Функция внешнего дыхания рак легких

Комбинированное органосохраняющее лечение и нарушение функции внешнего дыхания у больных раком легкого
I стадии

И.В. Кузьмин, В.П. Харченко, И.М.Гончарова, Е.В.Хмелевский, В.М. Сотников, В.И. Ильин, М.М.Тейблум

(Московский НИИ Диагностики и Хирургии МЗ и МП РФ)

Р Е З Ю М Е

За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного раком легкого I стадии. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы. У каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не вылияли на функцию внешнего дыхания. После комбинированного лечения с ДОЛТ при отсутствии послеоперационных осложнений показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций. Максимальные потери функции оперированного лы у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции.Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.

Поскольку до 70% оперированных больных I стадией рака легкого живут не менее 5 лет, появилась очевидная необходимость обратить внимание на качество жизни излеченных. Ранее проблема лучевых изменений в легком после комбинированного лечения не выступала на передний план. Довольно часто при распространенных процессах большую часть облученного легкого удаляли или облучали в основном регионарные зоны после радикальной резекции.

Комбинированное лечение с использованием экономных резекций в сочетании с лучевой терапией является пока еще слабо разработанным разделом онкологии. Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) после операций минимального объема на фоне дооперационной (ДОЛТ) или послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ) имеет существенное значение для оценки целесообразности органосохраняющего лечения рака легкого. Последствия комбинированного лечения влияют на качество жизни больных в ремиссии. Отдаленные ятрогенные осложнения и влияние сопутствующих заболеваний на выживаемость мы изучаем уже более 20 лет.

Несомненную роль в утяжелении послеоперационных функциональных потерь имеет фоновое состояние легких. Пневмосклероз и эмфизема до операции способствуют несоразмерному снижению функции внешнего дыхания и часто не соответствуют объему резекции. Кроме того, рентгенологические и морфологические изменения структуры легких способствуют у оперированных более тяжелому течению лучевых реакций. Компенсаторные процессы в таких условиях протекают вяло и часто приводят к диффузным изменениям и фиброзу в паренхиме легкого.

За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного раком легкого I стадии. Методики облучения и онкологические результаты представлены ранее [13, 16]. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы.

В среднем у каждого второго больного (в 179 наблюдениях) до начала лечения отмечали исходные признаки дыхательной недостаточности (у 15 больных - III степени). Средние показатели составили: РД - 74%, ЖЕЛ - 80% и МВЛ 83%, а соотношение ОФВ 1 /ЖЕЛ (проба Тиффно) не превышала 65%, что указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИО 2 оказался ниже 30 мл/л (гиповентиляция). В среднем показатели КЩС и газов крови находились в пределах нормы и только РО 2 был снижен до 78% как результат гипоксемии. В 162 (47,5 %) наблюдениях недостаточности легочной вентиляции не выявили. РД составили 135-90% от должных.

У 114 обследованных выполнена экономная резекция легкого, у 227 - лобэктомия, в том числе у 94 с резекцией и пластикой бронха (табл.1).

Проведенные исследования ФВД через 3 недели после операции без облучения выявили снижение функциональных резервов дыхания практически у всех больных. Однако изменения в наименьшей степени отмечены после экономной резекции. В среднем РД оказался сниженным на 15%, ЖЕЛ - на 16% и МВЛ - на 12%. После лобэктомии этот показатель составил соответственно 25, 28 и 23%. КИО 2 упал ниже 35 мл/л. Насыщение артериальной периферической крови кислородом (РО 2 ) у больных, перенесших экономную резекцию, не выходило за границы нормы.

У больных с нормальными спирографическими показателями до лечения в послеоперационном периоде отмечалась достаточно высокая компенсаторная приспособляемость сохраненного легкого. В результате МОД, РД, ЖЕЛ и КИО 2 в большинстве случаев практически не менялись.

После бронхопластической лобэктомии у большинства больных отмечено снижение ФВД. Это касалось в особенности ЖЕЛ, МВЛ и эффективности вентиляции.

Повторные исследования ФВД в различные сроки после операции выявили постепенное увеличение ЖЕЛ в среднем на 15%, хотя этот показатель никогда не достигал дооперационного уровня. В меньшей степени увеличивались МВЛ, РД и ДО. МОД и частота дыхания несколько снижались. Вместе с тем, большинство больных, перенесших лобэктомию, продолжала беспокоить одышка, что указывало на недостаточность механизмов компенсации. После экономной резекции легкого вентиляционные показатели улучшались более заметно и практически соответствовали дооперационному уровню.

Функция внешнего дыхания после ДОЛТ в дозе 7,5 Гр.У всех 54 больных, которым до операции провели однократное облучение в дозе 7,5 Гр, показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ до лечения превышали 85 % должных .

Через 3 часа после ДОЛТ изменения ФВД отмечены в 7 (12,7 %) наблюдениях: небольшое снижение РД за счет увеличения частоты дыхания и МОД, снижения ЖЕЛ на 12 %. При этом на ЭКГ выявлена выраженная синусовая тахикардия с экстрасистолами. Проведенная сердечно-сосудистая терапия быстро улучшила состояние больных. Все они оперированы в намеченные сроки. 18 выполнены экономные резекции, 36 - лобэктомия.

После экономных резекций показатели ФВД оставались достаточно высокими. РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ 1 /ЖЕЛ превышали 70% должных. КИО 2 колебался в пределах 38 мл/л.

После лобэктомии рестриктивные и обструктивные ограничения вентиляционной способности легких оказались более значительными. РД, ЖЕЛ, МВЛ снизились за пределы 65% должных.

5 больным после экономной резекции и 11 после лобэктомии проводили дополнительно ПОЛТ в дозе 30 Гр. В этой группе наблюдений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ 1 /ЖЕЛ не достигали и 30%. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИО 2 снизился в среднем до 30 мл/л, РО 2 - до 77 мм рт. ст. как результат гипоксемии. Низкие функциональные возможности в этой группе больных, как правило, были связаны с пневмонитом и послеоперационными осложнениями, развитием гипертензии малого круга кровообращения.

Функция внешнего дыхания после облучения в дозе 36-44 Гр. После ДОЛТ фракциями по 2-3 Гр (суммарно 36-44 Гр) обследовали 98 больных. Сразу после окончания курса облучения в 28 наблюдениях в основном при распространенности Т1N0M0 отмечали повышение эффективности легочной вентиляции (улучшение бронхиальной проходимости в связи с регрессией опухоли). Показатели РД, МВЛ и ЖЕЛ увеличились в среднем на 16%.

У 20 больных периферическим раком функциональные показатели существенно не изменились. В остальных случаях, несмотря на отсутствие признаков прогрессирования роста опухоли, отмечено снижение вентиляционных показателей (РД на 18%, ЖЕЛ на 22%, МВЛ на 20%). КИО 2 снизился до 28-30 мл/л. Эти изменения можно было связать с лучевой реакцией легочной паренхимы. Обычно это подтверждалось и соответствующими клиническими симптомами.

Все 98 больных были успешно оперированы в запланированные сроки. Результаты повторного исследования ФВД в конце послеоперационного периода в значительной мере определялись объемом оставшейся легочной паренхимы и характером осложнений, связанных с операцией.

Анализ полученных данных подтвердил, что у больных с полноценными исходными функциональными данными после экономной операции при отсутствии осложнений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ 1 /ЖЕЛ изменялись незначительно. После облучения в сочетании с клиновидной резекцией или сегменэктомией перечисленные показатели изменились в среднем на 10%. В отдаленные сроки после операции у этих больных происходило наиболее полное и эффективное включение легочных компенсаторных механизмов. В большинстве наблюдений отмечалась дыхательная недостаточность I степени, и больные полностью сохраняли трудоспособность.

У больных, перенесших после курса облучения лобэктомию, показатели ФВД снизились более значительно. РД, ЖЕЛ и МВЛ уменьшились на 24 - 26%, МОД увеличился на 25%. В отдаленные сроки, несмотря на некоторое улучшение спирографических показателей сохранялась недостаточность вентиляции преимущественно рестриктивного типа. Наибольшее снижение ФВД (в среднем на 30-35%) отмечалось у больных с осложнениями заживления анастомоза и некоторыми другими легочными послеоперационными осложнениями.

Функция внешнего дыхания и послеоперационное облучение. Из 123 больных обследованных в связи с ПОЛТ 56 выполнена клиновидная или сегментарная резекция, 67 - лобэктомия, в том числе 24 - бронхопластическая.

В целом у больных с неосложненным послеоперационным периодом функциональные показатели существенно не отличались от таковых в группе только хирургического лечения. После экономных резекций РД снизились в среднем на 12%, ЖЕЛ - на 15%, МВЛ - на 10% и ОФВ 1 /ЖЕЛ - на 30%. После лобэктомии эти показатели составили соответственно 24; 29; 21 и 26%. КИО 2 уменьшился до 28 мл/л, РО 2 - до 40%, ОФВ 1 - до 45%, что также указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента.

Лучевой пневмофиброз и нарушения внешнего дыхания. Наиболее значительные сдвиги ФВД наблюдались у 42 больных, у которых в отдаленные сроки после комбинированного лечения выявлен лучевой фиброз пораженного легкого разной степени выраженности. Показатели РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ 1 снизились в среднем до 45-55%. МОД увеличился на 46% за счет учащения дыхания, РО 2 снизился на 38%, КИО 2 - до 22 мл/л, что свидетельствовало о выраженной гипоксемии. У всех этих больных с годами постепенно формировалось “легочное сердце”. Динамика изменений ФВД в этой группе больных - в табл. 2.

У больных без исходной дыхательной недостаточности в отдаленные сроки после комбинированного лечения отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Обычно сохранялась недостаточность вентиляции смешанного типа с преобладанием рестрикции.

Снижение функциональных резервов происходило практически у всех облученных больных. Но максимальные изменения отмечались при наличии сопутствующих легочных заболеваний и нарушений в малом круге кровообращения пропорционально объему удаленной паренхимы. Облучение легкого в сочетании с экономной операцией при отсутствии послеоперационных осложнений вызывает минимальное обратимое снижение показателей ФВД не более, чем на 10-15%.

После удаления 1-2 долей легкого РД, ЖЕЛ и МВЛ снижались в среднем на 25%. При отсутствии послеоперационных осложнений бронхопластика достоверно не ухудшали эти показатели. Однако облучение сохраненной доли после лобэктомии вызывали снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. Следует подчеркнуть, что степень нарушения ФВД варьирует у разных больных в довольно широких пределах. В сроки 6-12 месяцев происходят компенсаторные процессы и в значительном количестве наблюдений функциональные показатели достоверно не отличаются от изменений, отмеченных у больных после хирургического лечения при соответствующем объеме резекции легкого.

Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.

Пострезекционная болезнь легкого или “болезнь оперированного легкого” разной тяжести после хирургического лечения встречается у каждого пятого больного, независимо от первичного заболевания. Многие рассматривают эту патологию как самостоятельную нозологическую единицу.

На изменения оперированного легкого после частичных резекций в условиях эксперимента обратил внимание еще Ф.П. Киевский в 1908 г., в клинике - Склифасовский [1, 6, 8]. Л.Л. Дорфман уже в 1938 году пытался доказать, что в оперированном легком происходят регенеративные, а не дистрофические изменения [4]. В дальнейшем это было подтверждено морфологическими исследованиями И.К.Есиповой и Е.В.Рыжковым [5]. Первые исследования вентиляции сохраненной доли провел М.Н.Аничков в 1951 году [3]. За рубежом этот вопрос начали изучать при туберкулезе Gaensler E.A. с соавт. [14].

Н.И.Махов и Ю.А.Муромский [9] хорошим функциональным исходом операции на легком считали максимальное отклонение от должных на 30% для ЖЕЛ и 25% для МВЛ, а МОД не превышал +40% должного, гипервентиляция осуществляется за счет глубины дыхания, КИО 2 - не ниже 35, а насыщение артериальной крови О 2 - более 95%. Удовлетворительный исход - ЖЕЛ и МВЛ снижены на 40%, МОД увеличен на 60-70%, КИО 2 - не ниже 25, насыщение крови кислородом в пределах 90%. Функциональные результаты считали неудовлетворительными при показателях ниже этих величин.

Целесообразность бронхопластических операций с функциональной точки зрения изучена Колесниковым В.Д. [7]. В эксперименте полноценность газообмена и гемодинамики сохраненной доли доказал Альтман Э.И. [2].

Многие авторы изучали функцию реимплантированного легкого в эксперименте [2, 15]. Ю.Я.Рабинович проводил ортотопическую и гетеротопическую аутотрансплантацию нижней доли правого легкого в левую плевральную полость у собак. Функция пересаженной доли восстанавливалась с 8-го дня после операции. Детальное изучение лимфооттока, иннервации и кровоснабжения по системе бронхиальных артерий убедили в отсутствии необходимости восстанавливать эти структуры во время реимплантации. Подтверждена возможность сохранения аутотрансплантатов легкого в течение 24 часов [7].

С.И.Славинер [12] обследовала 84 больных раком легкого после бронхопластических и 77 после обычных резекций в сроки 1-5 лет с использованием бронхоспирографии, сцинтиграфии и радиопневмонографии с 133 Хе. Эти методы позволили подтвердить активное участие сохраненной доли легкого в газообмене. Стабилизация дыхательных объемов происходило в течение года без тенденции к снижению в последующем. Компенсаторные процессы после бронхопластических лобэктомий заканчивались в те же сроки, что и после обычных резекций. Существенных различий между исследованными группами больных не обнаружено. Сходные результаты получены В.Н.Корсунским и В.В.Родионовым [8, 11].

По нашим данным каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не влияют на функцию внешнего дыхания. При отсутствии послеоперационных осложнений после комбинированного лечения с использованием ДОЛТ и экономных резекций показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций. Максимальные потери функции оперированного легкого отмечены у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции. Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.

1. У каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы.

2. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не вылияют на функцию внешнего дыхания. После комбинированного лечения с ДОЛТ при отсутствии послеоперационных осложнений показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%.

3. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь.

4. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций.

5, Максимальные потери функции оперированного легкого отмечены у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции.

6. Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.

Таблица 1. Число обследованных и метод лечения

(ЛЭ- лобэктомия; Бр-пласт. ЛЭ - бронхопластическая лобэктомия)

Немного о нашем дыхании

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.

Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Исследование функции внешнего дыхания

Оно используется для определения легочных объемов и скоростей. Дополнительно нередко назначаются функциональные пробы, регистрирующие изменения этих показателей после действия какого-либо фактора.

Исследование ФВД проводится при любых болезнях бронхов и легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости и/или уменьшением дыхательной поверхности:

Исследование противопоказано в следующих случаях:

  • дети младше 4 – 5 лет, которые не могут правильно выполнить команды медсестры;
  • острые инфекционные заболевания и лихорадка;
  • тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда;
  • высокие цифры артериального давления, недавно перенесенный инсульт;
  • застойная сердечная недостаточность, сопровождающаяся одышкой в покое и при незначительной нагрузке;
  • психические нарушения, не позволяющие правильно выполнить инструкции.

Процедура проводится в кабинете функциональной диагностики, в положении сидя, желательно утром натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды. По назначению врача могут быть отменены бронхолитические лекарства, которые постоянно принимает пациент: бета2-агонисты короткого действия – за 6 часов, бета-2 агонисты продленного действия – за 12 часов, длительно действующие теофиллины – за сутки до обследования.

Нос пациенту закрывают специальным зажимом, чтобы дыхание осуществлялось только через рот, с помощью одноразового или стерилизуемого мундштука (загубника). Обследуемый дышит некоторое время спокойно, не заостряя внимания на процессе дыхания.

Затем пациенту предлагают сделать спокойный максимальный вдох и такой же спокойный максимальный выдох. Так оценивается ЖЕЛ. Для оценки ФЖЕЛ и ОФВ1 пациент делает спокойный глубокий вдох и как можно быстрее выдыхает весь воздух. Эти показатели записываются трижды с небольшим интервалом.

В конце исследования проводится довольно утомительная регистрация МВЛ, когда пациент в течение 10 секунд дышит максимально глубоко и быстро. В это время может возникнуть небольшое головокружение. Оно не опасно и быстро проходит после прекращения пробы.

Многим больным назначаются функциональные пробы. Самые распространенные из них:

  • проба с сальбутамолом;
  • проба с физической нагрузкой.

Менее часто назначается проба с метахолином.

При проведении пробы с сальбутамолом после регистрации исходной спирограммы пациенту предлагают сделать ингаляцию сальбутамола – бета2 агониста короткого действия, расширяющего спазмированные бронхи. Спустя 15 минут исследование повторяют. Также можно применять ингаляцию М-холинолитика ипратропия бромида, в этом случае повторно исследование проводят через 30 минут. Введение можно осуществлять не только с помощью дозированного аэрозольного ингалятора, но в некоторых случаях с использованием спейсера или небулайзера.

Проба считается положительной при увеличении показателя ОФВ1 на 12% и больше при одновременном увеличении его абсолютного значения на 200 мл и больше. Это означает, что выявленная исходно бронхиальная обструкция, проявившаяся снижением ОФВ1, является обратимой, и после ингаляции сальбутамола проходимость бронхов улучшается. Это наблюдается при бронхиальной астме.

Если при исходно сниженном показателе ОФВ1 проба отрицательная, это говорит о необратимой бронхиальной обструкции, когда бронхи не реагируют на расширяющие их лекарства. Такая ситуация наблюдается при хроническом бронхите и нехарактерна для астмы.

Если же после ингаляции сальбутамола показатель ОФВ1 уменьшился, это парадоксальная реакция, связанная со спазмом бронхов в ответ на ингаляцию.

Наконец, если проба положительная на фоне исходного нормального значения ОФВ1, это говорит о гиперреактивности бронхов или о скрытой бронхиальной обструкции.

При проведении теста с нагрузкой пациент выполняет упражнение на велоэргометре или беговой дорожке 6 – 8 минут, после чего проводят повторное исследование. При снижении ОФВ1 на 10% и больше говорят о положительной пробе, которая свидетельствует об астме физического усилия.

Для диагностики бронхиальной астмы в пульмонологических стационарах используется также провокационная проба с гистамином или метахолином. Эти вещества вызывают спазм измененных бронхов у больного человека. После ингаляции метахолина проводят повторные измерения. Снижение ОФВ1 на 20% и больше свидетельствует о гиперреактивности бронхов и о возможности бронхиальной астмы.

В основном на практике врач функциональной диагностики ориентируется на 2 показателя – ЖЕЛ и ОФВ1. Чаще всего их оценивают по таблице, предложенной Р. Ф. Клемент и соавторами. Приводим общую таблицу для мужчин и женщин, в которой даны проценты от нормы:

Параметры Границы
нормы		 очень
легкое		 Легкое умеренное значительное весьма
значительное		 резкое
ЖЕЛ . 78,2 — 113,3 72,0 65,8 59,6 53,4 47,1 40,9
ОФВ1 . 77,4 — 113,8 72,0 66,6 61,2 55,8 50,4 45,0

Например, при показателе ЖЕЛ 55% и ОФВ1 90% врач сделает заключение о значительном снижении жизненной емкости легких при нормальной бронхиальной проходимости. Такое состояние характерно для рестриктивных нарушений при пневмонии, альвеолите. При хронической обструктивной болезни легких, напротив, ЖЕЛ может быть, например, 70% (легкое снижение), а ОФВ1 – 47% (резко снижено), при этом проба с сальбутамолом будет отрицательной.

Об интерпретации проб с бронхолитиками, нагрузкой и метахолином мы уже поговорили выше.

Используется и другой способ оценки функции внешнего дыхания. При этом способе врач ориентируется на 2 показателя — форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) и ОФВ1. ФЖЕЛ определяется после глубокого вдоха при резком полном выдохе, продолжающемся как можно дольше. У здорового человека оба эти показателя составляют более 80% от нормальных.

Если ФЖЕЛ более 80% от нормы, ОФВ1 менее 80% от нормы, а их соотношение (индекс Генцлара, не индекс Тиффно!) менее 70%, говорят об обструктивных нарушениях. Они связаны преимущественно с нарушением проходимости бронхов и процесса выдоха.

Если оба показателя составляют менее 80% от нормы, а их соотношение более 70%, это признак рестриктивных нарушений — поражений самой легочной ткани, препятствующих полному вдоху.

Если значения ФЖЕЛ и ОФВ1 менее 80% от нормы, и их соотношение составляет менее 70%, это комбинированные нарушения.

Чтобы оценить обратимость обструкции, смотрят на величину ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции сальбутамола. Если она остается менее 70% — обструкция необратимая. Это признак хронической обструктивной болезни легких. Для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция.

Если выявлена необратимая обструкция, необходимо оценить ее тяжесть. для этого оценивают ОФВ1 после ингаляции сальбутамола. При его величине больше 80% от нормы говорят о легкой обструкции, 50 — 79% — умеренной, 30 — 49% — выраженной, менее 30% от нормы — резко выраженной.

Исследование функции внешнего дыхания особенно важно для определения степени тяжести бронхиальной астмы до начала лечения. В дальнейшем для самоконтроля больные с астмой должны дважды в день проводить пикфлоуметрию.

Пикфлоуметрия

Это метод исследования, помогающий определить степень сужения (обструкции) дыхательных путей. Проводится пикфлоуметрия с помощью небольшого аппарата — пикфлоуметра, оснащенного шкалой и мундштуком для выдыхаемого воздуха. Наибольшее применение пикфлоуметрия получила для контроля над течением бронхиальной астмы.

Каждый больной с астмой должен проводить пикфлоуметрию дважды в день и записывать результаты в дневник, а также определять средние значения за неделю. Кроме того, он должен знать свой лучший результат. Снижение средних показателей свидетельствует об ухудшении контроля за течением болезни и начале обострения. При этом необходимо обратиться к врачу или увеличить интенсивность терапии, если пульмонолог заранее объяснил, как это сделать.

Пикфлоуметрия показывает максимальную скорость, достигнутую в течение выдоха, которая хорошо соотносится со степенью бронхиальной обструкции. Проводится она в положении сидя. Сначала пациент спокойно дышит, затем производит глубокий вдох, берет в губы мундштук аппарата, держит пикфлоуметр параллельно поверхности пола и максимально быстро и интенсивно выдыхает.

Процесс повторяется через 2 минуты, затем еще раз через 2 минуты. В дневник записывается лучший из трех показателей. Измерения делаются после пробуждения и перед отходом ко сну, в одно и то же время. В период подбора терапии или при ухудшении состояния можно проводить дополнительное измерение и в дневные часы.

Эти значения удобно начертить на графике самоконтроля. Так будет хорошо понятно, насколько контролируется астма. Это позволит вовремя обратиться к врачу при ухудшении состояния, а при длительном хорошем контроле позволит постепенно уменьшить дозировку получаемых лекарств (также лишь по назначению пульмонолога).

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия помогает определить, сколько кислорода переносится гемоглобином, находящимся в артериальной крови. В норме гемоглобин захватывает до 4 молекул этого газа, при этом насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) равно 100%. При снижении количества кислорода в крови сатурация снижается.


Когда проводится пульсоксиметрия в стационаре:

  • во время кислородной терапии для контроля ее эффективности;
  • в отделениях интенсивной терапии при дыхательной недостаточности;
  • после тяжелых оперативных вмешательств;
  • при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна – периодической остановки дыхания во сне.

Когда можно использовать пульсоксиметр самостоятельно:

  • при обострении астмы или другого легочного заболевания, чтобы оценить тяжесть своего состояния;
  • при подозрении на ночное апноэ – если пациент храпит, у него имеется ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз.

Норма насыщения кислородом артериальной крови составляет 95 – 98%. При снижении этого показателя, измеренного в домашних условиях, необходимо обратиться к врачу.

Исследование газового состава крови

Это исследование проводится в лаборатории, изучается артериальная кровь больного. В ней определяют содержание кислорода, углекислого газа, сатурацию, концентрацию некоторых других ионов. Исследование проводится при тяжелой дыхательной недостаточности, кислородной терапии и других неотложных состояниях, преимущественно в стационарах, прежде всего в отделениях интенсивной терапии.

Кровь берется из лучевой, плечевой или бедренной артерии, затем место пункции придавливается ватным шариком на несколько минут, при пункции крупной артерии накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Наблюдают за состоянием больного после пункции, особенно важно вовремя заметить отек, изменение цвета конечности; пациент должен сообщить медперсоналу, если у него появится онемение, покалывание или другие неприятные ощущения в конечности.

Нормальные показатели газов крови:

Показатель Норма Норма по СИ
РО2 – парциальное давление кислорода 80 – 100 мм рт. ст. 10,6 – 13,3 кПа
РСО2 – парциальное давление углекислого газа 35 – 45 мм рт.ст. 4,7 – 5,3 кПа
рН – кислотность 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45
О2СТ — содержание кислорода 15 – 23% 0,15 – 0,23
SaO2 – сатурация кислорода 94 – 100% 0,94 – 1,00
HCO3 — — ион бикарбоната 22 – 25 мэкв/л 22 – 25 ммоль/л

Снижение РО2, О2СТ, SaO2, то есть содержания кислорода, в сочетании с повышением парциального давления углекислого газа может говорить о таких состояниях:

  • слабость дыхательных мышц;
  • угнетение дыхательного центра при заболеваниях мозга и отравлениях;
  • закупорка дыхательных путей;
  • бронхиальная астма;
  • эмфизема легких;
  • пневмония;
  • легочное кровотечение.

Снижение этих же показателей, но при нормальном содержании углекислого газа бывает при таких состояниях:

  • пневмоторакс;
  • интерстициальный фиброз легких.

Снижение показателя О2СТ при нормальном давлении кислорода и сатурации характерно для выраженной анемии и снижения объема циркулирующей крови.

Таким образом, мы видим, что и проведение этого исследования, и интерпретация результатов довольно сложны. Анализ газового состава крови необходим для принятия решения о серьезных лечебных манипуляциях, в частности, искусственной вентиляции легких. Поэтому делать его в амбулаторных условиях не имеет смысла.

Читайте также: