Экг при раке легкого













Электрокардиографические изменения при метастатических опухолях предсердий

Представлены 2 случая прижизненной диагностики вторичной опухоли левого предсердия при раке легкого и раке пищевода. Поражение миокарда было обусловлено инвазией первичной опухоли. В обоих наблюдениях на электрокардиограмме обнаружена депрессия сегмента PQ (PR), что может отражать опухолевое повреждение предсердия. Предложено рассматривать данный феномен в качестве электрокардиографического маркера вторичной неоплазии предсердий.

Вторичные злокачественные опухоли сердца встречаются значительно чаще первичных — у 0,4—18,3% от общего числа умерших онкологических больных [1—4]. Вероятность метастазирования в миокард наиболее высока при раке легкого, желудка, левой молочной железы, лимфоме [4—6]. Однако прижизненная диагностика вторичных неоплазий сердца затруднена и составляет лишь 8,5—10% от числа находок на аутопсии [4, 7]. Это объясняется преимущественно бессимптомным течением, отсутствием специфических клинических и инструментальных признаков. Вместе с тем в связи с широким использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с одной стороны, и увеличением продолжительности жизни больных раком — с другой, частота обнаружения вторичных опухолей сердца в последнее десятилетие увеличилась [3].

Приводим два клинических случая прижизненной диагностики опухолевого поражения миокарда предсердий, которое сопровождалось особыми изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ).

Случай 1. Мужчина 49 лет, обратился в клинику в мае 1999 г. При поступлении предъявлял жалобы на умеренную одышку при ходьбе, сердцебиение, колющие длительные боли в области сердца, подъемы артериального давления (АД) до 180/110 мм рт.ст. Хронических заболеваний внутренних органов в анамнезе не отмечал. Курил в течение 20 лет. При аускультации легких справа дыхание везикулярное, слева — жесткое. Тоны сердца приглу шены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, АД 175/95 мм рт.ст.

У больного выявлены нормохромная анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз (9,8×109/л), скорость оседания эритроцитов составила 58 мм/ч. На рент-генограмме грудной клетки определена картина центрального рака левого легкого с ателектазом. По данным фибробронхоскопии, левый главный бронх сужен инфильтративной опухолью. Гистологическое строение опухоли — плоскоклеточный рак без ороговения.

На ЭКГ от 22.05.99 синусовая тахикардия 94 в 1 минуту. Признаки перегрузки правых отделов. В отведениях II, III, aVF, V2—V4 отмечается депрессия сегмента PQ на 0,2 мВ, в aVL — его элевация на 0,1 мВ (см. рисунок, а). В этой связи для исключения перикардита и инфаркта предсердий у больного определена фракция МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) крови, выполнена эхокардио-графия (ЭхоКГ). Уровень КФК-МВ составил 18 МЕ/л.


Результаты трансторакальной ЭхоКГ от 24.05.99: размер корня аорты 27 мм, левого предсердия — 42 мм, правого желудочка — 16 мм, толщина межжелудочковой перегородки 8 мм, задней стенки левого желудочка — 10 мм, конечный систолический размер – 31 мм, конечный диастолический размер — 51 мм, фракция выброса 69%, ударный объем (по допплер-ЭхоКГ) — 61 мл. Устье одной из легочных вен расширено до 1,7 см и выполнено эхогенной тканью, распространяющейся по задней стенке в полость левого предсердия в виде однородного опухолевидного образования 55×37×48 мм. Отмечено ускорение кровотока в устье пораженной вены до 2 м/с. Заключение: увеличение полости левого предсердия, прорастание опухоли в легочные вены, стенку и полость левого предсердия. На повторной ЭКГ через 4 нед вышеуказанные изменения сохранялись.

На основании имеющихся данных больному выставлен диагноз: рак левого главного бронха (плоскоклеточный неороговевающий) T4N2M0 стадия IIIБ. Ателектаз левого легкого. Прорастание в полость левого предсердия.

Случай 2. Мужчина 48 лет, поступил в клинику в августе 2012 г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи, общее недомогание, субфебрилитет, снижение массы тела на 10 кг. Курил 18 лет. Хронических заболеваний не было. Объективно: пациент пониженного питания, дыхание в легких везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 85 уд/мин, АД 113/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. В общем анализе крови лейкоцитоз (9,5×109/л) с палочкоядерным сдвигом (6%). Показатели биохимического исследования крови и общего анализа мочи не изменены.

Данные фиброгастродуоденоскопии: просвет пищевода от 25 до 34 см стенозирован инфильтрирующей опухолью с циркулярным характером роста. В мазке, взятом с опухоли пищевода, цитологическая картина плоскоклеточного рака. Протокол гистологического исследования: в представленном материале строение плоскоклеточной карциномы G3. На мультиспиральной компьютерной томографии визуализируется опухоль средней и нижней трети пищевода с уровня бифуркации трахеи, 7×5 см в поперечнике, протяженностью до 9 см. Левый главный бронх сдавлен и деформирован. Нет жировой прослойки между опухолью и стенкой аорты, перикардом левого предсердия. 3аключение: опухоль пищевода с прорастанием стенки левого главного бронха. Не исключается инвазия стенки аорты и перикарда.

На ЭКГ от 4.09.12 регистрировался синусовый ритм 80 в минуту. Отмечены признаки увеличения обоих предсердий и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В отведениях II, III, aVF выявлена депрессия сегмента PQ до 0,2 мВ (см. рисунок, б).

Данные трансторакальной ЭхоКГ от 12.09.12: створки аортального и митрального клапанов не изменены, левое предсердие увеличено до 39×60 мм, размер правого желудочка 38 мм, правого предсердия — 40×33 мм, толщина межжелудочковой перегородки 9 мм, задней стенки левого желудочка 9 мм, зон гипо- и акинезии не выявлено. Конечный систолический размер 28 мм, конечный диастолический размер — 43 мм, фракция выброса 64%, ударный объем 53 мл. Расчетное давление в правом желудочке 45 мм рт.ст. В полости левого предсердия визуализируется образование повышенной эхогенности с четкими слабоволнистыми контурами, малоподвижное, с гиперэхогенными включениями 60×37 мм. Заключение: признаки роста опухоли в левое предсердие, расширение левого предсердия, правых отделов сердца. Недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертензия.

Пациенту выполнена паллиативная резекция пищевода 13.09.12. При ревизии диаметр опухоли достигал 8 см, она проросла через все слои пищевода, интимно прилежала к левому и правому главному бронху, не имела четких границ с адвентицией аорты и перикардом. Выявлены увеличенные параэзофагальные, парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. При гистологическом исследовании подтверждена карцинома пищевода.

Выставлен диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода T4N2M1 стадия IV. Метастазы в параэзофагальные, бифуркационные, парааортальные лимфатические узлы. Опухолевый стеноз пищевода. Прорастание в полость левого предсердия.

Особенность представленных нами клинических наблюдений заключается в том, что прорастание опухоли в предсердие проявлялось на ЭКГ депрессией сегмента PQ. В первом случае, зафиксированном у больного раком легкого в 1999 г., депрессия PQ оказалась первым инструментальным признаком поражения сердца, что послужило поводом для дальнейшего обследования. Клинически вторичные опухоли сердца проявляются редко, как правило, в виде застойной сердечной недостаточности. Чаще превалируют симптомы первичной опухоли [8]. В нашем случае пациент ощущал боли в прекордиальной области, однако вряд ли это могло навести врача на мысль об опухолевом генезе кардиалгии ввиду малоспецифичности данного признака и близости первичного очага (рак левого легкого). Опухолевое повреждение не сопровождалось значимым подъемом уровня маркеров некроза миокарда, что подтверждает данные других авторов [9]. Кроме того, отсутствовала динамика выявленных на ЭКГ изменений. Это исключало инфаркт предсердий и перикардит.

Вторая аналогичная находка выявлена в 2012 г. у больного раком пищевода. Кардиалгия и физикальные признаки поражения сердца в данном случае отсутствовали. Однако по результатам ЭхоКГ отмечалась легочная гипертензия, вероятно, обусловленная опухолевым стенозом устья легочных вен. При этом поражение миокарда было верифицировано уже на другом, более современном уровне — с помощью ультразвукового сканера экспертного класса и мультиспиральной компьютерной томографии, а также интраоперационно. В обоих случаях имелась инвазия левого предсердия опухолью, анатомически близко расположенной к сердцу. Поздняя диагностика запущенного рака, к сожалению, не позволила провести радикальное лечение.

По ЭКГ вторичные опухоли сердца практически не диагностируются в силу неспецифичности изменений. Может отмечаться инфарктоподобная картина с элевацией сегмента ST без закономерной для инфаркта миокарда динамики. Обнаруживаются нарушения ритма и проводимости, включая фибрилляцию предсердий [5, 9—11].

Депрессия сегмента PQ (PR) — относительно редкий электрокардиографический феномен. Он встречается при остром фибринозном перикардите и инфаркте предсердий [12]. Таким образом, депрессия PQ отражает нарушение реполяризации предсердий при воспалительном или ишемическом повреждении. В случае вторичного опухолевого поражения смещение PQ, вероятно, указывает на повреждение предсердий при прорастании миокарда опухолью. Следует отметить, что в доступной литературе мы встретили лишь два описания подобных изменений ЭКГ при опухолях сердца: аналогичный нашему случай инвазии миокарда у 61-летнего больного раком легкого [13] и наблюдение 56-летней женщины с доброкачественной фибромой предсердия [14]. Электрокардиографическая картина поражения предсердия при раке пищевода представлена нами впервые. Все это позволяет предположить, что депрессия сегмента PQ (PR) является не случайным феноменом и может рассматриваться как специфичный ЭКГ-маркер неоплазии предсердий.

Диагностические критерии рака легкого

1. Наличие факторов риска.

2. Клинические симптомы:

· немотивированный кашель, нарастающая одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье;

· интоксикация на поздних стадиях.

3. Прогрессирующее течение с нарушением ФВД.

4. Рентгенологический синдром нарушения бронхиальной проходимости (при центральном раке).

5. Рентгенологический синдром круглой тени (при периферическом раке)

6. Прямые и косвенные эндоскопические признаки опухоли (для центрального рака).

7. Верификация диагноза проводится после обнаружения опухолевой ткани или раковых клеток при цито- или гистологическом исследовании материала (биопсийного, мазков-отпечатков мокроты, смывов бронхов и др.).

6.5. Какие варианты паранеопластических синдромов существуют?

Любая форма рака легкого может сопровождаться паранеопластическими синдромами, что связано с депрессивным влиянием опухоли на функциональное состояние адаптационных механизмов организма. Это метаболические нарушения, связанные с извращённым механизмом опухолевых клеток, выработка опухолью эктопических гормонов, не свойственных исходной ткани, аутоиммунные нарушения. Паранеопластические симптомы могут быть первыми клиническими проявлениями рака легкого:

· кахексия (анорексия, извращение вкуса, снижение мышечной массы)

· гиперкальциемия (нарушения сознания, запоры и др. нарушения ЖКТ);

· гиперпродукция АДГ (симптомы гипонатриемии — анорексия, рвота, нарушение деятельности ЦНС);

· корковые нарушения (головокружение, слабоумие);

· нарушение деятельности периферической нервной системы (боли в конечностях, снижение кожной чувствительности, мышечная слабость, миопатия);

· кожные проявления (кожный зуд, дерматит, ихтиоз, наросты на коже, папиллярно-пигментированная дистрофия);

· угнетение кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

· гранулоцитоз (лейкемоидная реакция в отсутствии инфекции);

· гиперкоагуляция (повторные тромбоэмболии);

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМА ЛОКАЛИЗАЦИЯ TNM КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ

Плоскоклеточный центральный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы, T3N1M0, стадия III.

6.7. Что такое саркоидоз?

Саркоидоз(болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – доброкачественное системное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозных изменений, которые в дальнейшем рассасываются или трансформируются в соединительную ткань.

6.8. Как классифицируют саркоидоз?

D86.0 Саркоидоз лёгких;

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов;

D86.2 Саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов;

D86.3 Саркоидоз кожи;

D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций;

Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*);

Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*);

Саркоидная(ый): артропатия +(M14.8*); миокардит +(I41.8*); миозит +(M63.3*);

D86.9 Саркоидоз неуточнённый.

(ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis, 1999)

А. Основные клинико-рентгенологические формы и стадии

I стадия. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

II стадия. Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов.

III стадия. Саркоидоз легких.

IV стадия. Необратимый фиброз легких.

Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза.

Б. Характеристика процесса.

• Фазы развития заболевания:

• Характер течения заболевания:

а) спонтанная регрессия

б) хроническое без выраженных признаков регрессии или прогрессирования.

В. Остаточные изменения.

6.9. Какие данные необходимы для диагностики саркоидоза?

1. Симптомы: общие (лихорадка, слабость, недомогание, потеря массы тела) встречаются у трети больных; легочные (одышка, сухой кашель, боль в груди) – у 30-50% больных; внелегочные (кожные изменения, узловатая эритема, поражение периферических лимфоузлов, слюнных желез, артриты, нарушение зрения, нарушение сердечного ритма и др.).

2. Общий анализ крови: может быть лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ.

3. Биохимическое исследование: гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, гиперкальцийурия, повышение концентрации АПФ в сыворотке крови и БАЛЖ.

4. Исследование БАЛЖ: соотношение лимфоцитов CD4+/CD8+ более 3,5.

5. Рентгенологические изменения в легких: внутригрудная аденопатия, легочная диссеминация. Наиболее информативна компьютерная томография.

6. Рентгенография кистей рук: костные кистозные образования.

7. УЗИ и КТ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия.

8. Исследование ФВД: снижение максимальных объемных скоростей на уровне 50 и 75% ЖЕЛ, снижение ЖЕЛ и DLco.

9. ЭКГ: нарушение ритма и проводимости (признаки поражения сердца – неблагоприятный прогноз).

10. Бронхоскопия: сдавление бронхов, расширение карины.

11. Трансбронхиальная или видеоторакоскопическая биопсия легкого или внутригрудных лимфоузлов, биопсия кожи, периферических лимфоузлов (компактные неказеифицированные гранулемы).

6.10. Как сформулировать диагноз саркоидоза?

САРКОИДОЗ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА ФАЗА ТЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, активная фаза, хроническое течение, стеноз ЛВДБ.

6.11. Какие методы используют при лечении саркоидоза?

Медикаментозное лечение показано только больным с изначально выраженной и/или прогрессирующей дыхательной недостаточностью, поражением глаз, сердца, нервной системы, недостаточностью органов и систем II степени тяжести и выше. В остальных случаях после постановки диагноза рекомендуется наблюдение в амбулаторных условиях каждые 3–6 мес с рентгенологическим и функциональным контролем, с консультацией специалистов в соответствии с локализацией поражения. В этот период применяют внутрь витамин Е (200–400 мг/сут), при болевом и суставном синдроме — нестероидные противовоспалительные препараты (лучше пролонгированного действия). Синдром Лёфгрена (хороший прогностический признак) не является прямым показанием для начала гормональной терапии. При явном прогрессировании и появлении внелёгочных поражений начинают лечение ГКС.

ГКС применяют из расчёта 0,5–1,0 мг/кг, или же 20–40 мг/сут per os на 2–3 мес, затем снижение до поддерживающей дозы в 5–15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (ещё 6–9 мес); больные должны получать лечение и далее, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия, обезображивающие поражения кожи, имеются проявления саркоидоза глаз (применение системных и местных препаратов), саркоидоза сердца, нервной системы.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

С. М. Асоскова провела серию наблюдений над изменениями электрокардиограмм (ЭКГ) у больных, подвергшихся обычным операциям, и нашла, что при нормальной ЭКГ до операции в послеоперационном периоде изменения в ней не наблюдались или они были скоропреходящими даже при крупных операциях. Наоборот, если ЭКГ до операции имела признаки той или иной патологии, в послеоперационном периоде она показывала более грубые изменения со стороны сердца, которые обычно держались более долгое время.

С 1951 по 1953 г. сотрудником нашей клиники Е. А. Соколовой производилось электрокардиографическое обследование больных, нуждающихся в оперативном лечении по поводу заболеваний легких.

Производилось электрокардиографическое обследование в первые дни при поступлении больных в клинику, после подготовки больного к операции — перед операцией, после операции в первые дни послеоперационного периода и через 1—1,5 месяца после операции.

У некоторых больных при поступлении ЭКГ обнаруживала диффузные изменения миокарда. Чаще подобные изменения встречались у больных с хроническими гнойными заболеваниями.

После проведенной предоперационной подготовки больных вливаниями глюкозы с витаминами и различными укрепляющими средствами и пенициллинотерапией электрокардиографическое обследование указывало на улучшение состояния миокарда; диффузные мышечные изменения значительно уменьшались. Правда, в единичных случаях ЭКГ оставалась без изменения, что являлось плохим показателем.
В послеоперационном периоде производилось электрокардиографическое обследование больных с нормалыой ЭКГ, а также с патологической ЭКГ в дооперационном периоде.

При благополучном послеоперационном течении у всех больных с нормальной ЭКГ до операции в первые дни после операции наблюдалась тахикардия, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, реже повышение вольтажа.

В большинстве случаев эти изменения исчезали к 4—6-му дню после операции. При наличии осложнений в послеоперационном периоде (пневмония) вышеперечисленные изменения сохранялись на более продолжительный срок. На ЭКГ появлялось увеличение зубца Q, повышение линии ST, которые указывали на изменения в миокарде.

При контрольных ЭКГ через месяц изменения, как правило, не обнаруживались. ЭКГ была без отклонений от нормы.
При обследовании больных с патологическими ЭКГ до операции (умеренно выраженные диффузные мышечные изменения сердца) на 2-й день после операции на ЭКГ отмечалось появление тахикардии, снижение вольтажа зубцов, снижение линий ST, изменение зубца Р, деформация комплекса QRS, отрицательные волны Т.

У одного больного отмечалась мерцательная аритмия, появившаяся на 3-й день после операции, прошедшая через сутки.
Вышеперечисленные изменения держались до 1 месяца, особенно продолжительное время при осложнениях в послеоперационном периоде.

У 1 больного после операции удаления правого легкого по поводу рака при гладком послеоперационном течении на 6-й день после вставания с постели появилась мерцательная аритмия, которая была ликвидирована через сутки.

Таким образом, при патологических ЭКГ до операции в послеоперационном периоде, как правило, увеличивались диффузные изменения миокарда, держались они более продолжительное время (до 1 месяца с момента операции). У 2 больных ухудшение состояния миокарда оставалось на более продолжительный срок. У 1 больного отмечалось значительное улучшение ЭКГ по сравнению с дооперационной.

Следовательно, наши наблюдения полностью подтверждают данные С. М. Асосковой, касающиеся крупных операций, с той только разницей, что после внутригрудных операций все изменения в ЭКГ носили более выраженный характер. Они были особенно резкими в тех случаях, когда ЭКГ до операции указывала на патологию со стороны сердца.

Необходимо с большим вниманием относиться к данным ЭКГ, и, если в ней имеются указания на выраженную патологию со стороны сердца, мы всеми доступными мерами стараемся улучшить сердечную деятельность и стремимся брать на операцию больных, у которых данные ЭКГ будут приближаться к норме или исчезнут показатели очень грубых изменений со стороны сердца.

«>Рак легкого является собирательным, объединяющим различные по происхождению, клини­ке и прогнозу злокачественные эпителиальные опухоли легкого.

«>М .И. Да­выдов, Б.Е. Палацкий, 1994)

1. Центральный рак:

«>опухоль ;

  • б) пневмониеподобный;
  • в) рак верхушки легкого.

    • 3. Атипические формы, связанные с особенностями проявления метастазов (медиастенальная форма, милиарный канцероматоз, костная, мозговая. Центральный рак — опухоль, возникающая из эпителия главного, долевого или сегментарного брон­ха. Периферический рак — опухоль, возникающая из эпи­телия мелких бронхов вплоть до бронхиол или альвео­лярного эпителия.

    Симптомы при раке легких разнообразны:

    «>асимметрия грудной клетки, отставание в дыхании;

  • при наличии ателектаза доли — усиление голосово­го дрожания, притупление или тупость, жесткое дыхание, хрипы;
  • увеличение печени, периферических лимфатических узлов ( Метастазы, -а; м. Вторичный очаг болезни, появившийся из-за переноса опухолевых клеток или микроорганизмов с током крови или лимфы из первичного очага. От греч. metastasis — перемещение.

    «>метастазы );

  • явления экссудативного плеврита с геморрагическим экссудатом.

    • «>икота , боли в плече — сдавление пищеварительного нерва;

  • спонтанный пневмоторакс — врастание в плевру.

    • Симптомы вследствие общего действия опухоли на организм: общая слабость, снижение трудоспособности похудание, повышение температуры тела.

    Симптомы экстрапульмональных проявлений рака:

    «>биохимический анализ крови не могут оказать сколько-нибудь существен­ную помощь в диагностике рака легкого.

    OAK: характерные для рака показатели — увеличений СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях. Ане­мия, если она не связана с кровохарканьем, может бы

    проявлением метастатического поражения костного моз­га, печени или следствием раковой интоксикации.

    БАК: снижение уровня общего белка, повышение уров­ня билирубина могут быть отражением метастатического оцесса.

    Функциональное исследование легких и электрокар­диография дают возможность подтвердить или исключить рак легкого.

    Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого:

    1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. А. Стандартная рентгенография или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого.

    а периферический — плотной округлой тени диаметром 1-5 см, чаще в верхних долях; В* Томография; В. Кон­трастное исследование пищевода для оценки медиасти-нальных лимфатических умов.

    2. Цитоломическое исследование мокроты (6-6 ана­лизов). Бронхоскопия со взятием материала для морфоло­гического исследования.

    «>торакотомия ); выявление опухолевых маркеров.

    Лечение рака легких

    1. Радикальное лечение — хирургическое (удаление опу­холи в 1, 2, 3 стадии) в сочетании с лучевой терапией.
    2. Паллиативное лечение — направлено на уменьшение размеров опухоли и продление жизни пациента:
    3. Химиотерапия, -и; ж. Лечение инфекционных заболеваний или опухолей лекарственными препаратами, губительно действующими на бактериальные или опухолевые клетки.

    «>терапия : обезболивающие средства (от спазмолитических до наркотических анальгетиков), антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супра-стин) для потенцирования действия анальгетиков.

    3. Уход за пациентами с соблюдением правил деонтологии. Стационирование в хоспис в терминальной стадни болезни.


    Рак лёгкого — это опухоль, которая развивается из ткани, выстилающей изнутри поверхность бронхов, бронхиол и слизистых бронхиальных желез, — эпителия. В большинстве случаев рак лёгкого развивается у мужчин после 60 лет. Это заболевание — самое распространённое из всех онкологических: ежегодно насчитывается больше 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и число это растёт.

    • Симптомы рака лёгкого
    • Симптомы опухоли Панкоста
    • Симптомы периферического рака лёгкого
    • Виды рака лёгкого
    • Центральный и периферический рак
    • Мелкоклеточный рак лёгкого
    • Стадии рака легкого
    • Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?
    • Что повышает риск развития рака лёгкого?
    • Возможно ли снизить риск?
    • Метастазы в лёгкие
    • Лечение рака легких на разных стадиях

    Симптомы рака лёгкого

    Если каждый год делать флюорографию грудной клетки, в большинстве случаев диагноз удастся поставить на более ранних стадиях, когда прогноз выглядит наиболее оптимистичным.


    Это особенно важно ещё и потому, что симптомов, благодаря которым можно на раннем этапе заподозрить онкологию, практически нет. То, как проявляется рак лёгкого, зависит от разных факторов: стадии развития опухоли, её расположения в лёгком, нарушений, которые она вызывает и т. д. Рак лёгкого может маскироваться под различные заболевания. Например, иногда он выглядит, как длительно текущая и плохо поддающаяся лечению пневмония. Растущая опухоль может стать причиной кашля, выделения слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Иногда в мокроте есть примесь крови — это случается при воспалении слизистой оболочки поражённого бронха. У таких пациентов бывает боль в груди, одышка, охриплость.

    Из-за того, что опухоль выделяет вредные вещества, возникают и другие симптомы рака лёгкого, которые могут приниматься за проявления совершенно иных заболеваний. Это утомляемость, снижение трудоспособности, слабость, повышение температуры (обычно небольшое), а также потеря веса.

    Симптомы опухоли Панкоста

    Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) из-за близкого расположения других органов и нервных стволов зачастую вызывает более ярко выраженные симптомы: слабость мышц кисти, боль в плечевом поясе, по передней поверхности груди и между лопатками, также в области кисти или предплечья возникают неприятные ощущения или нарушается чувствительность, атрофируются мышцы. К сожалению, такие симптомы часто дезориентируют врача, и человек тратит время на лечение несуществующего шейно-грудного остеохондроза.

    Можно ли этого избежать? Да. Достаточно обратить внимание на синдром Горнера. Из-за поражения шейных симпатических узлов верхнее веко одного глаза опускается (птоз), сужается один зрачок (миоз) и значительно уменьшается потоотделение только с одной стороны лица (ангидроз). Также голос человека может стать хриплым из-за повреждения возвратного гортанного нерва.

    Симптомы периферического рака лёгкого

    О том, что в организме появилась или начала появляться опухоль, в редких случаях может сообщать паранеопластический синдром. Это комплекс различных проявлений, которые возникают не из-за непосредственного воздействия опухоли на ткани, а с помощью производства раковыми клетками различных веществ. При раке лёгкого чаще, чем при любом другом онкологическом заболевании, паранеопластический синдром затрагивает нервную систему. Это, в частности, проявляется трудностями при ходьбе, нарушением координации, проблемами с удержанием равновесия, такому человеку становится трудно глотать, его речь невнятна. Помимо этого может наблюдаться ухудшение памяти, сна, зрения и т. д.

    Паранеопластический синдром иногда включает в себя повышение уровня кальция. В некоторых случаях опухоль может даже производить гормоны, которые в здоровом организме синтезируют поджелудочная и паращитовидная железы, гипофиз и гипоталамусом. Именно поэтому врач должен обратить особое внимание на настораживающие признаки, чтобы провести углубленное обследование и, возможно, выявить рак лёгкого на ранней стадии.


    Обычно первый симптом заболевания – упорный сухой кашель. Если он беспокоит в течение нескольких недель, и не связан с аллергическими или инфекционными заболеваниями, нужно посетить врача и пройти обследование. Еще один ранний признак – повышение температуры тела. Обычно оно незначительное, до 37,5 градусов, но сохраняется в течение длительного времени. Беспокоят такие неспецифические симптомы, как повышенная утомляемость, слабость, частые недомогания. Зачастую эти проявления списывают на бронхиты и пневмонии.

    Возникают свистящие звуки во время дыхания, голос становится охриплым. Со временем кашель становится все более мучительным, во время него отходит мокрота, в которой можно заметить примесь крови. Это уже однозначно повод обследоваться на рак легких.

    В легочной ткани нет болевых рецепторов. Поэтому на ранних стадиях болей практически не будет. Они возникают периодически и быстро проходят. Уже позже, когда опухоль успевает сильно вырасти, распространиться в плевру и межреберные нервы, беспокоят длительные мучительные боли в грудной клетке. Они могут распространяться в плечо, наружную часть руки.

    Появление одышки говорит о том, что опухоль поражает большое количество легочной ткани, из-за чего сокращается дыхательная поверхность. Этот симптом может быть связан с экссудативным плевритом .

    Виды рака лёгкого


    В зависимости от типа клеток различают:

    • мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, комбинированный овсяноклеточный, промежуточно-клеточный);
    • плоскоклеточный, или эпидермальный рак лёгкого (низкодифференцированный, ороговевающий, неороговевающий);
    • аденокарциному лёгкого (ацинарная, папиллярная, бронхиоло-альвеолярный рак, солидный рак с образованием муцина);
    • крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный);
    • железисто-плоскоклеточный рак;
    • рак бронхиальных желёз (аденокистозный, мукоэпидермоидный и др.).

    Встречаются и другие, более редкие разновидности рака лёгкого — всего их не менее двадцати. Одна опухоль может содержать разные типы клеток. Если в лёгких — метастазы , то клетки, из которых они состоят, будут выглядеть, как клетки материнской опухоли.

    В 40% случаев злокачественные опухоли легких представлены аденокарциномами, которые образуются из клеток, вырабатывающих слизь. Преимущественно аденокарциномы легких встречаются у курильщиков, или у людей, которые когда-то курили. Однако, у некурящих это тоже самый распространенный тип рака легкого. Кроме того, это один из распространенных видов злокачественных опухолей у молодых людей.>

    Аденокарцинома – относительно медленно растущая злокачественная опухоль. Шансы обнаружить ее на ранних стадиях довольно высоки. Впрочем, это индивидуально, у некоторых пациентов такой рак ведет себя более агрессивно.

    Чтобы подобрать оптимальную схему лечения для пациента с нетипичным течением заболевания мы используем международные базы данных, включающие случаи из практики ведущих онкологических клиник, результаты медицинских исследований, научные статьи. Если возникают сомнения относительно оценки проведенного гистологического анализа, мы обращаемся к нашим зарубежным коллегам: сканируем изображения гистологических срезов и отправляем в партнерскую клинику. В течение 2-5 дней мы получаем второе экспертное мнение с гистологическим заключением и вариантом схемы лечения.

    Благодаря достижениям науки можно ещё до начала лечения определить чувствительность опухоли к химиопрепаратам. Молекулярный анализ позволяет разработать более эффективный план борьбы с раком лёгкого. В Европейской клинике мы используем именно такой подход: он даёт максимально хороший шанс на успех лечения.


    Центральный и периферический рак

    Но при выборе лечения очень важно учитывать не только тип клеток: расположение опухоли также имеет большое значение. Существуют центральный и периферический рак лёгкого. При центральном раке поражаются крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), при периферическом — более мелкие бронхи.

    В свою очередь, выделяют четыре типа периферической карциномы легкого:

    • Субплевральный узел – к этому варианту в том числе относят опухоль Панкоста.
    • Внутридолевой узел.
    • Диффузная и милиарная формы.
    • Полостная форма.

    Кроме того, отдельно выделяют медиастинальный рак – эти злокачественные опухоли в легких обычно имеют небольшие размеры, но быстро метастазируют в лимфатические узлы средостения.

    Куда растёт опухоль — тоже немаловажный фактор при определении тактики лечения. Если она растёт в просвет бронха (экзофитный рак), то может частично или полностью закупорить просвет. Тогда крайне вероятно развитие вторичной пневмонии. Если опухоль растёт в толщу лёгочной ткани (эндофитный рак), это довольно долго не влияет на проходимость бронха. Также встречается разветвлённый рак — опухоль располагается вокруг бронха и равномерно сужает просвет. Чтобы окончательно составить представление о характере роста опухоли, нужно удалить ткани хирургическим путём и изучить их.

    Периферический рак бывает трёх основных типов:

    1. круглая или узловатая опухоль;
    2. пневмониеподобный рак — не имеет чётких границ и по симптоматике напоминает пневмонию;
    3. рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста).

    Также существуют атипичные формы, которые имеют различные особенности метастазирования. Чтобы оценить распространённость рака лёгкого, во всём мире применяется классификация по системе TNM. Благодаря ей можно систематизировать различные клинические ситуации, определить тактику лечения, а также сделать прогноз развития заболевания — и всё это, опираясь на анатомические характеристики опухоли.

    Мелкоклеточный рак лёгкого

    Мелкоклеточный рак лёгкого — наиболее злокачественный из всех. Такая опухоль не только быстро растёт, но и активно метастазирует. Есть и ряд других неприятных особенностей этого вида рака.

    Эти ситуации нередко бывают крайне опасны для жизни человека, и без срочной хирургической помощи зачастую невозможно обойтись.


    Стадии рака легкого

    Стадию злокачественных опухолей легкого определяют в соответствии с общепринятой классификацией TNM:

    • Буква T обозначает размеры первичной опухоли. Рядом с ней могут стоять обозначения is, 1, 2, 3 и 4. Tis – это очень небольшая опухоль, которая находится в самых верхних слоях слизистой оболочки дыхательных путей. T4 – рак, который прорастает в соседние органы.
    • N – распространение рака в близлежащие лимфатические узлы. N0 означает, что очаги в лимфатических узлах отсутствуют. Цифры 1,2 и 3 характеризуют разную степень вовлеченности лимфоузлов.
    • M – наличие отдаленных метастазов. К этой букве может быть приписана одна из двух цифр: 0 – отдаленных метастазов нет, 1 – обнаружены отдаленные метастазы.

    Классификация по стадиям несколько различается при немелкоклеточном и мелкоклеточном раке легкого. При НМРЛ, в зависимости от характеристик T, N и M, выделяют пять стадий, их обозначают римскими цифрами:

    При мелкоклеточном раке легкого также применяется система TMN, но в клинической практике более важное значение имеет деление на две стадии:

    • Местно-распространенная: опухоль обнаруживается только на одной стороне, затрагивает только одну часть легкого и близлежащие лимфатические узлы.
    • Распространенная: рак распространяется на другие органы, имеются отдаленные метастазы.


    Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?

    Когда центральный рак лёгкого находится на ранней стадии, распознать его очень трудно. Осмотр терапевта, рентгенологические исследования — малоэффективны. Если сделать такому человеку бронхоскопию с биопсией, то правильный диагноз может быть поставлен. Иногда распознать болезнь на ранних стадиях помогает компьютерная томография.

    Если рак периферический, то сделать биопсию невозможно, так как добраться до подозрительного места с помощью бронхоскопии просто не получится. Поэтому проводится трансторакальная игловая биопсия, то есть забор кусочка ткани через прокол в грудной стенке. Если очаги есть в области средостения (части грудной полости, находящейся между грудиной, позвоночником, диафрагмой, плеврой и поверхностями лёгких), проводится медиастиноскопия (осмотр с целью биопсии через разрез на шее). Иногда нельзя обойтись без диагностических торакоскопии и торакотомии (вскрытия грудной полости). Чтобы уточнить, насколько опухоль распространена, применяются самые разные диагностические методы: УЗИ, бронхоскопия, мультиспиральная компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, а также радионуклидные исследования . Без этого невозможно выбрать лучший подход к лечению конкретного пациента.

    Что повышает риск развития рака лёгкого?

    На данный момент связь рака лёгкого и курения не подвергается никакому сомнению. Особенно это актуально для центрального плоскоклеточного и крупноклеточного рака: в 70–95 процентах случаев такие пациенты курили или курят. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) пришло к выводу, что курильщики в 10 раз чаще заболевают раком лёгкого. В табачном дыме содержится масса канцерогенных веществ. Это, в частности, полоний-210, полиароматические углеводороды (нафтиламин, 2-толуидин, бензпирен, 4-аминобифенил), никель, ряд N-нитрозосоединений и др. Чем дольше человек курит, тем выше его риски. Кроме курения, на вероятность развития рака лёгкого негативно влияют и некоторые профессиональные факторы: например, длительный контакт с асбестом и другими опасными веществами. Вероятность возникновения рака лёгкого также зависит от загрязнения воздуха канцерогенными веществами .

    Возможно ли снизить риск?

    Метастазы в лёгкие

    Примерно у каждого пятого пациента с метастазами в лёгких возникают кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры до невысоких значений, а также потеря веса. Зачастую возникновение этих симптомов говорит о том, что процесс зашёл довольно далеко. В большинстве случаев метастазы удаётся обнаружить при рентгенологическом исследовании, которое проводится два раза в год после лечения первичной опухоли. Если найдены метастазы, необходимо провести ряд важных исследований, чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения. Речь идёт о компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии органов грудной клетки, а также бронхоскопии.

    Лечение рака легких на разных стадиях

    На ранних стадиях основным видом лечения рака легкого является хирургия. Если опухоль небольшая, можно удалить небольшую часть легкого, в которой она находится – выполнить клиновидную резекцию или сегментэктомию. В большинстве же случаев выполняют лобэктомию (удаление доли легкого) или пневмэктомию (удаление всего легкого) – это помогает снизить риск того, что в легком останутся раковые клетки, из-за которых потом может произойти рецидив.

    Хирургическое вмешательство может быть дополнено курсом химиотерапии, лучевой терапией. Если есть подозрение, что рак мог распространиться в близлежащие лимфатические узлы, их также удаляют.

    Начиная с III стадии хирургическое удаление опухоли становится возможным не всегда. Тем не менее, у некоторых пациентов может быть выполнена циторедуктивная операция, во время которой хирург старается удалить как можно большее количество опухолевой ткани.

    При неоперабельном раке легкого на поздних стадиях основными методами лечения становятся химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия.

    Узнайте подробнее о лечении и химиотерапии рака легкого в Европейской клинике.

    Читайте также: