Гемостаз при опухолях головного мозга
1. сдавление соседних органов
2. гематогенное метастазирование
3. тромбоз в сосудах опухоли и в других органах
202.Выберите один правильный ответ
К системным воздействиям при опухолях относят
1. сдавление соседних органов и анемии
2. анемии, кахексию и остеопороз
3. остеопороз и нарушение оттока секрета желез
4. нарушение оттока секрета желез, иммунные нарушения и кахексию
5. истощение, кахексию и кровотечение
Выберите один правильный ответ
К паранеопластическому синдрому относят
Выберите один правильный ответ
Чаще озлокачествляются опухоли
2. системы крови
4. периферических нервов
Выберите один правильный ответ
Важнейшее значение при метастазировании эпителиальной опухоли играет
1. клеточный атипизм
2. прорастание базальной мембраны
3. экспансивный рост
4. тканевой атипизм
Выберите один правильный ответ
Рост опухоли по отношению к просвету полого органа бывает
1. экзофитный и эндофитный
2. экспансивный и инфильтрирующий
3. эндогенный и экзогенный
4. экзофитный и инфильтрирующий
5. эндофитный и экспансивный
Выберите один правильный ответ
Рост опухоли в виде одного первичного узла называют
Выберите один правильный ответ
Метастазированием называется
1. полное разрушение органа опухолью
2. врастание опухоли в другой орган
3. некроз опухолевой ткани
4. кровотечение из опухоли
5. образование вторичных узлов на некотором расстоянии от первичного
209.Выберите один правильный ответ
Развитие кровотечения у онкологических больных может быть связано с
1. тканевым атипизмом и сдавлением органов
2. клеточным атипизмом и медленным ростом
3. инвазивным ростом и деструкцией тканей
4. экспансивным, быстрым ростом
5. клеточным и тканевым атипизмом
Найдите пятый лишний ответ
Вторичные изменения в опухолях
Найдите пятый лишний ответ
В опухолях для клеточного атипизма характерно
1. укрупнение ядра
5. гипохромия ядер
Найдите пятый лишний ответ
Гематогенные метастазы опухолей встречаются в
1. головном мозге
3. лимфатических узлах
213.Выберите один правильный ответ
Предопухолевый процесс
214.Выберите один правильный ответ
Для доброкачественной опухоли наиболее характерен рост
Выберите один правильный ответ
Для злокачественной опухоли наиболее характерен рост
Выберите один правильный ответ
Лимфогенным путём обычно возникают первые метастазы
2. базально-клеточного рака
Выберите один правильный ответ
Рост опухоли в толщу стенки полого органа называют
Выберите один правильный ответ
Рост опухоли в просвет полого органа называют
219. Выберите один правильный ответ
В ОФО преобладает метастазирование опухолей
1. лимфогенное и интраканаликулярное
2. интраканаликулярное и периневральное
3. имплантационное и лимфогенное
4. лимфогенное и ликворогенное
5. ликворогенное и гематогенное
Выберите один правильный ответ.
Папиллома – это опухоль из
1. покровного эпителия
2. железистого эпителия
4. участков метаплазии
5. меланинобразующей ткани
221. Выберите один правильный ответ.
Аденома – это опухоль из
1. покровного эпителия
2. железистого эпителия,
4. участков метаплазии
5. меланинобразующей ткани
Выберите один правильный ответ.
Фиброаденома – это опухоль из
1. покровного эпителия с выраженной стромой
2. покровного эпителия со слабо выраженной стромой
3. железистого эпителия с преобладанием железистого компонента.
4. железистого эпителия с выраженной стромой
223.Выберите один правильный ответ.
Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 131 ;
НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Цель: изучение состояния системы гемостаза у пациентов с онкопаталогией и факторов, способствующих гемостазиологическим нарушениям при опухолевом росте.
Существует множество причин активации свертывающей системы крови у больных со злокачественными процессами. Из них немаловажное значение отводится выделению опухолевыми клетками высокоактивного тканевого фактора и ракового прокоагулянта, а также прокоагулянтной активности моноцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток в ответ на развитие опухолевого процесса. Активация прокоагулянтной и тромбоцитарной активности компонентов гемостаза приводит к активации тромбина и фибрина по периферии опухолевых клеток, что создает каркас для роста опухоли и элементов ее питания, а также благоприятствует развитию тромбоза вен и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [3].
Более 120-ти лет назад была найдена взаимосвязь между развитием тромбоза и онкологическим заболеванием. Известный французский доктор Арманд Труссо в 1865 году в одной из своих лекций описал случаи, в которых сочетались мигрирующий и плохо лечащийся тромбофлебит поверхностных вен вместе с низкодифференцированной (малодифференцированной) опухолью. При этом Труссо предположил, что выявление тромбофлебита должно служить знаком о наличии у пациента еще нераспознанного малигнизированного процесса. Также он подметил, что у больного, имеющего тромбозы в комбинации с опухолями, должны быть предрасполагающие факторы к развитию гиперкоагуляции крови. Предположение Труссо было подтверждено, когда после обнаружения у себя на поверхностной вене левой руки тромбофлебита у него был диагностирован рак желудка, ставшим причиной смерти ученого.
Почти через 100 лет ученые Р. Аскерман и Д. Эстес опубликовали результаты своего научного исследования, поддерживающего взгляды Труссо, где они описали значение тромбоэмболии для обнаружения скрыто протекающего опухолевого процесса. При проведении исследования рак был выявлен у 9 % людей. С конца XX века было проведено много исследований, уточняющих взаимосвязь между тромбозами и опухолями. Так выяснилось, что венозная тромбоэмболическая болезнь может служить сигналом злокачественной неоплазии [2].
1. Механизм активации свертывающей системы крови у больных с онкопаталогией.
Прокоагулянтные молекулы, запускающие каскад реакций cвертываниея крови, могут продуцироваться непосредственно атипичными клетками. Наиболее изучены 2 прoкоагулянтные активности, связанные с клеточным атипизмом: тканевый фактoр и ракoвый прoкоагулянт (рис. 1) [5].
Тканевый фактoр (TF) представляет собой трансмембранный гликопротеид, состоящий из 263 аминокислотных остатков. Он действует подобно поверхностному рецептору и кофактору активации фактoра VII. Внутрисосудистое свертывание крови запускается при содружественном действии TF с VII фактором, что далее приводит к созданию комплекса, активирующего Ха фактoр и тромбин. TF имеется у большинства дифференцированных и малодифференцированных опухолей. Высоко его содержание в коре головного мозга, миокарде, клетках эпидермиса и эпителия, выстилающего слизистые оболочки органов [7]. Раковый прокoагулянт (CP) - кальцийзависимая цистеиновая протеиназа, состоящая из 674 аминокислотных остатков. Одной из основных его функция является осуществление перехода X фактoра в Xa фактoр свертывания крови, независимо от действия VII фактора. Раковый прокоагулянт экспрессируется опухолевыми клетками и эмбриональной тканью. Кроме этого, после образования рецептора V фактoра на поверхности опухолевых клеток активируется прокоагулянтное звено системы гемостаза. Функцией этого рецептора является создание протромбиназного комплекса, состоящего из: V фактoра, X фактoра, Ca 2+ , а также белых кровяных клетoк. В опухолевых клетках имеется прокоагулянтная активность, обладающая свойствами XIII фактора, в случае нарушения которой существенно уменьшается прочность фибринового сгустка [8].
Тем не менее, ткань, не задействованная в опухолевый процесс, может продуцировать прокоагулянтные активности в ответ на неоплазию. Клетки опухоли активно синтезируют провоспалительные цитокины, включая ИФН и IL-1, которые приводят к росту экспрессии тканевого фактора моноцитов. По результатам исследований последних лет стало известно, что одну из главных ролей в свертывании крови у больных с онкопаталогией играет прокоагулянтная активность тканевого фактора моноцитов и тканевых макрофагов. При выделении опухолями и кровяными клетками провоспалительных цитокинов запускается процесс нарушения регуляции тромбомодулина эндотелиальных клеток сосудов, повышается экспрессия TF, а также ингибиторов фибринолиза эндотелия сосудов [8]. Нарушение структуры и функций эндотелия ведет к уменьшению продукции антитромбина III и протеина C печенью, что ведет к росту прoкоагулянтной и уменьшению антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, следствием чего является формирование тромбов в просвете сосудов .
Помимо вышеперечисленного опухолевые клетки усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов, тем самым воздействуя на тромбоцитарный гемостаз. Это воздействие опосредуется за счет продукции мембранами опухолевых клеток тромбина, активирующего тромбоциты, тем самым усиливая образование циклических эндопироксидов, являющихся продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, повышая уровень фактора Виллебранда.
Таким образом, в запуске каскада внутрисосудистого свертывания крови у онкологических больных участвуют несколько факторов (рис. 2) [2].
TF опухолевух клеток
CP опухолевых клеток
Повышение агрегации тромбоцитов
Факторы внутрисосудистого свертывания
TF эндотелиальных клеток
TF тканевых макрофагов
Рис. 2. Факторы, запускающие каскад внутрисосудистого свертывания крови у онкологических больных.
Тканевой фактор, соединяющийся с активированным им VIIa фактором, образует мощный прокоагулянтный комплекс. По данным современных исследований именно он играет главную роль в запуске свертывания крови (рис. 3) [5].
Антикоагулянтная система инактивирует часть комплекса TF—VIIa, оставшаяся часть которого переводит X фактор в Ха фактор и активирует IX (IXa) фактор. IXa фактор после активации взаимодействует с VI фактором, Ca 2+ , а также поверхностью мембраны тромбоцитов (теназный комплекс) переводит X фактор в Xа, а далее протромбин в тромбин. Помимо этого, IXa фактор может быть образован от IX фактора через систему контактной активации, состоящей из XII фактора, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и XI фактора.
Функции образовавшегося тромбина заключаются в следующем: он способствует активации тромбоцитов, опосредует превращение V фактора в Va, XI фактора в XIа и VIII фактора в VIIIа (после отделения фактора VIII от фактора Виллебранда), но одна из самых важных функций тромбина - превращение фибриногена в фибрин через формирование промежуточных продуктов фибрин-мономеров (рис. 4) [6]. Также тромбин активирует XIII фактор. При помощи XIIIа фактора мономеры фибрина объединяются и образуют нестабильный фибрин, который потом превращается в стабильный.
Комплекс TF-VIIa, находящийся на плазмолемме опухолевых клеток опосредует перестройку цитоскелета, впоследствии приводящую к увеличению подвижности и адгезивной способности атипичныхых клеток. Кроме этого TF также увеличивает продукцию фактора роста эндотелия сосудов и нарушает регуляцию белка - тромбоспондина, что занимает главное место в процессе опухолевого ангиогенезеа. Таким образом, система гемостаза вовлечена в развитие неопластических заболеваний через различные механизмы [2].
2. Хирургическое лечение и система гемостаза.
После проведенных хирургических вмешательств увеличивается риск тромбозов [4]. Установлено, что при ортопедических операциях вероятность возникновения тромбоза глубоких вен около 50%, при абдоминальных, гинекологических, урологических операциях — 30%.
Благодаря исследованиям, выполненным на базе ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, было установлено, что с самого начала оперативного вмешательства определяется активизация гемостатических механизмов, нарастающая к концу операции (рис. 5) [3].
3. Химиотерапия и система гемостаза.
Благодаря многочисленным исследованиям была установлена высокая вероятность развития венозной тромбоэмболической болезни при применении химиопрепаратов. Так, например, в исследовании М. Левин, который сравнивал 12-недельный курс комбинированной химиотерапии и 36-недельный курс у 205 больных со II стадией рака молочной железы, тромбоэмболические осложнения определены у 6,8 % больных. Тромбоз не возникал после отмены лечения у больных, получавших 12-недельный курс, однако выявлено 5 случаев тромботических осложнений, развившихся в течение 36 недель при 24-недельном лечении. Тем самым, имеется четкая взаимосвязь между выбранной химиотерапией и тромбообразованием.
Активация системы гемостаза во время операции
Повышенное содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования
Увеличение агрегации тромбоцитов
свертывающей способности крови
Гиперкомпенсированная форма внутрисосудистого свертывания крови
Тромбообразование в глубоких венах нижних конечностей, микрососудов жизненно важных органов в послеоперационном периоде
Рис. 5 Последствия активации гемостаза во время хирургического вмешательства.
При полихимиотерапевтическом методе лечения частота тромбозов гораздо выше. Выявлено, что она составляет 17 % у больных с распространенным раком молочной железы, большая часть тромбозов возникла во время активного лечения.
Определено, что больные другими онкологическими заболеваниями, такими как рак органов ЖКТ, женских половых органов, при получении химиопрепаратов также имеют повышенный риск развития тромботических осложнений. Было показано, что у 17 % больных раком яичников, получавших послеоперационную химиотерапию, развилась венозная тромбоэмболическая болезнь [1, 2].
Имеются данные, что при использовании эритропоэтина повышается риск тромботических осложнений. У больных раком шейки матки, получающих эритропоэтин в сочетании с химиопрепаратами и лучевой терапией, тромбоз развился в 23 % случаев [2].
Проведенные рандомизированные исследования позволили определить, что у женщин, получавшие препараты эритропоэтина, тромбоэмболические осложнения развились в 28 % случаев, в контрольной группе — в 13 % случаев [2].
При использовании химиотерапевтических препаратов основные причины тромбогенеза следующие:
повреждение цитостатиками опухолевых клеток индуцирует выброс ими прокоагулянтов (TF, CP);
гепатотоксичность приводит к снижению уровня естественных антикоагулянтов (протеин C - протеин S системы, антитромбина III);
повышение тромботического потенциала эндотелия вследствие токсического воздействия химиопрепаратов на эндотелий сосудов (снижение синтеза тромбомодулина, простациклина);
снижение активности системы фибринолиза;
прямая активация тромбоцитов.
Использование режима интенсивной химиотерапии (аспарагиназы, митомицина С, цисплатина) перед пересадкой костного мозга определяет высокий риск тромботических осложнений (рис. 6) [6].
Уменьшение запасов аспарагина в плазме
Снижение синтеза белка в тканях
Нарушение синтеза протеинов системы гемостаза (протромбина, V,VII,VIII,IX,X,XI факторов)
Увеличение протромбинового времени, АЧТВ, уменьшение концентрации фибриногена
Рис. 6. Каскад реакций, запускаемых аспарагиназой invivo.
При применении аспарагиназы в качестве индуцированной химиотерапии у детей, больных острым лимфобластным лейкозом, тромбозы развились в 1,2% случаев [2].
Выводы:
1. У всех пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, наблюдаются нарушения системы гемостаза.
2. Клетки опухоли продуцируют различные прокоагулянтные факторы, которые активируют систему гемостаза, в результате более чем у 50 % больных раком развивается тромбоз.
3. Риск развития тромбозов существенно возрастает при проведении различных хирургических операций.
4. Нарушения в системе гемостаза требуют ранней диагностики, профилактических мероприятий и комплексной коррекции на всех этапах лечения онкологических больных.
Список литературы:
1. Адоптивная иммунотерапия интерлейкином-2 и лимфокин-активированными киллерами у больных злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы / А.Н. Грицай [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы, 2014. - № 4. – С. 71-74.
2. Сомонова О.В., Кушлинский Н. Е. Нарушения гемостаза и их профилактика низкомолекулярными гепаринами у онкологических больных // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - № 7. – С. 21 – 22.
3. Состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями / Сомонова О.В. [и др.] // Клиническая онкогематология. – 2008. – Т. 1. - № 3. – С. 266 – 270.
4. Сравнительная оценка показателей системы гемостаза при различных инструментальных методах создания операционного доступа в хирургическом лечении рака прямой кишки / Е.А. Гирев [и др.] // Современные тенденции развития науки и технологий: Периодический научный сборник по материалам XIV Международной заочной научно-практической конференции. – Белгород, 2016. – С. 90-96.
5. Экспериментальные модели в патологии: учебник / В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. – Пермь: Перм. гос. нац. исслед. ун-т., 2014. – 324 с.
Согласно статистике, опухоли головного мозга и вообще нервной системы находится на 10 месте среди причин смертности взрослых людей. Существует много типов опухолей мозга — всего около 40. Среди них встречаются как доброкачественные, так и злокачественные.
- Первичные и вторичные опухоли головного мозга
- Почему в головном мозге возникают опухоли?
- Развитие злокачественных опухолей головного мозга
- Какими симптомами проявляются опухоли головного мозга?
- Как диагностируют опухоли головного мозга?
- Лечение опухолей головного мозга
- Реабилитация
- Прогноз выживаемости
Первичные и вторичные опухоли головного мозга
Опухоль называют первичной, если она изначально возникла в головном мозге. Собственно, об этом типе рака и пойдет речь в данной статье. Вторичные опухоли — это метастазы в головном мозге, которые распространились из других органов. Чаще всего в головной мозг метастазирует рак мочевого пузыря, молочных желез, легких, почек, лимфома, меланома. Зачастую очаги в нервной системе обнаруживаются при лимфомах. Вторичные опухоли головного мозга встречаются намного чаще, чем первичные.
В зависимости от типа клеток, из которых состоят глиомы, их делят на астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы.
Почему в головном мозге возникают опухоли?
Точные причины возникновения злокачественных опухолей мозга, как и других онкологических заболеваний, неизвестны. Существует много факторов риска, которые повышают вероятность развития заболевания:
Опухоль может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего болеют пожилые люди.
Риски повышены у людей, которые подвергались воздействию ионизирующего излучения. Чаще всего это связано с лучевой терапией по поводу других онкологических заболеваний. В ходе проведенных исследований не было обнаружено связи между опухолями головного мозга и излучениями от линий электропередач, мобильных телефонов, микроволновых печей.
Определенную роль играет наследственность. Если злокачественными опухолями головного мозга страдали ваши близкие родственники, ваши риски также повышены.
Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Eсть мнение, что риск заболеть повышается при частых контактах с токсичными веществами: пестицидами, растворителями, винилхлоридом, некоторыми резинами, нефтепродуктами. Но научных доказательств нет.
Возбудитель инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барр, связан с повышенным риском лимфомы головного мозга. В некоторых опухолях обнаружены цитомегаловирусы — их роль еще предстоит изучить.
Не совсем понятна роль черепно-мозговых травм и сильных стрессов. Возможно, они тоже являются факторами риска, но это пока не доказано.
Наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не гарантирует того, что у человека будет диагностирована опухоль головного мозга. Иногда болезнь развивается у людей, у которых вообще нет никаких факторов риска.
Развитие злокачественных опухолей головного мозга
Первичные опухоли возникают непосредственно в головном мозге или в структурах, которые находятся рядом:
- Мозговых оболочках.
- Черепно-мозговых нервах.
- Гипофизе (шишковидной железе).
Какими симптомами проявляются опухоли головного мозга?
Симптомы неспецифичны, они напоминают проявления других заболеваний. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Нужно обращать внимание на любые новые, нехарактерные симптомы. Их возникновение — это повод посетить врача и провериться.
Наиболее распространенные признаки злокачественных опухолей мозга:
- Головные боли, особенно если они появились впервые или стали не такими, как раньше, если они беспокоят все чаще и становятся все более сильными.
- Тошнота и рвота без видимых причин.
- Нарушения зрения: потеря резкости, двоение в глазах, расстройство периферического зрения.
- Судорожные припадки, которые возникли впервые.
- Онемение, нарушение движений в определенной части тела.
- Нарушения речи, памяти, поведения, личности.
- Снижение слуха.
- Шаткость походки, нарушение чувства равновесия.
- Повышенная утомляемость, постоянная слабость, сонливость.
Все эти симптомы связаны с тем, что опухоль растет и сдавливает мозг. Проявления в конкретном случае будут зависеть от того, какие размеры имеет очаг, где он находится, какие отделы мозга расположены по соседству.
Как диагностируют опухоли головного мозга?
Обычно человек, которого начинают беспокоить симптомы из списка выше, в первую очередь обращается к неврологу. Врач выслушивает жалобы пациента, проверяет рефлексы, мышечную силу и чувствительность, пытается обнаружить неврологические симптомы и признаки нарушения работы тех или иных отделов нервной системы. Если пациент жалуется на нарушение зрения или слуха, его направляют на консультацию к окулисту, ЛОР-врачу.
Лучше всего опухоли и другие образования в головном мозге помогает обнаруживать магнитно-резонансная томография, в том числе ее модификации:
- МРТ с контрастированием.
- Функциональная МРТ помогает оценить активность той или иной области головного мозга.
- Перфузионная МРТ — исследование с введением контрастного вещества в вену, позволяет оценить кровоток в мозге.
- Магнитно-резонансная спектроскопия помогает оценить обменные процессы в том или ином участке головного мозга.
Отличить доброкачественное образование от злокачественного и оценить степень злокачественности помогает биопсия — забор фрагмента ткани с его последующим изучением под микроскопом. Биопсию можно провести с помощью иглы под контролем КТ или МРТ.
Лечение опухолей головного мозга
Выбор методов лечения зависит от типа, размера, локализации опухоли, состояния здоровья пациента. Применяют хирургию (в том числе радиохирургию), лучевую терапию, химиотерапию, таргетную терапию.
Некоторые опухоли имеют удобное расположение и легко отделяются от здоровых тканей — в таких случаях прибегают к хирургическому лечению. Если очаг расположен близко к важным структурам головного мозга, находится глубоко и неудобен для доступа, врач может попытаться удалить некоторую часть опухоли головного мозга. Зачастую это помогает сильно облегчить симптомы.
Радиохирургическое лечение, строго говоря, не относится к хирургическим методикам. Скорее, это разновидность лучевой терапии. При помощи нее можно удалить небольшие опухоли мозга. Если объяснять простыми словами, то суть метода в том, что тело пациента облучают со всех сторон небольшими дозами излучения. Все лучи сходятся в точке, где находится очаг, он получает большую дозу, которая уничтожает его. При этом окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми.
Существуют разные установки для стереотаксической радиохирургии, одна из самых популярных в России — гамма-нож.
При опухолях головного мозга применяют разные модификации лучевой терапии. Облучать можно прицельно очаг или весь головной мозг. Ко второму варианту прибегают при вторичном раке, чтобы уничтожить все возможные метастазы.
Из химиопрепаратов при опухолях головного мозга чаще всего применяют темозоломид (Темодар). Существуют и другие. Основные показания к химиотерапии:
- После хирургического лечения (адъювантная химиотерапия) для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива.
- При рецидиве после операции, зачастую в сочетании с лучевой терапией.
- С целью замедления роста опухоли.
- С целью борьбы с симптомами.
Эффективность химиотерапии контролируют с помощью регулярных МРТ. Если на фоне лечения очаги продолжают расти, это говорит о том, что препараты не работают.
Таргетные препараты действуют более прицельно по сравнению с химиопрепаратами. Они блокируют определенные вещества в опухолевых клетках, тем самым нарушая их размножение и вызывая гибель. При злокачественных новообразованиях головного мозга применяют бевацизумаб (Авастин) — таргетный препарат, блокирующий ангиогенез (образование новых сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами).
Реабилитация
Опухоль может затрагивать зоны головного мозга, которые отвечают за важные функции, такие как речь, движения, работа органов чувств, мышление, память. Поэтому многим пациентам нужен курс реабилитационного лечения. Он может включать разные мероприятия, например:
- Занятия с логопедом, речевая терапия.
- Индивидуальное обучение, занятия с репетитором для школьников и студентов.
- Лечебная физкультура помогает восстановить двигательные навыки.
- Трудотерапия, профориентация, при необходимости — обучение новой профессии.
- Препараты, которые помогают справиться с симптомами опухоли и побочными эффектами лечения: средства для улучшения памяти, борьбы с повышенной утомляемостью и др.
После успешного лечения может произойти рецидив, поэтому важно регулярно являться на осмотры к врачу, проходить МРТ.
Прогноз выживаемости
Прогноз при опухолях головного мозга зависит от некоторых факторов:
- Особенности гистологического строения опухоли, степень злокачественности.
- Неврологический статус, характер и степень выраженности нарушений со стороны нервной системы.
- Возраст пациента.
- Местоположение опухоли.
- Количество опухолевой ткани, которое осталось после операции по удалению опухоли мозга.
Эффективность лечения оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет с момента, когда у них диагностировали опухоль. При злокачественных новообразованиях головного мозга этот показатель сильно колеблется, в среднем составляет 34% для мужчин и 36% для женщин.
Коррекция системы гемостаза
при удалении опухолей головного мозга
ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. , Санкт-Петербург
– заведующий отделением анестезиологии-реанимации, д. м.н. профессор;
– ст. научный сотр., анестезиолог-реаниматолог, к. м.н;
Санкт-Петербург, Маяковского, 12.
Тел.: ; +7 906 ; Факс:
Колонтитул: Профилактика и коррекция нарушений свертываемости крови
Цель исследования – оценка эффективности использования ингибитора фибринолиза транексама у пациентов, оперируемых по поводу внутричерепных опухолей.
Препарат был назначен 78 пациентам в возрасте от 27 до 65 лет, контрольную группу составили 57 больных. Проводилось одновременное исследование биохимической коагулограммы крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен. Кровь для исследования брали после вводного наркоза, на этапе хирургического гемостаза, в первые часы после операции, на следующие сутки. Исследование гемостаза проводилось по стандартным тестам: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); протромбиновый индекс (ПИ); тромбиновое время (ТВ); содержание фибриногена (Фг); активность антитромбина III (AT-III), XIIa-зависимый фибринолиз; спонтанный эуглобулиновый лизис (СЭЛ).
На фоне применения препарата наблюдалось достоверное снижение фибринолитической активности крови по сравнению с контрольной группой.
Использование транексама сопровождалось снижением кровоточивости. Длительность этапа хирургического гемостаза у больных основной группы составила 11,7 ± 3,3 мин, что было достоверно меньше времени гемостаза в контрольной группе 18,1 ± 3,1 мин (p = 0,034).
В послеоперационном периоде отмечалось уменьшение объема кровопотери по дренажам: у больных основной группы – 267±23 мл в сутки, в контрольной – 340±28 мл в сутки (p = 0,048).
Таким образом, у пациентов с высоким риском развития фибринолитического кровотечения (опухоли головного мозга) использование препарата Транексам снижает обьем периоперационной кровопотери. При введении препарата на фоне развившегося диффузного кровотечения из мелких сосудов быстро и отчетливо снижается кровоточивость тканей мозга, сокращается затрачиваемое на гемостаз время.
Ключевые слова: нейрохирургия, гемостаз, фибринолиз, транексам.
Известно, что ткани мозга и опухолей обладают различной тромбопластической активностью и содержат большое количество проактиваторов фибринолиза, соотношение которых зависит от гистологического типа опухоли [1, 2]. В связи с этим при удалении опухолей головного мозга хирурги нередко встречаются с диффузной кровоточивостью тканей.
· При любом повреждении тканей и сосудов в кровоток поступают активаторы плазминогена, которые активируют фибринолиз: плазменный, сосудистый и тканевой активаторы, тканевые лизокиназы, протеолитические ферменты [3, 4]. Учитывая этот факт, можно предполагать, что внутричерепные геморрагические осложнения являются результатом чрезмерной активации фибринолитической системы. Активация фибринолиза может осуществляться через плазменный проактиватор или непосредственно гуморальными механизмами, среди которых различают XIIа-калликреиновый путь; калликреин - зависимый без участия фактора XII; калликреин - независимый путь; либо тканевыми (клеточными) активаторами [4].
C целью блокады фибринолиза во время оперативного вмешательства применяются ε-аминокапроновая кислота (έ-АКК) и ингибиторы протеаз (гордокс, трасилол, контрикал), которые ингибируют плазмин и калликреин-кининовую систему. Однако, трасилол и его аналоги имеют наибольшую специфичность в отношении сериновых протеаз и ингибируют трипсин, плазмин, химотрипсин, калликреин, эластазу, урокиназу и тромбин [5].
По химической структуре транексамовая и ε-аминокапроновая кислоты являются аналогами аминокислоты лизина, которая входит в состав полипептидной цепи фибрина. Плазминоген обладает свойствами фиксироваться на лизине и его аналогах. Структуры, ответственные за это взаимодействие, получили название“ лизин-связывающих участков“ (“lisin binding sites”). Плазминоген имеет большое количество этих участков с различной чувствительностью (родством, аффинностью), более выраженной по отношению к транексаминовой кислоте и менее выраженной по отношению к ε-аминокапроновой кислоте [7].
Главный механизм действия обеих кислот заключается в их способности препятствовать связыванию фрагментов лизина и предупреждению соединения плазминогена и тканевого активатора плазминогена (ТАП) с фибрином [8]. Вещества, близкие по химической структуре к лизину, способны связываться с плазминогеном, блокируя его взаимодействие с фибрином. Имеются сведения, что антифибринолитические агенты (έ-АКК и ТК) блокируют лизин-связывающие сайты не только в плазминогене, но и в уже образовавшемся плазмине, препятствуя тем самым его воздействию на фибрин. Комплексы плазмина с антифибринолитиком быстро инактивируются биологическими ингибиторами фибринолиза – a-2-антиплазмином и a-2-макроглобулином. [9].
По данным различных авторов, транексамовая кислота обладает в 10 – 20 раз более выраженным гемостатическим действием, чем έ-АКК [10, 11]. Преимущество гемостатического эффекта ТК по сравнению с έ-АКК скорее всего объясняется пространственной конфигурацией (транс-изомерия) молекулы, т. е. изолированностью e-аминогруппы от нейтрализующего ее карбоксила [12].
Задачи исследования.
Изучение клинической целесообразности профилактического и терапевтического использования ингибитора фибринолиза Транексама у пациентов с внутричерепными опухолями во время оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде.
Дизайн исследования.
Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Материалы и методы.
Препарат был назначен 78 больным в возрасте от 27 до 65 лет, из них – мужчин – 43, женщин – 35. Контрольную группу составили 57 больных той же возрастной категории, которым препарат не вводился, из них – мужчин – 31, женщин – 26. Все пациенты были оперированы в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. в 2008 – 2010 гг. Гистологическая характеристика опухолей в нашем исследовании представлена в табл. 1. Преобладали опухоли нейроэпителиального ряда (39,7%) , опухоли менингососудистого ряда составили 32%.
У 21 пациента основной группы (26,9%) было проведено тотальное удаление новообразования, у,8%) – субтотальное, у,6%) – частичное, у 6 (7,7%) – произведена биопсия (рис. 1). Всем больным выполнялось анестезиологическое пособие с использованием опиоидного анальгетика (фентанила) и центрального альфа-2-адреноагониста (клофелина).
Для оценки влияния препарата на показатели системы гемостаза проводилось одновременное исследование биохимической коагулограммы крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен. Для получения оттекающей от мозга крови применялся катетер, проведенный в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Пункция и катетеризация внутренней яремной вены осуществлялась по методике Сельдингера на стороне локализации опухоли после вводного наркоза. Кровь из внутренней яремной и периферических вен брали на следующих этапах: 1) после вводного наркоза, 2) после удаления опухоли, на этапе хирургического гемостаза, 3) в первые часы после операции, 4) на следующие сутки.
Исследование коагуляционного гемостаза проводилось по стандартным тестам: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); протромбиновый индекс (ПИ); тромбиновое время (ТВ); содержание фибриногена (Фг); активность антитромбина III (AT-III), XIIa-зависимый фибринолиза; спонтанный эуглобулиновый лизис (СЭЛ).
Хронометрические исследования (ПВ, АПТВ, ТВ) и определение содержания фибриногена проводились на коагулометре “Coag-A-Mate” (производство фирмы “Organon Teknika”, Голландия) с использованием реактивов фирмы “Organon Teknika”, определение активности АТ-III с помощью “Экспресс-Антитромбин-теста”, XII-зависимого фибринолиза с помощью “Фибринолиз-теста”(производство “Технология-стандарт”).
Результаты и обсуждение.
Применяемая нами методика, направленная на стабилизацию фибринолитических процессов, состояла в следующем:
· у пациентов с высоким риском развития фибринолитического кровотечения (большие и гигантские опухоли головного мозга, опухоли менингососудистого ряда) – 65 больных: введение Транексама начиналось превентивно, за 30 – 40 минут до начала оперативного вмешательства в доземг/кг массы тела путем внутривенной инфузии в изотоническом растворе хлорида натрия;
· в случаях, когда высокие показатели ФА крови из яремной и периферических вен сочетались с повышенной кровоточивостью тканей, продолжительным, диффузным кровотечением из мелких сосудов, техническими трудностями при проведении гемостаза – 13 больных: Транексам применялся интраоперационно в дозе 15 мг/кг;
· суммарная доза, вводимая во время операции, зависела от клинической ситуации и составляет 1,5 – 2,0 г;
· при наличии клинических и лабораторных и признаков гипокоагуляции введение Транексама дополнялось внутривенной инфузией свежезамороженной плазмы в качестве донатора факторов свертывания крови;
· в раннем послеоперационном периоде и 1-е сутки после удаления опухоли, при обильном промокании повязки на ране, большом количестве геморрагического отделяемого по дренажам препарат вводился в дозе 15 мг/кг. При необходимости препарат вводился повторно через 7 – 8 часов.
На 2-е, 3-и сутки после операции, при снижение ФА на фоне лабораторных признаков гиперкоагуляции, препарат не вводился.
Противопоказаниями к применению Транексама мы считали угнетение фибринолиза по данным лабораторных исследований.
При исследовании ФА крови на фоне применения транексама наблюдалось достоверное снижение фибринолитической активности крови по данным XIIa-зависимого фибринолиза (рис.2) и спонтанного эуглобулинового лизиса по сравнению с контрольной группой (рис.3).
Использование Транексама не приводило к развитию гиперкоагуляции по данным биохимической коагулограммы (табл. 2). Кроме этого, в группе больных, получавших Транексам, повышение уровня фибриногена и степень угнетения фибринолиза в послеоперационном периоде были менее выражены. Это, вероятно, связано с противовоспалительными эффектами препарата, уменьшением активации провоспалительных биохимических каскадов и снижением образования белков острой фазы, к которым относится и ингибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1).
Следует отметить, что даже в тех случаях, когда отмечалась повышенная кровоточивость операционной раны, мы не наблюдали выраженного повышения активности систем свертывания и противосвертывания крови в системном кровотоке. Параллельные исследования крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферической вены также показали, что изменения ФА носили однонаправленный характер. Статистически достоверных различий между ними не было выявлено (рис. 4).
Известно, что адекватной реакцией фибринолитической системы на агрессию является местная активация плазмина, которая следует за свертыванием и, благодаря которой, ликвидируются тканевые и внутрисосудистые отложения фибрина, выполнившие свою физиологическую функцию. Системная активация фибринолиза – это, как правило, проявление чрезмерной постагрессивной реакции.
Таким образом, можно говорить о том, что гемостатические эффекты Транексама реализовались непосредственно в зоне повреждения сосудов.
Важным интегральным показателем состояния системы гемостаза служит состояние мозговой раны. Использование Транексама сопровождалось снижением кровоточивости операционной раны. Длительность этапа хирургического гемостаза у больных основной группы составила 11,7 ± 3,4 мин, что было достоверно меньше времени гемостаза в контрольной группе 18,1 ± 3,1 мин (p = 0,034). У большинства пациентов этой группы продолжительность этапа окончательного гемостаза не превышала 20 мин (рис. 5).
В группе больных, которым вводился транексам, практически сразу же проявлялись его клинические эффекты: прекращалось диффузное кровотечение из мелких сосудов, значительно сокращалось время, затрачиваемое на гемостаз.
Объем операционной кровопотери в группе больных, которым осуществлялось введение Транексама составил – 371±58 мл, в контрольной группе – 489±51 мл (p = 0,045).
В послеоперационном периоде при использовании Транексама отмечалось уменьшение объема кровопотери по дренажам: у больных основной группы он составил 267±23 мл в сутки, в контрольной – 340±28 мл в сутки (p = 0,048).
Таким образом, стабилизация системы гемокоагуляции во время операции сопровождалась адекватными условиями для гемостаза в операционной ране, сокращением времени, затраченного на окончательный гемостаз.
Клиническими критериями адекватности проводимой терапии мы считали: интраоперационно – уменьшение кровоточивости в операционной ране; в послеоперационном периоде – уменьшение кровопотери по дренажам. Лабораторным критерием служила нормализация показателей фибринолитической активности крови (плазмы).
В нашем исследовании не наблюдалось ни одного случая развития осложнений, связанных с использованием Транексама.
• У нейрохирургических пациентов с высоким риском развития фибринолитического кровотечения (опухоли головного мозга) использование препарата Транексам существенно снизило риск операционной кровопотери.
• На фоне уже развившегося диффузного кровотечения из мелких сосудов быстро и отчетливо проявлялись клинические эффекты препарата: снижалась кровоточивость тканей мозга, сокращалось время, затрачиваемое на гемостаз.
Библиография:
1. Portugal J. R., Alencar A., Brito Lira L. C., Carvalho P. Melanotic meningioma complicated by disseminated intravascular coagulation. Surg. neurol. 1984; 21(3): 275–281.
2. Singh V. P., Jain D., Mohan R., Bhatia R., Bhargava M. Haemostatic abnormalities in brain tumours. Acta Neurochir. 1990; 102(3–4): 103–107.
3. Андреенко (биохимия, физиология, патология). М: Изд-во МГУ; 1979.
4. Баркаган заболевания и синдромы М: Медицина; 1988.
5. Кондратьев гемокоагуляции и принципы ее коррекции при удалении опухолей головного мозга в условиях нейролептаналгезии: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Л, 1986.
6. El-Aroud KA, Abushoffa AM, Abdellatef HE. Spectrophotometric and spectrofluorimetric methods for the determination of tranexamic acid in pharmaceutical formulation. Chem. Pharm. Bull. 2007;: 364–367.
7. Гемостаз. М: Медицина, 1984.
8. Longstaff C. Studies on the mechanisms of action of aprotinin and tranexamic acid as plasmin inhibitors and antifibrinolytic agents. Blood Coagulation and Fibrinolysis 1994; 5(2): 537–542.
9. Paul J., Strickland S., Melchor J. P. Fibrin deposition accelerates neurovascular damage and neuroinflammation in mouse models of Alzheimer's disease. J. Exp. Med. 2007; 204(8): 1999 – 2008.
10. Levy J. H. Anti-inflammatory strategies and hemostatic agents: old drugs, new ideas. Hemat. Oncol. Clin. North. Am. 2007;: 89–101.
11. Tengborn L. Fibrinolytic inhibitors in the management of bleeding disorders. Treatment of Hemophilia 2007; 42.
12. , , Гемджян – антифибринолитический гемостатик. Тромбоз, гемостаз и реология 2008; 1: 28–34.
13. Duangrat C., Wongsri K., Pongpaibul Y. Spectrofluorimetric determination of tranexamic acid in hydrogel patch formulations by derivatization with naphthalene-2,3-dicarboxaldehyde/cyanide. J. Cosmet. Sci. 2007; 58(3): 215–227.
Подписи к иллюстрациям:
Рис. 1. Распределение больных по степени радикальности оперативного вмешательства
Рис. 2. Динамика показателей XIIa-зависимого фибринолиза в крови из периферической вены при использовании Транексама
Рис. 3. Динамика показателей спонтанного эуглобулинового лизиса в крови из периферической вены при использовании Транексама
Рис. 4. Сравнение динамики показателей СЭЛ в крови из периферической и яремной вены.
Рис. 5. Продолжительность этапа окончательного гемостаза в основной и контрольной группах.
Гистологическая структура опухолей головного мозга
I. Опухоли из нейроэпителиальной ткани – 31
2. Анапластические астроцитомы
II. Опухоли черепных нервов – 11
1. Невриномы VIII нерва
III. Опухоли мозговых оболочек – 25
IV. Опухоли области турецкого седла – 7
1. Аденомы гипофиза
V. Метастатические опухоли – 4
Динамика показателей коагулограммы
в основной и контрольной группах (M ± m).
профилактическое применение Транексама (n= 65)
Читайте также: