Формы роста опухолей легких

Рак легкого, классификация которого будет описана в данной статье, является весьма распространенным заболеванием во всем мире. Особенности его распространения обуславливаются выбросом канцерогенных и токсических веществ в окружающую среду, курением, неблагоприятными условиями труда, а также несвоевременным выявлением заболевания. Необходимо отметить, что недуг характеризуется чрезмерной скрытностью, умея замаскироваться под разные другие болезни. А часто рак определяется случайно или же при тщательной диагностике какого-либо другого заболевания. Как и у большинства онкологических болезней, классификация рака легкого осуществляется по определенным параметрам и показателям. Об этом и пойдет речь ниже.

Общий принцип систематизации

Клинические и патоморфологические свойства данного недуга распределяют на разные группы. Классификация рака легкого осуществляется в зависимости от следующих признаков:

1. Анатомических.
2. Морфологических.
3. Согласно классификации ТНМ.

Если же говорить об анатомической классификации рака легкого, то в себя она включает принципы распределения недуга согласно структурам, которые поражены онкологическим процессом. По данной классификации принято выделять периферический и центральный рак легкого.

Классификация рака легкого по ТНМ подразумевает классифицирование данного заболевания по размерам имеющихся опухолей, по отсутствию или наличию поражения лимфоузлов, а также по наличию или отсутствию метастазов.

О чем же говорит морфологическая систематизация? Данная классификация в себя включает разновидности процесса развития опухоли, где для каждой характерны свои патоморфологические особенности.

Помимо классификации рака легкого по ТНМ, принято также выделять данное заболевание по степени распространения опухолевого процесса:

1. Лимфогенное.
2. Местное.
3. Плеврогенное.
4. Гематогенное.

Также при отдельных разновидностях могут разделять данное заболевание по стадиям. Давайте более подробно ознакомимся с современной классификацией рака легкого.

Анатомическая

В основе данного метода лежит принцип классификации процесса опухоли по анатомической локализации, а также по характеру роста новообразования в отношении бронхов. Выше уже было сказано, что существует классификация центрального рака легкого, а также периферического. Но к этим двум разновидностям принято также добавлять и атипичные формы заболевания. Помимо вышеописанных форм, клинико-анатомическая классификация рака легкого включает в себя некоторые подвиды.

Бронхогенный, или центральный рак легкого развивается в больших бронхах. Выделять в нем принято эндобронхиальный, разветвленный и экзобронхиальный рак. В основе различия этих разновидностей находится характер роста опухоли. При эндобронхиальном раке опухолевые новообразования растут в просвет бронха, а внешне имеют вид полипа со слегка бугристой поверхностью. Что касается экзобронхиального рака, то для него характерен рост в толще легочной ткани, что является причиной затруднительной проходимости пораженного бронха. Разветвленный рак образует своеобразную муфту около пораженного бронха из атипичной ткани и распространяется по его направлению. Этот вид может привести к равномерному сужению просвета бронха.

Классификация TNM

TNM-классификация рака легкого впервые была представлена в 1968 году. С тех пор она периодически редактируется и пересматривается. На данный момент используется седьмой раз отредактированная классификация. Как правило, степень классификации рака легкого по ТМН разделяется по размерам опухоли, а также по поражению лимфоузлов. Также существует систематизация, которая учитывает метастатическое поражение легкого.

По размеру

Рассмотрим международную классификацию рака легкого по размерам образовавшейся опухоли:

1. Т0: симптомы первичной опухоли невозможно определить.
2. T1: образовавшаяся опухоль в размере составляет менее трех сантиметров, отсутствуют видимые прорастания или поражение бронхов.
3. T2: размер образовавшейся опухоли составляет больше трех сантиметров. Кроме того, для данной классификации рака легкого по стадиям характерно наличие опухоли любого размера с прорастанием в висцеральную плевру.
4. Т3: опухоль может быть представлена в любом размере, но при этом с условием ее распространения на диафрагму, медиастинальную сторону плевры, а также грудную стенку.
5. Т4: опухоль может быть любого размера со значительным распространением на структуры и ткани организма. Кроме того, имеет место злокачественный подтвержденный характер плеврального выпота.

По лимфатическим узлам

Классификация по поражению этих органов будет выглядеть следующим образом:

1. N0: регионарные лимфоузлы с метастазами отсутствуют.
2. N1: поражаются пульмональные, внутрилегочные, бронхопульмональные лимфоузлы или же лимфоузлы корня легкого.
3. N2: поражаются лимфоузлы области средостения или же бифуркационные лимфоузлы.
4. N3: к имеющемуся поражению добавляется увеличение надключичных лимфатических узлов, а также корневых и средостения.

По метастазам

Кроме того, существует классификация, которая учитывает метастатическое поражение органа:

1. М0: отдаленные метастазы в данном случае отсутствуют.
2. М1: выявляются признаки присутствия отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация

Данный метод дает специалистам возможность оценить структуру клеток опухоли, а также отдельные физиологические особенности функционирования. Данная гистологическая классификация рака легкого необходима для того, чтобы подобрать наиболее правильный метод воздействия на ту или иную разновидность опухоли с целью терапии пациента. По патоморфологическим особенностям рак легкого подразделяется на следующие виды:

1. Аденокарцинома легких.
2. Крупноклеточный рак легких.
3. Мелкоклеточный рак.
4. Плоскоклеточный.
5. Солидный рак легкого.
6. Рак, который поражает бронхиальные железы.
7. Недифференцированный рак легких.

Крупноклеточный

Опухоль, характеризующаяся крупноклеточным строением, собой представляет рак, во время которого клетки имеют хорошо видимые, большие размеры, а также цитоплазму, которую можно увидеть в микроскоп. Этот клеточный рак легкого можно подразделять еще на пять групп, среди которых чаще всего встречаются гигантоклеточная и светлоклеточная формы.

Гигантоклеточный рак собой представляет опухоль с клетками причудливых, гигантских форм, с огромным количеством ядер. Что касается светлоклеточной формы, то для этого вида характерны клетки с пенистой, светлой цитоплазмой.

Аденокарцинома

Такая разновидность рака легкого затрагивает клетки в эпителиальном ряду. Структура может продуцировать железы, формируя образования разной формы. По причине преимущественного поражения клеток железистых слоев эпителия эта разновидность часто называется железистым раком легких. Тип опухоли может включать в себя разные степени дифференцирования структур, по причине чего выделяются разновидности как низкодифференцированной, так и высокодифференцированной аденокарциномы.

Необходимо отметить, что степень дифференцирования играет большую роль в характере опухолевого процесса, а также в течении самой болезни. Например, низкодифференцированные формы являются наиболее агрессивными, а также намного тяжелее поддаются терапии. Высокодифференцированные формы наиболее восприимчивы к лечению.

Плоскоклеточный

Этот тип рака также принято относить к группе опухолевого процесса, который берет свое начало из клеток эпителиального ряда. Клетки опухоли представлены в виде своеобразных шипов. У плоскоклеточного рака имеется особенность, заключающаяся в способности клеток производить кератин, по причине чего образуются своеобразные жемчужины, или наросты. Благодаря данным характерным наростам эта форма рака часто называется ороговевающим, или раком с жемчужинами.

Мелкоклеточный

Для мелкоклеточной формы характерно наличие клеток наиболее мелких размеров разной формы. Обычно принято выделять три разновидности мелкоклеточного рака легкого: комбинированный, из клеток промежуточного типа, а также овсяноклеточный.

Группа солидных раков

Данная группа онкологического заболевания легких характеризуется расположением собственных структур, между собой разделенных соединительной тканью. Эта разновидность относится к опухолевым низкодифференцированным процессам.

Нейроэндокринный

Этот вид весьма редко встречается на практике, если его сравнивать с другими формами опухолевого процесса легких. Для нейроэндокринной формы характерен медленный рост. В основе этой опухоли лежит запуск опухолевого изменения в клетках. Нейроэндокринные клетки обладают способностью к синтезированию разных белковых веществ, а также гормонов. Кроме того, они могут распространиться по всему человеческому организму.

Под воздействием разных факторов в данных клетках начинают нарушаться программы естественного роста, а также старения. В результате этого клетка бесконтрольно начинает разделяться и становится опухолевой.

Несмотря на то что опухолевые нейроэндокринные процессы весьма медленно распространяются по человеческому организму, они включены в перечень болезней, которые требуют пристального внимания и обследования. Причиной этого является тот факт, что данные образования практически не имеют характерных клинических симптомов и признаков, по причине чего их сложно диагностировать на ранней стадии.

Кроме того, по своей классификации выделяется мелкоклеточная, крупноклеточная форма, а также карциноидные нейроэндокринные опухоли легких. Нейроэндокринная легочная опухоль может иметь разные степени дифференцированности и злокачественности. При этом степень злокачественности будет определяться в зависимости от числа деления опухолевых клеток, а также их способности к разрастанию. Данный показатель злокачественной клетки к делению имеет обозначение G, а показатель полиферативной активности опухоли принято обозначать Ki-67. На основе данных показателей выделяются три степени нейроэндокринной злокачественной опухоли:

1. Первая степень. Опухолевая клетка может совершать меньше двух делений.
2. Вторая степень. Количество делений равняется от двух до двадцати, а показатели пролиферации составляют от трех до двадцати.
3. Третья степень. В данном случае клетка может совершать более двадцати делений. Что касается показателя пролиферации, то для данной стадии он составляет также более 20 делений.

Если говорить о диагностике нейроэндокринных опухолей легкого, то она включает в себя использование лучевых методов, куда следует отнести магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а также обзорную рентгенографию органов грудной полости. В способы диагностики входит исследование мокроты на наличие атипичных клеток. Также имеются специфические методы, которые направлены на выявление нейроэндокринных характеристик процесса. В большинстве случаев для этого применяется электронная микроскопия опухолевого биоптата, а также определение иммунологических маркеров.

При помощи электронного микроскопа специалист может разглядеть в опухолевых клетках некую зернистость, представляющую собой нейроэндокринные гранулы, которые характерны лишь для клеток данной системы. Нейроэндокринные маркеры, или иммунологические, как правило, выявляют при помощи иммуногистохимии. Данный метод подразумевает обработку срезов исследуемых материалов специальными антителами.

Распространенность рака легкого.Рак легкого в настоящее время является самой распространенной формой злокачест­венных опухолей. Стандартизированный показатель заболеваемости в нашей стране составляет 29.4 на 100 000 населения (в Германии - 62,2; во Франции - 66,6; в США - 45,1; в Англии - 57). Необходимо учитывать, что за последние 20 лет число заболевших выросло в 20 раз. При этом следует помнить, что каждый третий, самостоятельно обратившейся с жалобами на прием больной, уже неоперабелен.

Известно, что мужчины страдают раком легкого в 8 раз чаще женщин. При этом правое легкое поражается примерно в 56%, а левое - в 44% клинических наблюдений.

Рак легкого является наиболее актуальной проблемой клиниче­ской онкологии. Это обусловлено с одной стороны неуклонным рос­том этой патологии, с другой стороны, тем, что рак легкого занимает первое место в структуре онкозаболеваемости не только Смоленской области, но и России в целом.

Необходимо отметить, что первичная заболеваемость злокачест­венными заболеваниями в целом в России выросла с 286,4 в 1990 г. до 295,5 в 1997 г. на 100 тыс.населения, что указывает на высокую дина­мику заболеваемости.. При этом злокачественные опухоли в I-II ста­дии диагностируются лишь в 20% клинических наблюдений, а IV ста­дии - в 30%, обусловливая тем самым разные тактику лечения и про­гноз заболевания.

У мужчин эта патология стоит на первом месте, у женщин нахо­дится на 3-4 месте, сохраняя устойчивую тенденцию к росту.

Топографо-анатомическая классификация ракалегкого (Савицкий А.И., 1957). Различают центральную и перифери­ческую локализацию рака легкого. Центральным раком легко­го считают поражение главного, долевого, промежуточного или сег­ментарного бронхов. По характеру роста центральный рак бывает:

Периферический рак - это рак, расположенный дистальнее сегментарного бронха, бывает в виде:

• рака верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы рака легкого обусловлены особенностями метастазирования. Среди атипичных форм различают:

• рак Савицкого (печеночная, почечная, мозговая и др. формы поражения при наличии первичной опухоли легкого малых размеров).

ß Рис. 1. Частота поражения раком различных бронхов.

По частоте центральный рак составляет 70-72%, периферический рак - 28-30% клинических наблюдений. Частота поражения различных отделов легких представлена на рис.1.

Особенности роста рака легкого.Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака легкого. Экзофитный рак отличается ростом в просвет бронха; имеет вид бугри­стого полипа лишенного эпителия. Эндофитный рак характе­ризуется перибронхиальным ростом. Опухоль обычно расположена по ходу бронхиального дерева в виде муфты и равномерно суживает про­свет бронхов. Смешанные формы рака легкого имеют черты экзофитного и эндофитного роста.

Гисто-морфологическая классификация рака легкого(Краевский И.А., Ольховская И.Г., 1982). Различают следующие виды гисто-морфологического строения рака легкого:

• Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак - 32% клинических наблюдений. Он делится на высоко- умеренно- и низкодифферинцированные формы. Чаще бывает центральной локализации и чаще встречается у мужчин.

• Аденокарцинома - 27% (высоко-, умеренно- и низкодиффе­ренцированные формы). Аденокарцинома чаще выявляется при периферической локализации рака легкого у женщин.

• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный и лимфоцитоподобный) - 16%.

• Крупноклеточный рак (гигантоклеточный и светлоклеточный) - 8 %.

• Смешанный рак - 17%.

Необходимо отметить, что дифференцированные формы рака легкого развиваются относительно медленно (особенно плоскоклеточ­ный рак). Недифференцированные формы протекают более агрессивно и быстро метастазируют.

Факторами риска развития рака легкого являются:

• Курение - выкуривание 1 пачки сигарет в сутки увеличивает риск заболевания раком легкого в 25 раз. У курящих смерт­ность от рака легкого в 10 раз выше, чем у некурящих.

• Воздействие канцерогенных химических веществ (полицик­лических ароматических углеводов, смол, газов, винилхлорида, мышьяка, хрома, кадмия, бензопирена - выделяется двигателями внутреннего сгорания).

• Хронические неспецифические заболевания легких и брон­хов.

Необходимо помнить, что обычно раковые опухоли возникают на фоне воспалительной дисплазии слизистой бронхов. При этом у неку­рящих дисплазия слизистой отмечена в 12%; у курящих - 60-80%. При хроническом бронхите воспалительная дисплазия встречается у 40-60% больных. Среди пациентов с верифицированным раком легкого 86% курит, а 50% страдают хроническим бронхитом.

Онкологический риск развития рака легкого.Различают генетические и модифицирующие факторы риска развития рака легкого.

К генетическим факторам риска относят:

• первично множественные опухоли (10-14%);

• три и более наблюдений рака легкого в семье среди бли­жайших родственников;

Модифицирующими факторами риска считают:

• экзогенные - курение, загрязнение внешней среды канцеро­генами; профессиональные вредности.

• эндогенные - возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмонии, туберкулез, бронхиты, пневмофиброз).

Стадии развития рака легкого(отечественная классификация)

• 1 стадия. Опухоль размерами до 3 см, метастазов нет.

• 2-а стадия. Опухоль размерами 3-5см, за пределы долевого бронха не выходит, метастазов не отмечено.

• 2-6 стадия. Опухоль размерами 3-5см, имеются метастазы в бронхолегочные лимфоузлы.

• 3-а стадия. Размеры опухоли более 5 см, не выходит на плев­ру. Опухоль менее 5см, но врастает в соседнюю долю.

• З-б стадия. Опухоль таких же размеров, но есть единичные метастазы в бронхолегочные или медиастинальные лимфо­узлы.

• 4-а стадия. Опухоль любой величины, прорастающая жиз­ненно важные структуры (полую вену, аорту и др.)

• 4-6 стадия. Имеются отделенные метастазы, плеврит или диссеминация по плевре.

При этом ранним раком легкого в клиническом смысле считают carcinoma in sity или опухоль размерами не более 1 см в диа­метре.

Классифкация по международной системе(TNM) вклю­чает выделение ряда признаков и оценку их динамики развития.

Т- Первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выделяется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т_О - первичная опухоль не определяется.

Tis - прединвазивный внутриэпителиальный рак (carcinoma in sity)

T_l - микроинвазивный рак - опухоль не более 3 см в наибольшем измерениии - висцеральная плевра не поражена; - нет инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т₂ - опухоль не более З см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или со­провождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захваты­вающей все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли не менее 2 см дистальнее карины;

Т_З - опухоль любого размера непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диа­фрагму, перикард, или опухоль доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопут­ствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого;

Т₄ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков;

- опухоль со злокачественным плевральным выпотом;

- несколько опухолевых узлов в одной доле.

ßРис.2. Схема регионарных лимфоулов легких.

N - Регионарные лимфоузлы (рис. 2)

N₁ - имеется поражение бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосред­ственное распространение опухоли на лимфатические узлы;

N₂ - поражение бифуркационных и медиастинальных узлов на сторо­не первичного очага;

N₃ - поражение лимфоузлов средостения или корня легкого на про­тивоположной стороне, прескаленных, надключичных на сто­роне поражения или на про ивоположной стороне.

N_x - недостаточно данных о состоянии лимфоузлов.

М - Отдаленные метастазы

М_О - метастазов нет;

M_l - отдаленные метастазы (включая отдаленные опухолевые уз­лы в других долях).

М_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Профилактика рака легкого.Различают первичную профилактику рака легкого - это система государст­венных мероприятий, направленная на уменьшение вредного воздей­ствия канцерогенных факторов.

Вторичной профилактикой рака легкого считают систему выявления и лечения предопухолевых заболеваний.

Причины поздней госпитализации.К причи­нам поздней госпитализации больных раком легкого относят:

• диагностические ошибки - 40%

• длительное наблюдение - 10%

• некачественная и недостаточная диагностика - 25%

Как видно из приведенных сведений, роль врача и его профессио­нальный уровень являются ведущими факторами в раннем выявлении больных раком легкого, что безусловно определяет прогноз заболева­ния.

Диагностика рака легкогоосновывается на четы­рех принципах:

• Установление локализации опухоли.

• Определение границ её распространенности.

• Морфологическая верификация рака.

• Определение функциональных возможностей организма.

К методам диагностики относят: клинические ( объектив­ные физикальные); рентгенологические; лабораторные; инструмен­тальные; гистологические; функциональные (в т.ч. ФВД); радионуклидные (ошибки в 10-12 %) с помощью ксенона - 133; галлий-цитрата - 67 или технеция - 99, а также исследование гуморальных онкомаркеров.

Диагностика центрального рака легкого.Необходимо помнить, что чем крупнее диаметр пораженного бронха, тем ярче сим­птоматика. С момента появления опухоли до её клинических проявле­ний обычно проходит 2-3 года.

В клинике заболевания выделяют первичные, вторичные и позд­ние симптомы. Первичные (местные) симптомы - они появляют­ся рано, и не являются специфичными:

• Кашель - у 90% больных (сухой, надсадный, затем начинает отделятся стекловидная мокрота, в дальнейшем - цвета мали­нового желе либо слизисто-гнойная. При задержке - повыше­ние температуры и боли).

• Кровохарканье - у 50% больных (прожилками либо в виде ма­линового желе, реже - профузное кровотечение).

• Одышка - у 30-40% больных (вначале обусловлена обтурацией бронха, позднее - плевритом, сердечной недостаточностью, интоксикацией).

• Боль в груди на стороне поражения - у 60-65% больных. Вторичные симптомы развиваются в результате осложнений воспалительной природы или вследствие метастазов.

Общие симптомы при раке легкого обусловлены интоксикацией.

Важно знать о масках рака легкого в виде рецидивирующих обтурационных пневмоний (или пневмонита) - быстротечных, рецидивирующих с развитием сопутствующего сегментарного или долевого ателектаза. Особенно подозрительны они у курящих мужчин, старше 45 лет.

ßРис.3. Частота метастазирования рака легких.

В поздних стадиях симптоматика рака легкого обусловлена вторичным поражением плевры, возвратного и диафрагмального нервов, сосудов, инфекции. В этом периоде отмечаются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания, лимфаденит, притупление при перкус­сии и др.. Данная симптоматика имеет лишь прогностическое значение. Частота метастазирования рака легкого представлена на рис. 3.

Диагностика периферического рака легких. Следу­ет знать, что:

• Периферический рак легкого может относительно долго протекать без выраженных клинических проявлений.

• Боли на стороне поражения (не связаны с актом дыхания, часто при прорастании в плевру или грудную стенку) в 20-50% оцениваются неправильно, как следствие остеохондроза или межреберной невралгии.

• Одышка отмечается в 50% наблюдений и зависит от сдавления бронхов или кровеносных сосудов.

• Кашель и кровохарканье являются поздними симптомами.

• Общие симптомы (интоксикация - слабость, утомляемость, астения) неспецифичны.

• Для рака Панкоста характерным является поражение вер­хушки легкого: боли в плечевом суставе, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), прогрессирующая атрофия мышц верхней конечности; костная патология ключицы, 1 ребра или позвоночника (определяемая рентгенологически, как разрушение), нарушение чувствительности верхней конеч­ности.

Дифференциальный диагноз. При центральном дифференциальныую диагностику следует проводить с хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом. При периферическом раке - с добро­качественными опухолями легких, кистами, опухолями плевры и мета­статическими опухолями.

Паранеопластические синдромы. В ряде клини­ческих наблюдений раковые клетки легкого выделяют биологически активные вещества, которые у 2-4% больных проявляются следующи­ми основными синдромами:

• Гипертрофической остеоартропатией Мари-Бамбергера (вследствие инкреторной активности раковых клеток) • утолщение и склероз длинных трубчатых костей, припухлость суставов, пальцы в виде "барабанных палочек" - ис­ключить обменно-дистрофический полиартрит.

• Артралгией, ревматоидными явлениями, гинекомастией, миастенией, кушингоидноподобным синдромом.

• Коагулопатиями и мигрирующими тромбофлебитами.

Рентгенодиагностика рака легкого.Рентге­нодиагностика рака легкого информативна в 80% клинических наблю­дений и является основным методом диагностики. При этом могут применяться обзорный снимок грудной клетки в 2-х проекциях, томо-и зонография, бронхография, контрастное исследование пищевода, ангиография, КТ).

Для центрального рака легкого характерным является:

• Понижение прозрачности легочной ткани и феномен "пара­доксального корня легкого" (за счет сдавления опухолью со­судов корня имеется его сужение).

• Бронхостеноз. Масками бронхостеноза являются: рецидиви­рующий пневмонит, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония.

• Ателектаз в виде треугольной тени (в этой стадии выявляет­ся у 50% больных).

• При бронхографии выявляют обрыв ("культю") бронха.

Для периферического рака легкого типичны:

• Круглое образование (чаще 1 - 4см в диаметре) с лучистостью по периферии - corona maligna (раковый лимфангоит).

• Время удвоения диаметра опухоли - около 120 суток. У 70 % больных раком легкого нет лимфатической дорожки к корню (как при туберкулезе).

• Рак Панкоста - дугообразно выпуклая к низу тень: узурация 1 ребра, ключицы или шейного отдела позвоночника.

Цитологический и гистологическийметоды диагностики рака легкого включают:

• Анализ мокроты на атипичные клетки. При этом мокрота ис­следуется утром 4-5 раз. При центральном раке информатив­ность метода составляет 70-80%, при периферическом - 50-60%.

• Цитологическое исследование (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических уз лов). Исследование информативно: при центральном раке в 95%; при периферическом - в 80% кли­нических наблюдений.

Трансторакальные пункционные биопсии (при округлых об­разованиях в любой зоне легкого, либо при подозрении на метастаз) (рис.4). Торакоскопическую биопсию. Интраоперационная биопсия. Биопсии лимфатических узлов.

ßРис.4. Трансторакальная биопсия периферического рака легкого.

В 1996 году в РФ диагноз рака легкого подтвержден морфологи­чески у 46,5 % больных.

Лечение рака легкого.Среди методов лечения рака легкого выделяют оперативный, лучевой, комбинированный и сим­птоматическое лечение.

Оперативный метод лечения: операбельность составляет около 20-35% по отношению к выявленным больным. Наиболее часто ис­пользуется лоб-билобэктомия, пульмонэктомия с регионарной лимфаденэктомией. Реже применяют сегментэктомию и торакоскопические резекции. Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расши­ренная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с цирку­лярной резекцией бронхов, билобэктомия и др. Основным условием радикализма вмешательства является отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток определяемых микроскопически в крае пересеченного бронха и сосудов.

Ограниченность опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными мета­стазами бронхолегочные лимфоузлы является показанием к лобэктомии.

В последние годы при периферических опухолях допустимым считают атипичные резекции легкого с использованием торакоскопических технологий.

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значи­тельным поражением соседней доли, множественные метастазы в лимфоузлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая ин­фильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и ха­рактера роста первичной опухоли (II-III стадии).

При распространенном раке легкого с вовлечением соседних ор­ганов, лимфоузлов средостения приходится идти на расширенные комбинированные пневмонэктомии.

Лучевая и химиотерапия (циклофосфан, метотрексат, натулан и др.) имеют вспомогательное значение.

Результаты лечения и прогноз.Необходимо помнить, что чем раньше выявлена опухоль, тем лучше результаты лечения. Так при опухоли TINoMo пятилетняя выживаемость состав­ляет 60-80%. При этом среди выявленных на профосмотрах опера­бельны 96%, а среди самостоятельно обратившихся больных - всего 20-50%. Результаты лечения в зависимости от выполненных оператив­ных вмешательств представлены ниже:

• Пневмонэктомия (оперируется около 38% больных). После­операционная летальность 4-7%. 5 лет переживают 25% больных.

• Лоб-билобэктомия (61% больных). Послеоперационная ле­тальность 2-3%. 5 лет переживает 35% больных.

Среди постановки на 1 группу инвалидности рак легкого занима­ет 1 место - 8,6% (затем - рак желудка - 8,6% и рак молочной железы -3,9%).