба в этом исследовании составила 52%. В другом открытом международном рандомизированном контролируемом мультицентровом клиническом исследовании III фазы BRIM3 (2007) лечение проведено 675 больным распространенной меланомой, у которых была подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее не проводилась химиотерапия. Эффективность вемурафениба сравнивалась со стандартом химиотерапии меланомы – дакарбазином. Частота лечебных эффектов в группе вемурафениба составила 48,7% (1% полных и 47,7% частичных регрессиий), сравнительно с 5,5% частичных эффектов в группе химиотерапии дакарбазином (p 0,05; logrank test).

Таким образом, прежние представления о бесперспектитвности лечения метастатической меланомы изменились. В клиническую практику внедряются перспективные методики – таргетная терапия (препараты ипилимумаб, вемурафениб), специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия дендритными клетками). Это позволяет восстанавливать иммунный контроль над опухолью, дает возможность индивидуализировать подбор терапии. Лечебные разультаты определяют направления дальнейших исследований – изучение эффективности комбинаций новых препаратов, последовательности их применения, др.

Читайте также: