Диссертации по рака мочевого пузыря

Зуев В.В., Чехонацкая М.Л., Понукалин А.Н.

Резюме

В данной статье проведен анализ отечественных и зарубежных источников о возможностях методов диагностики при раке мочевого пузыря (РМП). Проблема ранней диагностики первичной и рецидивной опухоли, определение стадийности РМП, прогнозирования и исходов лечения больных уротелиальной карциномой остается актуальной.

Ключевые слова

Обзор

Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболеваний в России и третье по смертности от них. Заболеваемость РМП постоянно растет. В течение последних 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% [1]. В США рак мочевого пузыря занимает пятое место среди всех видов рака (1,6 %) [2, 3]. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных с данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкологии.

Разделение новообразований мочевого пузыря на две группы – мышечнонеинвазивные и мышечноинвазивные – имеет принципиальное значение [5]. Уточнение глубины инвазии является важным аспектом диагностического процесса и часто представляет трудную задачу, как для клинициста, так и для патоморфолога. Символы Т2 - Т4 указывают на поражение мышечных слоев стенки (поверхностного и глубокого), а также на вовлечение в процесс околопузырных тканей и прилежащих органов. Помимо характеристики первичной опухоли (Т), клиническая классификация предусматривает информацию о регионарных (N) и отдаленных (М) метастазах [4].

Установление стадии инвазии рака мочевого пузыря является важнейшим аспектом диагностики, поскольку именно этот показатель определяет выбор тактики хирургического лечения и прогноз заболевания для пациента. При правильно установленной стадии инвазии, в Та – Т1 стадиях РМП трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря дает хорошие результаты и позволяет достичь пятилетней выживаемости у 85-94% пациентов. Послеоперационная летальность при данном виде хирургического лечения рака мочевого пузыря равна нулю, общее количество осложнений составляет около 18%, среди которых кровотечение (6,3%), внутрибрюшинная перфорация (0,5%), стриктура уретры (7,8%). У большинства больных полностью восстанавливается трудоспособность [6].

В связи с этим правильность установления стадии инвазии рака мочевого пузыря на дооперационном этапе является исключительно важной задачей. Несоответствие выбранного вида оперативного лечения степени инвазии опухоли приводит, с одной стороны, к несоблюдению радикальности, с другой стороны, к использованию необоснованной по объёму и тяжести хирургической операции.

Ведущую роль в установлении диагноза рака мочевого пузыря, как и много десятилетий тому назад, продолжает играть цистоскопия [7]. Важным аспектом использования цистоскопии является обеспечение визуального контроля за выполнением биопсии мочевого пузыря. Однако, по данным цистоскопии нельзя определить стадию заболевания, особенно затруднительно при дифференциальной диагностике между Т1 и Т2 стадиями. В последние десятилетия ведётся интенсивный поиск опухолевых маркеров рака мочевого пузыря, обнаружение которых в моче можно было бы рассматривать как показание для проведения цистоскопии [7].

В настоящее время в комплекс методов лучевой диагностики при РМП входят: ультразвуковое исследование, рентгенологические методики, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Одним из общепринятых неинвазивных и информативных методов является ультразвуковая диагностика. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится через переднюю брюшную стенку (трасабдоминально) или с применением внутриполостных высокочастотных датчиков (трансректально, трансвагинально и трансуретрально). Трансуретральное ультразвуковое сканирование мочевого пузыря является наиболее достоверным методом, особенно для определения глубины инвазии стенки пузыря, рака in situ и степени истончения стенки пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря [8]. По данным В.Н. Шолохова (2000) данная методика имеет точность 82% при опухолях мочевого пузыря >0,5 см и 38% при опухолях В среднем:

Номер работы: 678890

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность распространенным проблемы. Рак мочевого занимая пузыря в (РМП) является мировой заболеванием, структуре онкологической патологии он занимает 11-е место [115]. В 2004 г. заболеваемость РМП среди мужчин была в семь раз выше, чем среди женщин: 11,8 и 1,7 на 100 тыс. соответственно. Прирост заболеваемости с 1990 по 2004 г.г. среди мужчин составил 5,3% и 12,5% средиженщин [148]. За последние десятилетия по отдельным регионам России отмечен рост заболеваемости в 1,5—2 раза. Сред

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Ежегодно в мире регистрируется-более 170000 новых случаев опухолей мочевого тракта [112, 343]. Только за первый год XXI века, согласно данным ежегодных отчетов Всемирной организации здравоохранения, число смертей от опухолевых заболеваний органов мочеполовойсистемы возросло более чем на 22 тыс. случаев. Уровень заболеваемости РМП в развитых странах Европейского Союза составляет до 28,1 случаев на 100 тыс.

Общие проблемы диагностики рака мочевого пузыря. РМП практически никогда не становится случайной находкой при аутопсии [322]. Данный факт говорит о том, что клинические проявления РМП четко очерчены и очевидны. Считается доказанным факт, что выраженность клинических проявлений РМП зависит от продолжительности, а, следовательно, от стадии болезни. Клиническая картина РМП складывается из наиболее часто наблюдаемых симптомов, таких как гематурия и дизурия. Ведущим симптомом является гематур

Рентгенологические методики исследования, несмотря на их широкое применение, имеют методикой, так и ряд ограничений, которые особенностями течения связаны как с самой заболевания. Наличие сопутствующего цистита, гематурии, существенно ограничивают дизурии, снижение емкости МП возможности метода. диагностические Использование радиоизотопных методов обследования больных РМП также имеет ограничения [103]. Хроническая почечная недостаточность, которая часто сопровождает заболевание, особенно

МРТ, используемая в онкоурологии с конца 80-х годов, облегчила диагностику РМП, что связано с высокой чувствительностью данного метода к жидкостным структурам [110, 165]. Уже с первых публикаций о результатах применения МРТ были обрисованы широкие перспективы использования метода в диагностике данной патологии [163, 164, 262, 289, 304]. Важным достоинством метода является отсутствие ионизирующего облучения, что существенно расширяет показания и увеличивает контингент обследуемых больных. Отс

. Со времени внедрения диагностического ультразвука в медицину прошло более 60 лет. Все это время метод ультразвуковой диагностики (УЗД) развивался, совершенствовался, занимая все более прочное положение во всех областях медицины. В настоящее время УЗД в исследовании органов мочеполовой системы занимает однониз ведущих мест [55, 59,* 64, 68, 85]. Метод, относящийся прошел к за наиболее период быстро своей развивающимся истории разделам путь от диагностики, 30-летней' одномерного ультразву

Важным вопросом лучевой диагностики при РМП является установление поражения лимфатических узлов, которое определяет тактику хирургического лечения. Известно, что метастатическое поражение региональных лимфатических узлов при РМП наступает, как правило, раньше, чем метастатическое поражение внутренних органов. При инвазии опухоли в мышечный слой поражение лимфатических узлов определяют у 30% больных, при внепузырной инвазии - у 60% [384]. При распространении опухоли на предстательную железу

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Исследование основано на изучении клинических данных 579 (36,3%) больных РМП и 1017 (63,7%) больных с другими заболеваниями почек, ВМП и органов малого таза (всего было обследовано 1596 больных), проходящих лечение и наблюдавшихся в урологических отделениях СПб ГУЗ Городская многопрофильная больница № 2, ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова в период с 1999 по 2009 годы. Заболевания в группе обследованных больных представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение обследованных бол

2.2. Методы обследования больных Всем больным было выполнено комплексное клиническое, лучевое обследование, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследований. Клинические данные включали тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания в динамике, анализ проводимой терапии до поступления больных в клинику, данные физикального обследования. Лабораторное обследование состояло из клинически

. Рентгенологическое обследование включало обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Помимо визуального контроля в динамическом изображении, все эти исследования записывались на видеопленку с последующим неоднократным воспроизведением и, при необходимости, покадровым анализом. Рентгенологическое обследование выполнялось с целью оценки состояния уродинамики ВМП и исключения опухоли лоханки, что играет особую роль при выявлении опухолевого фокуса в области устья мочеточника.

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на исход оперативного лечения, была разработана и в процессе исследования оптимизирована карта обследования больных. Вся собранная информация вносилась в формализованную карту, которая в последующем была реализована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel 2000). Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств паке

Положительные результаты лечения любого онкологического заболевания, в том числе и РМП, зависят от двух основополагающих факторов. Первым фактором является максимально раннее выявление опухоли, что в целом определяет прогноз болезни. Вторым фактором является адекватность метода хирургического пособия, выбор которого обусловлен стадией патологического процесса. Известно, что для определения степени распространенности опухоли в МП в практической медицине используется широкий спектр диагно

Методы лучевой диагностики традиционно широко применяются в обследовании больных РМП. По мере развития и совершенствования радиологических методов представление о месте и роли данного диагностического раздела медицины претерпевает закономерные изменения. Известно, что УЗД является доступным, экономичным, неинвазивным, а также безопасным для больного методом, что По сделало сравнению его с широко другими применяемым диагностическим пособием. методами лучевой диагностики УЗД являет

С целью оценки возможности решения комплекса разработанных диагностических задач догоспитального этапа обследования больных РМП был проведен анализ результатов комплексного УЗИ малого таза, проведенного на амбулаторном этапе, у 360 больных данным заболеванием. Среди обследованных было 324 (90,0%) мужчины и 36 (10,0%) женщин в возрасте от 26 до 81 года (средний возраст составил 57,2±1,1 года). Комплексное УЗИ МП и органов малого таза на догоспитальном этапе включало в себя обследование транса

3.1.2. Возможности методов лучевой диагностики в оценке структуры стенки мочевого пузыря в норме (экспериментальная часть) Критерии оценки степени инвазии опухоли МП основаны на оценке соотношения опухолевой ткани и структур мочепузырной стенки, что отражено в классификации РМП (UICC, 1997). Критерием инвазивной и неинвазивной стадии РМП служит распространение опухолевого роста в мышечный слой стенки МП. При этом, как известно, стадия Т2а означает опухолевую инфильтрацию поверхностного мышечн

Задачи и возможности лучевой диагностики в обследовании больных раком мочевого пузыря на госпитальном этапе лечения Госпитализация больного РМП в специализированное урологическое отделение предполагает решение основного вопроса выбор способа лечения. Спектр диагностических задач на данном этапе лечения больного РМП по сравнению с амбулаторным этапом существенно изменяется. Обследование больного РМП на госпитальном этапе включает: 1. подтверждение первичного диагноза РМП; 2. установление стади

Вопросы предоперационной оценки степени инвазии опухоли остаются ведущими. В соответствии с результатами оценке структуры стенки МП в экспериментальной работы по нами были разработаны норме, эхографические критерии на основе детализации структуры мочепузырной стенки, позволяющие выявлять признаки инвазивного роста. Инвазию опухоли оценивали по состоянию слоев стенки МП в основании опухоли (табл. 9). Таблица 9 Сонографические критерии стадии инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря при провед

3.2.2. Возможности сонографии в оценке ангиогенеза опухоли при раке мочевого пузыря Известно, что прогрессивный рост злокачественных опухолей, в том числе и опухоли ангиогенеза в МП, в значительной мере сопряжен с процессами ткани. Доказано, что при раковых патологической любой новообразованиях локализации интенсивность кровоснабжения опухоли в значительной мере определяет скорость ее прогрессирования [389]. В работах А.С. Переверзева (1969) на примере тазовой артериографии была доказан

В выборе тактики лечения больных РМП, помимо определения степени инвазии опухоли в стенку МП, не менее важную роль играет определение распространенности процесса с вовлечением лимфатической системы и метастатическим поражением других органов и систем, что существенно сказывается также на прогнозе заболевания в целом. Известно, что метастатическое поражение лимфатических узлов при РМП наступает раньше, чем поражение других органов и систем. Основными лимфатическими коллекторами при РМП являю

В настоящее время определяющим аргументом в выборе метода лечения онкологического больного является установление морфологического диагноза, в связи с чем диагностическая пункционная биопсия под сонографическим контролем получила широкое применение во многих разделах практической медицины, в том числе в онкоурологии. Необходимость установления морфологического диагноза может возникнуть на любом этапе хирургического лечения РМП. Если на предоперационном этапе основной задачей является морфол

В настоящее время основным способом гистологической верификации РМП и установления стадии распространения опухолевого роста в стенке МП является ТУР-биопсия. Проблема диагностики стадии инвазии РМП связана со сложностью получения полноценного гистологического материала ткани основания опухоли, то есть в зоне инвазивного роста [298, 335, 337]. Забор ткани опухоли осуществляется трансуретральным доступом либо с поверхности опухоли, что не дает ответа о степени инвазии, либо при трансуретральной

4.1.2. Мультифокальная пункционная биопсия под сонографическим контролем в дифференциальной диагностике рака мочевого пузыря Наличие соответствующей РМП клинической картины в сочетании с выявлением патологического образования в стенке МП и в непосредственной близости от нее приводит к необходимости проведения дифференциального диагностического поиска, одним из этапов которого является установление морфологического диагноза. В нашей работе мы провели анализ применения МФБ в проведении морфоло

4.2. Мультифокальная пункционная биопсия под сонографическим контролем у больных раком мочевого пузыря в послеоперационном периоде Радикальная цистэктомия относится к разряду травматичных оперативных вмешательств, сопряженных с угрозой интраоперационных и постоперационных осложнений. Несмотря на то, что совершенствование хирургической техники в сочетании с расширением знаний о патофизиологии привело к заметному снижению летальности при данной операции, вопрос о послеоперационных ослож

4.3. Осложнения мультифокальной пункционной биопсии под сонографическим контролем при патологии органов малого таза Как всякая врачебная манипуляция, пункционная биопсия под сонографическим контролем требует выполнения определенных действий, целью которых является уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов. Круг профилактических мероприятий включает разъяснительную беседу, снижающую обезболивающих страх и эмоциональную лабильность, применение инстиллятов, уменьшающих болевые рек

ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Правильная оценка жалоб, клинических симптомов заболевания, их значимости обеспечивает проведение дифференциально-диагностического поиска и своевременную постановку верного диагноза [211, 213, 266, 380]. При проведении ультразвукового исследования также присутствует настоятельная необходимость дифференциально-диагностического поиска в соответствии с тем спектром жалоб и клинических проявлений, которые служат причиной

Ультразвуковая дифференциальная диагностика гематурии С целью формирования дифференциально-диагностического алгоритма в обследовании пациентов с гематурией было проведено изучение сонографических критериев в группе больных с данным клиническим симптомом. Обследованная группа состояла из 513 пациентов (376 мужчин и 137 женщин) в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 58,2±1,1 года). Выраженность значительным макрогематурии гематурии диапазоном в обследованной от группе характеризовалась

Мочевой пузырь – это полый орган, расположенный в малом тазу, функция которого заключается в накоплении и выведении мочи.

Рак мочевого пузыря образуется тогда, когда клетки мочевого пузыря начинают расти ненормально. Вместо того, чтобы расти и делится упорядоченным образом, в этих клетках происходят мутации, в результате которых они начинают бесконтрольно расти, а программа запрограммированной гибели клетки исчезает.

Рак мочевого пузыря начинается чаще всего в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря (эпителий) и встречается в пожилом возрасте, хотя развитие его может произойти в любом возрасте.

Чаще всего рак мочевого пузыря проявляется следующими симптомами:

1. Гематурия - кровь в моче. Моча может быть ярко красного, бордового, темно-вишневого цвета – такое состояние называется макрогематурия; однако, моча может иметь нормальный цвет и прозрачность, но при лабораторном исследовании мочи обнаруживаются эритроциты (красные кровяные тельца крови) – микрогематурия, что также является показанием к дообследованию.

2. Дизурия (нарушение процесса мочеиспускания): частое, или болезненное, или затрудненное мочеиспускание. Это может быть и сочетание этих симптомов.

3. Боль в спине, нижних отделах живота, тазовой области.

Причины и факторы риска.

В настоящее время достоверно неизвестно от чего образуется рак мочевого пузыря. Однако доказаны определенные факторы риска этого заболевания:

• Курение сигарет, сигар, или трубки могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря. Во время курения организм человека производит переработку химических веществ дыма и выделяет некоторые из них в моче. Эти вредные химические вещества могут повредить слизистую оболочку мочевого пузыря, тем самым увеличивая риск развития рака.

• Возраст. Риск рака мочевого пузыря увеличивается с возрастом. Рак мочевого пузыря может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у людей моложе 40 лет.

• Раса и пол. Белокожие люди имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря, чем люди других рас. Мужчины более склонны к развитию рака мочевого пузыря, чем женщины.

• Воздействие некоторых химических веществ. Почки фильтруют из крови вредные химические вещества и выводят их в мочевой пузырь. Наличие в моче определенных химических веществ способствуют повреждению слизистой мочевого пузыря. Мышьяк и химические вещества, используемые в производстве красителей, резины, кожи, текстиля, лакокрасочной продукции, попадающие в организм, могут со временем привести к появлению рака мочевого пузыря.

• Наследственность. Если один или несколько из близких родственников страдал раком мочевого пузыря, риск заболеть этим заболеванием повышается.

• Хроническое воспаление мочевого пузыря (хронический цистит). В тропических странах плоскоклеточный рак связан с хроническим воспалением мочевого пузыря, вызванный паразитарной инфекцией, известной как шистосомоз.

Виды рака мочевого пузыря.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря (слизистая) состоит из разных типов клеток. Тип клеток, в которых произошла мутация, определяет вид рака мочевого пузыря.

• Переходно-клеточный рак происходит в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Эти же клетки выстилают верхние мочевые пути (лоханка, мочеточники) и уретру, где также может образовываться данный тип рака. Это самый распространенный вид рака мочевого пузыря.

• Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточные клетки появляются в мочевом пузыре в ответ на инфекцию и раздражение. Со временем они могут стать злокачественными. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря является редким явлением в России. Он чаще встречается в тропических африканских странах (таких, как Египет), где есть определенная паразитарная инфекция (шистосомоз).

• Аденокарцинома. Очень редкий вид рака мочевого пузыря. Он происходит из клеток слизистой оболочки, которые в норме продуцируют слизь, поэтому при микроскопическом исследовании имеет железистую структуру.

Стадии рака мочевого пузыря.

I стадия. Поверхностный (неинвазивный) рак мочевого пузыря – распространяется на внутренней выстилке мочевого пузыря, но не прорастает мышечную стенку.
II стадия. Инвазивный рак - на этой стадии рак прорастает мышечную стенку мочевого пузыря, но ограничивается мочевым пузырем.
III стадия. Опухолевое образование проросло сквозь стенку органа, достигнув жировой ткани, окружающей мочевой пузырь, но не распространяется на соседние органы.
IV стадия. На этой стадии опухолевый процесс вовлекает соседние органы: кишечник, стенки таза, брюшную стенку, у мужчин - семенные пузырьки и простату, у женщин - влагалище, яичники и матку.

Диагностика рака мочевогопузыря

Цитология. Образец мочи анализируется под микроскопом, чтобы проверить на наличие в её осадке раковых клеток. Этот анализ нызывается – анализ мочи на атипичные клетки.

УЗИ. Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляется при рутинном ультразвуковом исследовании органов малого таза. Важно, чтобы мочевой пузырь был достаточно наполнен перед выполнением УЗИ, тогда будут видны все его стенки и исследование будет максимально информативным.

Цистоскопия. Во время цистоскопии врач вводит узкую трубку (цистоскоп) в мочеиспускательный канал (уретру). Цистоскоп имеет систему освещения, объектив и волоконно-оптическую камеру, что позволяет врачу увидеть и исследовать слизистую уретры и мочевого пузыря. Во время цистоскопии врач может взять образец ткани (биопсия) для гистологического исследования из подозрительного участка слизистой или из выявленной опухоли.

Экскреторная урография. После внутривенного введения контрастного вещества проводится рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей, благодаря чему можно увидеть их анатомическую картину и определить патологию.

После того, как врач выявил у пациента рак мочевого пузыря, назначаются дополнительные методы исследования с целью стадирования заболевания, исключения / подтверждения метастазов и выбора наиболее эффективного метода лечения.

Это такие исследования, как Магнитно-резонансная томография (МРТ), Компьютерная томография (МСКТ), Сцинтиграфия, рентгенография органов грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием – визуализационный метод исследования, обладающий максимальной чувствительностью и специфичностью в диагностике рака мочевого пузыря и установлении его стадии местного распространения. Клинико-диагностическое отделение МКНЦ оснащено самым современным магнитно-резонансным томографом, который ежедневно помогает врачам-урологом в обследовании пациентов с онкологическими заболевания, тем самым давая возможность выбрать для них самый оптимальный метод лечения.

Самым эффективным и радикальным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургическое лечение.

Метод лечения зависит от типа и стадии рака мочевого пузыря, от общего состояния пациента. В случае запущенной стадии заболевания или тяжелого состояния пациента, когда оперативное лечение не показано, пациенту могут быть предложены альтернативные методы лечения, например, лучевая и/или химиотерапия.

Однако большинство случаев рака мочевого пузыря диагностируют на ранней стадии. При раннем выявлении рака мочевого пузыря хирургическое лечение является наиболее эффективным и его можно провести малоинвазивным (эндоскопическим) способом. После проведённого лечения возможны рецидивы, в связи с чем пациенты в течение многих лет находятся под наблюдением урологов и онкологов.

Использование химических и биологических препаратов: инстилляция (введение) в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов (доксорубицин, митомицин) и вакцин (БЦЖ) оказывает доказанное противоопухолевое действие. ТУР мочевого пузыря должна заканчиваться инстилляцией в мочевой пузырь химиопрепарата, что предотвращает имплантационное метастазирование (прикрепление раковых клеток) на здоровые стенки органа и снижает риск рецидива.

Хирургия инвазивного рака мочевого пузыря.

Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является полное удаление органа - радикальная цистэктомия. Это операция по удалению всего мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов. У мужчин радикальная цистэктомия включает в себя удаление предстательной железы и семенных пузырьков и называется цистпростатвезикулэктомия. У женщин радикальная цистэктомия помимо удаления мочевого пузыря включает в себя удаление матки, яичников и части влагалища - передняя экзентерация малого таза.

После удаления мочевого пузыря необходимо создать ему замену - новый резервуар для накопления мочи, в который подшивают мочеточники. Существует несколько вариантов заместительной пластики мочевого пузыря. Хирург может создать мочевой резервуар (кондуит), используя часть кишечника пациента, который затем пришивается к брюшной стенке пациента. В таком случае моча будет поступать в мешочек (уростому), который больной носит на животе. Такая методика отведения мочи называется операция Брикера.

В другом варианте хирург может использовать часть кишечника, чтобы создать небольшой резервуар для мочи в малом тазу на месте удалённого мочевого пузыря, который затем подшивается к мочеиспускательному каналу. Это позволяет осуществлять мочеиспускание естественным путем, практически нормально. Такая методика может быть использована при уверенности в том, что рак не вышел далеко за пределы стенки мочевого пузыря.

В настоящее время активное распространение получили эндоскопические методики удаления мочевого пузыря – лапароскопическая или роботическая цистэктомия. Они выполняются через небольшие проколы на брюшной стенке и позволяют выполнить одну из самых сложных урологических операций – цистэктомию - минимально инвазивно. Тем самым уменьшается кровопотеря, сокращается количество осложнений и время выздоровления пациента.

Мы с гордостью можем сказать, что хирурги урологического отделения МКНЦ успешно выполняют такие операции и обладают редким для России опытом выполнения радикальной цистэктомии с использованием робота Da Vinci Si.

На рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ 2001 г., приходится около 3% всех злокачественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии.

Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря занимает пятое место у мужчин и 11-е у женщин по распространенности в Европе из всех форм этого заболевания (А. С. Переверзев, С. Б. Петров, 2001). Из морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, на него приходится до 90%. Менее 10% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.

Около 80% всего первичного рака мочевого пузыря (РМП) представлено поверхностными опухолями. Лечение данного вида заболевания включает трансуретральную резекцию (ТУР), иммуно- и химиотерапию. Но риск рецидива у этих пациентов составляет до 70%. Почти в 30% случаев рецидивов отмечается повышение стадии заболевания и/или степени злокачественности, т. е. поверхностный РМП прогрессирует в инвазивную форму. У 50% таких больных через два года после подобного локального лечения выявляются метастазы.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, все последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Все вышесказанное объясняет внимание клиницистов к этому опасному заболеванию.

В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостатости. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.

Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15—37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах.

При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.

Диагностика рака мочевого пузыря включает также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Такая задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локализации и распространенности. Традиционные методы, применяемые для этих целей (экскреторная урография, цистография), находят сейчас ограниченное применение. Их используют в настоящее время по показаниям.

Еще недавно цистоскопия была первой диагностической процедурой, которая выполнялась при подозрении на РМП. В настоящее время она проводится на завершающем этапе диагностики, когда больному назначается лечение. Как отдельная процедура цистоскопия выполняется только при моноторинге больных РМП. В основном цистоскопию совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря.

Ультразвуковая диагностика — высокоинформативный безболезненный и абсолютно безвредный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов. При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики сейчас считается ультрасонография мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет в какой-то мере оценивать опухоль по стадиям, выявлять изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфоузлы. При этом используют трансабдоминальное и трансректальное исследования. Но проведение УЗИ только с каким-то одним из датчиков нецелесообразно. Ошибки в оценке местного распространения РМП возможны и при всех видах ультрасонографии (УС). Они могут быть вызваны рубцовыми изменениями стенок мочевого пузыря вокруг опухоли, их трабекулярностью, наличием цистита и многими другими причинами. УЗИ также не позволяет с высокой степенью точности выявлять опухоли небольшого размера (менее 10 мм) и опухоли в трабекулярном мочевом пузыре. По оценкам разных авторов, частота ошибок при таких исследованиях составляет от 17 до 30%.

С внедрением в практику внутриполостных датчиков значительно повысились диагностические возможности выявления ранних стадий рака мочевого пузыря. Трансуретральная ультрасонография (цистоэндосонография) достаточно достоверно позволяет диагностировать поражение мышечного слоя. В отличие от трансабдоминальной и трансректальной УС, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах ( 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей стоимости.

В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор-ассоциированных антигенах. Кроме этого, создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходно-клеточного РМП. Данные антитела взаимодействуют с антигенными структурами, присутствующими только на клетках переходно-клеточного РМП и отсутствующими на клетках нормального уротелия. К ним относятся тест ВТА-Stat, ВТА-Stat и NMP22. Многие из перечисленных маркеров еще изучаются и не нашли своего практического применения.

Отдельно хочется остановиться на тесте ВТА-Stat, который представляет собой иммуннохроматографический метод, позволяющий производить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче. Большим достоинством метода является простота и доступность выполнения в амбулаторных условиях. Техника исследования проста: моча обследуемого пациента вносится в тест-лунку, спустя 5 мин оценивается результат. Положительной проба может считаться в том случае, если в окошечке появится красно-коричневая полоска.

В последние годы все более широкое развитие получает еще один метод раннего выявления РМП — фотодинамическая диагностика. Метод основан на возможности стимуляциии выработки внутриклеточного флюоресцирующего протопорфирина 9 из -5-аминолевулиновой кислоты (5АЛК), выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Также считается, что этот метод может лечь в основу нового направления в лечении рака мочевого пузыря благодаря происходящим фотохимическим реакциям, в результате которых происходит гибель опухолевых клеток. Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотодинамической терапии кожных заболеваний. С середины 90-х гг. появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. Актуальность этой проблемы в отношении рака мочевого пузыря связана с несколькими основными положениями. Во-первых, с наличием плоских опухолей, практически не различимых при эндоскопии в белом свете. Во-вторых, с высоким процентом резидуальных опухолей после трансуретральной резекции.

Для проведения флюоресцентной цистоскопии необходимы некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий, прежде всего, в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флюоресценции, и специальный эндоскоп. Особое преимущество заключается в том, что все приборы, разработанные для флюоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, их можно как угодно комбинировать с подходящими стандартными инструментами. Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. При этом только около 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание.

При инвазивном РМП ТУР рассматривается как диагностическая процедура, позволяющая выявить степень инвазии. С паллиативной целью ТУР выполняется у больных, которые отказываются от цистэктомии или из-за фона сопутствующих заболеваний не в состоянии перенести. Цель резекции — удаление всей опухоли с участком нормальной мышечной ткани с целью определения степени инвазии. ТУР может выполняться также под фотодинамическим контролем.

На современном этапе хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно обязательно дополняться внутрипузырной иммунохимиотерапией для профилактики рецидивов и предупреждения прогрессирования опухоли. Для этой цели используется целый ряд препаратов для внутрипузырной химиотерапии.

Все вышеуказанные вещества обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Возможно, единственное исключение составляет митомицин, который показывает более высокие результаты.

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия рака мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще всего используют вакцину БЦЖ. Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленные исследования показали, что в его основе лежит стимуляция клеточных механизмов иммунитета, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов. БЦЖ вводится внутрипузырно и по эффективности превосходит все другие препараты. Существуют различные схемы применения вакцины БЦЖ, но указаний на то, что какая-либо из них предпочтительней другой, нет. Мы применяем схему 120 мг в 50 мл физраствора в течение шести недель еженедельно через три-четыре недели после ТУР. БЦЖ терапия назначается: 1) для профилактики рецидивов у пациентов без опухолей; 2) при лечении больных с рецидивными опухолями; 3) при лечении пациентов с карциномой in situ. Помимо БЦЖ заслуживают упоминания еще два препарата, оказывающих иммуномодулирующее действие: интерлейкин-2 и ИФ. Они обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но по эффективности уступают БЦЖ.

Радикальная цистэктомия является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при благоприятном прогнозе, касающемся продолжительности жизни пациента. Большинство урологов выполняют это вмешательство на стадиях Т2b и Т3, а также при мультифокальном и\или быстрорецидивирующем поражении в стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста, раке in situ, резистентном к БЦЖ терапии. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов, выполняют удаление одного только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую, наряду с удалением пузыря, удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые можно разделить на шесть основных групп. Выбор способа лечения связан, прежде всего, с возрастом пациента, соматическим статусом, тяжестью основного заболевания и наличием осложнений: 1) создание артифициального мочевого пузыря; 2) пересадка мочеточников в непрерывную кишку; 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки; 4) непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия); 5) пересадка мочеточников на кожу; 6) трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность при раке мочевого пузыря за последние 25 лет снизилась с 46% до 3-4%. Но в большинстве медицинских центров она по-прежнему достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Учитывая большой объем операции, неудовлетворительное качество жизни с мочеприемниками, многие больные отказываются от цистэктомии.

В этом случае, как и при отдаленных метастазах, единственный метод помощи — химиотерапия. РМП чувствителен к цисплатину, доксорубицину, винбластину, ифосфамиду, фторурацилу, циклофосфамиду, карбоплатину, митоксантрону, метотрексату. Из препаратов, появившихся в 90-х гг., привлекают внимание паклитаксел, доцетаксел и гемзар; комбинация из препаратов выбора — М-VАС (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин). Эффект достигается у 40—60% пациентов, в том числе и симптоматический, средняя выживаемость — 13 месяцев. Хорошие результаты показывает гемцитабин — это одно из наиболее эффективных средств для монотерапии. Кроме того, он хорошо переносится пациентами.

В мировой практике сложилось неоднозначное отношение к лучевой терапии при раке мочевого пузыря. В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности. В нашей стране лучевая терапия при раке мочевого пузыря применяется как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и/или химиотерапевтическим лечением. Облучение может осуществляться как на аппаратах для дистанционной, так и контактной лучевой терапии. Причем оптимальная методика лучевой терапии выбирается в зависимости от локализации опухолевого процесса в мочевом пузыре и степени его внепузырного распространения. Так, при прорастании опухолью мышечной стенки или наличии метастатического поражения зон регионарного лимфооттока, необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии. При раке мочевого пузыря можно применять и брахитерапию (внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия). Однако из-за сложности проведения и дороговизны она проводится, в основном, в экономически развитых странах, где есть крупные специализированные центры. При внутриполостном облучении разовая очаговая доза составляет, как правило, 3—5 Гр, а суммарная очаговая доза доводится до 45—50 Гр. При сочетанном облучении доза при внутриполостной лучевой терапии составляет, в среднем, 30—35 Гр.

На основании личного клинического опыта мы можем утверждать, что при лечении опухолей мочевого пузыря есть возможность ограничиться одной лишь ТУР только при наличии поверхностного (неинвазивного) дифференцированного рака. Во всех остальных случаях за ней должна следовать цистэктомия или лучевая терапия по радикальной программе.

Несомненно, наилучшие результаты при лечении рака мочевого пузыря, как и большинства других злокачественных новообразований, получены при использовании комбинированного метода. Так, Б. П. Матвеев (1999) указывает на то, что, в среднем, рецидив опухоли после ТУР мочевого пузыря в течение трех лет встречается у 45—55% больных. В то же время даже после радикальных операций рецидивы возникают в 30—60% случаев, тогда как после комбинированного лечения — всего в 28%. В связи с этим не стоит забывать о вопросах, связанных с качеством жизни больных после проведенного лечения. На наш взгляд, приоритетными направлениями в лечении рака мочевого пузыря станут органосохраняющие или максимально щадящие мочевой пузырь методики, основанные на сочетании неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии, и разработка адекватного способа деривации мочи с созданием ортотопического мочевого пузыря.

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук
А. А. Костин
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Читайте также: