Диспансерное наблюдение при раке почки

Что делать после операции? (динамическое наблюдение)

Успешно проведенная операция не всегда гарантирует выздоровление больного. Эффективность хирургического лечения, а также вероятность рецидива заболевания в значительной мере зависит от стадии заболевания и патоморфологических характеристик опухоли.

Своевременная диагностика рецидива опухоли обеспечивает раннее лечение и выздоровление больного. В связи с этим, пациенты, оперированные по поводу рак почки нуждаются в активном диспансерном наблюдении.

Вероятность рецидива рака почки в послеоперационном периоде (Donat M. и соавт., 2013)

Вероятность рецидива	Критерии
низкая	опухоль в пределах почки (рТ1N0) без поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Вероятность рецидива после хирургического лечения составляет 1,3-2,0 % при малых опухолях (до 4,0 см) и до 10,0 % - при опухолях до 7,0 см. Вероятность рецидива увеличивается до 20,0 % при наличии положительного хирургического края, низкой степени дифференцировки опухоли и папиллярной опухоли.
умеренная	опухоль ограничена почкой, но больше 7,0 см (рТ2N0) без поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
высокая	опухоль прорастает в паранефральную клетчатку, почечный синус, почечную или нижнюю полую вену, на надпочечник (рТ3-4) и/или поражает лимфатические узлы (N1), имеются отдаленные метастазы (M1).

Вероятность рецидива при локализованной форме рака почки (ESMO Guidelines Working Group, 2012)

Вероятность рецидива	Прогностические группы		5-летняя выживаемость
Вероятность рецидива	Т	Степень дифференцировки опухоли	5-летняя выживаемость
Низкая	1	высокая-умеренная	80,0-91,0 %
Умеренная	1	низкая
	2	любая
	3	высокая
Высокая	3-4	умеренная-низкая	55,0 %

На основании проведенного метода лечения, а также вероятности рецидива определяется частота осмотров и методики обследования наблюдаемых.

Методы исследования
Клинический осмотр	Выявление клинических признаков местного рецидива или метастатического распространения опухоли
Лабораторные анализы	• клинический анализ крови и мочи • биохимические показатели: креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации • дополнительно: ЛДГ, печеночные показатели, щелочная фосфатаза, уровень кальция
Лучевые методы	Компьютерная и/или магниторезонансная томография
Радиоизотопные методы	Остеосцинтиграфия - по показаниям

Наблюдение пациентов после резекции почки или радикальной нефрэктомии

Выжидательная тактика / Наблюдение – с возможностью отсроченного вмешательства

Определение:

Активное наблюдение также известно как выжидательная тактика или наблюдение – это наименее агрессивный метод лечения рака почки. Термин "активное наблюдение" предпочтителен, поскольку это самое точное определение этого процесса.

Активное наблюдение означает, что врач и пациент сотрудничают, чтобы активно наблюдать выявленную опухоль почки. Как только при помощи методов лучевой диагностики выявили поражение подозрительное на рак почки, то через регулярные промежутки времени выполняют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы наблюдать опухоль почки.

Активное наблюдение – это метод лечения для некоторых пациентов с опухолью почки маленьких размеров. Исследования показали, что опухоли почки маленьких размеров растут со скоростью от 0,1 до 0,8 сантиметров в год. Некоторые опухоли почки маленьких размеров с медленным ростом можно наблюдать и лечить отсроченно. С другой стороны, быстро растущие опухоли, должны быть удалены, как можно раньше.

Как правило, после определения опухоли почки как подозрительной на развитие рака почки, последующие радиологические исследования выполняют через каждые 3 – 6 месяцев. Если изменений размеров опухоли почки нет, то Вы и Ваш доктор можете выработать индивидуальный режим наблюдения, который удобен вам обоим. Обычно, активное наблюдение включает ультразвуковое исследование (УЗИ почек), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) каждые 6 – 12 месяцев с последующим осмотром врача.

Активное наблюдение по определению является активным процессом. Сочетание радиологических исследований с осмотром и консультацией врача – это важные составляющие успеха активного наблюдения. Если опухоль почки начинает расти или меняются ее характеристики, то необходимо хирургическое вмешательство.

Кандидаты: Существуют несколько важных характеристик опухоли почки и пациента, которые имеют решающее значение при выборе методов лечения опухоли почки маленьких размеров. Характеристики опухоли и пациента включают: размер и основные радиологические признаки опухоли почки, локальную анатомию опухоли почки, средний возраст и состояние здоровья пациента, функциональное состояние почек, число опухолей почки, личные предпочтения пациента и другие.

Характеристики опухоли: чем меньше размер опухоли почки, тем больше подходит опухоль для активного наблюдения. Маленькие опухоли почки с меньшей вероятность являются злокачественными опухолями и не имеют тенденции к распространению (метастазированию).

Характеристики пациента: лучшими кандидатами для активного наблюдения являются пожилые пациенты, имеющие проблемы со здоровьем. Пожилые пациенты с проблемами со здоровьем находятся в группе высокого риска по развитию осложнений при хирургической операции. Поэтому для пожилых пациентов предпочтительнее наблюдение за ростом опухоли почки при помощи радиологических методов. Если размеры опухоли почки не изменяются или наблюдается минимальное увеличение размеров, то активное наблюдение продолжают. Однако если опухоль почки растет, то возможно проведение минимально-инвазивных хирургических операций, таких как абляция опухоли почки, лапароскопическая резекция почки или радикальная лапароскопическая нефрэктомия.

Главное преимущество активного наблюдения состоит в том, что не требуется проведения никакого агресивного лечения. Все медицинские манипуляции вне зависимости от их объема, то есть и малые операции и минимально-инвазивные процедуры, могут вызвать осложнения. Кроме того, большинство медленно растущих опухолей почки имеют минимальный уровень риска развития рака почки.

Однако активное наблюдение опухоли почки подходит не для всех пациентов. Некоторым пациентам не показано активное наблюдение, если есть высокая вероятность наличия рака почки в их организме. Для некоторых пациентов, во время наблюдения опухоли почки, мысль о наличии возможно злокачественной опухоли в их организме является источником беспокойства. А также, в то время как опухоль почки маленького размера относительно предсказуема по темпу своего роста, существует риск развития рака почки, который может дать метастазы за время наблюдения.

В настоящее время онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект.

Практика онкологической службы показала, что только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними.

В реализации диспансерного метода часть функций возложено на общую лечебную сеть, в частности выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др. и носит название онкологического компонента диспансеризации.

Необходимо отметить, что в настоящее время он является составной и неотъемлемой частью профилактических осмотров, проводимых с целью выявления различных широко распространенных заболеваний.

После дифференцированного обследования, больные, у которых выявлено злокачественное новообразование, подлежат госпитализации и лечению в установленном порядке; больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению либо онколога, либо врачей амбулаторно-поликлинической сети и, наконец, больные хроническими процессами должны наблюдаться в амбулаторно-попиклинических учреждениях.

Многолетняя совместная работа в области организации и проведения медицинских профилактических осмотров населения дает основание рассматривать их как одно из наиболее важных звеньев системы противораковой борьбы.

Общий же принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания.

Фактором, побудившим возложить на амбулоторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Углубленное изучение состояния здоровья населения, преемственность сведений о характере и динамике его общей заболеваемости обеспечивается наличием в лечебной сети адекватной кадровой и материально-технической базы, располагающей средствами и возможностями для планомерного и ежегодного осуществления профилактических и противораковых мероприятий.

Сегодня очевидно, что онкологический компонент диспансеризации, предусматривающий активное выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, активное выявление, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии.

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкотютической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения бопьного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

1. Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
2. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
4. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.

Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака.

Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения;

2) выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения;

3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения,

4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация;

5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения.

Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

• в течение первого года после печения — 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов — 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем — не реже 1 раза в год.

В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевым звеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы (табл. 2.2). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

Таблица 2.2. Клинические группы онкологических больных.

К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы 1б — с предопухолевыми заболеваниями — наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи.

После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090/у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Кроме того, выделяют группу IIа — больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов — в IV.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV если специальное лечение не показано или не может быть проведено.

Больных, не подлежащих специальному лечению (IV клиническая группа) направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети.

Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое печение в лечебных учреждениях общей сети. Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения больных в клинических группах схематично представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Клинические группы онкологических больных.

Клинические группы больных

Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль.

При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.

Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники.

Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение.

На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.

Тактика врача стационара лечебно-профилактического учреждения

Установив диагноз злокачественной опухоли, врач после консультации онкологом направляет больного в онкологическое учреждение заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием.

При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Пациенты, пережившие рак, подлежат тщательному наблюдению у специалиста-онколога как минимум первые 5 лет. Динамическое отслеживание состояния здоровья преследует две цели:

График визитов к врачу и набор диагностических исследований будет зависеть в первую очередь от стадии, на которой был обнаружен рак, а также его патоморфологии и локализации.

Чем выше стадия, тем чаще и более тщательно нужно проходить обследование. Так при I и II стадиях онкозаболевания обычно достаточно динамического наблюдения у онколога с примерным графиком визитов каждые 6 мес яцев в первые 5 лет и затем раз в год. При III и IV стадиях визиты к врачу в первые 2-3 года происходят раз в 3-4 месяца, а при назначении так называемой адъювантной терапии, которая предполагает курсы профилактической химиотерапии или других видов лечения, они становятся регулярными.

То же самое касается состава диагностических процедур - чем выше стадия онкозаболевания, тем подробнее будет список лабораторных и инструментальных исследований.

В конечном итоге, и сроки, и диагностический пакет, и сопроводительное лечение - все подбирается под каждого конкретного пациента, исходя из его общего самочувствия, особенностей его заболевания и наличия сопутствующих патологий, образа жизни и других моментов.

Минимальный набор для регулярного обследования пролеченного онкопациента, как правило, включает:

Осмотр врача-онколога;
Анализ крови общий и биохимический;
Анализ мочи общий;
УЗИ или КТ брюшной полости и тщательное исследование печени для исключения метастазирования в печень;
Рентгенография в двух проекциях или КТ легких для исключения метастазирования в легкие;
УЗИ, КТ, МРТ или эндоскопия зоны операции в зависимости от вида и расположения опухоли.

После получения результатов обследования, врач принимает следующие тактики ведения пациента:

при отсутствии данных за прогрессирование заболевания назначается следующая дата визита к врачу и очередного обследования;
при недостаточности данных или сомнениях в ремиссии онкопроцесса назначаются дополнительное уточняющее обследование и повторные визиты к врачу;
при наличии данных за прогрессирование онкологического процесса (рецидив или метастазы) назначается новый курс противоопухолевой терапии.

Пациенту, столкнувшемуся с онкологией, нужно помнить, что половина успеха выздоровления зависит от него самого - это и стойкая вера в исцеление, и внимательное отношение к своему здоровью, наблюдение за самочувствием, ведение дневника симптомов, выполнение всех рекомендаций лечащего врача, а также соблюдение диеты и режима физических нагрузок согласно основному заболеванию.

Будьте бдительны к общим симптомам болезни: потере в весе, снижению аппетита, общей слабости, головной боли, необоснованному повышению температуры. А если заметили боль в области живота или в костях скелета, кашель, одышку, увеличение лимфатических желез и наличие крови в моче не откладывайте визит к врачу. Любое отклонение в вашем здоровье имеет значение. Лучше опровергнуть подозрение, чем пропустить болезнь.

Основной метод лечения рака почки (РП) любой стадии – это его хирургическое удаление. Вследствие того, что этот вид злокачественной опухоли почти нечувствителен к химиотерапии и облучению, онкологи примерно в половине случаев наблюдают его послеоперационное распространение.

Чаще встречаются отдаленные метастазы. Местные рецидивы — явление редкое, но почти всегда ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом.

Лечение возобновления злокачественного процесса не стандартизировано. Основная надежда возлагается на повторную операцию, другие методы лечения не доказали свою эффективность.

Рецидив – это повтор, возвращение. Это состояние, когда на месте удаленной опухоли вновь наблюдается рост карциномы с той же гистологической структурой.

При лечении почечноклеточного рака применяются следующие основные виды операций:

Радикальная нефрэктомия – орган удаляется полностью вместе с окружающей ее клетчаткой, надпочечником и регионарными лимфоузлами.
Нефрэктомия – удаляется только почка, без надпочечника и лимфоузлов.
Резекция. Это органосохраняющая операция, при которой иссекается часть почки вместе с опухолью.
Малоинвазивные методики уничтожения злокачественных очагов – криодеструкция, радиочастотная аблация, эмболизация. Для каждой из этих операций существуют свои показания, и зависят они от размеров опухоли и стадии процесса.

Вероятность рецидива рака почки существует как после радикальных, так и органосохраняющих операций. Несколько большая частота их после резекции почки совсем не означает, что от таких операций нужно отказываться.

Статистика

Данные литературы, касающиеся местных рецидивов, очень скудны, единых рекомендаций и алгоритма нет. Опубликованы несколько исследований различных крупных клиник, описывающих собственный опыт наблюдений за пациентами, прооперированными по поводу рака почки. Из них можно сделать выводы:

Частота развития этого события после радикальной нефрэктомии – от 2 до 4% (некоторые авторы указывают цифру до 14%).
Рецидив рака почки после резекции встречается немного чаще, от 4 до 10%.
Сроки повторного разрастания опухоли – от нескольких месяцев до нескольких лет в послеоперационном периоде (около 80% их возникает в первые 3 года).
В половине случаев местное распространение сочетается с отдаленными метастазами.

Основные причины возвращения заболевания:

Не полностью удаленная опухолевая ткань.
Неадекватное иссечение регионарных лимфоузлов.
Периоперационная имплантация злокачественных клеток (попадание клеток рака на окружающие ткани непосредственно во время операции).
Отсутствие адъювантной (послеоперационной) терапии вследствие химио- и радиорезистентности почечноклеточного рака.

Факторы риска развития рецидивов

Большинство авторов выделяет следующие критерии, при которых риск повторного появления новообразования увеличивается:

Гистологический тип опухоли. В 95% случаев рецидивирует светлоклеточный рак (однако он является и самым распространенным).
Низкая степень дифференцировки по градации Фурмана.
Наличие метастазов в лимфоузлах.
Размеры (чем больше опухоль, тем выше риск).
Осложнение в виде венозного тромбоза.
Наличие отдаленных метастазов.
Рецидивы выявляются чаще у больных, имевших клинические признаки первичной опухоли, чем у бессимптомных пациентов.
Нерадикальность операции.
Внебрюшинный доступ (люмботомия) сопряжен с большим процентом рецидивов, чем лапаротомический.

Виды рецидивов

Возможно возникновение местного рецидива в оперированной почке или надпочечнике после резекции опухоли и локорегионарного – после радикальной нефрэктомии.

Локорегионарные рецидивы возникают в ложе удаленной почки, в забрюшинных лимфоузлах, в послеоперационном рубце.

Возврат заболевания может быть представлен одним опухолевым узлом или несколькими.

Повторные новообразования отличаются агрессивным инвазивным ростом, в половине случаев прорастают в соседние органы – печень, поджелудочную железу, селезенку, нижнюю полую вену, аорту, поясничную мышцу, толстый или тонкий кишечник.

Клиническая картина

В 40% случаев рецидивы протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время очередного динамического наблюдения. Появление жалоб и клинических признаков считается плохим прогностическим критерием.

Местный рецидив после резекции почки будет вести себя так же, как и первичная опухоль. Она может проявляться болями, гематурией, общими и неопластическими признаками.

При локорегионарном росте почечных симптомов не будет, так как сама почка удалена. Клинические признаки возможны при прорастании опухоли в окружающие ткани, генерализации процесса (рецидив может метастазировать так же, как и первичная опухоль). Возврат заболевания проявлятся паранеопластическими симптомами.

При каких признаках можно заподозрить рецидив рака почки:

В оперированном органе.

Гематурия (появление крови в моче).
Боли в поясничной области или подреберье ноющего характера, иногда по типу почечной колики.
Немотивированная артериальная гипертензия.
Слабость, потеря аппетита.
Повышение температуры тела.
Отеки ног.
Варикоцеле у мужчин.

Локорегионарный рецидив на месте удаленного органа.

Появление болей в спине при инвазии поясничной мышцы, нервных рецепторов.
При прорастании в органы панкреатодуоденальной зоны боли локализуются в животе или подреберьях, имитируют панкреатит, холецистит, возможно развитие желтухи.
Так же, как и первичная опухоль, рецидив сопряжен с риском развития тромбоза нижней полой вены, что проявится отеками ног, тромбофлебитами, расширением вен мошонки у мужчин.
Инвазия в селезенку проявляется болями и тяжестью в левой половине живота.
Прорастание кишечной стенки может спровоцировать примесь крови в кале или кровотечение, вызвать непроходимость кишки.
Паранеопластические синдромы – слабость, утомляемость, субфебрильная температура, похудание, онемение конечностей.

Диагностика

Пациенты, оперированные по поводу рака почки, находятся под диспансерным наблюдением. Самое частое и доступное обследование – это анализы. Даже при отсутствии симптомов следует обращать внимание на:

Снижение гемоглобина (анемия).
Увеличение СОЭ.
Повышение креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, ЛДГ, печеночных трансаминаз, билирубина, кальция.
Микрогематурия (эритроциты в моче).

Любой отклонение этих показателей – повод для дальнейшего обследования. Специфических онкологических маркеров для рака почки не выявлено.

Ультразвуковая диагностика. УЗИ – скрининговый метод, в 80-90% позволяет выявить опухоль более 1 см и увеличение лимфоузлов.
КТ – компьютерная томография. Стандарт для диагностики как первичных опухолей, так и рецидивов. С точностью до 100% оценивает размеры, распространенность, прорастание в соседние органы, поражение лимфоузлов.
МРТ – назначается иногда как уточняющее обследование при подозрении на опухолевый тромбоз, а также при аллергии на контраст.

Ангиография проводится при планировании операции.

Лечение

Единых стандартов лечения рецидивов рака почки нет. Имеющиеся наблюдения и анализ различных методов показывает, что наиболее оправдано оперативное удаление опухолевой ткани. Предпринимаются попытки лечить его как рак четвертой стадии – иммунными и таргетными препаратами, однако эффективность такой терапии очень низкая.

Операция дает 51% трехлетней выживаемости (против 18% при консервативной терапии).

Всегда нужно стремиться к радикальному удалению всех очагов опухоли.

При возобновлении ракового роста в оперированной почке после резекции проводится обычно радикальная нефрэктомия с удалением лимфоузлов и надпочечника. Эффективность такой операции высокая, если вторая почка в удовлетворительном состоянии.

При локорегионарном рецидиве проводится иссечение опухолевой ткани в ложе удаленной почки. При прорастании новообразования в окружающие органы и проводятся комбинированные операции, если это технически возможно. Оправдана максимально агрессивная, направленная на радикальность, хирургическая тактика.

Вместе с иссечением рецидивной раковой опухоли может быть выполнена:

Спленэктомия (удаление селезенки).
Панкреатодуоденальная резекция.
Резекция нижней полой вены.
Иссечение поясничной мышцы.
Резекция печени.
Гемиколэктомия.
Тромбэктомия из нижней полой вены.

Подобные расширенные и комбинированные операции сопряжены с высоким риском осложнений (до 30%) и летальности (до 15%). Однако отсутствие других альтернативных методов лечения не оставляет врачам и пациентам выбора.

Если проведение радикальной операции технически невыполнимо, проводится симптоматическое лечение. Консервативная терапия считается нецелесообразной.

Прогноз

Появление рецидива резко ухудшает прогноз пациентов с раком почки. 3-х летняя выживаемость таких больных – не более 30%. Хирургическое удаление опухоли повышает эту цифру до 50%. Применение таргетных и иммунопрепаратов никак не влияет на выживаемость, поэтому не оправдано.

Основные факторы, ухудшающие прогноз при рецидивах:

Сроки возникновения (чем меньше времени прошло после первичной операции, тем хуже прогноз).
Наличие жалоб у пациента. Бессимптомное течение расценивается как благоприятное течение.
Распространение карциномы на лимфоузлы.
Наличие более чем одного опухолевого узла.
Врастание в соседние органы.
Выявление отдаленных метастазов.
Нерадикальность хирургического вмешательства.

Размер первичной опухоли	Частота наблюдения	Обследования
Т1, Т2 (опухоль до 7см. в пределах почки).	Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет; ежегодно до 5 лет.	Гемоглобин, креатинин, щелочная фосфатаза. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография грудной клетки.
Т3 (прорастание в крупные вены и окружающие ткани); Т4 (прорастание в фасцию Героты и надпочечник).	Первый осмотр через 3 месяца. Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет. Ежегодно в течение 3-10 лет.	Общеклинические анализы УЗИ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ легких.