Гемангиома новорожденного клинические рекомендации

Для гемангиом характерен один и тот же процесс созревания. Все они в подавляющем большинстве являются доброкачественными опухолями младенческого возраста, которые встречаются у 1,0-2,6% новорожденных. Их частота у детей в возрасте до 1 года составляет примерно 10-12% среди белого населения. Они особенно распространены среди недоношенных новорожденных, причем существует тесная связь между частотой гемангиом и весом ребенка при рождении (примерно 1 из каждых 4 новорожденных с весом менее 1000 г имеет гемангиому), хотя нельзя исключить и возможную связь с возрастом плода.

У девочек гемангиомы встречаются в 4-6 раз чаще, чем у мальчиков.

Точные этиология и патогенез гемангиом неизвестны, поскольку в них задействовано множество клеточных и молекулярных компонентов. Некоторые молекулы, включая пролиферирующие антигены клеточных ядер, типа коллагеназы IV, фактора роста эндотелия и базового фактора роста фибробластов, сильно экспрессированы на эндотелиальных клетках. Эти молекулы частично опосредуют дифференциацию клеток эндотелия, а затем вызывают приток тучных клеток во время фазы быстрого роста гемангиом. Поздняя экспрессия мощного ингибитора формирования нового кровеносного сосуда - тканевого ингибитора металлопротеиназы типа 1 - может быть важным фактором, который способствует инволюционной фазе гемангиом.

В зависимости от клинической и гистологической картины детские гемангиомы можно классифицировать на следующие типы:

поверхностные (так называемые земляничные гемангиомы), которые составляют 50-60% случаев
глубокие (ранее называвшиеся кавернозными гемангиомами), которые составляют 15% случаев
смешанные типы, которые составляют 25-30% всех случаев.

На ранних стадиях развития очаги могут быть клинически незаметными и напоминать царапину, синяк, небольшое пятнышко телеангиэктазии или гипопигментацию.

Поверхностные гемангиомы развиваются в четко ограниченные, ярко-красные, приподнятые, куполообразной формы узлы или бляшки губчатой консистенции, которые при надавливании частично бледнеют.

Глубокие гемангиомы телесного или голубоватого цвета представляют собой легко сдавливаемую массу, размеры которой могут изменяться, а цвет становится на более темным при крике или каком-либо активном действии на стороне той части тела, на которой они находятся.

Смешанные гемангиомы обычно представляют собой глубокую массу с поверхностным центральным участком. Фаза регрессии поверхностного очага начинается с его размягчения и появления матовых розовато-серых участков в центре, эти участки постепенно сливаются и распространяются к периферии очага.

Регресс более глубоких очагов заметить труднее, однако и время, и скорость процесса эквивалентны. Примерно у 40% пациентов после завершения инволюции сохраняются постояннее остаточные изменения кожи, к которым относятся рубцы, атрофия, излишняя кожа, изменение окраски и телеангиэктазии. Примерно 50% очагов локализуются на голове и шее, 35% - на туловище; излюбленной локализацией является также перианальная область. У детей гемангиомы могут быть единичными или множественными. Примерно половина гемангиом обнаруживается при рождении, остальные обычно становятся очевидными в первые месяцы жизни. Характерная фаза роста следует за первоначальным появлением очагов примерно через 6-10 мес., хотя иногда глубокие гемангиомы продолжают медленно развиваться и в последующие несколько месяцев. Максимального размера очаги обычно достигают к концу 1-го года жизни. Большинство из них спонтанно регрессирует в среднем в течение 2-6 лет

В случаях травмы или эрозии очаги, особенно крупные, кровоточат.
В фазе быстрой пролиферации имеется тенденция к изъязвлению очагов, особенно в аногенитальной области, а также на участках, подверженных травме, таких как уши, нос или губы.
Вторично после изъязвления часто развивается инфекция, которая локализуется на коже либо распространяется в подлежащие ткани.
Редким осложнением является сердечная недостаточность, которая обычно связана с крупными или многочисленными гемангиомами.
Системные гемангиомы являются признаком множественного опухолевого поражения органов; обширные системные очаги приводят к высокой смертности.
Для синдрома Казабаха Меритта характерна коагулопатия потребления, которая связана с присутствием единичной глубокой гемангиомы крупных размеров или редко с множественными мелкими гемангиомами или с ангиомами внутренних органов.
Гемангиома век может привести к нарушению зрения вследствие возможной обструктивной амблиопии или астигматизма.
Подъязычная гемангиома может сопровождаться обструкцией дыхательных путей, что весьма вероятно, если кожный очаг расположен на шее. Поражение носа в неонатальном периоде может также мешать дыханию и кормлению.
Закупорка наружного слухового прохода гемангиомами может быстро привести к нарушению слуха.
Результатом прямого давления опухоли может стать деформация подлежащей костной ткани.. Однако гемангиомы в области губ, околоушных желез или дистальной поверхности носа более стойкие и регрессируют лишь частично.

В 95% случаев диагноз можно установить на базе только анамнеза и физикального исследования. Диагноз подтверждается при наличии типичной картины сосудистой опухоли в сочетании с историей ее возникновения при рождении или развития вскоре после него, а также характерной пролиферацией в раннем детстве и фазами инволюции обычно год спустя.

Гистопатологические профили и поверхностных, и глубоких гемангиом одинаковы. На пролиферативной стадии они состоят из синцитиальных скоплений округлых эндотелиальных клеток и перицитов, причем одни из них образуют просветы, а другие - цельные структуры; перициты присутствуют в большом количестве, характерно также наличие фибробластов и тучных клеток. Во время фазы инволюции эндотелиальные клетки уплощаются, а сосудистые каналы становятся более эктатиче- скими, образуя крупные тонкостенные сосу- ды.Опухолевые клетки постепенно замещаются островками жировой ткани и фиброзными тяжами. Многослойная базальная мембрана остается неизменной в течение всего цикла развития гемангиомы.

Гемангиомы следует отличать от нескольких опухолей и аномалий кожи, включая некоторые типы сосудистых пороков, пиогенную гранулему, миофиброматоз, эпителиоидный и веретеноклеточный невусы, дермоидные кисты и др.

Поскольку гемангиомы носят доброкачественный характер и разрешаются самостоятельно, в большинстве случаев лучше всего не вмешиваться.

Родителей следует уверить в благоприятном исходе и посоветовать регулярно посещать врача. Фотографируя опухоль через регулярные промежутки времени, можно документально зафиксировать изменения в очагах в ходе наблюдения. Следует обеспечить меры по местному уходу за очагами с целью предотвращения изъязвлений и вторичной инфекции, особенно это касается очагов в аногенитальной области.

Общепринятым является лечение антибиотиками, барьерными кремами и биогерметичными повязками.

Небольшому числу пациентов может быть показано лечение по поводу следующих очагов.

Гемангиомы, угрожающие жизни и жизненно важным функциям (например, гемангиомы, вызывающие нарушения зрения, мешающие кормлению, приводящие к обструкции дыхательных путей, синдром Казабаха-Меритта, сердечная недостаточность).
Гемангиомы в определенных анатомических участках, которые могут оставлять постоянные рубцы или деформацию (например, очаги в области носа, губ, ушей и надпереносья).
Крупные гемангиомы лица, особенно с выраженным дермальным компонентом, которые имеют тенденцию оставлять постоянные рубцы.
Небольшие гемангиомы на открытых участках, которые не оставляют рубцов и значительных побочных эффектов при лечении.
Изъязвления.
Гемангиомы на ножке, после инволюции которых остается значительная фиброзножировая ткань.

Варианты лечения включают:

кортикостероиды (системные, внутрь очагов и местные);
терапию интерфероном-а;
лазеры;
криохирургию;
хирургическую эксцизию;
давление под окклюзией;
склерозирующие инъекции;
эмболизацию;
лучевую терапию.

Выбор варианта лечения базируется на тщательной оценке ряда факторов, таких как анатомическое расположение, профиль очага, фаза его развития, наличие функциональных нарушений и др. Перечисленные методы лечения могут использоваться по отдельности или в комбинации.

Неселективный бета-адреноблокатор.Замедляет рост и ускоряет регресс гемангиом.
Механизм действия неясен.Начинают с приема внутрь дозы 1 мг/кг/сут,затем повышают до 2 мг/кг/сут,разделенных в 2-3 приема.Рекомендуется совместное ведение с детским кардиологом.

Назначают гелевые глазные капли в концентрации 0,25 - 0,5%,втирая по 1 капле в очаг поражения 2-3 раза в день.Рекомендовано применение при поверхностных и неосложненных гемангиомах.

Они являются терапией первого выбора при наличии очагов высокого риска (например,крупных, прогностически опасно расположенных, с высокой вероятностью постоянной остаточной деформации, вызывающих функциональные нарушения или захватывающих внекожные структуры). Лечение кортикостероидами следует начинать в пролиферативной фазе как можно скорее.Дозу преднизона (или эквивалентную дозу преднизолона) 2-4 мг/кг в день поддерживают в течение 2-8 нед., затем постепенно снижают в период до 1 года.Степень эффективности колеблется от 30 до 90%. От такого подхода следует отказаться, если через 3-4 нед. терапии отсутствует ответ на нее.Распространенные побочные эффекты - кушингоидные явления, изменения личности и обратимое нарушение роста.

Часто применяется при очагах на глазу и других ограниченных участках или при гемангиомах низкого риска (небольших, не вызывающих функциональных нарушений и не оставляющих постоянных деформаций).Триамцинолона ацетонид 10-40 мг/мл иногда в смеси с дексаметазоном 4 мг/мл назначают с 6-недельным интервалом 2-5 раз. Следует соблюдать осторожность, чтобы не причинить вред соседним органам.

При лечении небольших поверхностных гемангиом сообщается об эффективности мощных местных стероидов под окклюзией.

Этот вариант лечения сохраняют для угрожающих жизни гемангиом, которые устойчивы к кортикостероидам.Начальная доза 1 млн ЕД/м2 в день, при переносимости ее увеличивают до 3 млн ЕД/м2 в день. Лечение постепенно прекращают в течение 3 мес., при этом добиваются хороших результатов.Типичные побочные действия включают гриппоподобные симптомы, нейтропению, анемию, повышение уровня трансаминаз (обратимое). Наиболее тревожным побочным действием является токсичность для ЦНС, которая вызвала постоянную спастическую диплегию у 20% получавших лечение детей.

Пульсирующий лазер на красках с длиной волны 585 нм показан для замедления или остановки пролиферации на ранних стадиях гемангиом и для коррекции или сведения к минимуму осложнений (кровоточивости и изъязвлений), а также для косметического улучшения остаточных очагов телеангиэктазий.Применяются импульсы мощностью 5,6- 6 Дж/см2 в пределах 5-миллиметрового участка, причем интервалы между сеансами лечения уменьшали каждые несколько недель для достижения удовлетворительных результатов. Для маленьких детей достаточно анестезии с гелем аметокаина, хотя иногда требуется общая анестезия.Более глубокий компонент гемангиом может продолжать развиваться, несмотря на успешное лечение поверхностного компонента, вследствие низкой пенетрации лазера (1,2 мм).Лазеры, которые проникают на большую глубину, такие как аргоновый и неодимовый: ИАГ-лазеры могут играть определенную роль в лечении более глубоких и сложных гемангиом; однако им присущ больший риск рубцевания или пигментных изменений.Лазер на углекислом газе может быть полезен для эксцизии, особенно очагов во рту, хотя при этом неизбежна определенная степень рубцевания.

Традиционную криохирургию в диапазоне температур от -70 до -196°С прекратили широко применять из-за ее неблагоприятных последствий, таких как рубцевание и изменение пигментации. Недавнее исследование показало, что гемангиомы поверхностного и смешанного типов хорошо реагируют на контактное воздействие наконечника с температурой -32°С, при этом отсутствуют такие побочные эффекты, как рубцевание или гипопигментация.

Показана главным образом в неотложных ситуациях, таких как синдром Казабаха-Меритта или гемангиоматоз печени, которые не реагируют на терапию кортикостероидами или интерфероном, а также при очагах на верхних веках, дистальном участке носа или в случае избыточных складок атрофичной кожи, которые персистируют после инволюции крупной гемангиомы.

Показано главным образом в случае крупных очагов на конечностях. Эффект лечения в должной мере не оценивался. Недавнее исследование показало заживление и облегчение боли в случае изъязвленных гемангиом при применении полиуретановой пленки.

Показаны при глубоких гемангиомах, которые не полностью завершили инволюцию, или при отсутствии признаков дальнейшей инволюции в период как минимум 1 года.Используются 0,5-5,0 мл растворов, таких как 30% цитрат натрия, 5% моноэтаноламина олеат, 30% глюкоза или насыщенный физиологический раствор, которые вводили с интервалами 2 нед. или 1 мес.

Особенно показана в случае гемангиом печени, сердечной недостаточности с высоким выбросом или синдроме Казабаха-Меритта.

Используется главным образом для лечения гемангиом, угрожающих жизненно важным функциям, когда другие подходы не дали эффекта. Длительными нежелательными последствиями являются окклюзия сонной артерии, нарушение роста костей, гипоплазия мягких тканей и повышенный риск развития злокачественных новообразований.

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований

В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом [6, 13, 15].

Рисунок 1. Ребенок с ангиомой до лечения

Многими авторами установлена высокая митотическая активность в клетках опухоли, в то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что полностью соответствует опухолевой природе заболевания [6, 10, 14, 17].

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую очередь это относится к гемангиомам лица и головы. При локализации гемангиом на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, могут возникать чисто физиологические в виде нарушений функций некоторых важных органов (зрение, слух, дыхание). Поэтому можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения.

Особенностью течения гемангиом является непредсказуемость их “поведения”; порой небольшая, точечная гемангиома щеки в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому сложной анатомической локализации (например, гемангиома околоушной области, без тенденции к остановке роста). Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному.

Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом — продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей.

Отдельного разговора заслуживает спонтанная регрессия гемангиом. По нашим данным, спонтанной регрессии подвергаются около 7-8% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют.

Надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у маленького недоношенного ребенка в возрасте до шести месяцев было бы ошибкой!

Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует постоянного внимания, причем чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка, после этого рост замедляется, кроме гемангиом сложной анатомической локализации.

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

Вероятно, универсального метода лечения гемангиом у детей нет и быть не может. И хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату.

Рисунок 2. После СВЧ-криогенного лечения

Клиника детской хирургии РГМУ за 20 лет накопила опыт лечения 300 тыс. детей с гемангиомами различной локализации и вида.

Но занимаясь проблемой лечения гемангиом, мы столкнулись с группой больных с обширными и глубокими гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область и шея.

Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, клинической злокачественностью течения, характеризующейся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга, так как традиционные методы чаще всего оказываются неэффективными.

Поэтому мы решили выделить этих больных в отдельную группу (см. табл.).

Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних
Вид ангиом	Количество больных	%
Простые	215500	71,8
Кавернозные	19 500	6,6
Комбинированные	53000	17,7
Смешанные	10500	3,5
Гемангиомы сложной анатомической локализации	1500	0,5
Всего	300000	100

При анализе полученных данных подход к лечению детей с гемангиомами становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую — гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.

Из ныне существующих методов наиболее удачным для лечения простых гемангиом является локальная криодеструкция аппаратом, где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой –1960 С) [3, 8].

Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки ребенка к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния ребенка, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.

Оптимальное время криовоздействия — 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.

При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.

При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см2.

При крупных и обширных гемангиомах лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между ними 10-14-21 день. За это время местная реакция в области криовоздействия стихает, и лечение может быть повторено.

Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.

Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки отмечается на третий-четвертый день, эпителизации идет под струпом в течение 2-4 недель.

Успеха при криогенном лечении удается достичь в 100% случаев. Очень важной стороной лечения является получение хороших косметических и эстетических результатов (99,7%) благодаря особенностям регенерации кожи после криогенных вмешательств (органотипическая регенерация). Осложнения при криогенном лечении гемангиом наблюдаются крайне редко, в 0,2% случаев.

Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.

Рисунок 3. Ребенок с двухсторонней ангиомой до лечения

В 95% случаев клиника отказалась от традиционных хирургических методов лечения гемангиом, отдавая предпочтение эффективным консервативным способам. Причем за 20 лет частота оперативных вмешательств снизилась в 50 раз.

Хирургический способ наиболее целесообразен при локализации гемангиом на “закрытых” участках тела, тогда как при расположении опухолей в области лица и шеи иссечение представляет определенную косметическую проблему.

Оперативный метод лечения целесообразно также использовать при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция в качестве корригирующего метода может быть использована при наличии избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы в случае ее полного спонтанного исчезновения.

Для лечения небольших кавернозных гемангиом лица и кончика носа с успехом применяется склерозирующая терапия. Она основана на принципе асептического воспаления или тромбирования сосудов, возникающих в гемангиоме в результате введения склерозирующих веществ.


Рисунок 4. Тот же ребенок после лечения (локальная гипертермия)

У всех больных для инъекций использовали 70%-ный спирт, отек на месте инъекции исчезал самостоятельно к 5 – 6 дню.

Недостатком инъекционного метода лечения является болезненность и длительность лечения, 76% больных потребовались дополнительные неоднократные инъекции спирта.

Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.

Эффективна, особенно в первом полугодии жизни ребенка, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме. Данный метод лечения был применен нами у 630 больных.

При подборе больных для кортикостероидной терапии мы руководствовались следующими критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей.

Мы считаем, что гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей.

Гормональное лечение проводилось преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней.

Уже после второго или третьего приема преднизолона у большинства больных отмечались признаки регрессии ангиом, побледнение и некоторое уплощение опухоли. А к окончанию курса преднизолонотерапии все гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли ангиому на все меньшие и меньшие участки. После перерыва в 1-2 месяца, при необходимости, проводили повторные курсы гормонотерапии по той же методике.

Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены мы не наблюдали.

Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения ангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей ангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.

Рентгенотерапия гемангиом относится к высокоэффективным методам. Она является весьма результативной, если лечение проводится у детей от 3 до 8 месяцев, так как в этом возрасте чувствительность ангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что обеспечивает излечение геманигиом с полным восстановлением нормальной кожи.

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.

Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось [7].

При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.

При лечении кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление за счет дестабилизации “связанной воды” путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.

На наш взгляд, недоношенность не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции. В ряде случаев целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям, например у новорожденных детей или в случае относительно большого объема опухоли.

Метод СВЧ-криодеструкции позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться при этом хорошего результата (98%).

В клинике разработан подход к диагностике обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации, заключающийся в обязательной ангиографии. В результате были выявлены определенные закономерности, объясняющие, на наш взгляд, причину неэффективности лечения подобных опухолей. Оказалось, что через гемангиому проходит питающий ее мощный артериальный ствол, чаще аномального характера, который создает условия для активного роста сосудистой опухоли.

После обязательной ангиографии и эмболизации опухоли проводится лечение. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухолей в проекции лицевого нерва, наиболее целесообразно было использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ гарантировал сохранность лицевого нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

Вмешательство не сопровождалось кровотечением и не было тяжелым для больного. В течение 5-6 месяцев гемангиома исчезала, оставляя после себя участки атрофированной кожи и атрофические рубцы.

К недостаткам этой методики мы отнесли развитие массивных отеков лица, которые держались до 5-7 дней, а затем исчезали самостоятельно, а также хоть и относительную, но все же хирургическую интервенцию.

На рис. 1, 2 представлен ребенок с ангиомой околоушной области до и после лечения (методом СВЧ-криодеструкции).

В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии обширных и глубоких ангиом околоушной области. Данная методика была реализована у 180 больных. Метод заключается в повышении температуры в опухоли, регистрируемом введением под опухоль датчика в виде иглы. Температура доводится до 43-440С и поддерживается на этом уровне 5-6 минут.

Среди основных преимуществ методики основным является отказ от хирургического вмешательства, отсутствие отеков и возможность быстрой выписки ребенка домой. Косметические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в более старшем возрасте.

На рис. 3, 4 представлен ребенок с двухсторонней ангиомой сложной локализации до и после лечения (методом локальной гипертермии).

Таким образом, современное лечение гемангиом у детей и использование всего арсенала средств, имеющегося на вооружении в детской хирургии, позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом. А следовательно, получить не только здорового, но и красивого ребенка!

Литература
1. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, с. 561-577.
2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993, с. 519-562.
3. Кандель Э. И. Криохирургия. М., 1974, с. 303.
4. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей. М., 1963, с. 103.
5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М., 1974, с. 168.
6. Лебкова Н. П., Кодрян А. А. О гистегенезе и механизме регрессии врожденных гемангиом кожи у детей // Архив патол., 1997, вып. 3. с. 44-50.
7. Свистунова Т. М. Низковольтная рентгенотерапия при гемангиомах у детей. Л., 1974, с. 142.
8. Ситковский Н. Б., Гераськин В. И., Шафранов В. В., Новак М. М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев, 1968, с. 120.
9. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 179-200.
10. Федореев Г. А. Гемангиомы. Л., 1974, с. 192.
11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavernous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. № 2. P. 135-144.
12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
13. Enjolras O., Herbretean F. Et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: classification // J. Des Maladies Vasculaires. Paris. 1992. V. 17. № 1. P. 2-19.
14. Fingerhut A. Angiomas of the Smallintestine, Diagnostic and therapeutic problems // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. № 12. P. 103-104.
15. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987. P. 1-54.
16. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
17. Traub E. F. Involution of Haemangiomas // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

Читайте также: