Доброкачественная опухоль гортани история болезни

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САВИН Анатолий Евгеньевич

Диагноз. Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

Куратор: студент 530

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф. И. О.: Савин Анатолий Евгеньевич

Профессия и место работы: пенсионер

на осиплость голоса, затруднение внешнего дыхания, наличие трахеостомы.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу – был заподозрен рак гортани. В ООД был направлен 6,02,06 где до обследовали и выявили cr гортани справа. Госпитализирован во 2ХО для хирургического лечения после ДГТ в СОД 40Гр (закончили 14,08,06) и наложили трахеостому по поводу стеноза гортани.

^ 4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ не отягощён.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:

- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений.

2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:

в 1998г оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

^ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ:

Гемотрансфузий не было.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Приём наркотических веществ, токсикоманию и злоупотребление алкоголем отрицает, курит 40 лет.

^ II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение - активное.

Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме. Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, симметрично. Деформаций костного скелета нет.

Дыхание затруднено (трахеостома). Грудная клетка нормальной формы, активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 19/мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечная деятельность регулярная, ритмичная, частота сердечных сокращений = 78/мин. Побочных шумов над областью сердца нет.

Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковой величины, синхронный, ритмичный, частота – 78/мин; достаточного наполнения и силы, не напряжён, правильной формы. Артериальное давление на руках: 140/80 мм. рт. ст.

Язык влажный, покрыт белым налётом.

Живот вздут. При пальпации - напряжён, болезненный в эпигастральной, правой и левой подреберных, параумбиликальной областях. Перитонеальных симптомов и симптомов асцита нет.

Печень не выходит за край реберной дуги.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез адекватный, дизурических явлений нет.

St.Localis: при осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии правые отделы гортани заняты смешенного характера опухолью с фиксацией правой половины гортани.

^ Пан обследования:

3) биохимия крови

4) R-скопия легких

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

V. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) Клинический анализ крови:

эритроциты = 4,48•10 12 /л;

гемоглобин = 1450 г/л;

лейкоциты = 7,34•10 9 /л;

тромбоциты = 192•10 9 /л;

2) ^ Биохимический анализ крови:

общий белок = 83 г/л;

билирубин = 20,5 мкмоль/л;

глюкоза = 6,4 ммоль/л;

мочевина = 3,3 ммоль/л;

остаточный азот = 14,5 мг%;

3) ^ Клинический анализ мочи:

^ VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

VII ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Планируется комбинированная ларингектомия

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:

+ папиллома, длительно существующая

+ лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее

+ фиброма на широком основании

+ бронхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков

+ хронические воспалительные процессы, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. У данного пациента по видимому основной причиной является 40-летнее курение.

^ I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

^ III стадия:

а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;
б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:

а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;
б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра ЛОР - болезней КрасГМА

Зав. кафедрой: проф. Буренков Г.И.

Преподаватель: Федотова О.С.

Диагноз: Папилломатоз гортани

Куратор: студент 406 группы

Дата курации: 12.04.04 - 13.04.04.

Паспортная часть

Адрес: гор. Ачинск

Поступила: 06.04.04. - планово.

Диагноз при поступлении: Папилломатоз гортани.

Дата курации: 12.04.04. - 13.04.04.

Жалобы на момент поступления: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Жалобы на момент курации: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Anamnesis morbi

Заболела в 2001 году, когда почувствовала падение голоса. Причину заболевания ни с чем не связывает. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на консультацию к онкологу. С 2001 по 2004 год находилась под наблюдением онколога.

05.04.04. Почувствовала ухудшение состояния, общую слабость, усиление охриплости голоса и затруднение дыхания. По поводу чего 06.04.04. обратилась в поликлинику ККБ и была планово госпитализирована в ЛОР отделение ККБ с диагнозом папилломатоз гортани.

09.04.04 Проведена операция эндотрахеальное удаление новообразование гортани. На данный момент находится на стационарном лечении.

Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР - органов не отягощен.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания (со слов больной): ОРЗ (раз в год), в детстве - ангина, ветрянка.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: аллергию на домашнюю пыль, животных, пыльцу растений, пищевые продукты и лекарства отрицает.

Status praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 144 см., вес 73 кг. Кожные покровы бледно-розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются.

Чдд 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Пульс 70 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышцы развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены.

Состояние ЛОР - органов:

При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани - правильная, кожа бледно розовая.

Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани - безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции безболезненна.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Передняя риноскопия: Преддверье носа свободно, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носовой полости розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, умеренно влажная. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, чистая, без изменений. Твердое и мягкое небо симметричны. Язычок мягкого неба расположен по средней линии, мягкое небо подвижно. Небные дужки контурируются. Слизистая задней стенки глотки обычной окраски. Небные миндалины не увеличены ( 1 степень), не спаяны с небными дужками, чистые, лакуны не расширены, отделяемого в лакунах нет.

Поверхность миндалин гладкая. Глоточный рефлекс сохранен

Свод свободный, хоаны широкие, глоточная миндалина в норме, устья слуховых труб открыты. Сошник по средней линии. Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная.

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Голос охрипший. Голосовые связки: слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный; справа серая в подвижности не ограниченна. Подскладочное пространство справа свободное, слева розового цвета, конгломератом. Грушевидные синусы свободны, надгортанник в виде лепестка. Черпало надгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.

AS: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Дифференциальный диагноз

1.С не эпителиальными опухолями (фиброма, ангиома и др.)

2.С другими эпителиальными опухолями (доброкачественными, злокачественными).

3. Хронический ларингит.

4. Туберкулез гортани.

Диагноз и его обоснование

Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра при ларингоскопии: Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.

Можно поставить диагноз - папилломатоз гортани.

План обследования

Рентгенологическое исследование области гортани.

Биохимический анализ крови (общ. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, сахар,

Rh , группа крови.

Результаты лабораторных исследований

1. Развернутый анализ крови. 07.04.04. Эритроциты- 4,4х10^12/л Hb- 146 г/л Цвет. показатель- 0,8 Лейкоциты- 5,1х10^9/л эозинофилы 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 60% лимфоцитов- 36% моноцитов- 2% CОЭ- 19 мм/ч

2. Биохимический анализ крови. 07.04.04.

Общ. белок 76 г/л

АСТ 0,4 ммоль/л АЛТ 0,56 ммоль/л Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 3,0 ммоль/л Мочевина 4,6 ммоль/л

3. Анализ мочи.07.04.04. Цвет желтый, прозрачная

Белок отр. Сахар отр. Реакция щелочная

Уробилин (-) Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-4 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 2-0-1 в поле зрения Кристаллы: оксалатов небольшое количество

4.Анализ крови на RW. 07.04.04.

5. Rh , группа крови. 07.04.04

II группа крови Rh (-)

6. Кал на я/г. 07.04.04

7. ЭКГ от 08.04.04. - Синусовая тахикардия ЧСС 45 в мин.

Результаты инструментальных исследований

07.04.04. Рентгеноскопии области гортани:

На представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.

План лечения

(S.Dioxidini 1%-5ml + S.Adrenalini 0.1%-1ml + S .Hidrocortisoni 3%-1ml)

вливание в горло утром один раз в день

4. Оперативное лечение: удаление папиллом гортани под прямой

Показания к операции

1.Жалобы на осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

2. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.

3. Рентгеноскопии области гортани: на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.

Больная _____, 50 лет госпитализирована для прохождения оперативного лечения в ККБ 06.04.04. с жалобами на: затруднение дыхания, осиплость голоса. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.

Был выставлен диагноз - папилломатоз гортани.

В отделении 09.04.04 была проведена операция: эндотрахиальное удаление новообразования гортани. После операции назначено ежедневное вливание в гортань, масляная ингаляция, ГБО.

На данный момент состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: появился голос, одышки нет.

Рекомендуется продолжать назначенную терапию под контролем клинических и лабораторных показателей.

Прогноз для жизни благоприятный, при положительной гистологии и адекватном лечении планируется полное выздоровление.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Диагноз заключительный клинический: Рак ротоглотки T4N3M0. Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Основной: Рак ротоглотки T4N3M0. 10.10.2014 / Дата установления

Цитология № 29584 от 10.10.14 Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

№29585 от 10.10.14/ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке: IV

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата 10.05 Год рождения 1954 (60 лет). Рост 170 см, вес 45 кг.

Дата поступления: 27.10.2014г.

Отделение: хирургическое (онкология № 2)

Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+

Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней

Непереносимость лекарств: отрицает

Начало курации: 27.10.2014г. Окончание курации: 30.10.14г.

Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.

Цитология № 29584от 10.10.14г Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,

№29585 от 10.10.14г. Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.

Курит с детства по 20 сигарет в день.

Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Непереносимость лекарственных средств: отрицает.

Операции - в 18 лет – аппендэктомия.

Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.

Гемо- и плазмотрансфузий: не было.

Страховой анамнез: пенсионер.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.

3. Положение в постели активное.

4.Телосложение астеническое (кахексия).

Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57

Недостаточность питания 3 степени.

5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине - множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).

В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые: см status localis.

Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.

Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.

6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.

9. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, тип дыхания - смешанный . ЧДД=18 в мин.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Верхние границы лёгких:

Спереди – на 3 см выше ключицы;

Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легки:

Вертикальные линии на грудной клетке

Остистый отросток Th XI

Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см

Экскурсия грудной клетки = 5 см

Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

10. Система органов кровообращения

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левый край грудины

в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis

на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis

на уровне III ребра

Поперечник сердца 14 см.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.

11. Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.

Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы абсолютной печёночной тупости:

По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;

По l. medioclavicularis – на 6 ребре;

По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.

По l. parasternalis – на 10 ребре;

По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;

По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.

Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.

Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.

Перистальтика кишечника- активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

12. Мочеполовая система:

Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.

Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.

Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Клинический минимум: ОАК, ОАМ.

Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.

Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)

ИФА на сифилис -ВИЧ - Геп В - Геп С - От 07.10.2014.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.

Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)

Исследование на вирус папиломы человека.

Визуализирующие методы:

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)

ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)

Санация полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Общий анализ мочи ( 28.10.14г)

Заключение:анализ мочи без патологии.

Общий анализ крови(28.10.14)

Абсолютное количество лейкоцитов

Абсолютное количество эритроцитов

Средний объем эритроцитов

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

Средняя концентрация гемоглобина

Абсолютное количество тромбоцитов

Процент незрелых гранулоцитов

Абсолютное количество нейтрофилов (ACN)

Кличество незрелых гранулоцитов

Заключение: клинический анализ крови без патологии.

Биохимия (28.10.14)

Заключение: Биохимические показатели сыворотки крови в пределах нормы.

Иммуногематологическое исследование (28.10.14)

Прямое определение антигенов системы

Определение антигенов системы резуса

Определение антигенов системы Келл

Типирование антиэритроцитарных антител

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Суммарный фенотип эритроцитов реципиента (Международный стандарт ISBT): ARhDCceekk

Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008

(форма записи в заявку для СПК): A(II) Rh(+)

C+c+E-e+Cw- K-k+ Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.

Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

ИФА на сифилис-отр.. ВИЧ - отр., Геп В- отр., Геп С- отриц. - От 07.10.2014.

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6x04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.

ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.

Цитология №29584:шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

- жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;

- учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;

- наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;

- учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований:УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.

Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.

На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.

За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.

Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.

Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.

АД 110/70 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 66 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет.

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

Пациент проходит дообследование для оперативного лечения.

Sol. Ringeri 400. 0

Перечень практических навыков, умений, работы на муляжах, в лабораториях и отделениях областного клинического онкологического диспансера.

· Оценка стадий и распространенности процессов по TNM

· Оценка клинических групп и прогноза заболеваний

· Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей

· Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы

· Участие в диагностических манипуляциях

· Участие в клинических разборах

· Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований

1. Клиническая онкология. В.Г. Черенков: медицинская книга 2010 год 3-е издание исправленное и дополненное.

2. Онкология: тайны нераспознанных диагнозов, секреты профилактики ранней диагностики рака. – Великий Новгород 2012,- 264

3. Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 516 с.

Читайте также: