Гепатоцеллюлярный рак печени патологическая анатомия

К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, разлитые виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций.

Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% всех злокачественных новообразований этого органа.
В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака.

Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 на 100 000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.

Первичные злокачественные опухоли печени

В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей.

Эпителиальные опухоли:

• гепатоцеллюлярная карцинома (печёночно-клеточный рак);
• внутрипечёночная холангиокарцинома (рак внутрипечёночных жёлчных протоков);
• цистаденокарцинома жёлчных протоков;
• комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак);
• гепатобластома;
• недифференцированная карцинома (рак).

Неэпителиальные опухоли:

• эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
• ангиосаркома;
• эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
• рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни).

Опухоли смешанного строения:

• карциносаркома;
• саркома Капоши;
• рабдоидная опухоль.

Первичный рак печени поражает людей всех возрастных групп. При этом гепатоцеллюлярный рак чаще поражает мужчин, в то время как холангиоцеллюлярный чаще встречается у женщин.

Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 - С22.0) - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований этого органа. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн человек (2 на 100 000 населения в Северной Америке и 30 - в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа - 40-50 лет.

Этиология

Формы опухоли

Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором - одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).

По гистологическому строению выделяют 4 типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип, при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделённые синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный.

Особый вариант гепатоцеллюлярного рака - фиброламеллярная карцинома. Данная форма имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизменённой паренхимы печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, чётко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звёздчатый рубец.

В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак

Холангиоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 - С22.1) - вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.

Этиология

Формы опухоли

В зависимости от локализации выделяют 3 основных вида холангиокарциномы: внутрипечёночный, гилюсный и дистальный.
Внутрипечёночные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на 3 типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).

При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома, что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

Макроскопически первичный рак печени подразделяется на мас­сивную, узловую и диффузную форму.

Массивная форма первичного рака печени опухоль может быть представлена одним крупным узлом, т.н. массивная простая форма, либо одним крупным узлом с метастазами по периферии (мас­сивная форма с саттелитами).

Узловая форма рака характеризуется тем, что на поверхности и в паренхиме печени находят несколько одинакового размера опухолевых узлов белесовато-желтого цвета. Эта форма наиболее характерна для опухолей из собственно печеночных клеток.

Диффузная форма рака печени не склонна к образованию узлов, растет обычно инфильтративно: ни с поверхности, ни на разрезе органа опухоли не видно. Диффузная форма первичного рака печени чаще всего возникает на фоне цирротических изменений и встречается реже массивной и узловой форм.

Показано, что 5-летняя вы­живаемость среди радикально оперированных больных при массивном росте опухоли составила 37,1%, при узловой форме роста — 23,6%.

После химиотерапии годичная выживаемость при массивной форме роста составила 26,8%, при узловой — 9,9%, при диффузной — 0.

Микроскопически различают гепатоцеллюлярные раки, которые развиваются из собственно печеночных клеток, и холангиоцеллюлярные, развивающиеся из клеток желчных ходов.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печеночно-клеточный рак, злокачественная гепатома) — составляет 58—76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. Чаще встречаете у мужчин. По класси­фикации ВОЗ выделяют ацинарный, компактный, скиррозный вариан­ты опухоли, редко встречается фиброламеллярный вариант. Гепа­тоцеллюлярный рак довольно часто сочетается с циррозом печени. Важной характеристикой гепатоцеллюлярного рака является степень дифференцировки.

Различают 4 степени дифференцировки:

• 1 степень — клетки опухоли высокодифференцированы и напоминают нормальные гепатоциты.

• 2 степень — (умеренно дифференцированный гепатоцеллюляр­ный рак) — ядра опухолевых клеток более крупные и гиперхромные по сравнению с нормальными гепатоцитами, цитоплазма часто содержит гликоген и желчные пигменты. Клетки опухоли часто формируют трубочки и ацинусы.

• 3 степень дифференцировки подразумевает еще более крупные клетки, с более ярко выраженной гиперхромией, ядерно-цитоплазматическое отношение увеличивается, цитоплазма менее ацидофильная. Трабекулярный рост опухолевых клеток нарушен, клетки часто расположены изолированно.

• 4 степень дифференцировки (недифференцированный гепатоцеллюлярный рак) — опухолевые клетки с большими ядрами, цитоплазма имеет барофильную окраску, опухолевые клетки почти никогда не образуют трабекулы.

У больных с высокодифференцированными опухолевыми клетка­ми прогноз заболевания, как правило, лучше, однако некоторые ав­торы считают, что степень дифференцировки опухоли не оказывает влияния на продолжительность жизни больных первичным раком пе­чени.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков, холангиокарцинома, злокачественная холангио­ма) составляет 7—35% случаев злокачественных новообразований печени. Опухоль состоит из клеток, напоминающих эпителий желч­ных протоков. С одинаковой частотой встречается у мужчин и жен­щин. Наиболее часто заболевают люди в возрасте 50—70 лет. В отличие от гепатоцеллюлярного рака редко сочетается с цир­розом печени. В отличие от гепатоцеллюлярного варианта отсутст­вуют внутриклеточные скопления желчного пигмента. Редкие злокачественные опухоли печени

Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ни встречается достаточно редко.

Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндок­ринные опухоли характеризуются однородностью кле­ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной стромой. При ультраструктурном анализе выявляют­ся характерные нейросекреторные гранулы.

Гепатобластома встречает­ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­тобластома составляет 65—70 % от всех опухолей, ди­агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста.

В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой ткани печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­пически опухоль представлена эмбриональными и (или) фетальными эпителиальными или смешанны­ми с мезенхимальными элементами клетками. Характерным является наличие участков экстрамедуллярно­го гемопоэза внутри опухоли.

Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­действия позволяет в ряде случаев добиться значи­тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию.

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью. Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Метастатические саркомы чаще связа­ны с саркомой матки, желудка или кишечника.

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­занным с интоксикацией промышленными продуктами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества. Ангиосаркома, как правило, растет мультицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­терапия мало влияют на прогноз заболевания.

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг. Узлы имеют размеры до 5 и более, рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы. Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­чени.

Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко — у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным.

Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­чаются преимущественно у женщин (80%). Характерным является наличие папиллярных разрастаний в полости кисты, микроскопически стенки выложены слизеобразующим цилиндрическим эпителием. Стенки кисты имеют раз­личную толщину, нередко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с простыми кистами печени, цистаденомой печени, кистозными метастати­ческими опухолями печени, а также с эхинококкозом.

В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухоли или при цитологическом исследовании содержи­мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ко 25%.

Таким образом, наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак, значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак (1,4%) у взрос­лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ным с первичными злокачественными опухолями пе­чени, является хирургический.

Остальные вышеперечисленные виды первичных злокачественных опухолей печени относятся к редким заболеваниям. В печени также могут встречаться опухоли, имеющие строение карциноидов, опухо­лей надпочечников, хорионэпителиомы.

Патологическая анатомия первичного рака: формы рака

Различают следующие макро- и микроскопические формы рака печени [Струков А.И., Серов В.В., 1985].

Макроскопические формы рака:

* Узловой (массивный) рак с моноцентрическим ростом и образованием одного узла.

* Множественно-узловой рак с мультицентрическим ростом и образованием нескольких отграниченных или сливающихся узлов.

* Диффузный рак, обычно развивающийся на фоне цирроза печени (цирроз-рак). Печень при этом резко увеличена, иногда в 10 раз и более, масса ее может составить несколько килограммов.

Микроскопические формы первичного рака печени

* Печеночно-клеточный, или гепатоцеллюлярный рак — опухоль из печеночных клеток, имеющая обычно трабекулярное строение;

* Рак желчных протоков, или холангиоцеллюлярный рак, который может быть железистый или солидный;

* Смешанный, или гепато-холангиоцеллюлярный рак;

Патологическая анатомия первичного рака печени: Метастазирование первичного рака печени

Распространение первичного рака печени может быть внутрипеченочным и внепеченочным.

Внутрипеченочное распространение происходит при метастазировании опухоли в самой печени. Это обычно происходит гематогенным путем по системе воротной системе. При этом следует отметить, что метастатические узлы, независимо от их распространения по ветвям воротной вены, всегда имеют артериальное кровоснабжение.

Внепеченочное распространение происходит лимфогенным путем и при непосредственном прорастании опухоли в мелкие и крупные ветви воротной и печеночных вен, в полую вену. Системное распространение может приводить к появлению метастазов в любом участке тела, но наиболее часто, примерно в 50%, поражаются легкие, кости (ребра, позвоночник), головной мозг, лимфатические узлы в воротах печени, средостения и шеи. Метастазирование в легкие может сопровождаться появлением плеврального выпота, а при поражении брюшины — развитием геморрагического асцита в терминальной стадии заболевания.

Патологическая анатомия первичного рака: Классификация рака

Еще в 1849 году Вирхов разделил все опухоли печени на первичные и вторичные. В силу особенностей крово- и лимфообращения метастатический рак печени встречается в 50—60 раз чаще, чем первичный рак. Практически у каждого третьего онкологического больного выявляются метастазы в печени [Тимошин А.Д. и др., 1998]. При лапаротомии по поводу рака желудка метастазы в печени обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке — в 25%, при раке поджелудочной железы — в 50%, а при раке желчного пузыря — в 60% наблюдений. При этом, метастазирование в печень, как правило, наступает на ранних стадиях развития заболевания и в дальнейшем доминирует в клинической картине.

В настоящее время предложено множество классификаций первичного рака печени. Традиционно в хирургической практике используются классификации В.С.Шапкина и И.Л.Брегадзе (1970, 1972) и международную классификацию по системе TNM.

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени (B.C. Шапкин, 1970)

* Стадия 1 — одиночная опухоль, не прорастающая в другие органы; внутрипеченочных и внеорганных метастазов нет.

* Стадия 2 — опухоль с внутрипеченочными метастазами, не выходящими за пределы анатомической половины органа, внеорганных метастазов нет.

* Стадия 3 — опухоль с внутрипеченочными метастазами в пределах анатомической половины, прорастающая в связки печени или диафрагму, с метастазами в лимфатические узлы ворот печени.

* Стадия 4 — опухоль, распространяющаяся на обе ее половины и поражающая большую часть органа, с внутрипеченочными метастазами в обеих долях печени, с отдаленными метастазами, с прорастанием портокавальных ворот печени, желтухой, асцитом и кахексией.

* Стадия 4 (а) — опухоль, распространяющаяся на обе ее половины, с внутрипеченочными метастазами в обеих анатомических половинах печени и поражением регионарных лимфатических узлов.

* Стадия 4 (б) — опухоль с отдаленными метастазами, асцитом, желтухой и кахексией.

Классификация первичного рака печени в соответствии с международной классификацией TNM, разработанная И.Л. Брегадзе и B.C. Шапкиным (1972).

* Т — распространенность опухоли.

* Т1 — опухоль диаметром менее 5 см, не прощупывается, но обнаруживается при лапаротомии, вазографии, сканировании или во время эксплоративной лапаротомии. Ворота печени не поражены.

* Т2 — солитарный узел диаметром 5 см и более, без поражения кавальных и портальных ворот, не выходящий за пределы анатомической половины печени.

* Т3 — большой солитарный узел, поражающий обе анатомические половины печени, множественные узлы в обеих анатомических половинах (узловатый рак) или солитарный узел меньших размеров, расположенный в портальных или кавальных воротах печени.

* Т4 — опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы, печеночно-двенадцатиперстную связку, с желтухой, с асцитом.

Авторы предлагают указывать локализацию опухоли, обозначая пораженные сегменты печени (ТСз или Т2С3). N — состояние лимфатических узлов.

* Nq — лимфатические узлы по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным не увеличены.

* N1 — увеличение печеночных лимфоузлов, одного из лимфоузлов ворот печени.

* N2 — единичные увеличенные лимфатические узлы ворот печени в сочетании с внепеченочными (медиастинальными, целиакальными или узлами малого сальника)

* N3 — множественное поражение лимфоузлов, указанных выше локализаций.

* N4 — множественное поражение лимфатических узлов указанных выше групп с поражением желудочно-поджелудочных, околоаортальных, бифуркационых и верхнесредостенных, раковые лимфангоиты.

* Nx — состояние лимфоузлов неизвестно.

* М — отдаленные метастазы.

* М0 — отдаленных метастазов нет.

* М1 — отдаленные метастазы, раковые узлы на брюшине, плевре, опухолевые клетки в асцитической жидкости или плевральном экссудате.

Авторами предложено специальное обозначение для внутрипеченочных метастазов — Mh.

* Mh0 — внутрипеченочные метастазы отсутствуют.

* Mh1 — единичные внутрипеченочные метастазы в пределах пораженной доли и сегмента.

* Mh2 — множественные внутрипеченочные метастазы в пределах анатомической половины печени.

* Mh3 — множественные внутрипеченочные метастазы в обеих половинах печени.

Приведенная классификация несколько громоздкая, но не лишена смысла при определении показаний и противопоказаний к различным методам лечения, а также выработки хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени.

Классификация метастатического рака(М.Ш. Израелашвили, Д.В. Комов, 1990)

Локализация первичной опухоли:

* Опухоли пищеварительного тракта: а) рак пищевода, б) рак желудка, в) рак ободочной кишки, г) опухоли панкреатодуоденальной зоны, д) рак желчного пузыря.

* Опухоли мочеполовой системы: а) рак почки, б) рак мочевого пузыря, в) опухоли мочеточников и мочеиспускательного канала.

* Опухоли мужских половых органов: а) рак предстательной железы, б) опухоли яичка.

* Опухоли женских половых органов: а) рак яичника, б) рак тела матки, в) рак шейки матки.

* Опухоли кожи: а) рак кожи, б) меланома.

* Злокачественные опухоли мягких тканей и костей.

* Злокачественные опухоли головы и шеи.

* Рак молочной железы.

* Метастазы в печень из невыявленного первичного очага.

Прочие локализации злокачественных образований.

Морфологическая структура первичной опухоли:

* Опухоли мезенхимального происхождения.

* Количество опухолевых узлов:

— Диффузная опухолевая инфильтрация печени.

* Локализация метастазов в печени:

а) сегмент, б) одна доля, в) обе доли, г) ворота печени, д) тотальное поражение всего органа.

* Размеры опухолевых узлов:

— Мелкоочаговое поражение: а) до 1 см, б) 1—2 см.

— Среднеочаговое поражение: а) 2—3 см, б) 3—5 см.

— Крупноочаговое поражение: а) более 5 см.

* Расположение в ткани печени:

а) субкапсулярное, б) паренхиматозное, в) смешанное.

* Время выявления метастазов в печени по отношению ко времени выявления первичной опухоли.

а) до выявления первичной опухоли, б) синхронные метастазы, в) метахронные метастазы.

* Изолированное поражение печени (единственное проявление генерализации опухолевого процесса):

Сочетанное поражение печени:

— С поражением отдаленных лимфатических узлов.

— С метастатическим поражением других органов:

а) одной системы,

б) различных систем.

С поражением отдаленных лимфатических узлов и других органов.

По клиническому течению:

— Немые метастазы в печени.

Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени составляет от 2 до 6 месяцев. По данным ВОЗ (1985) однолетняя выживаемость таких больных составляет 7%.

Патологическая анатомия первичного рака печени: Клиническая картина

Клиника первичного рака печени чрезвычайно разнообразна. Рак печени может развиваться на фоне предшествующих изменений в печени. Нередко к симптоматике присоединяются признаки различных осложнений.

B.C. Шапкин выделил следующие клинические формы первичного рака печени:

* Маскированный или метастатический рак.

* Бессимптомный, скрыто протекающий рак.

Первичный рак, также как и рак других локализаций, сопровождается появлением группы симптомов общего воздействия опухоли на организм и локальными проявлениями.

Наиболее постоянными общими признаками рака печени являются слабость и снижение работоспособности (86%). Похудание, потеря массы тела, а затем и выраженная кахексия наблюдаются у 83% больных. На ранних стадиях заболевания общее состояние может быть хорошим, а похудание отсутствовать или быть малозаметным. В более поздних стадиях заболевания слабость быстро прогрессирует. Анорексия регистрируется по данным разных авторов у 45—75% больных. При этом отмечается не только снижение или полное отсутствие аппетита, но и извращение вкусовых ощущений и обоняния.

Тошнота и рвота встречаются реже, в более поздние сроки развития заболевания. Тогда же наблюдается появление землистого цвета кожи и сосудистых звездочек. У 20—25% больных встречается одышка. Обычно это поздний симптом, связанный с наличием анемии, кахексии и асцита.

Из локальных симптомов в первую очередь обращают на себя внимание жалобы больных на чувство тяжести и давления в области эпигастрия и в правом подреберье. Несколько позднее присоединяется боль, локализующаяся обычно в правом подреберье, а иногда захватывающая всю эпи-гастральную зону. Чаще всего это тупые боли, иногда сильные, острые и могут носить изредка приступообразный характер. Они усиливаются при напряжении, работе, ходьбе, с приемом пищи не связаны. С развитием болезни интенсивность болей возрастает вследствие растяжения капсулы, прорастания опухолью серозного покрова, окружающих тканей и органов.

Болезненность печени при пальпации встречается довольно часто (до 90% больных). Степень болезненности различная — от легкой чувствительности до резко выраженной боли, иногда столь сильной, что пальпация печени становится невозможной из-за напряжения брюшной стенки. Выраженная болезненность обычно наблюдается при осложненных формах, а также при прорастании опухоли в другие органы.

Повышенная температура и тахикардия наблюдаются при раке печени довольно часто. Характер температурной кривой бывает самым различным — от кратковременных перемежающихся подъемов до длительного постоянного или гектического, от субфебрильной до 39—39,5°С. Постоянная лихорадка с подъемами до 39 —40°С наблюдается при абсцессоподобной форме. Тахикардия может быть обусловлена гипертермией, но может и являться следствием интоксикации. Следует особо подчеркнуть, что наличие у больных неясной, необъяснимой лихорадки это тревожный симптом, при котором, наряду с другими возможными причинами, не следует игнорировать и рак печени. Лихорадка у больных раком печени не может являться противопоказанием к возможным оперативным вмешательствам.

Гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли — постоянные и наиболее частые признаки рака печени. Степень выраженности гепатомегалии различна и зависит от размеров опухоли. Край такой увеличенной печени представляется уплотненным и неровным. Опухоль в области печени пальпаторно определяется у 58—93% больных. При узловатой форме рака поверхность опухоли и край печени чаще всего неровные, бугристые. При глубоко расположенных узлах поверхность может быть довольно ровной и гладкой, а консистенция не очень плотной. Однако чаще пальпируется плотная, твердая и бугристая опухоль, которая неотделима от печени и смещается вместе с ней при дыхании. Важно подчеркнуть, что пальпируемая опухоль далеко не равнозначна запущенности заболевания и неоперабельное™ больного. Этот симптом может быть сравнительно ранним признаком, особенно при краевом расположении узла.

Спленомегалия у больных раком печени может быть связана с нарушением портального кровообращения, вследствие сдавления воротной вены опухолью или метастатическими узлами в воротах печени.

Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота, безусловно, относятся к поздним признакам первичного рака печени. Желтуха может быть связана как со сдавлением желчных протоков опухолью или метастатическими узлами, так и с развитием функциональной недостаточности при обширном поражении паренхимы.

Появление асцита обусловлено сдавлением ветвей печеночных вен опухолью или метастатическими узлами, тромбозом воротной вены, а также диссеминацией рака по брюшине. В последнем случае асцитическая жидкость будет иметь геморрагический оттенок, вследствие кровотечения из распадающихся раковых узелков. При прогрессировании заболевания наступает тромбоз печеночных вен, распространяющийся на нижнюю полую вену, появляются отеки нижних конечностей, развивается кахексия с нарушением белкового и водно-солевого обмена.

К редким симптомам рака печени относятся гастроэзофагеальные кровотечения из варикозно расширенных вен, кожный зуд, гинекомастия, метеоризм, дисфункция кишечника.

Общая часть. Первичные опухоли печени редки, они включают от 0,5 до 2,0% в детском возрасте и занимают по частоте 10-е место. Ежегодная частота выявления злокачественных опухолей печени со­ставляет 1,6 на 100 тыс. детей.

Большинство злокачественных опухолей печени относятся к двум большим морфологическим категориям — гепатобластоме и гепатоцеллюлярному раку, 57% опухолей печени у детей являются злока­чественными.

Эпидемиология. Частота выявления гепатоцеллюлярного рака у детей — 0,05—0,16 на 1 тыс. больных злокачественными заболева­ниями.

Среди детей с опухолями печени преобладают мальчики — 2:1. Наиболее часто гепатобластома встречается у детей младше 5 лет, а в 25% случаев опухоли печени у детей обнаруживаются в первые 12 месяцев жизни. Гепатокарцинома встречается, в основном, в стар­шем возрасте, после 5 лет, особенно в 10—15 лет.

В исследованиях встречаются указания на заболевания и вро­жденные пороки развития, которые могут приводить к злокачест­венным опухолям печени или сочетаться с ними, это дефицит альфа-антитрипсина, цирроз печени, синдром Фанкони, тирозинурия, атрезия желчевыводящих ходов, врожденный гепатит, галактоземия.

Этиология. Все большее внимание при изучении этиологии опухолей печени у детей уделяют трансплацентарному бластомогенезу, имеются примеры перинатального переноса австралийского антигена с последующим развитием через 6—7 лет гепатоцеллюлярной карциномы. Состояние матери во время беременности, упот­ребление беременной женщиной напитков, содержащих алкалоиды, прием лекарств, влияющих на ферментную активность печеночных клеток, могут способствовать возникновению рака печени у детей, родившихся от этой беременности.

Описаны случаи гепатоцеллюлярной карциномы и у детей с лимфобластной лейкемией, которые ежедневно принимали метотрексат. Имеются также указания на связи между гепатоцеллюлярной карциномой и нейрофиброматозом, семейным полипозом, об­лучением матери во время беременности.

Патологическая анатомия. Микроскопически гепатоцеллюлярная карцинома отличается от гепатобластомы наличием крупных клеток, превосходящих своими размерами нормальный гепатоцит, а также наличием трабекул, значительным полиморфизмом ядер и отсутствием очагов гемопоэза.

На момент диагностики опухоль часто бывает глубоко инвазивной или мультицентричной, что делает возможным выполнение ра­дикальных удалений опухолей менее чем у 30% больных.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак имеет отличи­тельные ультраструктурные особенности, которые позволяют диффе­ренцировать его с другими опухолями. Наиболее характерными осо­бенностями являются наличие крупных круглых центрально распо­ложенных ядер, выпуклых ядрышек, избыток крупных митохондрий и частое возникновение микроворсинок на плазменной мембране.

Стадии заболевания. Вопрос о стадийности опухолевого про­цесса при гепатоцеллюлярном раке остается довольно сложным, что связано как со скрытостыо течения заболевания, так и с топографоанатомическими особенностями строения этого органа.

Используется модифицированная классификация Children's Cancer Study Group and Southwest Oncology Group. Данная система основана на степени распространения опухолевого процесса и объ­еме возможной хирургической резекции:

I ст. — возможна полная резекция опухоли после посредством клиновидной лобэктомии или расширенной лобэктомии в качестве инициального лечения (поражение одного или нескольких сегментов);

IIА ст. — возможна полная резекция опухоли химиотерапии (не­сколько сегментов);

IIВ ст. — процесс, захватывающий только одну долю печени (все сегменты);

III ст. — поражение обеих долей печени;

III В ст. — поражение регионарных лимфоузлов;

IV ст. — отдаленные метастазы независимо от распространенно­сти опухолевого поражения.

Клиническая симптоматология. Симптоматология гепатоцеллю­лярной карциномы тесно связана с распространенностью опухоле­вого процесса и в значительной степени зависит от длительности заболевания, т. е. времени от момента появления первых признаков заболевания до морфологического подтверждения диагноза.

Около 80% от числа выявленных детей поступают в поздних стадиях с выраженной развернутой генерализованной клинической картиной заболевания.

Клинико-анамнестическая диагностика. Трудности клиническо­го распознавания опухолей печени связаны с их длительным бессимптомным течением, когда опухоль растет без каких-либо регист­рируемых изменений в организме.

Брюшная полость, в которой пальпируется опухоль, в силу сво­их анатомических особенностей, дает достаточный запас простран­ства и даже при значительных размерах новообразования может не вызывать сдавления прилежащих органов и тканей. Кроме того, су­щественной особенностью течения опухолей в детском возрасте яв­ляется отсутствие субъективного компонента, т. е. ребенок не может оценить и передать свои ощущения.

При пальпации в печени удается выявить опухолевые узлы толь­ко значительных размеров, выходящие за пределы органа, вызы­вающие его деформацию. Узлы меньших размеров и располагаю­щиеся внутриорганно определить пальпацией даже с применением миорелаксантов практически невозможно.

Пальпация далеко не всегда позволяет установить орган, из которого исходит опухоль (почка, надпочечник, желудок и др.), но само обнаружение опухоли в животе дает возможность наметить план дальнейшего обследования, подобрать требуемые дифференциаль­но-диагностические приемы.

Лабораторно-биохимическое обследование. Лабораторные иссле­дования обнаруживают характерную для гепатоцеллюлярной карци­номы слабую нормохромную нормоцитарную анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена и фибринолитической ак­тивности, характерных для поражения паренхимы печени.

Функциональные пробы печени при распознавании ранних ста­дий опухолевого поражения имеют лишь относительное значение и не обладают высокой диагностической точностью.

Иммунологическая диагностика. Наиболее ценным лаборатор­ным тестом как для диагностики, так и для контроля за прогрессированием опухолевого процесса является реакция Абелева - Татаринова. Это серологический тест на эмбриональный альфа-фетопротеин (АФП).

Продуцирование АФП гепатоцеллюлярными карциномами, гепатобластомами и тератобластомами широко используется в диаг­ностике и оценке лечения этих форм опухолей.

Рентген-радиологические, ультразвуковые и инвазивные методы диагностики. Одним из наиболее доступных методов исследования печени является радионуклидная гепатосцинтиграфия. Диагности­ческая чувствительность этого метода колеблется от 39 до 67-89%, но специфичность крайне низка.

На скенограммах в большинстве случаев невозможно опреде­лить природу выявленных изменений печени. Сходную картину могут давать доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы и гиперплазии, кисты, абсцессы и паразитарные заболевания.

В последнее десятилетие для диагностики опухолей печени ак­тивно используется ультразвук. Ультразвуковая томография особен­но ценна для выявления образований в увеличенной печени и для дифференцировки солидных опухолей от кистозных. Однако и гепатобластома, и гепатоцеллюлярный рак имеют диффузные гиперэхогенные участки, что затрудняет дифференциальную диагностику. Доброкачественные опухоли слабо эхогенны, а гемангиомы и другие сосудистые опухоли содержат участки различной эхогенности. Это самый щадящий и один из наиболее дешевых методов ин­струментальной диагностики. Метод достаточно информативен, его чувствительность колеблется от 50 до 85%. С помощью ультразвуко­вого метода довольно часто можно выявить образования в печени, но трудно определить исходную локализацию — сегмент печени, хотя долевую принадлежность образования можно установить с вы­сокой точностью.

Определенные сложности возникают при определении распро­страненности опухолевого процесса как внутри печени, так и на окружающие ткани и органы. К достоинствам метода следует отне­сти и неинвазивность, что выгодно отличает ультразвуковой метод от ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии с внут­ривенным усилением. Сочетание УЗТ-исследования с пункционной аспирационной биопсией усиливает его и делает более специфич­ным.

УЗТ-метод успешно используется для определения динамики опухоли в процессе ее предоперационного химиотерапевтического лечения.

На большинство вопросов, связанных с распространенностью опухолевого поражения печени, может ответить аксиальная рентгенов­ская компьютерная томография. Кроме того, компьютерное томографическое сканирование имеет особую ценность для определения сте­пени распространенности, четких анатомических границ опухоли и возможность ее резекции. РКТ-сканирование имеет особое значение для диагностики опухолей левой доли печени, когда ангиографическая диагностика часто затруднена или полностью исключена.

Методом 'КТ достаточно достоверно дифференцируются кистозные и солидные образования в печени. Используемая в данной методике денситометрия легко различает жировые, газовые и из­вестковые включения. На компьютерных томограммах хорошо вид­на капсула образования, по которой определяется опухолевая ин­фильтрация и степень инвазии.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак характеризуется более низким разжижением в сравнении с гепатобластомой и окру­жающей тканью, в редких случаях плотность бывает одинаковой. Кроме того, обилие известковых включений характерно для гепатоцеллюлярного рака.

Посредством КТ-сканирования может быть определено состоя­ние регионарных лимфатических узлов ворот печени, что также не­обходимо для выбора тактики лечения больного.

Эта комбинация двух методов исследования имеет высокую специфичность, т. к. сочетает лучшие диагностические возможно­сти каждого из них.

Компьютерная томография позволяет определить распростра­ненность опухолевого процесса на окружащие органы и ткани, дос­таточно хорошо визуализировать сосуды как внутри печени, так и в области ворот, а также нижнюю полую вену и аорту.

Однако в определении гистологической принадлежности зло­качественной опухоли печени РКТ также имеет малую диагностиче­скую ценность.

Компьютерно-томографические исследования значительно за­труднены у детей до года, у которых из-за отсутствия жировой клет­чатки трудно определить границы между отдельными тканями и об­разованиями.

Одним из наиболее точных методов исследования, позволяю­щих осмотреть поверхность печени и взять материал из интересую­щего участка для гистологического и цитологического анализов, являются лапароскопия и чрескожная аспирационная биопсия пе­чени. Однако лапароскопия имеет ряд существенных недостатков. Так, во время лапароскопии остаются недоступными для визуально­го контроля верхние и задние отделы печени и очаговые изменения в глубине органа. Кроме того, малый объем брюшной полости у детей, четкое присутствие спаечного процесса, как врожденного ха­рактера, так и ятрогенного приводят к трудностям и частым ошиб­кам при лапароскопической диагностике.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал и в 76,5% решить вопрос о наличии опухолевого процесса в печени.

К сожалению, возможности аспирационной биопсии ограни­чиваются только определением наличия и характера опухоли, ее гистологической формы. Определять распространенность опухоле­вого процесса внутри печени и за ее пределами пункционным мето­дом нецелесообразно. Вместе в тем, не всегда имеется уверенность в том, что игла попадет в патологически измененные ткани. Диагно­стическое значение имеют только положительные результаты пунк­ции, а отрицательные данные не исключают опухолевого пораже­ния печени, очаги, расположенные в верхних отделах толщи паренхимы печени под куполом диафрагмы, затрудняют исследование. Кроме того, использование этого метода не дает гарантии повреж­дения соседних органов или крупных сосудов с последующими ос­ложнениями.

Если указанные вопросы так и не решены или решены неодно­значно, то выполняется ангиография. Среди инвазивных этот метод наиболее информативен, выполняется путем рентгенконтрастного исследования сосудов пораженного органа.

Известно, что при обычном рентгенологическом исследовании печени ткань ее гомогенная, так как этот орган лишен естественной контрастности, а также нет существенной разницы между только самой печенью и окружающими тканями. В связи с этим, рентгено­логическое исследование печени становится возможным лишь при создании искусственной контрастности очагов и тканей, располо­женных вне и в самой печени. Это может быть достигнуто контрастированием трубчатых систем печени.

Информативность ангиографии в выявлении патологических изменений в печени равна 95,2%.

Таким образом, используя ангиографию при подозрении на неопластический процесс в печени, мы можем не только подтвер­дить или опровергнуть наше предположение, но и четко локализо­вать анатомическую область поражения (доля, сегмент), выяснить характер поражения (доброкачественное, злокачественное) и опре­делить гистологический вариант опухоли, т. е. добиться скорейшего начала лечения.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический в объеме гемигепатэктомии. В настоящее время ведутся исследования полихимиотерапевтического и лучевого лечения, однако их резуль­таты пока неоднозначны.