Генетика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.



Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.


Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.


Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.


Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы


Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%



Thyroid International №2 - 2006
Дагмар Фюрер
Перевод и комментарии В. Фадеева (примечания переводчика отмечены *)

Папиллярный рак ЩЖ (ПРЩЖ) является её наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью, а с позиции молекулярной биологии представляет собой наиболее полно охарактеризованную неоплазию ЩЖ в отношении взаимосвязи эпидемиологических факторов риска (радиационно-индуцированный или спорадический ПРЩЖ) с имеющимся на молекулярном уровне дефектом.

Первый генетический дефект, развивающийся при ПРЩЖ – перестановка RET/PTC – известен с 1990 года [35, 36]. Ген RET кодирует экспрессирующийся в нейроэндокринных клетках рецептор тирозинкиназы для фактора роста, происходящего из глиальных клеток [37, 38]. Неправильная экспрессия измененного RET происходит при ПРЩЖ вследствие слияния промотора и N-терминального региона неродственных генов (обозначаются PTC-1, PTC-2 и т.д) и функционального, содержащего тирозинкиназный домен, С-терминального региона гена RET [37, 39]. Это приводит к конструктивной активации каскада RAS-BRAF-MAPK (Рис. 2В). К настоящему времени в папиллярном раке идентифицировано более 8 химерных RET/PTC генов, при этом в 80% случаев речь идет о RET/PTC-1 и RET/PTC-3. Перестановка RET/PTC специфична для ПРЩЖ и встречается с достаточно высокой частотой (30 – 65%) при радиационно-индуцированном раке (особенно в чернобыльском) и достаточно редко (5 – 15%) при спорадическом раке [37, 39, 40].

Элегантное объяснение причины слияния RET-PTC в ЩЖ было предложено в очень важной работе Nikiforova et al [41]. При помощи флуоресцентной гибридизации in situ было продемонстрировано, что фрагменты генов RET и PTC, которые локализованы на хромосоме 10, не смотря на расстояние примерно в 20 мегабаз между ними, примерно на 35% сливаются примерно на 35% с нормальными генами тироцитов в интерфазе. В других клетках такое слияние не происходит. Радиоактивное облучение приводит к нарушению структуры ДНК, а в этой ситуации может обусловить образование патологической рекомбинации RET/PTC. В эксперименте было показано, что ионизирующее облучение тироцитов может в течение индуцировать развитие RET/PTC-1 и RET/PTC-3 (наиболее частые перестановки, обнаруженные в детских чернобыльских раках) [42]. Кроме того, о значении образования химерных генов RET/PTC в патогенезе ПРЩЖ свидетельствует их обнаружение в папиллярных микрокарциномах, а также, что более важно, развитие ПРЩЖ у трансгеных животных при моделировании перестановки RET/PTC [40, 43].

Каков же патогенез спорадического ПРЩЖ? Описанные ранее точечные мутации гена RAS обнаруживаются лишь в небольшой части опухолей (около 15%) [44]. В дальнейшем, в 2002 году была описана мутация BRAF, которая с высокой частотой обнаруживалась в злокачественных меланомах, после чего выяснилось, что она является ключевым онкогенным при опухолях ЩЖ [39, 44 – 51]. BRAF является серин-треонин киназой и обеспечивает взаимодействие RAS с сигнальным путем MAPK (Рис. 2В). Среди трех изоформ фермента RAF – BRAF имеет наибольшую чувствительность к МАРК. Интересно отметить, что мутация в гене BRAF происходит почти исключительно в кодоне 600, при этом, как правило, происходит замена Валина на глутамат (V600E). Мутация V600E в гене BRAF вероятно приводит к структурной активации RAF-киназы, при этом in vitro было показано, что в результате клеточная трансформация происходит значительно более эффектифно, чем при воздействии неизмененного (дикого) типа BRAF [51, 52]. Мутация V600E в гене BRAF на сегодняшний день расценивается как наиболее распространенный молекулярный дефект (39 - 69%) при спорадическом ПРЩЖ и, напротив, редкий при радиационно-индуцированном ПРЩЖ [39, 45 - 47, 49, 53 – 55]. Кроме того, фенотип папиллярного рака удалось смоделировать на трансгенных мышах с мутацией V600E в гене BRAF [56].

Таким образом, по аналогии с патологией сигнального пути цАМФ при автономии ЩЖ, структурная активация каскада RAS-BRAF-MAPK, судя по всему, лежит в основе патогенеза ПРЩЖ. Последний может иметь два различных сценария: точечная мутация (в генах BRAF и Ras – 70%) преимущественно при спорадическом ПРЩЖ и генетические перестановки (около 70%) при радиационно-индуцированном ПРЩЖ. Эту закономерность подтверждают более поздние исследования, которые выявили другие перестановки генов в опухолях, где не обнаруживалась перестановка RET/PTC, а именно перестановку TRK и химерный ген AKAP9-BRAF [39, 54, 57]. Оба дефекта преимущественно выявляются в радиационно-индуцированном варианте ПРЩЖ и аналогичным образом затрагивают каскад МАРК (Рис. 2В). Важно отметить, что перекресты между молекулярными дефектами при ПРЩЖ отсутствуют [57]. Некоторым исключением из этого правила является ПРЩЖ, манифестирующий в детском возрасте, поскольку мутации BRAF в этой ситуации встречаются исключительно редко, при этом как при радиационно-индуцированном, так и при спорадическом ПРЩЖ обнаруживаются перестановки RET/PTC [48, 55]. Это свидетельствует о том, что возраст является ещё одним важным детерминантом онкогенного процесса в тироцитах.

Следует отметить, что, судя по всему, независимо от того, активация какого сигнального пути стимулируется в тироците, происходит формирование одних и тех же фенотипических вариантов ПРЩЖ и функциональной автономии ЩЖ (Рис. 3). Можно предположить, что отдельные мутации приводят к разной степени структурной активации различных каскадов [34, 45, 58] и могут дополнительно затрагивать другие их компоненты, помимо изученных [45, 58].

Заболевание представляет собой опухоль щитовидной железы, развивающуюся из фолликулярных или С-клеток. По гистопатологическому строению выделяют такие её формы, как папиллярная, фолликулярная, медуллярная и анапластическая. Чаще всего встречаются папиллярные и фолликулярные карциномы. Диагностика на раннем этапе в 90 % случаев позволяет говорить о благоприятном прогнозе.

Причины рака щитовидной железы

Факторами риска считаются:

  • радиоактивное облучение;
  • лучевая терапия головы и шеи;
  • семейная предрасположенность;
  • возраст старше 40 лет;
  • вредные условия труда;
  • стресс;
  • вредные привычки.

Также рак может возникать на фоне хронических заболеваний и патологий щитовидной железы. В их числе — болезни яичников, опухоли молочных желез, полипы и онкопатологии кишечника, многоузловой зоб, множественная эндокринная неоплазия и т. д.

Симптоматика рака щитовидной железы


Первый признак патологии — появление заметного узелка под кожей с одной стороны. Он эластичен и не вызывает болезненных ощущений. Со временем приобретает плотность и увеличивается в размерах. Второй признак — увеличение шейных лимфоузлов.

По мере роста опухоли рак щитовидной железы проявляется такими симптомами:

  • боль в шее, отдающая в ухо;
  • чувство кома в горле;
  • затрудненное глотание;
  • сиплый голос;
  • кашель без простуды;
  • затрудненное дыхание, одышка;
  • набухание вен на шее.

Диагностика рака щитовидной железы

Обследование начинают с УЗИ органа. Ультразвук помогает обнаружить узелки и оценить их размеры. Чтобы узнать природу таких уплотнений, проводят тонкоигольную аспирационную биопсию. Материал опухоли берут с помощью иглы под контролем УЗИ. При сомнительных результатах или отсутствии информативности тонкоигольной аспирационной биопсии проводят открытую биопсию с экспресс-патогистологическим исследованием материала.

В целях диагностики рака щитовидной железы показано исследование крови на тиреокальцитонин, уровень раковоэмбрионального антигена. Также пациент сдает анализы на тиреотропный гормон, тироксин, трийодтиронин, антищитовидные антитела в сыворотке.

В случае подозрений на наличие медуллярного рака щитовидной железы проводят анализ крови для определения мутаций протоонкогена RET. Исследование необходимо пройти и родственникам онкобольного, поскольку такой тест позволяет обнаружить генетическую предрасположенность к такому типу карциномы.

При подозрении на отдаленные метастазы проводятся МРТ, ПЭТ, рентгенография.

Стадии рака щитовидной железы


Выделяют четыре стадии онкологического процесса:

  1. Опухоль до 2 см находится в одной доле железы.
  2. Одиночное крупное образование деформирует орган либо присутствует множество мелких опухолей. Образования не прорастают в капсулу. На стороне опухолей могут быть метастазы.
  3. Рак прорастает в капсулу щитовидной железы, сдавливая трахею и окружающее ткани, спаивается с ними. Метастазы проникают в шейные лимфоузлы.
  4. Образование глубоко прорастает в окружающие ткани, железа значительно увеличивается в размерах. Обнаруживаются метастазы в ближайших и отдаленных органах.

При раке щитовидной железы метастазы чаще появляются в лимфатических узлах в области шеи. Также они могут возникать в головном мозге, костях, почках, надпочечниках, легких, печени.

Лечение рака щитовидной железы

В состав терапевтических мероприятий входят:

  • хирургическое лечение. Полное или частичное удаление железы (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия);
  • радиойодтерапия. Препараты принимают перорально, в них содержатся молекулы радиоактивного йода, которые накапливаются в тиреоцитах и метастазах и уничтожают их;
  • супрессивная ТТГ-терапия. Гормонотерапия проводится после операции по удалению рака щитовидной железы. Она направлена на снижение уровня гормона ТТГ, который стимулирует деление тиреоцитов.


Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, развивающееся из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия щитовидной железы. Различают фолликулярный, папиллярный, медуллярный, анапластический рак и лимфому щитовидной железы, а также ее метастатические поражения. Клинически рак щитовидной железы проявляется затруднением глотания, чувством сдавления и болью в горле, осиплостью, кашлем, похуданием, слабостью и потливостью. Диагностика проводится по данным УЗИ, МРТ и сцинтиграфии щитовидной железы. Однако основным критерием является обнаружение раковых клеток в материале, полученном при тонкоигольной биопсии железы.

МКБ-10



  • Причины РЩЖ
  • Классификация
  • Виды рака щитовидной железы
  • Симптомы рака щитовидной железы
  • Диагностика
  • Лечение рака щитовидной железы
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Частота распространенности рака щитовидной железы (РЩЖ) составляет около 1,5% от всех злокачественных опухолей прочих локализаций. РЩЖ чаще встречается у женщин после 40-60 лет (в 3,5 раза чаще, чем у мужчин). После Чернобыльской катастрофы частота заболеваемости раком щитовидной железы значительно возросла, особенно среди детей, щитовидная железа которых гораздо чувствительнее к накоплению радиоактивного йода. При отсутствии воздействия радиации уровень заболеваемости тиреоидным раком увеличивается с возрастом.

Особенностями течения РЩЖ является стертость клинической картины, безболезненность пальпируемых узлов, раннее метастазирование в лимфоузлы и другие органы (при некоторых формах рака). Доброкачественные узловые образования щитовидной железы встречаются значительно чаще злокачественных (90%-95% и 5%-10% соответственно), что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.


Причины РЩЖ

Исследования подтверждают, что рак щитовидной железы в 80% случаев развивается на фоне уже имеющегося зоба, и его частота в 10 раз выше в эндемичных по зобу районах. Также развитию онкологии способствует ряд факторов повышенного риска:

  • наличие хронических воспалительных процессов в щитовидной железе;
  • длительные воспалительные или опухолевые процессы половой сферы и молочных желез;
  • наследственная предрасположенность к дисфункции и опухолям желез внутренней секреции;
  • общее или местное (области головы и шеи) рентгеновское или ионизирующее облучение, особенно в детском и подростковом возрасте;
  • аденома щитовидной железы, расценивающаяся как предраковое заболевание;
  • ряд наследственных генетических состояний (семейный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Коудена, семейные формы медуллярной карциномы щитовидной железы и др.);
  • состояния, связанные с изменением гормонального баланса в женском организме (климакс, беременность, лактация). Чаще в развитии рака щитовидной железы играет роль взаимное сочетание ряда факторов.

Классификация

Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, а также неэпителиальные опухоли. По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: папиллярный (около 60-70%), фолликулярный (15-20%), медуллярный (5%), анапластический (2-3%), смешанный (5-10%), лимфома (2-3%).

В основе классификации РЩЖ по международной системе TNM лежит критерий распространенности опухоли в железе и наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах, где:

Т - распространенность рака в щитовидной железе:

  • T0 — при операции наличия первичной опухоли в щитовидной железе не обнаружено
  • T1 — опухоль в наибольшем диаметре до 2 см, не распространяющаяся за границы щитовидной железы (т.е. не прорастающая в ее капсулу)
  • T2 — опухоль >2 см, но
  • T3 — опухоль > 4 см в наибольшем диаметре, не распространяющаяся за границы щитовидной железы или опухоль меньшего диаметра, с прорастанием в ее капсулу
  • T4 — данная стадия рака щитовидной железы делится на 2 подстадии:
  • T4a — опухоль, имеющая любой размер с прорастанием капсулы щитовидной железы, подкожных мягких тканей, гортани, трахеи, пищевода или возвратного гортанного нерва
  • T4b — опухоль с прорастанием предпозвоночной фасции, сонной артерии или загрудинных сосудов;

N - наличие или отсутствие регионарных метастазов:

  • NX — метастазирование опухоли в шейные лимфоузлы оценить невозможно
  • N0 — регионарные метастазы отсутствуют
  • N1 — определяются регионарные метастазы (в паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные, боковые шейные, загрудинные лимфоузлы);

М – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы:

  • MX — отдаленное метастазирование опухоли оценить невозможно
  • M0 — отдаленные метастазы отсутствуют
  • M1 — определяются отдаленные метастазы

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM используется для стадирования опухоли и прогнозирования ее лечения. В развитии неоплазии выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее благоприятной):

  • Стадия I – опухоль расположена локально, капсула щитовидной железы не деформирована, метастазы отсутствуют
  • Стадия IIа - единичная опухоль, деформирующая железу или множественные узлы без метастазов и деформации капсулы
  • Стадия IIб – наличие опухоли с односторонними метастатическими лимфоузлами
  • Стадия III – опухоль, прорастающая капсулу или сдавливающая соседние органы и ткани, а также наличие двустороннего поражения лимфоузлов
  • Стадия IV – опухоль с прорастанием в окружающие ткани или органы, а также опухоль с метастазами в ближайшие и (или) отдаленные органы.

Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).

Виды рака щитовидной железы

Фолликулярный рак щитовидной железы – второй по частоте возникновения вид злокачественной опухоли щитовидной железы, встречающийся в 5-10% случаев. Развивается из фолликулярных клеток, составляющих нормальную структуру щитовидной железы. Патогенетически возникновение фолликулярного рака щитовидной железы связано с нехваткой йода в пище. В большинстве случаев данный вид рака не распространяется за пределы железы, реже встречаются метастазы в лимфоузлы, кости и легкие. Прогноз по сравнению с папиллярной морфологической формой рака менее благоприятен.

Анапластический рак щитовидной железы – редкая форма злокачественной опухоли, имеющая тенденцию к стремительному росту, поражению структур шеи и распространению в организме с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Обычно развивается у пожилых пациентов на фоне длительно наблюдаемого узлового зоба. Быстрый рост опухоли с нарушением функций структур средостения (удушьем, затруднением при глотании, дисфонией) и прорастанием близлежащих органов приводит к развитию летального исхода в течение года.

Медуллярный рак щитовидной железы (карцинома) – форма злокачественной опухоли, развивающаяся из парафолликулярных (С-клеток) железы и составляющая около 5% случаев. Еще до выявления первичной опухоли в щитовидной железе может метастазировать в лимфоузлы, печень и легкие. В крови пациента определяются раковоэмбриональный антиген и повышенный кальцитонин, синтезируемые опухолью. Течение медуллярного рака щитовидной железы более агрессивное по сравнению с фолликулярным и папиллярным раком, с ранним развитием метастазов в близлежащих лимфоузлах и распространением на мышцы, трахею, легкие и другие органы.

Лимфома щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из лимфоцитов на фоне аутоиммунного тиреоидита либо самостоятельно. Наблюдается быстрое увеличение размеров щитовидной железы с вовлечением лимфоузлов и симптомами сдавления средостения. Лимфома хорошо поддается лечению ионизирующей радиацией.

Метастазы злокачественных опухолей иных локализаций в щитовидную железу встречаются редко. Метатстатическое поражение щитовидной железы наблюдается при меланоме, раке желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфомах.

Симптомы рака щитовидной железы

Обычно жалобы пациентов связаны с появлением узловых образований в области ЩЖ или увеличение шейных лимфоузлов. По мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления структур шеи: осиплость голоса, нарушение глотания, одышка, кашель, удушье, боли. У пациентов отмечается потливость, слабость, снижение аппетита, потеря веса.

У детей течение рака щитовидной железы относительно медленное и благоприятное. У молодых пациентов отмечается предрасположенность к лимфогенному метастазированию опухоли, у более старших лиц – к прорастанию окружающих органов шеи. У пожилых пациентов более выражены общие признаки, наблюдается стремительное прогрессирование патологии, преобладание высокозлокачественных форм рака щитовидной железы.

Диагностика

При пальпации щитовидной железы обнаруживаются единичные или множественные, меньшей или большей величины узлы плотной консистенции, спаянные с окружающими тканями; ограниченная подвижность железы, бугристость поверхности; увеличение лимфоузлов. Инструментальная диагностика включает:

Для пациентов с раком щитовидной железы характерны анемия, ускорение СОЭ, изменение функции щитовидной железы (повышение или снижение). При медуллярной форме рака в крови увеличивается уровень гормона кальцитонина. Повышение уровня белка щитовидной железы тиреоглобулина может свидетельствовать о рецидиве злокачественной опухоли.


Лечение рака щитовидной железы

При выборе метода лечения РЩЖ учитывают тип опухоли, стадию и общее состояние пациента. Сегодня эндокринология имеет в своем арсенале несколько эффективных способов борьбы с раком щитовидной железы. Лечение может включать операцию, терапию радиоактивным йодом или гормонами, химиотерапию, облучение. Использование комбинации двух и более методов позволяет достичь высокого процента излечения при раке щитовидной железы.

  • Хирургическое лечение. Наиболее радикальным является проведение хирургического удаления щитовидной железы - субтотальной и тотальной тиреоидэктомии. При раке щитовидной железы I-II степени с локализацией опухоли в пределах одной доли ограничиваются ее удалением вместе с перешейком и подозрительными участками другой доли. Расширенная тиреоидэктомия, включающая удаление мышц шеи, иссечение яремной вены, регионарных лимфоузлов и жировой подкожной клетчатки показана при III-IV стадии рака щитовидной железы.
  • Радиойодтерапия. В дополнение к операции назначается курс лечения радиоактивным йодом I-131 (от 50 до150 мКи), разрушающим метастазы рака щитовидной железы и остатки тиреоидной ткани после оперативного вмешательства. Терапия радиоактивным йодом наиболее эффективна при метастазах рака щитовидной железы в легкие и может привести к их полному исчезновению.
  • Противоопухолевая терапия. Возникновение рецидивов опухоли контролируется исследованием уровня тиреоглобулина в крови. При прогрессирующем метастазировании рака щитовидной железы используется внешнее облучение. Лучевая и химиотерапия используются для паллиативного лечения распространенного опухолевого процесса.

После операции по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение периодического повторного обследования для исключения рецидивов и метастазов опухоли, включающее в себя рентгенографию легких, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию, исследование уровня тиреоглобулина в крови и др. После частичной или тотальной тиреоидэктомии необходим прием тиреоидных гормонов (тироксина) для поддержания концентрации ТТГ в пределах нижней границы нормы и снижения вероятности рецидива рака щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз определяется стадией рака щитовидной железы, на которой начато проведение лечения, а также гистологической структурой опухоли. Вероятность излечения рака щитовидной железы при ранней диагностике и умеренной степени злокачественности опухоли достигает 85-90%.

Неудовлетворительный прогноз наблюдается при лимфоме и анапластической форме тиреоидного рака: летальность в течение полугода от начала заболевания близка к абсолютному значению. Высокой степенью злокачественности отличается течение медуллярного рака, который рано метастазирует в отдаленные органы.

Менее агрессивным по прогностическому значению является фолликулярный рак щитовидной железы, наиболее доброкачественное течение имеют папиллярная и смешанные формы. Течение рака щитовидной железы более благоприятно у лиц зрелого возраста, менее – у людей старше 60 и моложе 20 лет.

Профилактика

Широкая профилактика рака щитовидной железы предполагает устранение нехватки йода за счет употребления йодированной соли и морепродуктов, проведение рентгенологического облучения головы и области шеи строго по показаниям. Важной частью профилактики служит своевременное лечение тиреоидной патологии, динамическое наблюдение у эндокринолога пациентов групп риска: имеющих патологию щитовидной железы, проживающих на территории с йододефицитом, подвергшихся облучению, имеющих семейные случаи медуллярного рака щитовидной железы.

Читайте также: