Фебрильная шизофрения и злокачественный нейролептический синдром

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым приступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (острого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогрессирует. На высоте психоза температура достигает 40 °С, наблюдается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение количества мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаруживаются белок и эритроциты. На фоне снижения артериального давления наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX в. были во многом связаны с проявлением нейролептиков (аминазина). Однако в последние годы в связи с трудностями дифференциальной диагностики данного психоза со злокачественным нейролептическим синдромом нейролептики назначают с осторожностью (бутирофеноны не назначают). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов (гемодеза, реополиглюки-на, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). Назначают ноотропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадреналин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксена). Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), проявляющийся генерализованной мышечной ригидностью, центральной гипертермией, помрачением сознания и обезвоживанием, был впервые описан Ж. Дэлеем, П. Пишо, И. Ламперье в I960 г. при испытании препарата галоперидола. В дальнейшем подобное опасное состояние наблюдали врачи всего мира при применении самых различныхнейролептических средств, причем не всегда можно было обнаружить прямую связь с используемой дозой и длительностью терапии (иногда синдром развивается после резкой отмены нейролептиков). В последние годы в литературе нередко встречаются описания сходного расстройства, возникшего после применения других психотропных средств (ТЦА, серотонинергических антидепрессантов). Смертность при данной патологии достигает 15-35 %.

Поскольку клинические проявления ЗНС во многом напоминают симптомы фебрильной шизофрении, возможны диагностические ошибки. Предполагается, что ЗНС встречается в 4 раза чаще, чем фебрильная шизофрения (примерно 0,05- 0,1 % от всех больных, получавших нейролептики). Более высокий риск возникновения данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе, дисфункцией диэнцефальных структур (в виде беспричинных эпизодов гипертермии), склонностью к аллергическим реакциям.

Обычно данному осложнению предшествует несколько недель лечения нейролептиками, при этом нередко отмечается плохая переносимость антипсихотических препаратов с яркими экстрапирамидными расстройствами, мышечной ригидностью, гиперсаливацией, себореей и сальностью лица. Далее нарастает гипертермия до 40 °С с неправильным характером температурной кривой. Учащение пульса часто не соответствует степени повышения температуры тела. АД вначале повышается, позже могут возникать коллапсы. Обезвоживание проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением ге-матокрита. В крови обнаруживаются гипокалиемия, повышение СОЭ, увеличение количества нейтрофилов, рост концентрации мочевины, креатинина, фибриногена, высокая активность трансаминаз и креатининфосфокиназы. Появление мио-глобина в плазме крови может приводить к нарушению почечной функции.

Дифференциальная диагностика с фебрильной шизофренией основана на относительно позднем появлении симптомов.

Гипертермии (после нескольких недель терапии нейролептиками), на наличии выраженных проявлений побочного действия нейролептиков в виде экстрапирамидной симптоматики. Замечено также, что фебрильная шизофрения значительно чаще возникает у молодых пациентов (до 30 лет) во время первого приступа психоза.

Лечение ЗНС начинается с немедленной отмены нейролептиков, назначения транквилизаторов (реланиума, феназепама), М-холинолитических средств (акинетона, циклодола) и ноотропов (пирацетама). Важное значение имеет коррекция нарушений гомеостаза с помощью внутривенных капельных инфу-зий полиглюкина и реополиглюкина, полиионных растворов (физиологического раствора, раствора Рингера, трисоля) и глюкозы с инсулином. При появлении признаков отека мозга (головные боли, тошнота, рвота, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, эпилептические припадки) назначают диуретики. При падении АД вводят мезатон, допамин, кортико-стероиды, сердечные гликозиды. При резкой гипертермии назначают анальгин и амидопирин, накладывают на голову пузырь со льдом или проводят управляемую гипотермию мозга. Иногда используют агонист дофаминовых рецепторов бромок-риптин (парлодел) по 5 мг каждые 4 ч. При отсутствии тяжелого помрачения сознания (аменции) показана ЭСТ.

агрессивный поведение эпилептический шизофрения

Резюме. На основании анализа историй болезни делаются выводы о наличии целого ряда диагностических признаков, позволяющих отличить ЗНС от ФШ.
Ключевые слова: фебрильная шизофрения, злокачественный нейролептический синдром.

To the differential dignosis of the malignant neuroleptic syndrome and febrile
schizophrenia

V.P.Volkov
Psychiatric hospital №1, Tver

Summary. On the basis of cases history of the patients number of diagnostical signs have been established. Those clinical signs showed differences between MNS and FS.
Key words: febrile schezophrenia, malignant neuroleptic syndrome.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) является одним из самых тяжелых осложнений антипсихотической терапии с весьма серьезным прогнозом [1, 4, 6–8, 12, 18]. Смертельный исход при этом заболевании наступает, по данным разных авторов, в 10–40% случаев [1, 5, 6, 8, 11, 12, 17, 18].
ЗНС наблюдается не только в психиатрической практике. Он может встречаться у больных с любой патологией, в том числе неврологической, а также у здоровых лиц в случаях назначения им антипсихотиков [2, 11].
Клинические проявления ЗНС характеризуются гипертермией центрального генеза и другими вегетосоматическими нарушениями, экстрапирамидной симптоматикой, тяжелой психопатологической картиной с помрачением сознания и кататонией, а также патологическими сдвигами гомеостаза [2, 5–8, 12, 18].
Успешность лечения ЗНС напрямую зависит от своевременности его диагностики и адекватности проводимых терапевтических мероприятий [1–4, 10, 11, 13, 19].
Диагноз ЗНС ставится методом исключения других заболеваний, которые могут привести к аналогичной клинической картине [1, 4, 6, 8, 11, 12, 14, 16, 17]. Прежде всего, это относится к фебрильной (гипертоксической) шизофрении (ФШ) [2–4, 6, 9, 12, 15, 16, 19]. Четкое разграничение ЗНС и ФШ имеет важное практическое значение, так как зачастую определяет лечебную тактику [3, 4, 6, 9, 13, 14, 16, 19, 20]. Дифференциальная диагностика этих заболеваний может быть трудной, но все же в большинстве случаев вполне возможной [10, 11, 13–15, 20].
Проблеме ЗНС посвящена обширная литература, но большинство публикаций основано на единичных наблюдениях или небольших сериях [6, 7, 16, 18]. Рекомендации по дифференциальной диагностике ЗНС и ФШ малочисленны и носят, как правило, декларативный и весьма общий характер [1, 4, 9, 12]. Поэтому цель настоящей работы – на сравнительно большом материале проследить основные клинические проявления ЗНС и выделить наиболее информативные из них для проведения дифференцирования с ФШ.

Материал и методы исследования
Нами изучены и статистически обработаны материалы прозектуры Тверской областной клинической психиатрической больницы №1 им. М.П.Литвинова с 1975 по май 2010 г. Кроме того, за ряд лет выборочно проанализированы архивные истории болезни, касающиеся благополучно закончившихся фебрильных приступов (ЗНС и ФШ). В целом в собранном материале оказалось 51 наблюдение: 38 случаев ЗНС и 13 ФШ. Среди больных с ЗНС мужчин было 14, женщин – 24; возраст пациентов от 16 до 70 лет. В группе страдавших ФШ мужчин – 5, женщин – 8; их возраст – 13–30 лет (табл. 1). Для обработки данных применялся пакет прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., USA, 1999).

Диагностика ЗНС строится на основании появления связанных с приемом нейролептиков основных симптомов осложнения, описанных выше, а также характерных изменений в крови (уско­рение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоя­дерного сдвига). DSM-IV дает следующие критерии для диагнос­тики ЗНС.

. синдром, впервые опи­санный J. Delay и соавт. (1960), является одним из наиболее опас­ных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС по данным различных авторов составляет от 15 до 38 %. Злокачественный нейролептический синдром, впервые опи­санный J. Delay и соавт. (1960), является .

A. Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической, с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.

B. Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потли­вость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспуска­ния, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность АД, лейкоцитоз, по­вышение активности креатинфосфокиназы.

C. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены раз­витием какого-либо неврологического заболевания (вирусным эн­цефалитом, сосудистым или объемным поражением ЦНС), а так же приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур и др.)

D. Симптомы группы А и Вне должны быть следствием пси­хопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффектив­ные расстройства с кататонической симптоматикой).

Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологичес­ких заболеваний все больные должны подвергаться тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики помимо обще­го и биохимического анализа крови, анализа мочи, особенно в спорных случаях, необходимо проводить исследования спиномозго­вой жидкости, осуществлять посев крови на стерильность. Для ис­ключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, необходимо проводить рен­тгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. На инфекционно-­воспалительный генез лихорадочной реакции могут указывать специ­фические воспалительные изменения формулы крови — высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а также быстрая нормализа­ция температуры тела после назначения антибактериальной терапии.

В отличие от ЗНС при неврологических инфекционных забо­леваниях (вирусный энцефалит, менингит), при сосудистых и объемных поражениях ЦНС характерна выраженная очаговая не­врологическая симптоматика, а также преобладание общемозго­вых симптомов (сомнолентности, оглушения, сопора, комы, делириозных расстройств сознания). Для исключения объемного поражения ЦНС в спорных случаях необходимо провести электроэнцефалографическое и М-ЭХО—исследование, а также компью­терную томографию.

Для фебрильных приступов шизофрении, так же как и для ЗНС, характерен ряд общих признаков: сочетание тяжелых психо­патологических расстройств и помрачения сознания с соматичес­кими нарушениями, гипертермией центрального генеза, нарушениями параметров гомеостаза, изменениями формулы крови (лейкоцитозом, ускорением СОЭ, лимфопенией). Уста­новлено, что фебрильный характер могут приобретать острые приступы в рамках рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении [Снесарев П.Е., 1934; Полищук И.А., 1937; Сухарева Г.Е., 1937; Юдин Т.Н., 1939; Кербиков О.В., 1949; Дружинина Т.А., 1955; Шмарьян А.С., 1961; Ромасенко В.А., 1967; Ермолина J1.A., 1971; Тиганов А.С., 1982, и др.].

На основании особенностей клинической картины заболева­ния А. С. Тиганов (1982) выделяет 4 варианта течения фебриль­ных приступов шизофрении: протекающих с типично кататони­ческим возбуждением, с картиной кататонического субступора и ступора, с аментивным возбуждением и с гиперкинетическим возбуждением. Данная последовательность вариантов течения фебрильных приступов соответствует нарастанию степени тяжести эндотоксикоза и потому может рассматриваться как отражающая этапы развития заболевания.

Дифференциальная диагностика ЗНС и фебрильной шизофре­нии имеет прежде всего важное практическое значение, так как в случаях фебрильной шизофрении нейролептическая терапия явля­лась терапией выбора и назначение нейролептиков рекомендова­лось рядом авторов [Тиганов А.С., 1960, 1982; Ромасенко В.А. 1967; Ермолина JI.А., 1971; Laskowska D. et al., 1965; Regestein D., 1977; Ainsworth P., 1987; Castillo E., 1989]. Если в допсихофармакологическую эру летальность при фебрильной шизофрении при­ближалась к 100% [Stauder К., 1934], то при использовании ами­назина она сократилась до 18,9% [Тиганов А.С., 1982]. Однако, несмотря на это, лечение фебрильной шизофрении не могло счи­таться удовлетворительным. Работами Г. Я. Авруцкого и соавт. (1985), И.Д. Еникеева (1985), Б.Д. Цыганкова (1988) было дока­зано, что эффективное лечение больных фебрильной шизофрени­ей, позволяющее свести к минимуму риск развития летального исхода, возможно на основе применения методов интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию конкретных нарушений параметров гомеостаза, с использованием всего арсе­нала средств современной реаниматологии, при полной отмене нейролептиков.

При ЗНС необходима полная отмена нейролептиков, причем чем быстрее они будут отменены и назначена корригирующая терапия, тем благоприятнее прогноз. Отмена нейролептической терапии в инициальном периоде ЗНС (на этапе экстрапирамидно-психотического обострения) может предупредить развитие осложнения.

Таким образом, отмена нейролептиков при ЗНС является не только лечебным, но и диагностическим мероприятием.

Патогенез ЗНС

Патогенез ЗНС до настоящего времени остается неизучен­ным. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС бло­кадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипота­ламусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков [Levenson J., 1985]. Предполагается, что в патогенезе развития ЗНС ключевую роль играют иммунологические нарушения и повы­шение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводя­щее к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов [Цыган­ков Б.Д., 1988; Чехонин В.П. и др., 1988]. Возникающее на оп­ределенном этапе течения ЗНС нарушения гомеостаза и, в первую очередь, водно-электролитного баланса являются одной из основ­ных причин развития тяжелых нарушений гемодинамики, глубо­ких расстройств сознания и летального исхода.


Нейролептический сидром – это нарушения движений, вызванные неврологическими причинами. Обычно выступает как осложнение лечения от других болезней.

Это заболевание, известное по большей части специалистам, по международной классификации МКБ-10 проходит под кодом G21.021.0. С ним не сталкивается человек, никогда не принимавший лекарственные препараты из числа антипсихотиков, антикольвунсантов, антидепрессантов и некоторых других. Однако данное состояние представляет опасность для жизни.

Известно несколько форм нейролептического синдрома, или нейролептических экстрапирамидных расстройств: акатизия, нейролептический паркинсонизм, острая дистония, поздняя дискинезия. Но самой тяжелой формой является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Эта патология выявляется у 0,1% (по некоторым данным – до 3%) пациентов больниц после лечения нейролептиками.


Причины

Предполагается, что патология вызывается блокадой дофаминовых рецепторов и последующей реакцией на нее. Современная наука еще не до конца изучила механизм, запускающий в организме человека развитие данного синдрома.

Принцип развития патологии связан с влиянием нейролептика на дофаминергические рецепторы, вследствие которого угнетаются нейротрансмиттеры. Из-за этого передача нервных импульсов к мышцам претерпевает патологические изменения. По медицинской статистике, в 80% случаев ЗНС возникает в первые две недели после начала приема нейролептического препарата либо увеличения его дозы.

Факторами риска являются истощение, обезвоживание организма, дефицит железа, хронический алкоголизм, деменция, посттравматическая энцефалопатия. Вероятность заболеть увеличивается при наличии нейролептического синдрома в анамнезе больного.

Провоцирующими факторами являются внутримышечное введение лекарства, вызвавшего патологию, его высокая начальная доза, сочетание с антидепрессантами и другими несовместимыми препаратами. Вызвать реакцию по типу нейролептического синдрома может назначение больному нейролептиков пролонгированного действия, резкое увеличение дозы, а также отмена препаратов, которыми пациенту лечили паркинсонизм.


Симптомы

Клиническая картина ЗНС чаще всего возникает вскоре (от 2 часов до 2,5 суток) после приема вещества-провокатора. Однако это может произойти и через несколько суток.

Реакция на нейролептическое средство вызывает в организме вегетативные дисфункции:

  • Повышенное потоотделение,
  • скачки и колебания артериального давления,
  • учащение дыхания,
  • возможно такое проявление, как недержание мочи,
  • слюнотечение.


Часто наблюдается повышение температуры тела до 40-42 градусов. Это связано с нарушением способности организма к терморегуляции.

Проявления кататонии (двигательный ступор, двигательное возбуждение в сочетании с эмоциональным подъемом). До второй половины прошлого века кататония рассматривалась как самостоятельная болезнь, затем ее стали описывать в основном как элемент клинической картины шизофрении.


Возможно дрожание рук и ног, туловища, нервные тики, гиперкинез (непроизвольные движения), паркинсонизм – повышение тонуса мышц, их тремор. Меняется походка: человек сутулится, семенит ногами, с трудом удерживает равновесие. Мышечная ригидность становится следствием ответа организма на нейролептические вещества, меняющие функционирование головного мозга. Меняется также мимика, лицо становится похожим на застывшую маску. Угнетение глотательных мышц вызывают трудности с глотанием слюны, пищи.

Клиническая картина может быть осложненной, если:

  • У больного были в прошлом травмы головы,
  • он родился недоношенным либо пережил родовую травму,
  • имеет врожденные нарушения функции головного мозга,
  • пережил гипоксию, в том числе внутриутробно при обвитии шеи пуповиной,
  • перенес эмоционально-аффективное расстройство,
  • у него диагностировано психическое заболевание (шизофрения, шизоаффективный психоз).


Диагностика

Диагностика и лечение ЗНС находится в ведении неврологии и психиатрии.

При подозрении на ЗНС должна проводиться дифференциальная диагностика. Ее задача – исключить другие заболевания с гипертермией (повышением температуры тела). Их список довольно широк. Чаще всего это инфекционные болезни (энцефалит, столбняк и т.д.). Также требуется разграничить ЗНС с летальной кататонией, тепловым ударом, новообразованиями в головном мозге, инсультом.

Диагноз ставится после осмотра врачом-неврологом, сдачи ряда анализов, прохождения аппаратных исследований.

Список диагностических мер чаще всего может включать:

  • Общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • анализ крови на свертываемость,
  • анализ на содержание в крови газов,
  • анализы, проверяющие состояние печени,
  • токсикологическое исследование крови и мочи,
  • спинномозговая пункция для исследования ликвора – спинномозговой жидкости,
  • рентгеновское исследование,
  • электроэнцефалография.

При отсутствии помощи больному максимальные проявления нейролептического синдрома обычно имеют место на третьи сутки.


Купирование приступа

Больному следует дать жаропонижающее, успокоить, снять нервозность. Но в первую очередь чаще всего требуется промывание желудка и кишечника, поскольку произошла нейролептическая интоксикация – фактически, отравление лекарством. Желудок промывают слабым раствором соли. Рекомендуется также использование адсорбирующих веществ, всасывающих и выводящих из организма токсины.

Может угнетаться дыхательный центр. В состоянии приступа ЗНС человек может нуждаться в искусственной вентиляции легких, снятия симптомов развивающейся недостаточности внутренних органов. Разумеется, прием нейролептика, вызвавшего приступ, необходимо срочно прекратить.

Первая помощь должна оказываться квалифицированными медиками в условиях больницы. При появлении тревожных симптомов, сильном повышении температуры немедленно вызывайте скорую помощь.

При нарушении сердечного ритма врачи скорой сделают укол лидокаина, при судорогах – дифазепама. Основное лечение ожидает больного в отделении интенсивной терапии стационара.


Терапия и профилактика

В первую очередь, необходимо отменить препарат, вызвавший злокачественный нейролептический синдром. Методы лечения зависят от течения болезни, степени поражения ЦНС, физического и психического состояния больного.

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, где под круглосуточным наблюдением поддерживаются жизненно важные функции организма. Медики контролируют артериальное давление, температуру тела, водно-солевой баланс в организме. При необходимости пациента могут подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. При некоторых формах ЗНС используется ЭСТ (электросудорожную терапию).

Врачом могут назначаться следующие лекарственные средства:

  • Реланиум, гексенал – для снятия нервозности,
  • альбумин, реополиглюкин – для восполнения объема крови,
  • хлорид калия, 5%-й раствор глюкозы – для поддержки водно-электролитного баланса,
  • гепарин – для разжижения крови,
  • аминазин – для купирования симптомов тревожности, беспокойства, возбуждения ЦНС,
  • мидокалм, дантролен – для снятия гипертонуса мышц, улучшения терморегуляции,
  • бромокриптин – против паркинсонизма.


Могут применяться седативные препараты, средства для снятия симптомов при дискинезии и другие лекарства.

Выбор каждого лекарственного средства, его дозировку должен осуществлять только доктор. Самолечение нейролептиками очень опасно! Никогда не назначайте себе или другому человеку такие лекарства сами, даже если признаков ЗНС у вас раньше не наблюдалось. Это может привести к необратимым последствиям.

Если больному требуется продолжить лечение нейролептиками, то сначала нужно устранить все признаки злокачественного нейролептического синдрома. Лишь после этого можно подойти к выбору конкретного препарата.

Консервативное лечение и операции

Как правило, применяется медикаментозный метод лечения. Операционное вмешательство может потребоваться только в самых сложных случаях, при прогрессировании отклонений с нарушением жизненно важных функций. В таких ситуациях принимаются экстренные меры по спасению жизни больного. 

Прогноз

Прежде около 30% случаев злокачественного нейролептического синдрома заканчивалось летальным исходом. С развитием медицины до современного уровня 88-90% пациентов выживают. Причиной смерти при ЗНС могут быть отек легких, легочная эмболия, острая печеночная или почечная недостаточность, аспирационная пневмония, шоковое легкое, острая патология сердца, а также осложнения, связанные с эпилептическими припадками или инфекциями.

Если лечение ЗНС не начато вовремя, клиническая картина синдрома может сохраниться у человека до конца жизни. Часто это означает утрату работоспособности, способности к обучению, инвалидность. Но при своевременной неотложной помощи удается избежать развития осложнений и избавиться от синдрома.



Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия. В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев - в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу.

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения.
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга.

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

К факторам риска можно отнести:

Принадлежность к мужскому полу

Молодой возраст (20-30 лет).

Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация)

Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом

Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов

Нарушение кислотно-основного состояния

Клиническая картина

На первый план выходит следующая тетрада симптомов :

Гипертермия (обычно свыше 38 С)

Генерализованная мышечная ригидность

Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы)

Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия)

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд./мин, колебания артериального давления в пределах 150/90 – 110/70 мм рт. ст.), и сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 18–30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов – от 15 до 19 %). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных значений (38–39 °С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд./мин), существенные сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 35–50 мм/ч, лейкоцитоз до 10×10^9/л, снижение количества лимфоцитов до 10 – 15 %). Отмечаются умеренно выраженные гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120–140 уд./мин, одышка до 30 дыханий/мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, лейкоцитоз до 12×10^9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией.

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС.

Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.

Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови.

Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур).

Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

неподвижное положение больных;

нарушение экскурсии грудной клетки;

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром.

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии.

Лечение

Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции

Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в.

Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания. ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой.

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме.
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела.

Прогноз

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС.

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ. В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему.

Источники

Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.

Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Читайте также: