Эозинофильно-базофильная ассоциация при хроническом миелолейкозе

Хронический миелолейкоз характеризуется неопластической пролиферацией миелоидного ростка кроветворения.

Клинико-лабораторная картина

Заболевание часто выявляется случайно, так как долгое время протекает бессимптомно. Обращает на себя внимание постоянный и немотивированный лейкоцитоз с нейтрофильным профилем, сдвигом влево, иногда с умеренной эозинофилией. При длительном течении увеличивается селезенка, что вызывает неприятные ощущения в левом подреберье, чувство тяжести, особенно после еды. Нарастают изменения периферической крови: количество лейкоцитов повышается до 40—70 х 109/л, в мазке представлены гранулоциты на всех стадиях созревания, в том числе метамиелоциты, иногда промиелоциты. Важным признаком хронического миелолейкоза является базофильно-эозинофильная ассоциация: увеличение количества базофилов и эозинофилов различной зрелости. В этот период анемия не наблюдается. В дальнейшем картина периферической крови ухудшается, увеличивается масса клеток костного мозга в основном за счет незрелых гранулоцитов. Развивается и клиническая симптоматика, со временем увеличиваются размеры печени и селезенки. Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Появляются одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца. Часто отмечается повышение температуры до 38 °C, на фоне упорной невралгии, полиневрита, радикулита и т.д. В период развернутой клинико-гематологической картины, как правило, анемия имеет нормохромный характер, нерезко выражен анизо- и пойкилоцитоз. Анемия связана с развитием метаплазии кроветворения. После проведенной цитостатической терапии с уменьшением метаплазии количество эритроцитов и уровень гемоглобина восстанавливаются.

В период обострения лейкозного поцесса в периферической крови могут встречаться единичные эритробласты. Эозинофильно-базофильная ассоциация также наблюдается, однако число эозинофилов уменьшается одновременно с параллельным увеличением базофилов. В некоторых случаях количество их настолько увеличивается (30—40 % и выше), что можно предполагать развитие базофильной формы хронического миелолейкоза. В пунктате увеличенной селезенки определяются признаки миелоидной метаплазии: гранулоциты разной степени зрелости и нормобласты. С прогрессированием лейкозного процесса нарастает число незрелых гранулоцитов. В лимфатических узлах также констатируют миелоидную метаплазию. При хроническом миелолейкозе лимфоузлы, как правило, значительно не увеличиваются. К тому же наряду с поражением костного мозга заменяется и костная ткань. Изменения бывают 3 видов: деструктивно-очаговые с образованием крупных опухолевых узлов, диффузное разряжение костей и изменение диафизов (широкопетлистая или ноздреватая структура). Очагово-деструктивные изменения чаще всего сопутствуют наиболее тяжелому течению болезни. Продолжительность этой стадии без цитостатической терапии составляет 1,5—3,5 года. Клиническая картина при лечении заметно меняется. Самочувствие больных длительно остается удовлетворительным, сохраняется работоспособность, количество лейкоцитов в пределах 10—30 х 109/л, прогрессирующего увеличения селезенки не наблюдается. Развернутая стадия хронического миелолейкоза у больных, принимающих цитостатики, длится в среднем 4—5 лет, а иногда и больше.

В некоторых случаях отмечается своеобразное течение хронического миелолейкоза, или так называемый алейкемический его вариант. При обследовании таких больных определяются нормальные или сублейкемические цифры лейкоцитов с умеренным сдвигом влево (до миелоцитов, иногда промиелоцитов). Как правило, при такой форме наблюдаются значительные увеличения печени и селезенки. Развитие такого варианта течения хронического миелолейкоза связано с локализацией процесса не в паренхиме, а в строме кроветворных органов.

Завершение течения хронического миелолейкоза характеризуется развитием терминальной стадии, для которой характерно прогрессирование всех патологических изменений в организме: нарастают явления белковой недостаточности, похудание, адинамия, боли в костях, потливость, часто наступают повторные инфаркты селезенки, сопровождаемые пенеспленитами. Часто терминальная стадия хронического миелолейкоза осложняется пневмонией, желудочно-кишечной диспепсией, геморрагическими проявлениями, снижением слуха и зрения. Смерть при хроническом миелолейкозе, как правило, наступает во время бластного криза, реже — от присоединения инфекции или геморрагического синдрома.

Лечение хронического миелолейкоза заключается в применении химиотерапевтических препаратов: миелосана, миелобромола, гексофосфамида; а также в рациональной тактике ведения больных и использовании поддерживающей терапии. Это позволило удлинить срок жизни таких больных до 4—6 лет, а в некоторых случаях до 8—12 лет.

Клинигеский анализ крови при хроническом миелолейкозе. В периферической крови на момент диагностики выявляется лейкоцитоз, обычно более 50 • 10 9 /л (возможен и более низкий уровень лейкоцитов — 15-20 • 109/л) со сдвигом влево за счет палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, редко — промиелоцитов.

Могут выявляться единичные бластные клетки (прогностически неблагоприятный признак). Характерна эозинофильно-базофильная ассоциация — увеличение количества эозинофилов и базофилов, часто морфологически аномальных. В 30% случаев определяется нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени, у 30% больных выявляется тромбоцитоз; реже — тромбоцитопения (неблагоприятный признак).

Миелограмма при хроническом миелолейкозе. При исследовании миелограммы (которая не всегда необходима для постановки диагноза) выявляются гиперклеточный костный мозг и гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает 10-20:1 и более). Гранулоциты при хроническом миелолейкозе обладают практически нормальной фагоцитарной и бактерицидной активностью.
Количество клеток базофильного и эозинофильного рядов увеличено, нередко встречаются аномальные формы; возможен мегакариоцитоз.

Гистологигеское исследование костного мозга при хроническом миелолейкозе. При исследовании костного мозга методом трепанобиопсии выявляется его гиперклеточность и выраженная миелоидная гиперплазия (лейко-эритробластическое соотношение более 10:1); количество предшественников эритроцитов уменьшено. Мегакариоцитоз отмечается у 40-50%, возможен морфологический атипизм клеток. При прогрессировании (фаза акселерации) нередко развивается ретикулиновый, реже — коллагеновый фиброз костного мозга.

Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование при хроническом миелолейкозе. При цитогенетическом исследовании у 95-97% больных выявляется Ph-хромосома. При отсутствии Ph-хромосомы методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) можно обнаружить 1 клетку с транслокацией BCR-ABL на 200-500 нормальных клеток. Метод удобен для мониторинга минимальной остаточной болезни, выполняется на образцах периферической крови, цитологических и морфологических препаратах крови и костного мозга, срезах гистологических препаратов.

Для диагностики и мониторирования заболевания используется также ПЦР, которая позволяет выявить одну патологическую клетку среди 10 4 -10 6 нормальных.

При отрицательных результатах обоих методов (цитогенетического и молекулярно-генетического) диагностируется один из вариантов МДС/МПЗ.

При молекулярно-генетических исследованиях у больных в фазе акселерации и бластном кризе выявляются повреждения ряда генов (ТР53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), однако их роль в трансформации заболевания пока не установлена.

Цитохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерным цитохимическим признаком развернутой фазы хронического миелолейкоза является резкое снижение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов — до 2-4 ед. (норма — 8-80 ед.). Нормальные или повышенные показатели не исключают диагноза хронического миелолейкоза.

Биохимические исследования при хроническом миелолейкозе. Характерно увеличение уровня сывороточного витамина В12 и витамин В12-связывающей способности сыворотки крови вследствие увеличенной продукции транскобаламина гранулоцитами. Повышенное разрушение клеток приводит к гиперурикемии, особенно при цитостатической терапии. Может выявляться также повышение железосвязывающей способности сыворотки крови, уровня гистамина, снижение лейцинаминопептидазы.

Диагноз хронического миелолейкоза ставится на основании клинико-лабораторных данных (спленомегалия, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и наличием промежуточных форм нейтрофилов, эозинофильно-базофильная ассоциация, усиленный миелопоэз в костном мозге, низкий уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов) и подтверждается обнаружением Ph-хромосомы, t(9;22)(q34;qll.2) или гена BCR-ABL (цитогенетическими или молекулярно-генетическими методами).

Выделяют 3 стадии хронического миелолейкоза: хроническую, фазу акселерации и бластный криз.

- Хроническая фаза хронического миелолейкоза: нет признаков других фаз заболевания; нет симптомов (после лечения).

- Фаза акселерации (при наличии одного и более признаков) хронического миелолейкоза:
1) 10-19% бластов в крови или костном мозге;
2) количество базофилов в периферической крови не менее 20%;
3) персистирующая тромбоцитопения (меньше 100 • 10 9 /л), не связанная с лечением, или персистирующий тромбоцитоз больше 1000 • 10 9 /л, резистентный к терапии;
4) нарастающие спленомегалия и лейкоцитоз, резистентные к терапии (удвоение количества лейкоцитов меньше 5 дней);
5) новые хромосомные изменения (появление нового клона).

Наряду с одним из вышеперечисленных признаков фазы акселерации обычно выявляется пролиферация мегакариоцитов, ассоциирующаяся с ретикулиновым или коллагеновым фиброзом, или выраженная дисплазия гранулоцитарного ростка.

- Бластный криз хронического миелолейкоза:
1) не менее 20% бластов в крови или костном мозге;
2) экстрамедуллярная пролиферация властных клеток;
3) большое количество агрегатов бластных клеток в трепанобиоптате.

Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза — прогрессирующее увеличение промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном мозге. При цитохимических исследованиях в фазе бластного криза у 70% пациентов определяется миелоидный, у 30% — лимфоидный вариант, которые имеют сходные черты соответственно с ОМЛ и ОЛЛ:
а) средний возраст больных с лимфоидным кризом меньше, чем больных с миелоидным;
б) нейролейкоз чаще развивается у больных с лимфоидным кризом;
в) непосредственные результаты лечения при лимфоидном варианте криза существенно лучше.

ХМЛ - опухолевое заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоеза. Его морфологическим субстратом являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, главным образом, нейтрофильного ряда.

Эпидемиология

Среди всех гемобластозов ХМЛ занимает пятое место. Заболевание ХМЛ ежегодно составляет 1:100000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но, преимущественно, в возрасте 30-50 лет. Болеют одинаково как мужчины, так и женщины.

Этиология и патогенез

В развитии ХМЛ играют роль разные мутагенные факторы. Значительное увеличение заболеваемости лейкозами в Хиросими и Нагасаки приходится на ХМЛ. Кроме радиации, имеет значение и мутагенная для ряда химических веществ, а также врожденные дефекты хромосом. В 90-98% случаев оказывается филадельфийская хромосома (Ph'-хромосома).

Клиническая картина

В начале заболевания протекает при незначительных или при полном отсутствии клинических проявлений. Некоторые больные отмечают небольшую общую слабость, боль в левом подреберье. Может оказаться немного увеличенной печень и селезенка.

Диагноз в этот период выставляется после анализа крови, проведенного по какому-либо поводу. Это первая начальная стадия заболевания.

Вторая стадия - стадия развернутых клинических проявлений. В этой стадии отмечается прогресс лейкемического процесса. Возростает общая слабость, происходит снижение или потеря работоспособности, потливость, снижение аппетита, периодически отмечается субфебрильная температура. Многие больные жалуются на боли в костях (оссалгии), на боли по ходу нервов (невралгии). В редких случаях наблюдаются явления геморрагического диатеза. Выявляется увеличение печени и селезенки. Особенно увеличивается селезенка, которая может занимать более половины живота. Селезенка плотная. Больные чувствуют тупую боль в левой половине живота из-за растяжения капсулы селезенки. У 50% больных возникают инфаркты селезенки, вызывающие острую боль. В такой селезенке могут происходить надрывы, разрывы. Нередко боль связана с периспленитом. Лимфоаденопатия встречается редко.

У больных могут возникать боли в животе и диспептические явления, связанные с повреждением слизистой оболочки желудка и кишечника из-за интоксикации, кровоизлияния и появления язв. Со стороны сердца возникает миокардиодистрофия. Нередко течение заболевания осложняется вторичной инфекцией. Особенно часты анемии, возможны плевриты, так как увеличенная селезенка сжимает нижние отделы легких, уменьшая их вентиляцию и нарушая кровообращение. Возможен переход опухолевого процесса из капсулы селезенки в плевру. В результате распада большого количества клеток при значительной лейкемии в крови растет количество мочекислых солей, которое может привести к вторичной подагре и к развитию мочекаменной болезни с почечной коликой.

Заболевание заканчивается ІІІ стадией - терминальной. В этой стадии развиваются все признаки интоксикации - стойкое повышение температуры, значительное снижение массы тела, вплоть до кахексии. Возникает геморрагический синдром, быстро прогрессирующая анемия. Отмечается рефрактерность к терапии, склонность к инфекционным осложнениям. В этой стадии наблюдается выход патологического кроветворения с развитием миелоидной инфильтрации за пределы костного мозга, селезенки, печени. Выявляется лейкозная инфильтрация почек, легких, плевры, перикарда и других органов, мозговых оболочек, кожи (лейкемиды), лимфатических узлов. Кровь наполняется бластными клетками. Возникает так называемый бластный криз, при этом течение заболевания похоже на течение острого лейкоза.

На этой стадии отмечаются все признаки опухолевой прогрессии, которая характеризуется:

1) ухудшением общего состояния больного,

2) увеличением массы опухоли в костном мозге, селезенке и рост ее вне органов кроветворения,

3) выраженным угнетением нормального кроветворения,

4) наполнением крови и костного мозга бластными клетками,

5) резистентностью к проведенной терапии.

Гематологическая картина

В 1 (начальной) стадии наблюдается:

- небольшой лейкоцитоз - до 20-30 г/л лейкоцитов;

- умеренная базофилия и эозинофилия - так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево к миелоцитам, реже - промиелоцитам;

- часто оказывается тромбоцитоз.

Во ІІ стадии (развернутых клинических проявлений) отмечается:

- гиперлейкоцитоз с количеством лейкоцитов до нескольких десятков и сотен г/л;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чаще к промиелоцитам;

- иногда оказываются единичные миелобласты;

- количество зрелых форм уменьшается

- умеренная анемия или отсутствует;

гипертромбоцитоз, возможна тенденция к тромбоцитопении.

В ІІІ стадии (терминальной) отмечаются:

- гиперлейкоцитоз, однако возможна лейкопения;

- наполнение крови самими молодыми клетками - миелобластами, недифференцированными бластами при бластном кризе (20% и более);

- растущая анемия, которая является важным признаком тяжести течения заболевания;

снижение количества тромбоцитов.

Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, гранулоцитопоез увеличен преимущественно за счет миелоцитов и метамиелоцитов, небольшого количества бластов - 2-7, возможен и больший процент. Уменьшается количество клеток эритропоэза. Соотношение количества лейкоцитов миелоидного ряда к эритроцитам - 8-10:1 и более (в норме 3:1 или 4:1). Выявляется накопление тромбоцитов. Характерно увеличение числа мегакариоцитов в течение длительного периода заболевания.

При бластном кризе в пунктате костного мозга основную массу клеток составляют миелобласты и недифференцированные бласты.

Отмечается значительное снижение активности щелочной фосфатазы в гранулоцитах.

С большим постоянством виявляеться РH'-хромосома, которая является хромосомным маркером лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

Течение заболевания

Течение ХМЛ, чаще всего, волнообразное, с изменением рецидивов и ремиссий. Однако патологический процесс непрерывно прогрессирует и в терминальной стадии заканчивается бластным кризом. Прогноз всегда неблагоприятный. Чаще всего больные погибают от бластного криза. Они могут погибнуть и от присоединения вторичной инфекции, от кровоизлияния в мозг, от разрыва селезенки, от избыточного кровотечения, например, маточного.

Заболевание чаще всего заканчивается бластным кризом и смертью в 80-90% случаев. Реже бластный криз может возникнуть через несколько недель от начала заболевания. В 2-8% случаев встречается Рh'-негативний вариант ХМЛ, при котором Рh'-хромосома в кроветворных клетках не выявляется. Течение заболевания у больных с этим вариантом отличается большой злокачественностью и малой продолжительностью жизни.

Диагноз ХМЛ основан на выявлении характерных изменений в крови, спленомегалии. Трудности возникают только в начале заболевания, когда изменения в крови еще незначительные.

Дифференциальный диагноз в таких случаях следует проводить с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, когда изменения в крови являются только реакцией костного мозга при каком-то инфекционном процессе (сепсис, нагноение, туберкулез и др.), а также при опухолях.

В отличие от ХМЛ при лейкемоидной реакции:

1. Возможно наличие какого-либо заболевания, с которым можно связать возникновение лейкемоидной реакции.

2. При благоприятном течении основного заболевания его изменения со стороны крови исчезают.

3. В крови отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация, гипер-тромбоцитоз. Однако опухолевый процесс, который вызывал лейкемоидную реакцию, может протекать с гипертромбоцитозом.

4. При лейкемоидной реакции миелограмма мало изменена.

5. При ХМЛ щелочная фосфатаза лейкоцитов снижена, при злокачественных новообразованиях она может быть, конечно, повышенной.

В период бластного криза иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике ХМЛ с острым. Трудности связаны с тем, что, как указано выше, при ХМЛ может быть очень небольшая продолжительность жизни, а острый лейкоз иногда протекает в таких формах атипизма, когда оказывается значительная гепато- и спленомегалия, свойственные ХМЛ и несвойственные острому.

В таких случаях помогает некоторая разница в картине крови - отсутствие при остром лейкозе эозинофильно-базофильной ассоциации и наличие в лейкоцитарной формуле провала (hiatus leucemicus) между самими молодыми бластными клетками и небольшим количеством зрелых клеток при отсутствии промежуточных форм, а также возникновение с самого начала острого лейкоза тромбоцитопении и анемии. Иногда придется проводить дифференциальный диагноз с циррозом печени, протекающим с выраженной спленопегалией.

Лечение

Лечение ХМЛ зависит от стадии заболевания. На начальной стадии, когда самочувствие больного остается удовлетворительным, клинико-гематологические симптомы мало выражены, следует проводить только общеукрепляющую терапию. Она включает у себя полноценное питание, богатое витаминами, организацию правильного режима труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе, однако без избыточной инсоляции. Больные должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением врача.

Основным видом лечения во ІІ стадии заболевания, в стадии развернутых клинических проявлений, является химиотерапия. Ее подключают тогда, когда начинается увеличение лейкоцитоза, размеров селезенки и печени, ухудшается самочувствие больного. Используются такие цитостатики, как миелосан (милеран), миелобромол, гидроксимочевина (гидреа). Это препараты, которые избирательно подавляют миелопоез. Миелосан, в основном, действует на родоначальную клетку, в итоге прекращается продукция лейкозных клеток; миелобромол тормозит развитие пролиферирующих клеток. Терапия чаще проводится миелосаном. Доза миелосана зависит от величины гиперлейкоцитоза и составляет от 2-4 до 6-8 мг/сутки. Снижение количества лейкоцитов отмечается после 10 дня от начала терапии. Нормализация картины крови, уменьшение размеров селезенки наступает на 3-5 неделю заболевания. Терапия миелосаном, как и другими цитостатиками, проводится под регулярным контролем анализов крови. При снижении количества лейкоцитов на 50% дозу препаратов снижают, а при количестве лейкоцитов равному 15 г/л, препарат отменяется, так как после отмены отмечается некоторый период его последействия. После этого проводится поддерживающая терапия миелосаном путем приема его в дозе 2-4 мг 1 раз в неделю. Длительность ремиссии после курса лечения миелосаном - от 6 месяцев до 1,5 лет.

Лечение миелобромолом проводят в случаях недостаточной эффектив-ности миелосана. Препарат назначается в дозе 125-250 мг в день. Нормализация картины крови происходит уже через 2-3 недели от начала терапии, после чего переходят на поддерживающее лечение препаратом в дозе 125-250 мг 1 раз в 5-10 дней. Ремиссии после курса лечения миелобромолом более короткие, чем после миелосанотерапии.

При длительном приеме миелосана и миелобромола возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении и даже аплазии кроветворения, поэтому является необходимым контроль гемограммы 1 раз в неделю. К побочным эффектам относятся также пигментация и сухость кожи, временная аменорея у женщин, снижение половой функции у мужчин, реже - фиброз легких.

В настоящее время многие гематологи признают препаратом выбора гидроксимочевину (гидрея, литамир). Этот препарат ингибирует один из ключевых ферментов, которые принимают участие в биосинтезе ДНК. Начальная доза препарата - 1600 мг/м 2 тела больного. Употребляется ежедневно во внутрь. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 3 г/сутки. Эффект наступает через 5-6 недель. Дальше поддерживающую дозу подбирают индивидуально. Гидроксимочевина чаще всего хорошо переносится больными, однако возможно появление диспептических явлений, стоматита, аллергических реакций, главных болей, головокружения. При лечении гидроксимочовиною возможно подавление функции костного мозга.

Эффективность гидроксимочевины повышается при ее соединении с -2-интерфероном. Механизм антипролиферативного действия -2-интерферона до конца не выяснен. Допускается, что он способен блокировать разнообразный онкоген и делать иммунномодулирующий эффект. По данным некоторых авторов, 5-летняя способность больных ХМЛ выживать при лечении -2-интерфероном достоверно выше, чем при лечении гидроксимочевиной. -2-интерферон может применяться или в виде монотерапии, или в соединении с гидроксимочевиной. Этот препарат вводится ежедневно подкожно, в дозе 4 млн.ед./м 2 в течение 10 дней. Потом по 3 млн. ед./м 2 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Успешным лечение считается, если исчезает Рh'-хромосома.

При бластном кризе проводится полихимиотерапия по программам лечения острого лейкоза, например, по схеме АВАМП (цитозар, винкристин, метатрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон) или схеме ЦВАМП - те же препараты, но вместо цитозара вводится циклофосфан).

Существует точка зрения о необходимости после достижения эффекта проводить консолидирующую терапию в виде 5 циклов терапии цитозаром, к которому последовательно подключаются разные цитостатики.

Проводится и трансплантация костного мозга. Ее целью является замена здоровым костным мозгом костного мозга больного после полного уничтожения лейкозных и здоровых костномозговых клеток проведением интенсивной химио- и радиационной терапии. По данным Ф.Е.Файнштейн, она обеспечивает ремиссии в 70% случаев. Имеются данные, свидетельствующие о том, что, если трансплантация проводится в течение первого года от начала заболевания - может наступить клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 лет и более, то есть, может наступить клиническое выздоровление.

Лучевая терапия проводится, главным образом, при значительной спленомегалии, при выраженном гиперлейкоцитозе (больше 100 г/л), а также при экстрамодулярных образованиях, угрожающих жизни больного, например, в миндалинах.

Спленэктомия проводится при следующих показаниях:

- развитии тромбоцитопении в результате лечения миелосаном;

- болях в результате периспленита;

- тяжелом абдоминальном дискомфорте, связанном с выраженой спленомегалией;

При недостаточной эффективности цитостатической терапии может быть использован лейкоцитофорез. Этот вид лечения особенно показан при появлении клинических признаков спазма в сосудах головного мозга, возникающего в результате гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза. Они выражаются в появлении головных болей, ощущения тяжести в голове, головокружении, ощущении "приливов", снижении зрения и слуха.

При развитии анемии, геморрагического синдрома проводятся трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, введение кровоостанавливающих средств. Инфекционные осложнения являются показанием для введения антибиотиков.

Лейкемоидные реакции — патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах. Вызывать лейкемоидные реакции могут вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада клеток крови (при гемолизе) и опухолей, сепсис и др. При этом происходит гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях отдельных элементов в красном костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трёхростковые, миело-идного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, к ним также относятся симптоматические эритроцитозы.

■ Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулёз), ионизирующее излучение, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (приём сульфаниламидных препаратов, лечение ГК, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря. В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с сублейкемичес-ким сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиело-цитов). При хроническом миелолейкозе, в отличие от лейкемоидных реакций, выявляют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением количества мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

■ Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы — трихинеллёз, фасциолёз, описторхоз, стронгилоидоз, миграция личинок аскарид, амёбиаз и др. Более редко лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдают при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопа-тиях. В периферической крови выявляют лейкоцитоз до 40-50х10 9 /л с высокой эозинофилией (60-90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Исследование костного мозга позволяет дифференцировать этот тип реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.

■ Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа.

□ Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезёнки. В периферической крови нарастающий лейкоцитоз до 10-30х10 9 /л за счёт увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Содержание лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов — 10-40%. Помимо этих клеток могут появиться плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции возникает эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень Hb обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложнённом аутоиммунной гемолитической анемией. В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности выявляют небольшое увеличение содержа

ния моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.

□ Симптоматический инфекционный лимфоцитоз — острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа. В периферической крови — выраженный лейкоцитоз до 30-100х10 9 /л за счёт увеличения количества содержания до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6-10%), полисегментацию ядер нейтрофиль-ных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсутствует. Симптоматический лимфоцитоз также может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллёз, висцеральный лейшманиоз и др.

□ Болезнь кошачьей царапины — острое инфекционное заболевание (возбудитель — Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом — до 12-16х10 9 /л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Необходимости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.