Диссертация инвазивный рак мочевого пузыря

Номер работы: 695713

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 5-е место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани (105). Согласно данным Американской урологической ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака моч

В течение последних двух десятилетий урологи и онкологи констатируют резкое увеличение объема информации о канцерогенезе, молекулярных характеристиках, биологическом развитии, новых способах диагностики и лечения рака мочевого пузыря (93, 105, 220, 333, 342, 344). Выяснение роли причинных факторов внешней среды и организма в уротелиальном канцерогенезе переходит в плоскость молекулярных и генетических аспектов развития рака. Генетические профили, которые определяют индивидуальную энзимную спо

Число раковых заболеваний неуклонно растет, и, как явствует из сообщений 36-го ежегодного собрания Американского общества клинических онкологов (ASCO), причина смерти от онкологических заболеваний вышла на 2-е место после сердечной патологии (256). Опухоли мочевого пузыря, включая образования типа папиллом с относительно доброкачественным течением, относятся к числу распространенной онкологической патологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляе

Патоморфологическая классификация Опухоли мочевого пузыря по своему гистогенезу достаточно разнообразны, но при этом до 95% их них бывают эпителиальными. На все остальные формы приходится 5-10%. В настоящее время общепризнанной является международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря, которая разработана Всемирной организацией здравоохранения в 1973 г. под ред. F. Mostofi и соавт. I. Эпителиальные опухоли A. Переходноклеточная папиллома Б. Переходноклеточная папиллома, ин

Рак мочевого пузыря следует рассматривать как заболевание всего мочевого пузыря. У большей части больных инвазивным раком мочевого пузыря к началу лечения могут быть микрометастазы (46, 54, 75, 158, 159, 180). Наиболее частым симптомом рака мочевого пузыря является макрои микрогематурия (17, 76, 127, 154, 224, 247, 347). Возникновение ее связано с распадом новообразования или отрывом папиллярных структур опухоли. Для обнаружения микрогематурии необходимо исследование мочи. В осадке мочи в 80-

Для определения прогноза рака мочевого пузыря в настоящее время разработано много различных факторов, которые условно можно разделить на:

- традиционные клинические, - гистологические, - биологические, - многофакторный анализ (табл. 5). Таблица 5 Факторы прогноза при раке мочевого пузыря № 1 Факторы прогноза Традиционно клинические - размер опухоли, глубина инвазии, вовлечение лимфатических узлов, наличие/отсутствие гидронефроза, радикальность первичного ТУР, длительность анамнеза, хара

Рак мочевого пузыря не локальный процесс, это болезнь всего мочевого пузыря. Подтверждением сказанному является большой процент множественного опухолевого поражения и многочисленные рецидивы, зачастую находящиеся на новых участках стенки мочевого пузыря после их удаления (17, 101, 226, 293, 327, 358). Оперативное онкологического 1. Широкое вмешательство, радикализма, органа проводимое с соблюдением четкое исходит обязательно предусматривает из которых выполнение следующих принципиальных уста

Частота послеоперационных осложнений после резекций мочевого пузыря зависит от типа произведенной операции. Послеоперационные осложнения наблюдались у 64 (11,8%) из 541 радикально оперированного больного, в том числе у 43 (18%) пациентов из 238 после расширенных операций часто (107). При нижней гемицистэктомии осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 76% случаев (112). Наиболее имеют место осложнения воспалительного затеки, нагноение характера: острый раны, пиелонефрит, мочевые пн

За период с 1993 по 2003 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского наблюдалось 753 больных раком мочевого пузыря. Среди них с инвазивным раком мочевого пузыря было 412 человек. По распространенности процесса больные разделились следующим образом: Та 28 (3,7%) больных, Tis - 47 (6,2%), Т1 - 266 (35,4%), Т2а - 98 (13,0%), Т2Ь 138 (18,3%), ТЗа - 72 (9,6%), ТЗЬ - 58 (7,7%), Т4а - 27 (3,6%), Т4Ь - 19 (2,5%). 72 человека были с выявленными метастазами в регионарные лимфатические у

Клинические исследования у больных раком мочевого специально разработанные карты и в дальнейшем пузыря выполнялись по единой методике, результаты исследований заносились в подвергались статистической обработке. При определении стадии рака мочевого пузыря мы руководствовались классификацией Всемирной организации здравоохранения. Послеоперационный период нами разделен на ранний и поздний. Мы считаем, что ранний послеоперационный период заканчивается к 3 мес, а поздний начинается через 3 мес пос

Для выявления морфологических изменений и функциональных нарушений При мочеполовой проведении системы применялись специальные применяли методы исследования. исследований следующие рентгенологические методики:

-выделительная урография с внутривенным

введением 35,0-40,0 мл омнипака, или ультрависта 300, или 60% раствора триомбраста под визуальным контролем с помощью электронно-оптического преобразователя и выполнением рентгенограмм на 5-й минуте и дал

Для оценки достоверности полученных результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на компьютере ABM PC с использованием программы Microsoft Exel. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем. Дисперсионный анализ был использован для выявления факторов, не поддающихся количественному измерению, на наблюдаемый параметр. Использованную параметричес

При обращении пациента к урологу после изучения жалоб, анамнеза и клинических признаков удавалось заподозрить опухоль мочевого пузыря. Наиболее частыми клиническими признаками при опухолях мочевого пузыря оказывались гематурия (91,6%), дизурия (71,2%), боли над лоном (39,8%) (табл. 16). Таблица 16 Характеристика симптомов Симптомы Гематурия Дизурия Боли внизу живота и промежности Гемотампонада мочевого пузыря Абс 131 102 57 9 % 91,6 71,3 39,8 6,3 Обследование больных с опухолями мочевого пу

Всем больным с при поступлении в стационар выполнялась исследованием цистоуретроскопия обязательным морфологическим опухоли, что в дальнейшем определяло тактику хирургического лечения. При осмотре обращали внимание на количество новообразований, локализацию опухоли, величину и характер ее роста (табл. 18). 78 Таблица 18 Локализация рака мочевого пузыря Количество пациентов Локализация рака I группа абс Верхушка Боковые стенки Передняя стенка Задняя стенка Шейка Мочепузырный треугольник

Всем больным выполнялась биопсия опухоли мочевого пузыря. Мы преследовали следующие цели:

-получить гистологическое подтверждение опухоли;

-установить стадию заболевания (символ

Т) и глубину инвазии. Биопсию мочевого пузыря мы выполняли методом трансуретральной резекции, так как, по нашему мнению, этот метод имеет следующие достоинства:

-морфолог получает достаточное количество материала для гистологического исследования;

-возможность установить степень инвазии.

Таблица 20 Рентгенологические признаки рака мочевого пузыря I группа Признаки Уменьшение емкости мочевого пузыря Дефект наполнения Деформация стенок Ригидность стенок Асимметрия органа Дилатация верхних мочевых путей 12 12 7 - II группа абс 22 % III группа абс 52 % Всего абс 74 % абс % 52,4 76,5 51,7 36,4 36,4 21,2 - 73,8 85,7 80,9 54,8 80,8 89,7 75,0 52,9 25,0 68,5 78,3 64,3 41,3 11,9 Всем больным при поступлении в стационар выполнялась выделительная урография с нисходящей ци

Из 143 пациентов, подвергшихся оперативному лечению у 33 выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря, что составило 23,1%. При Т2а стадии оперировано 25 (75,8%), при Т2Ь - 8 (24,2%) больных (табл. 24). Таблица 24 Количество оперированных больных Количество пациентов Стадия рака абс % Т2а Т2Ь 75,8 24,2 100 Итого Распределение больных по возрасту представлено в таблице 25. Таблица 25 Распределение больных по возрасту Количество больных Возраст больных абс % До 40 3,0 9,2 41-50 5

У 42 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря выполнена "открытая" резекция мочевого пузыря, что составило 29,4%. Стадия рака мочевого пузыря у оперированных больных представлена в таблице 26. Таблица 26 Количество оперированных больных Количество больных Стадия рака Т2а Т2Ь ТЗа Итого абс 11 29 2 42 % 26,2 69,0 4,8 100 Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 27. "Открытую" резекцию мочевого пузыря мы выполняли при степени дифференцировк

4.3. Радикальня цистэктомия с различными методами деривации мочи Основным видом лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Под понятием радикальной цистэктомии у мужчин мы определяем двустороннюю тазовую лимфаденэктомию в сочетании с удалением единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой. При распространении опухоли на простатический отдел уретры выполняется такж

Цистэктомия является травматичным оперативным вмешательством, часто сопровождается интраоперационным кровотечением. Продолжительность ее зависит от мастерства хирурга, способа отведения мочи и других причин. Мы считаем, что ранний послеоперационный период заканчивается к 3 мес после операции. Ранние послеоперационные осложнения зависят от травматичности операции, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного, опыта хирургической бригады. В таблице 33 представлены осложнения, развившиес

Мы считаем, что поздний послеоперационный период начинается через 3 мес после операции. Поздние осложнения чаще всего обусловлены методом отведения мочи. Мы наблюдали развитие осложнений, указанных в таблице 34. 115 Таблица 34 Осложнения позднего послеоперационного периода Операции Осложнения Пиелонефрит Рефлюкс мочи в верхние мочевые пути Стриктура уретры Камни мочевого резервуара Метаболические нарушения Камни почек Частичное недержание мочи Стриктура инвагинационного клапана Камни привод

Для изучения морфологических изменений, развивающихся в стенке артифициального мочевого пузыря, сформированного из сегмента подвздошной кишки, проведены гистологические исследования стенки мочевого резервуара. Морфологические изменения стенки артифициального мочевого пузыря изучались через 1-2-3-4-5 лет после операции. Анализу подвергнуты результаты гистологического исследования стенки артифициального мочевого пузыря у 33 пациентов: через 1 год — у 7 пациентов, через 2 года - у 7 пациентов, ч

При радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи происходят функциональные изменения почек и сформированных мочевых резервуаров. Целью данного исследования являлась оценка функционального состояния верхних мочевых путей и вновь сформированных мочевых резервуаров. Особый интерес представляла оценка функционального состояния мочевой системы после формирования артифициального мочевого пузыря и мочевого резервуара. Состояние полостной системы верхних мочевых путей оценивали по да

Создание искусственных резервуаров для накопления и отведения мочи после цистэктомии в относится урологии. к наиболее сложным хирургическим имеет вмешательствам Радикальная цистэктомия многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин "золотого стандарта" в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, но отношение к данной операции неоднозначное. Предпочтение должно отдаваться ранней цистэктомии. Определяется это простой закономерностью, свидетельствующей, что прогрес

6.2. Качество жизни после различных методов деривации мочи Основное направление всех усилий в лечении больного раком мочевого пузыря - увеличение продолжительности его жизни без боли и страданий. Повышенный интерес к теме "качество жизни" в значительной степени определяется двумя направлениями: оценка проведенного лечения, время и процент выживаемости больных. Все виды оперативных вмешательств преследуют цель сократить вызванные болезнью потери и одновременно компенсировать мнимое н

Тактика лечения больного с раком мочевого пузыря должна определяться после предварительного обследования. Перечень необходимых обследований включает в себя:

1)Сбор анамнеза. Любая степень выраженности гематурии (91,6%) требует исключения или подтверждения рака мочевого пузыря, даже если имеется иная потенциальная причина наличия крови в моче. В диагностике опухолей мочевого пузыря существуют две основные проблемы — догоспитальное распознавание и стационарное, выясняющее тип опухоли с об

Инвазивный рак мочевого пузыря. хирургическое лечение

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва - 2004

Диссертация | 2004 | Россия | docx/pdf | 13.13 Мб

Внимание! Все источники запакованы в zip архивы! Для распаковки на android-устройствах Вы можете воспользоваться одним из сторонних приложений, например Total Commander

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 5-е место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани (105).
Согласно данным Американской уролошческой ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тыс. мужчин и 8 - на такое же число женщин (101,256). Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5% (169,237,316,349,361).
Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака врачу приходится решать и такую трудную задачу, как восстановление нарушенного оттока мочи (77, 79, 105, 220, 244, 333, 346). Даже применение комбинированных и сочетанных методов лечения рака мочевого пузыря и использование весьма совершенных рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, и сегодня все еще около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3 лет после хирургического вмешательства (90, 212, 227). Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы (91,309,356,364 ).
В ряде специализированных клиник и отделений отдается предпочтение лечению больных с использованием открытых хирургических вмешательств типа резекции мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него, в других - цистэктомия завершается многочисленными
вариантами пересадки мочеточников в различные отделы кишечника. Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии (77, 79,93,219,245,336, 345).
Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (34, 58, 206, 213, 227). Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака (29, 31, 33, 148, 197, 228). Актуальность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии (5-10-15 лет) и низким качеством их жизни после перенесенной операции в связи с вынужденной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанеоилеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующими систематической катетеризации (95,97,230,243,256).
Операции по отведению мочи после удаления мочевого пузыря относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин “золотого стандарта” в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначное (102, ПО, 114, 118, 244, 336, 344). Большинство урологов США и Германии предпочитают раннюю цистэктомию (93, 148, 180, 204, 212, 243, 248). Мотивируется это простой закономерностью,
свидетельствующей, что прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны (211,224,226).
Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (30,50,62,130, 218,259,275, 331).
Поиски вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии (15, 22, 33, 79, 93, 103, 203, 210, 213, 350). Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии используются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (32,62,66,129,259,277,325).
Таким образом, изучение вопросов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфофункциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

На рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ 2001 г., приходится около 3% всех злокачественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии.

Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря занимает пятое место у мужчин и 11-е у женщин по распространенности в Европе из всех форм этого заболевания (А. С. Переверзев, С. Б. Петров, 2001). Из морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, на него приходится до 90%. Менее 10% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.

Около 80% всего первичного рака мочевого пузыря (РМП) представлено поверхностными опухолями. Лечение данного вида заболевания включает трансуретральную резекцию (ТУР), иммуно- и химиотерапию. Но риск рецидива у этих пациентов составляет до 70%. Почти в 30% случаев рецидивов отмечается повышение стадии заболевания и/или степени злокачественности, т. е. поверхностный РМП прогрессирует в инвазивную форму. У 50% таких больных через два года после подобного локального лечения выявляются метастазы.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, все последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Все вышесказанное объясняет внимание клиницистов к этому опасному заболеванию.

В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостатости. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.

Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15—37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах.

При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.

Диагностика рака мочевого пузыря включает также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Такая задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локализации и распространенности. Традиционные методы, применяемые для этих целей (экскреторная урография, цистография), находят сейчас ограниченное применение. Их используют в настоящее время по показаниям.

Еще недавно цистоскопия была первой диагностической процедурой, которая выполнялась при подозрении на РМП. В настоящее время она проводится на завершающем этапе диагностики, когда больному назначается лечение. Как отдельная процедура цистоскопия выполняется только при моноторинге больных РМП. В основном цистоскопию совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря.

Ультразвуковая диагностика — высокоинформативный безболезненный и абсолютно безвредный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов. При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики сейчас считается ультрасонография мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет в какой-то мере оценивать опухоль по стадиям, выявлять изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфоузлы. При этом используют трансабдоминальное и трансректальное исследования. Но проведение УЗИ только с каким-то одним из датчиков нецелесообразно. Ошибки в оценке местного распространения РМП возможны и при всех видах ультрасонографии (УС). Они могут быть вызваны рубцовыми изменениями стенок мочевого пузыря вокруг опухоли, их трабекулярностью, наличием цистита и многими другими причинами. УЗИ также не позволяет с высокой степенью точности выявлять опухоли небольшого размера (менее 10 мм) и опухоли в трабекулярном мочевом пузыре. По оценкам разных авторов, частота ошибок при таких исследованиях составляет от 17 до 30%.

С внедрением в практику внутриполостных датчиков значительно повысились диагностические возможности выявления ранних стадий рака мочевого пузыря. Трансуретральная ультрасонография (цистоэндосонография) достаточно достоверно позволяет диагностировать поражение мышечного слоя. В отличие от трансабдоминальной и трансректальной УС, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах ( 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей стоимости.

В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор-ассоциированных антигенах. Кроме этого, создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходно-клеточного РМП. Данные антитела взаимодействуют с антигенными структурами, присутствующими только на клетках переходно-клеточного РМП и отсутствующими на клетках нормального уротелия. К ним относятся тест ВТА-Stat, ВТА-Stat и NMP22. Многие из перечисленных маркеров еще изучаются и не нашли своего практического применения.

Отдельно хочется остановиться на тесте ВТА-Stat, который представляет собой иммуннохроматографический метод, позволяющий производить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче. Большим достоинством метода является простота и доступность выполнения в амбулаторных условиях. Техника исследования проста: моча обследуемого пациента вносится в тест-лунку, спустя 5 мин оценивается результат. Положительной проба может считаться в том случае, если в окошечке появится красно-коричневая полоска.

В последние годы все более широкое развитие получает еще один метод раннего выявления РМП — фотодинамическая диагностика. Метод основан на возможности стимуляциии выработки внутриклеточного флюоресцирующего протопорфирина 9 из -5-аминолевулиновой кислоты (5АЛК), выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Также считается, что этот метод может лечь в основу нового направления в лечении рака мочевого пузыря благодаря происходящим фотохимическим реакциям, в результате которых происходит гибель опухолевых клеток. Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотодинамической терапии кожных заболеваний. С середины 90-х гг. появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. Актуальность этой проблемы в отношении рака мочевого пузыря связана с несколькими основными положениями. Во-первых, с наличием плоских опухолей, практически не различимых при эндоскопии в белом свете. Во-вторых, с высоким процентом резидуальных опухолей после трансуретральной резекции.

Для проведения флюоресцентной цистоскопии необходимы некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий, прежде всего, в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флюоресценции, и специальный эндоскоп. Особое преимущество заключается в том, что все приборы, разработанные для флюоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, их можно как угодно комбинировать с подходящими стандартными инструментами. Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. При этом только около 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание.

При инвазивном РМП ТУР рассматривается как диагностическая процедура, позволяющая выявить степень инвазии. С паллиативной целью ТУР выполняется у больных, которые отказываются от цистэктомии или из-за фона сопутствующих заболеваний не в состоянии перенести. Цель резекции — удаление всей опухоли с участком нормальной мышечной ткани с целью определения степени инвазии. ТУР может выполняться также под фотодинамическим контролем.

На современном этапе хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно обязательно дополняться внутрипузырной иммунохимиотерапией для профилактики рецидивов и предупреждения прогрессирования опухоли. Для этой цели используется целый ряд препаратов для внутрипузырной химиотерапии.

Все вышеуказанные вещества обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Возможно, единственное исключение составляет митомицин, который показывает более высокие результаты.

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия рака мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще всего используют вакцину БЦЖ. Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленные исследования показали, что в его основе лежит стимуляция клеточных механизмов иммунитета, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов. БЦЖ вводится внутрипузырно и по эффективности превосходит все другие препараты. Существуют различные схемы применения вакцины БЦЖ, но указаний на то, что какая-либо из них предпочтительней другой, нет. Мы применяем схему 120 мг в 50 мл физраствора в течение шести недель еженедельно через три-четыре недели после ТУР. БЦЖ терапия назначается: 1) для профилактики рецидивов у пациентов без опухолей; 2) при лечении больных с рецидивными опухолями; 3) при лечении пациентов с карциномой in situ. Помимо БЦЖ заслуживают упоминания еще два препарата, оказывающих иммуномодулирующее действие: интерлейкин-2 и ИФ. Они обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но по эффективности уступают БЦЖ.

Радикальная цистэктомия является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при благоприятном прогнозе, касающемся продолжительности жизни пациента. Большинство урологов выполняют это вмешательство на стадиях Т2b и Т3, а также при мультифокальном и\или быстрорецидивирующем поражении в стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста, раке in situ, резистентном к БЦЖ терапии. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов, выполняют удаление одного только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую, наряду с удалением пузыря, удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые можно разделить на шесть основных групп. Выбор способа лечения связан, прежде всего, с возрастом пациента, соматическим статусом, тяжестью основного заболевания и наличием осложнений: 1) создание артифициального мочевого пузыря; 2) пересадка мочеточников в непрерывную кишку; 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки; 4) непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия); 5) пересадка мочеточников на кожу; 6) трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность при раке мочевого пузыря за последние 25 лет снизилась с 46% до 3-4%. Но в большинстве медицинских центров она по-прежнему достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Учитывая большой объем операции, неудовлетворительное качество жизни с мочеприемниками, многие больные отказываются от цистэктомии.

В этом случае, как и при отдаленных метастазах, единственный метод помощи — химиотерапия. РМП чувствителен к цисплатину, доксорубицину, винбластину, ифосфамиду, фторурацилу, циклофосфамиду, карбоплатину, митоксантрону, метотрексату. Из препаратов, появившихся в 90-х гг., привлекают внимание паклитаксел, доцетаксел и гемзар; комбинация из препаратов выбора — М-VАС (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин). Эффект достигается у 40—60% пациентов, в том числе и симптоматический, средняя выживаемость — 13 месяцев. Хорошие результаты показывает гемцитабин — это одно из наиболее эффективных средств для монотерапии. Кроме того, он хорошо переносится пациентами.

В мировой практике сложилось неоднозначное отношение к лучевой терапии при раке мочевого пузыря. В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности. В нашей стране лучевая терапия при раке мочевого пузыря применяется как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и/или химиотерапевтическим лечением. Облучение может осуществляться как на аппаратах для дистанционной, так и контактной лучевой терапии. Причем оптимальная методика лучевой терапии выбирается в зависимости от локализации опухолевого процесса в мочевом пузыре и степени его внепузырного распространения. Так, при прорастании опухолью мышечной стенки или наличии метастатического поражения зон регионарного лимфооттока, необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии. При раке мочевого пузыря можно применять и брахитерапию (внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия). Однако из-за сложности проведения и дороговизны она проводится, в основном, в экономически развитых странах, где есть крупные специализированные центры. При внутриполостном облучении разовая очаговая доза составляет, как правило, 3—5 Гр, а суммарная очаговая доза доводится до 45—50 Гр. При сочетанном облучении доза при внутриполостной лучевой терапии составляет, в среднем, 30—35 Гр.

На основании личного клинического опыта мы можем утверждать, что при лечении опухолей мочевого пузыря есть возможность ограничиться одной лишь ТУР только при наличии поверхностного (неинвазивного) дифференцированного рака. Во всех остальных случаях за ней должна следовать цистэктомия или лучевая терапия по радикальной программе.

Несомненно, наилучшие результаты при лечении рака мочевого пузыря, как и большинства других злокачественных новообразований, получены при использовании комбинированного метода. Так, Б. П. Матвеев (1999) указывает на то, что, в среднем, рецидив опухоли после ТУР мочевого пузыря в течение трех лет встречается у 45—55% больных. В то же время даже после радикальных операций рецидивы возникают в 30—60% случаев, тогда как после комбинированного лечения — всего в 28%. В связи с этим не стоит забывать о вопросах, связанных с качеством жизни больных после проведенного лечения. На наш взгляд, приоритетными направлениями в лечении рака мочевого пузыря станут органосохраняющие или максимально щадящие мочевой пузырь методики, основанные на сочетании неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии, и разработка адекватного способа деривации мочи с созданием ортотопического мочевого пузыря.

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук
А. А. Костин
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Читайте также: