Дивертикул уретры или парауретральная киста

Малицкий Василий Васильевич , 23.03.2020 г.

Врач: Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Огромная благодарность прекрасному человеку и замечательному доктору – Пушкарю Дмитрию Юрьевичу и его команде

Шмырева Рената Торезовна , 20.03.2020 г.

Врач: Гвоздев Михаил Юрьевич

27.02.2020 г. в ГКБ 50, в 4 урологическом отделении, мне было выполнено оперативное лечение: иссечение и закр

Рыбакова Татьяна Анатольевна , 04.03.2020 г.

Врач: Гвоздев Михаил Юрьевич

Операция была проведена 25.02 2020 г. Гвоздевым Михаилом Юрьевичем, потрясающим врачом-хирургом, профессором с

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании, на практике течение болезни может протекать иначе. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, обратитесь за бесплатной консультацией к нашим опытным специалистам.

Лечение кисты влагалища

Во всех случаях лечение предполагает полное удаление кисты влагалища, дивертикула уретры и/или парауретральной кисты. В то же время в некоторых клиниках а сегодняшний день используются такие методы как марсупиализация (иссечение) и пункционная аспирация (прокол). К сожалению, прокол или разрез кисты зачастую оказывается недостаточным: она довольно быстро вновь заполняется жидкостью. В таких случаях потребуется радикальный метод - полное иссечение парауретральной кисты и/или дивертикула. Такого рода операции из-за высокой сложности и существенного риска развития осложнений рекомендуется доверять специалистам экспертного уровня. Сложность операции связана с высоким риском повреждения уретры с возможностью развития уретровагинального свища или недержания мочи в послеоперационном периоде. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Причины

Киста влагалища, дивертикул уретры, парауретральна киста у женщин – заболевания, которые одновременно входят в компетенцию уролога и гинеколога. Вследствие небольшой распространенности этих заболеваний подавляющее большинство штатных врачей местных поликлиник на сегодняшний день не обладает необходимым опытом дифференцирования данных патологий. Общепринятые методы диагностики не позволяют выявить характерные особенности этих заболеваний.

Киста влагалища – это полое опухолевидное образование, заполненное водянистой или слизистой жидкостью. Киста может достигать 9-10 см в диаметре и располагаться как на поверхности стенок влагалища, так и в глубине тканей. Данное заболевание встречается у 1-2% пациенток. Специалисты выделяют следующие разновидности кистозных образований влагалища:

Врожденные. Чаще всего локализуются в средних боковых или задних стенках полости влагалища. Реже встречается врожденная киста передней стенки влагалища. Образуются вследствие аномалий внутриутробного развития.

Травматические или имплантационные. Чаще всего локализуются значительно ниже, чем врожденные кисты в задних стенках полости влагалища. Образуются вследствие оперативного вмешательства, родовых травм, абортов.

Кисты преддверия влагалища. Образуются вследствие воспаления бартолиновой железы. Причиной воспаления могут стать травмы, инфекционные заболевания передающиеся половым путем, несоблюдение правил интимной гигиены.

Парауретральная киста – это округлое полое образование, образующееся из желез мочеиспускательного канала. Киста уретры у женщин заполнена слизистой жидкостью и может достигать 2-4 см в диаметре. Чаще всего развивается у наружного отверстия данного канала и значительно реже в глубине тканей. Образуются в результате воспалительных заболеваний мочеполовой системы, родовых или хирургических травм, из-за снижения иммунитета (в т.ч. на фоне сахарного диабета). Киста уретры встречается в 2-6% женщин.

Дивертикулы уретры у женщин – это полое округлое образование, чаще всего образующееся в области задней стенки мочеиспускательного канала, как правило, сообщающееся с уретрой. Полость дивертикула может достигать 3 см в диаметре, а стенка дивертикула аналогична стенке уретры. При мочеиспускании дивертикул может увеличиваться, так как некоторое количество мочи может задерживаться в полости. Дивертикулы уретры встречаются у 1,6-5% женщин. Специалисты выделяют следующие разновидности данного заболевания:

Врожденные. Образуются в результате нарушений внутриутробного развития: расширения парауретральных кист, неправильного сращения зародышевых складок мочеиспускательного канала.

Приобретенные. Образуются в результате преобразования парауретральных кист, при этом возникает сообщение между кистой и уретрой.

Симптомы

При малых размерах опухолевидных образований, таких как парауретральная киста, дивертикул уретры или киста влагалища симптомов, чаще всего, никаких нет. Жалобы возникают при увеличении патологических образований или при их инфицировании, которое может возникнуть из-за скопления застоявшейся мочи в опухолевидной полости. В дивертикулах застой мочи может также привести к образованию камней, в редких случаях – к образованию злокачественной опухоли. В процессе развития данных заболеваний могут отмечаться ощущение дискомфорта или боль при половом акте, периодические гнойные выделения, ощущение инородного предмета в области промежности или во влагалище, повышение температуры, прерывистое и/или затрудненное мочеиспускание, а также выделении капель мочи после испускания.

Диагностика

Правильная постановка диагноза оказывает решающее влияние на успешный исход лечения парауретральной кисты, дивертикулов уретры и кисты влагалища. Из-за схожих симптомов и большого разнообразия факторов, приводящих к возникновению данных заболеваний, их диагностика является достаточно сложной задачей. Неправильная трактовка клинических симптомов может привести к назначению неадекватного лечения и, как следствие – к отсутствию положительных результатов.

Обследование пациентов с подозрением на патологии мочеполовой системы включает в себя:

Гинекологический осмотр. Позволяет опытному урогинекологу выявить типичные признаки данных заболеваний в подавляющем большинстве случаев.

Лабораторная диагностика. Включает в себя клинические анализы и бактериологические исследования мочи и выделяемого содержимого кистозных образований.

Инструментальная, лучевая, уродинамическая, эндоскопическая и т.п. диагностика. Назначение данных видов исследований определяется врачом индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначально поставленного диагноза.

В нашей клинике комплексные обследования (в том числе МРТ малого таза и трехмерное УЗИ) и операции парауретральной кисты, дивертикулов и кисты влагалища проводятся специалистами под руководством профессора Д.Ю. Пушкаря. Мы проводим успешное лечение пациентов, ранее безуспешно оперированных в других клиниках. Ведущие специалисты – Доцент М.Ю. Гвоздев и доцент Г.Р. Касян – являются признанными экспертами урогинекологии и влагалищной хирургии в нашей стране.

На сегодняшний день клиника признана ведущим центром обучения специалистов урогинекологии (в том числе по вопросам хирургии женской уретры) в Европейской ассоциации урологов. В нашей клинике проводится обучение не только российских, но и зарубежных специалистов, проводящих операции кисты влагалища, дивертикулов уретры и парауретральной кисты.

Женское здоровье – довольно хрупкая вещь. Малейшее нарушение физиологических процессов в организме может повлечь серьезные проблемы со здоровьем.

Одним из самых неприятных заболеваний по праву считается парауретральная киста – недуг, встречающийся примерно у 8% женщин детородного возраста. Часто болезнь долгое время никак не проявляется, поэтому диагностика и лечение кисты у женщин превращаются в большую проблему. Именно поэтому важно знать о причинах и характерной симптоматике заболевания, методах лечения и профилактики.

Киста представляет собой небольшую полость, внутри которой находится секреторная жидкость. Образование располагается рядом с устьем мочеиспускательного канала (изредка киста образуется внутри). В последнем случае диагностировать и вылечить недуг будет сложнее. Киста пальпируется со стороны влагалища, при нажатии наблюдается выделение жидкости, напоминающей слизь. Все, что нужно знать о кисте – в статье ниже.

Как образуется киста

В 1880 году американский гинеколог Александр Скин изучил и подробно описал строение парауретральных желез у женщин, впоследствии названных скиниевыми железами. Они расположены вокруг мочеиспускательного канала, их основная функция – поддержание нужного уровня влажности слизистых оболочек. В течение жизни железы претерпевают ряд изменений – в процессе вынашивания и кормления ребенка становятся больше, после родов постепенно инволюционируют, в период климакса наблюдается их атрофирование.

Откуда берется киста на уретре у женщин? Фото образования можно найти в интернете, причина возникновения — закупорка или сужение протоков скиниевых желез. Секрет, выделяемый железой, накапливается внутри, и образует полость. В настоящее время врачи различают две основные разновидности парауретральных образований:

скиниевы кисты – образуются в результате закупорки одной или нескольких парауретральных желез,
кисты гартнерового прохода – образуются из-за неправильного или замедленного развития женских половых органов.

Следует помнить, что киста любого типа требует лечения. Образование не подвержено регрессии – сам по себе недуг не пройдет. Если диагностика и лечение не будут проведены вовремя, возможно возникновение сильного воспаления и нагноения. Воспаление, в свою очередь, приводит к абсцессу и развитию дивертикула – выпячиванию стенки мочевого пузыря.

Причины образования парауретральных кист

Спровоцировать появление такого неприятного заболевания, как киста уретры, у женщин могут следующие факторы:

травмы и хирургические вмешательства во время родов – разрывы тканей влагалища, эпизиотомия, кесарево сечение,
воспаления органов малого таза и инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (в том числе инфекционные заболевания, передаваемые половым путем),
скинеит (воспаление желез Скина) и парауретрит (воспаление желез и ходов),
прогрессирующий сахарный диабет,
общее ослабление иммунитета,
травмы мочеполовых органов – например, удар по промежности во время катания на мотоцикле или велосипеде может спровоцировать появление кистозного образования.

Симптомы

Чаще всего заболевание долгое время никак не проявляется. Исключение составляют случаи, когда киста образуется на фоне другого инфекционно-воспалительного процесса. Недуг может проявляться по-разному – все зависит от стадии заболевания и причины возникновения кисты. Медики различают две стадии заболевания:

первая подразумевает инфицирование скиниевых желез, чаще всего процесс протекает совершенно бессимптомно. По мере развития недуга женщина начинает замечать некоторую болезненность в процессе мочеиспускания, непривычный цвет и запах выделений. Кисту в этом случае можно обнаружить во время планового осмотра у гинеколога,
вторая стадия характеризуется увеличением размера закупоренной железы, боль становится все более ощутимой. В большинстве случаев женщины чувствуют сильный дискомфорт во время полового акта, запах выделений становится резче.

Рост кисты сопровождается характерными симптомами:

мочеиспускание становится прерывистым, позывы — более частыми, сам процесс сопровождается режущей болью,
ходьба, бег и другие физические нагрузки сопровождаются дискомфортом в районе паха – могут возникать тянущие боли,
половой контакт сопровождается резкими болевыми ощущениями,
незначительное повышение температуры тела,
наличие выделений из уретры,
в моче может наблюдаться присутствие гноя,
неприятное ощущение инородного тела в районе таза,
повышенная чувствительность уретры – незначительные нажатия и прикосновения (например, в процессе подмывания) причиняют боль.

Часто женщина игнорирует или попросту не замечает симптомы развития парауретральной кисты. Чтобы избежать возможных осложнений заболевания, следует регулярно посещать женскую консультацию и проходить осмотры у врача-гинеколога.

Диагностика

Симптомы данного заболевания во многом схожи с другими женскими недугами, поэтому диагностика патологии подразумевает комплексный подход. Обследование проводится в несколько этапов:

первичный осмотр гинеколога. Обычно кисту можно прощупать во время пальпации влагалища, образование напоминает небольшой мешочек,
сбор анамнеза (количество беременностей и родов, наличие заболеваний мочеполовой сферы и их осложнения, аборты и т. д),
лабораторные исследования – анализ мочи и мазка, бактериологический посев,
УЗИ-исследование органов малого таза. Для исследования применяется внутриполостной датчик, процедура практически безболезненная,
урофлоуметрия (измерение скорости потока при мочеиспускании),
уретроцистоскопия — исследование мочевого пузыря при помощи эндоскопа. Это специальный инструмент в форме длинной тонкой трубки, которая вводится в мочеиспускательный канал. В ходе исследования применяется местная анестезия.

В каждом отдельном случае перечень обследований будет различен. Если после проведения всех вышеперечисленных манипуляций врач затрудняется поставить диагноз (в случаях с кистой такое вполне возможно), будет проведено исследование МРТ. Высокочувствительное оборудование поможет точно определить наличие патологии и ее локализацию.

Лечение парауретральной кисты

После проведения диагностических мероприятий лечащий врач назначает индивидуальный план лечения. Он должен учитывать причину образования патологии, наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациентки. Наиболее эффективным методом считается комплексное лечение – сочетание хирургического вмешательства и медикаментозной терапии.

Самый результативный метод. Современные методики предполагают полное иссечение стенок образования. Удаление парауретральной кисты проводится с использованием общей либо местной анестезии. Иссечение проводится методом лапароскопии. Хирург проводит процедуру через один или несколько проколов в брюшной полости, контролируя ход операции через монитор специального компьютера.

Удаление кисты может привести к осложнениям. Их возникновение зависит от характеристик образования – размера, локализации, наличия воспалительного процесса. Могут возникнуть следующие осложнения:

сужение уретры, сопровождающееся воспалением,
повторная закупорка скиниевых желез,
кровотечения различной интенсивности,
появление гематом и отеков,
пузырно-влагалищные свищи,
уретральный болевой синдром.

После удаления кисты пациентка некоторое время будет находиться в стационаре под наблюдением медперсонала. Это позволить минимизировать риск возникновения осложнений. Для опорожнения мочевого пузыря будет поставлен катетер. После выписки женщине следует воздержаться от чрезмерных физических нагрузок и половой близости на протяжении двух месяцев. Кроме того, лечащий врач назначит курс антибиотиков.

Применение лекарственных препаратов в процессе лечения кисты носит, скорее, вспомогательный характер. Медицинские препараты назначаются в том случае, если имеется осложнение в виде бактериальной инфекции. Если лечение воспалительного процесса затягивается, а образование причиняет женщине сильную боль, проводится вскрытие кисты.

Полость прокалывают тонкой иглой, гной отсасывают при помощи специальной трубки. Такая мера является временной, примерно через месяц полость вновь заполняется секретом. Повторное вскрытие кисты проводить не рекомендуется – велика вероятность прорыва пазухи.

Профилактика

Предупредить развитие кистозного образования гораздо легче, чем его лечить. Девушкам и женщинам нельзя забывать о правилах, позволяющих предотвратить образование недуга:

своевременное лечение всевозможных инфекций, передающихся половым путем,
соблюдение правил личной гигиены – средства для интимного ухода лучше приобретать в аптеке,
нижнее белье должно быть изготовлено из натуральных тканей,
регулярное посещение гинеколога и уролога, включающее вагинальный осмотр и сдачу анализов,
безотлагательное лечение любых заболеваний мочевыделительной системы,
укрепление иммунитета – регулярные занятия спортом, сбалансированное питание.

Отсутствие квалифицированного лечения может спровоцировать перерождение кисты в злокачественную опухоль. Любые болезненные ощущения в области таза, обильные выделения и дискомфорт – весомые причины для обращения к врачу. Сохранение здоровья на долгие годы – одна из важнейших задач в жизни любой женщины.

Заболевание представляет собой мешковидное выпячивание мочеиспускательного канала до 3 см в диаметре. Располагается патология обычно на задней стороне или в нижней части уретры. Чаще встречается у женщин 27-55 лет.

Причины
Симптоматика
Диагностика
Лечение
Медикаментозное
Хирургическое
Прогноз
Профилактика

Причины

Эта аномалия уретры бывает врожденной и приобретенной. В первом случае этиологическими факторами являются дизэмбриогенетические нарушения, например, остаток эмбрионального мезонефрального протока, разрастание кистозных образований пр.

Приобретенные дивертикулы встречаются гораздо чаще и причиной этому могут служить:

повреждение органов и тканей женщины при рождении малыша;
грубые интрауретральные манипуляции (например, бужирование уретры, уретроскопия, катетеризация, парауретральные инъекции силикона или коллагена, имплантация микробаллонов под слизистую оболочку мочеиспускательного канала и пр.);
вторичные инфекции мочеполовой системы и нагноение желез уретры.

Симптоматика

Из-за небольших размеров образования симптомы дивертикул уретры у женщин и мужчин могут длительное время отсутствовать. Проявления патологии становятся заметными, когда развивается дивертикулит (воспалительный процесс), закупорка мочевых путей и нарушение оттока урины, онкология, образование камней и пр.

Основные проявления патологии:

Нарушение мочеиспускания (учащенное, затруднительное, прерывистое, болезненное).
Постмикционный дриблинг (подтекание урины после опорожнения мочевого пузыря). При мочеиспускании дивертикул увеличивается в размере, наполняется мочой, затем опять уменьшается. Часть урины может задерживаться в патологической полости, поэтому больной не может контролировать ее отхождение после процесса мочеиспускания.
Инконтиненция (недержание мочи), особенно при незначительных физических нагрузках.
Гематурия (наличие крови в урине), пиурия (наличие гноя в урине) при развитии воспалительного процесса.
Болезненность во время полового акта.

Проявления могут носить эпизодический характер с периодическим стиханием и обострением симптоматики.

Диагностика

Дивертикул мочеиспускательного канала не имеет патогномичных специфических симптомов, по которым его легко отличить от других заболеваний. Проявления патологии имеют сходства с рядом др. болезней, например, стриктура уретры, уретральный синдром (уретрит), кисты, периуретральный фиброз и пр. Это значительно затрудняет диагностику.

Только комплексное обследование поможет выявить болезнь, оно может включать:

Гинекологический осмотр с тщательной пальпацией стенок влагалища (выделение мочи или гноя при надавливании на образование помогает заподозрить патологию).
Лабораторные исследования мочи (общий анализ, бактериологический посев) и мазка (помогает идентифицировать возбудителя инфекции).
УЗИ (позволяет оценить размеры образования, диагностировать дивертикулез, многокамерный дивертикул).
Видеоуродинамические исследования (помогают определить локализацию устья дивертикула).
Уретроскопия (визуализирует изменения слизистой, опухолевидные образования, камни и пр.).
Уретрография (визуализирует структуру, анатомическое строение, состояние слизистых уретры).

Видео: Дивертикул мочеиспускательного канала

В урологии дивертикулы мочеиспускательного канала чаще выявляются у женщин. Среди другой урологической патологии данное заболевание диагностируется в 1,4-5 % наблюдений, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. Размеры полости дивертикула в среднем составляют 2–3 см в диаметре; располагаться он может в любой части уретры, в большинстве случаев — в области задней стенки. Как правило, дивертикулы уретры бывают одиночными, реже встречаются множественные дивертикулы мочеиспускательного канала.

При мочеиспускании дивертикул уретры увеличивается, заполняясь мочой, затем снова уменьшается. Часть мочи может задерживаться в патологической полости, а затем выделяться из уретры отдельными каплями. Опасность дивертикула мочеиспускательного канала заключается в наличии условий для развития уретрита, дивертикулита, цистита, абсцессов, формирования конкрементов, образования доброкачественных опухолей.

С учетом этиофакторов и морфологического строения различают приобретенные (ложные) и врожденные (истинные) дивертикулы уретры.

Причиной врожденных дивертикулов мочеиспускательного канала являются:

дизэмбриогенетические нарушения — остаточный проток Гартнера;
неправильное сращение примордиальных складок;
дилатация парауретральных кист и др.

Значительно чаще урологам приходится сталкиваться с приобретенными дивертикулами мочеиспускательного канала. В этих случаях причинами патологии могут выступать:

родовые травмы;
интрауретральные вмешательства (например, грубая катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры);
инфицирование парауретральных желез микробной флорой при неспецифическом уретрите, хламидиозе, гонорее;
абсцедирование желез мочеиспускательного канала.

В большинстве случаев дивертикул развивается без активной симптоматики, поэтому диагностировать его удается в редких случаях, поэтому степень распространения заболевания не до конца известна.

Заметные проявления развиваются, как правило, при осложненном течение дивертикулов уретры — воспалении, инфравезикальной обструкции, образовании камней, озлокачествлении.

Симптомы дивертикула уретры:

болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании и императивные позывы (повелительные позывы к мочеиспусканию);
выделение гноя из мочеиспускательного канала;
относительное недержание мочи (выделение мочи после окончания мочеиспускания);
боль во время полового акта (диспареуния);
вагинизм;
гематурия (примесь крови в моче).

Стоит обратить внимание на возможность наличия дивертикула при хронических инфекциях нижних мочевых путей, не поддающихся лечению.

Качество жизни при дивертикуле уретры значительно ухудшается. Обострения симптомов могут носить эпизодический характер, а длительность периода ремиссии может достигать и нескольких лет. Когда пациенты обращаются к врачу по поводу хронической тазовой боли, нарушений мочеиспускания и частых эпизодов рецидивирующих инфекций, возможность наличия дивертикула уретры часто ускользает от внимания врача.

Чем опасно наличие дивертикула уретры?

Дивертикул уретры может приводить к возникновению большого количества осложнений. Застой мочи в дивертикуле уретры приводит к его инфицированию, что в свою очередь приводит к обострению воспалительных процессов, и как следствие, к обострению симптомов. Периодические обострения инфекций мочевых путей отмечаются приблизительно у 30% пациенток.

Нарушение оттока мочи также способствует сгущению уретральной слизи и депонированию мочевых солей и приводит к формированию вторичных конкрементов (камней) дивертикула (1,5-10% случаев).

Дивертикул уретры больших размеров могут нарушать отток мочи из мочевого пузыря, приводя к острой задержке мочи.

Хроническое воспаление слизистой оболочки дивертикула уретры может стать причиной метаплазии (изменения структуры) и малигнизации (злокачественного перерождения) слизистой оболочки, выстилающей дивертикул, с появлениями фокусов переходно-клеточного или ороговевающего рака. Подобные случаи встречаются крайне редко, так, в современной литературе имеется не более 100 описанных случаев опухоли дивертикула уретры.

Впервые дивертикул уретры у женщины был описан Hey в 1805 году (Hey W. Practical observations in surgery. 1805: 303). Несмотря на то, что истинная распространенность дивертикулов уретры неизвестна, считается, что в зависимости от популяции обследованных женщин дивертикулы уретры встречаются от 1,4% до 4%. Хотя дивертикулы уретры могут наблюдаться во всех возрастных группах, наиболее часто впервые дивертикул уретры выявляется на 30 - 50 года жизни.

Дивертикулы уретры происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащим периуретральной фасции и передней стенки влагалища.

Точный механизм образования дивертикула уретры неизвестен. В редких случаях предполагается, что дивертикул уретры имеет врожденный характер. Более распространенной является теория, имеющая отношение к периуретральным железам. Обструкция выводных протоков этих желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Прорыв абсцесса в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза тканей приводит к образованию дивертикула уретры.

Клинические проявления

Симптомы, которые могут встречаться при дивертикуле уретры крайне разнообразные.

Процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикулах уретры у 627 женщин (по результатам опубликованных работ)

Симптом

Частота в процентах

Среднее значение (процент)

Пальпируемая болезненная опухоль в области уретры

Стрессовое недержание мочи

Гнойные выделения из уретры

Классический симптомокомплекс из трех D (дизурия, диспареуния, дриблинг - подтекание мочи после мочеиспускания) на самом деле не является достаточно распространенным. Преобладают такие симптомы как дисфункциональное мочеиспускание, недержание мочи и боль. Дифференциальный диагноз дивертикула уретры проводится с хроническим бактериальным циститом, интерстициальным циститом, воспалительными процессами в малом тазу, эндометриозом, неспецифическим и гонококковым уретритом, раком уротелия in situ, гиперактивностью детрузора, инфравезикальной обструкцией. От 2 до 11% дивертикулов уретры протекают бессимптомно и выявляются случайно при рутинном влагалищном исследовании.

Для диагностики дивертикула уретры необходимо осмотреть переднюю стенку влагалища. При пальпации передней стенки влагалища у больных с дивертикулом уретры можно выявить наличие болезненного образования и выделение гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Хотя считается, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, многие авторы отмечают, что при больших дивертикулах (более 1 см) почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные и неопластические. К эмбриологическим относятся: абсцесс Скиниевой железы, киста Гартнерова протока, эктопическое уретероцеле, киста стенки влагалища. Неопластические процессы: карцинома уретры, периуретральная миома, гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз, метастазы в стенку влагалища.

Диагностика дивертикулы уретры

При обычной уретроцистоскопии осмотр женской уретры затруднен. Для того чтобы улучшить визуализацию нужно использовать женский уретроскоп, имеющий прямой конец (0° оптика) и круговую манжетку. Осмотр производят на фоне подачи жидкости через канал уретроцистоскопа. Пальпация уретры при введенном цистоскопе позволяет лучше оценить локализацию, размеры, и консистенцию дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча)

При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволяет исключить эктопию устья мочеточника.

До внедрения МРИ микционная цистография рассматривалась многими как наилучший метод способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография более не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при микционной цистографии обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, многокамерности дивертикула и узкого входа в дивертикул.

Микционная цистография при дивертикуле уретры.

Ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления была разработана для диагностики дивертикулов уретры (Summit R.L., Stovall T.G. Urethral diverticula: evaluation by urethral pressure profilometry, cystourethroscopy and voiding cystourethgram // Obstet. Gynecol. -1992.- vol. 80.- P695-699, Davis H.J., Cian L.G, Positive pressure urethrogram: a new diagnostic method // J. Urol. - 1956. - Vol. 75. - P. 753-757). Её выполняют с помощью двухбаллонных катетеров Дэвиса или Траттнера (рис 2.), которые устанавливают в уретру таким образом, чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20-30 мл воды, физиологического раствора или контрастного вещества. После того как оба баллона перекроют оба конца уретры, по третьему каналу вводят 4-7 мл 30% раствора контрастного вещества. В уретру оно поступает через отверстие расположенное на участке между баллонами. Вводимое под давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула. Катетеры Дэвиса и Траттнера трудно доступные и дороги.

Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (Рис. 3).

Катетер Фолея перевязывается толстой лигатурой дистальнее баллона, ниже баллона в его просвет вырезается отверстие. После проведения катетера в мочевой пузырь баллон раздувается и осуществляется умеренное натяжение катетера для перекрытия обратного тока жидкости в мочевой пузырь. Наружная часть катетера оборачивается губчатым материалом в области наружного отверстия уретры для перекрытия тока жидкости по ходу уретры. Затем вводится контрастное вещество для создания положительного давления в уретры и заполнения дивертикула.

УЗИ позволяет выявить как кисты, так и дивертикулы уретры. Однако дифференциальная диагностика этих заболеваний без визуализации устья дивертикула невозможна. Тем не менее, при обнаружении жидкостного образования, расположенного кзади от мочевого пузыря или ниже его, следует учитывать возможность наличия дивертикула уретры (Рис. 4 - многокамерный дивертикул проксимального отдела уретры с наличием соустья с просветом уретры ниже шейки мочевого пузыря)

Магниторезонансное исследование (МРИ) в настоящее время рассматривается как наилучший метод идентификации и изображения дивертикулов уретры у женщин. МРИ позволяет лучше, чем любых других методах получить изображение мягкотканых структур и деталей анатомического строения исследуемой области, даже если дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с просветом уретры четко определяемым соустьем. Кроме того, МРИ является неинвазивным методом исследования, поскольку не требуется катетеризация уретры. По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры выглядят как магниторезонансный сигнал высокой интенсивности на Т2 -взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигналом при Т1 (Рис. 4).

Классификация дивертикулов уретры основана на системе L/N/S/C3 . Эта классификация позволяет клиницисту оценить все факторы, относящиеся к наличию дивертикула уретры перед дивертикулэктомией. В представленной классификации буквенные обозначения расшифровываются следующим образом:

При наблюдении 63 больных с дивертикулами уретры наиболее часто встречался одиночный (90%) одиночный, простой конфигурации (65%) дивертикул уретры.

В таблице 2 приведены обобщенные данные 65 пациенток с дивертикулом уретры по системе L/N/S/C3 (Leach G., L/N/C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Nweurourol. Urodynamics 1993; 12: 523-531

Локализация

(L)

Число

(N)

Размер

(S)

Конфигурация

(С1)

Соустье с уретрой

(С2)

Удержание

(С3)

Ниже шейки мочевого пузыря (9)

Средняя уретра (35)

Средняя уретра (36)

Ургентное недержание (3)

Дистальная уретра (11)

Смешанное недержание (4)

Показания для хирургического лечения

Дивертикулэктомия рекомендуется пациентам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. У больных с абсцедированием дивертикула и отсутствием эффекта от антибиотикотерапии перед дивертикуэктомией показана трансвагинальная пункция и аспирация содержимого дивертикула. Дивертикулэктомия заключается в полном трансвагинальном иссечение дивертикула и ушивании влагалища тремя рядами швов в различных направлениях.

В ряде случаев между стенкой влагалища и уретрой размещается жировой лоскут на питающей ножке по методике Martius. Показаниями для этого метода хирургического лечения являются;

Фиброз и рубцы в периуретральной области
Перенесенная лучевая терапия в прошлом
Отсутствие или значительное натяжение периуретральной фасции
Рецидивные дивертикулы

Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания мочи, обструкции или эрозии уретры.

Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.

Альтернативные методы лечения дивертикулов уретры

Spence and Duckett (1970) описали метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула.

К редко используемым методам лечения дивертикулов относятся:

Инцизия и заполнение полости дивертикула целлюлозой (Oxycel, Gelfoam)
Парциальная абляция дивертикула и трансвагинальное ушивание устья дивертикула

Хирургическая техника иссечения дивертикула уретры

Вечером и утром накануне операции влагалище обрабатывается раствором бетадина. Поскольку в большинстве случаев содержимое дивертикула, инфицированное или гнойное антибиотикотерапия начинается за неделю до планируемой операции. В день операции переходят на парентеральное введение антибиотиков. Нижние конечности бинтуются эластичным бинтом или что лучше применяется периодическая пневматическая компрессия. После анестезии пациентка располагается в модифицированное дорсальной литотомической позиции на урогинекологическом кресле. Влагалище и нижние отделы живота драпируются операционным бельём с изоляцией прямой кишки от операционного поля.

В мочевой пузырь по уретре вводится катетер Фолея 14 с 5-7 мл воды в баллоне. После гидропрепаровки передней стенки влагалища выполняется U - образный разрез слизистой, верхушка которого направлена к дивертикулу.

Рисунок 6. Техника дивертикулэктомии. А- перевернутый U- образный разрез и диссекция передней стенки влагалища, В и С - после поперечного разреза периуретральной фасции передний и задний листок мобилизуются, обнажая подлежащий дивертикул, D - после иссечения дивертикула образовался большой дефект задней стенки уретры, Е - рана ушита, видно направление швов подлежащих слоев.

Дивертикул уретры становиться видимым невооруженным взглядом, после того как слизистая влагалища отсепарована книзу. Следующим этапом является рассечение периуретральной фасции в поперечном направлении, по волокнами которой лежит дивертикул. Диссекция вновь выполняется остро в слое между фасцией и стенкой дивертикула. Снова надо помнить о том, что диссекция не должна производиться глубоко, чтобы избежать преждевременного вскрытия стенки дивертикула. Правильно выполненное разделение тканей на этом этапе придает вид ране похожей на открытую книгу с четко видимым дивертикулом. Далее проводится выделение дивертикула до выявления места соустья со стенкой уретры. В редких случаях, когда невозможно четко идентифицировать соустье на этом этапе выполняется уретроскопия. Следующим этапом является полное иссечение дивертикула, включая стенку уретры в области соустья. В результате образуется достаточно большой дефект задней стенки уретры. В случаях многокамерного дивертикула нужно убедиться, что все стенки дивертикула иссечены для профилактики возможного рецидива. Но с другой стороны следует избегать избыточного иссечения стенки уретры.

Дефект стенки уретры ушивается без натяжения в вертикальном направлении непрерывным 4/0 швом (PGA), начиная с проксимального угла раны. При этом в шов захватываются все слои стенки уретры. Герметичный шов уретры позволяет избежать экстравазации мочи в операционную рану после операции. Периуретральная фасция ушивается в поперечном направлении непрерывным швом 3/0 (PGA). Швы накладываются таким образом, чтобы не создавать пустых пространств по периуретральной фасцией. В некоторых случаях требуется использование лоскута Martius для закрытия пространства между периуретральной фасцией и слизистой влагалища. Как уже ранее отмечалось одновременная коррекция стрессового недержания мочи не применяется в виду высокого риска рецидива недержания мочи. Передняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом 2/0. Таким образом, рана ушита тремя слоями швов: уретра - вертикально, периуретральная фасция горизонтально и стенка влагалища по направлению разреза. Влагалище рыхло тампонируется тампоном смоченным бетадином.

В послеоперационном периоде антибиотики вводятся парентерально в течение 24 часов с переходом в дальнейшем на пероральный прием вплоть до удаления катетера. Для предотвращения спазмов мочевого пузыря в ответ на катетер Фолея назначаются свечи с белладонной или антимускариновые препараты (дриптан, спазмекс, детрузитол). Тампон из влагалища удаляется на следующее утро после операции. Осмотр влагалища в зеркалах выполняется на 7-10 день. На 10 день после удаления катетера Фолея через установленную во время операции цистостому выполняется микционная цистография. За день до рентгенологического исследования антимускариновые препараты отменяются. Если отмечается экстравазация контрастного раствора за пределы уретры (до 50% больных), катетер Фолея не возвращается и цистограмма повторяется через 7-10 дней. Если экстравазации нет пациентка, самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и при объёме остаточной мочи менее 100 мл надлобковый дренаж удаляется. Периодическая катетеризация не рекомендуется ввиду опасности повреждения области швов уретры.

Осложнения и результаты

Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей ИМП. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупиализация)

Уретровлагалищные свищи хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образования свищей является нарушение техники операции, т.е. выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны в уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.

Повреждения мочевого пузыря возможны при дивертикулах больших размеров распространяющихся под мочевой пузырь. В результате может сформироваться пузырно-влагалищный свищ. Лечение такого осложнение проводится аналогично со свищами другой этиологии.

Недержание мочи, возникшее после операции может иметь следующий характер:

Постоянное недержание
De novo стрессовое недержание
Парадоксальное недержание вследствие рецидива дивертикула
Уретровлагалищный или пузырно-влагалищный свищ
Детрузорная гиперактивность

Лечение недержания мочи зависит от причины вызвавшей это недержание.

Ирритативные симптомы (нарушения в фазе накопления) могут быть связана либо с ИМП, либо с дисфункцией мочевого пузыря. У трети больных с наличием детрузорной гиперактивности до операции она сохраняется после иссечения дивертикула. Так называемая вновь возникшая детрузорная гиперактивность наиболее часто связана с инфравезикальной обструкцией.

Стриктуры уретры обусловлены широким иссечением её задней стенки. Ушивание уретры на катетере Фолея 14 позволяет избежать этого осложнения.

Суммарные данные о результатах хирургического лечения дивертикулов представлены в следующей таблице.

Осложнения

Частота по опубликованным данным

Читайте также: