Цитология при раке поджелудочной железы

Для диагностики рака поджелудочной железы применяют анализы крови, маркеры рака, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, цитологию и гистологию.

Анализы для диагностики рака поджелудочной железы

Показатели анализа крови, в том числе биохимическое исследование и функциональные пробы печени, в большинстве случаев бесполезны в диагностике, хотя и можно обнаружить отклонения, обусловленные наличием опухоли. Возможно некоторое снижение концентрации гемоглобина вследствие скрытой потери крови. Выраженную анемию наблюдают при прорастающих ампулярных опухолях. Обнаруживают признаки обструктивной желтухи, а также изменения концентрации билирубина и активности щелочной фосфатазы. Повышение активности амилазы не характерно для диагностики рака поджелудочной железы

и указывает на выраженную обструкцию или ограниченный панкреатит. Увеличение протромбинового времени свидетельствует о дисфункции печени, вызванной метастазами. Гипергликемия неспецифична и возникает лишь у 20% пациентов. Точная причина ее неизвестна, поскольку концентрация глюкозы обычно остается постоянной до тех пор, пока сохранены 10% островковых клеток. Тем не менее на основании теста толерантности к глюкозе периферическую резистентность выявляют более чем у 50% пациентов.

Маркеры рака

Доступно бесчисленное количество опухолевых маркеров для диагностики рака поджелудочной железы. Наиболее важны гликопротеин и углеводный антиген 19-9 (CA19-9; нормальная его концентрация — 0-37 Ед/мл). Изначально содержание CA19-9 оценивали с помощью моноклональных антител к клеткам рака толстой кишки. Как и в случаях с другими маркерами, возникает вопрос о чувствительности и специфичности исследования. Ложноположительное увеличение концентрации CA19-9 документально зафиксировано при незлокачественных заболеваниях, например при панкреатите, поражениях печени и желтухе вследствие нарушения экскреции. При концентрации выше 200 Ед/мл чувствительность метода диагностики рака поджелудочной железы составляет 90%; при концентрации антигена выше 1000 Ед/мл метод приобретает высокую специфичность и указывает на неоперабельность. У пациентов с антигенами крови группы Льюиса (a и b) также возможно повышение концентрации СА19-9. CA19-9 в некоторой мере определяет прогноз заболевания: если перед резекцией выявляют его повышение, велика вероятность рецидива опухоли после операции. Концентрация выше 243 Ед/мл у пациентов, получивших первичную химиорадиотерапию по поводу локализованных регионарных метастазов на поздней стадии, также служит предвестником плохой выживаемости — 7,1 мес против 12,3 мес. CA19-9 — первичный маркер аденокарциномы протоков, тем не менее экспрессировать его могут и определенные эндокринные опухоли поджелудочной железы с протоковой дифференцировкой. Исследование концентрации CA19-9, вероятно, не пригодно в качестве скринингового метода у лиц с отсутствием каких-либо симптомов.

При новообразованиях поджелудочной железы предлагают использовать и другие маркеры (РЭА, CA242, CA50, SPAN-1, DU-PAN2 и CAM-17.1), однако относительная нечувствительность и труднодоступность ограничивают их применение на практике.

Трансабдоминальное УЗИ для диагностики рака поджелудочной железы широко применяют у пациентов с желтухой. Зачастую у этой категории больных оно служит первичным методом исследования, поскольку его чувствительность в отношении холелитиаза выше, чем чувствительность КТ. Расширение общего желчного протока более 7 мм и более 10 мм у пациентов, перенесших холецистэктомию, в сочетании с дилатацией протока поджелудочной железы (более 2 мм) — непрямой признак рака. Первичное поражение поджелудочной железы часто обнаруживают одновременно с метастазами в печень и асцитом. Трансабдоминальное УЗИ — метод исследования, эффективность которого зависит от квалификации выполняющего его специалиста. В диагностике мелких поражений чувствительность метода ниже, чем чувствительность КТ.

Тонкослойная (толщина срезов 1,25 мм) мультиспиральная КТ поджелудочной железы с контрастированием — самый лучший рентгенологический метод диагностики рака поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят внутривенно или принимают внутрь, снимки выполняют в трех фазах (без контраста, в венозную и в артериальную фазу). Чувствительность метода составляет приблизительно 90% при поражениях более 2 см в диаметре; при очагах меньшего размера этот показатель снижается до 60%. Помимо диагностики новообразований, КТ хорошего качества служит современным методом определения операбельности. КТ позволяет обнаруживать метастазы, а также определять поражение менее различимых структур, например воротной вены или верхней брыжеечной артерии. Тем не менее важно помнить, что небольшие очаги поражения печени и брюшины часто упускают из виду.

Частота применения МРТ в диагностике рака поджелудочной железы существенно увеличилась в последние годы. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ, в основном благодаря способности определять поражение мягких тканей. Сочетание T1/T2-взвешенной МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), хотя и не используется в диагностике опухолей поджелудочной железы, полезно, поскольку первичная опухоль может быть визуализирована на фоне желчных и панкреатических протоков, а также перипанкреатических сосудов. На T1-взвешенных снимках очаги поражения выглядят гипоэхогенными, при использовании T2-режима сигнал может варьировать. В основном применяют T2-взвешенную МРТ в комбинации с МРХПГ после внутривенного введения гадолиния.

ЭРХПГ

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) используют преимущественно для диагностики обтурирующих внутрипротоковых поражений и, в отдельных случаях, для уменьшения степени обструкции. Неинвазивная МРХПГ в диагностике рака поджелудочной железы вытесняет ЭРХПГ. Эндоскопическое УЗИ полезно при диагностике очагов, природа которых не ясна по данным КТ. При подтверждении диагноза метод позволяет провести тонкоигольную аспирацию.

Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в диагностике рака поджелудочной железы не используют, поскольку при визуализации первичного поражения поджелудочной железы она имеет вариабельную чувствительность (71%) и специфичность (64%) и не позволяет точно определить анатомические детали. Метод не пригоден для определения местной операбельности. Гипергликемия, обнаруживаемая в 15% случаев, может обусловить ложноотрицательный результат.

Цитологическое и гистологическое исследование

Тонкослойная КТ высокого разрешения — основа диагностики рака поджелудочной железы, однако во многих специализированных центрах перед резекцией нужно получить гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. Необходимость в предоперационной патологоанатомической верификации диагноза зависит частично от опыта рентгенолога, а частично — от терапевтической стратегии и опыта хирургов данного лечебного учреждения. Пациента следует информировать о том, что вероятность резекции доброкачественного образования составляет 10%. Отрицательный результат тонкоигольной аспирации из-за склерозирующей природы аденокарциномы не должен удерживать хирурга от проведения резекции при наличии достоверных признаков новообразования при КТ.

Если рассматривают возможность неоадъювантной терапии, гистологическое подтверждение обязательно. Его можно выполнить путем трансабдоминальной биопсии под контролем УЗИ или КТ или эндоскопически (ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия).

Определение стадии рака поджелудочной железы

Общепринято, что спиральная КТ, проводимая в рамках строгого протокола обследования, — наилучший метод диагностики и стадирования рака поджелудочной железы.

Лапароскопические методы при диагностике рака поджелудочной железы приобретают все большее распространение. Лапароскопия и лапароскопическая ультрасонография в отношении оценки отдельных новообразований имеют хорошую доказательную базу. Лапароскопию можно выполнить непосредственно перед переходом к лапаротомии или за какое-либо время до основного вмешательства. Суммарная ценность лапароскопии превосходит современную динамическую мультиспиральную КТ на 38%.

Основная цель лапароскопии при определении стадии заболевания — воспроизведение открытой операции с минимальным повреждением, сопровождающим осуществление доступа. Споры о применении метода продолжаются. В опытных руках лапароскопия позволяет правильно определить стадию заболевания приблизительно в 11-35% случаев. Однако, исходя из результатов открытых вмешательств, критики указывают, что эффективность лапароскопии составляет лишь 10%. Эти данные включают ампулярные опухоли, при которых лапароскопия влияет на лечение только в случае малообъемного поражения печени или, изредка, поражения брюшины.

Выступающие против оценки стадии заболевания с помощью минидоступа указывают на то, что существенному количеству пациентов требуется наложение хирургического анастомоза, и поэтому лапароскопическое определение стадии заболевания следует проводить, если нет необходимости в лапаротомии. Это противоречит опыту Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга, где последующее паллиативное открытое наложение обходного анастомоза потребовалось лишь 3% пациентов с диагностированной неоперабельной опухолью. Более того, авторы пришли к выводам, что рутинно накладывать желудочный или билиарный обходной анастомоз не следует. Данное мнение было оспорено результатами рандомизированного исследования, проведенного в Балтиморе. В исследовании приняли участие 43 пациента, которых рандомизировали в группу без выполнения профилактического гастроэнтероанастомоза. Обходной гастроанастомоз впоследствии потребовался 19% больных (8 человек). Эти данные показывают, что вопрос диагностики рака поджелудочной железы остается открытым и требует дальнейших исследований.

Обеспокоенность вызывает биологический эффект инсуффляции газа (CO2) на жизнеспособность опухоли, поражающей брюшину. Гипоксическая и кислотная природа газа указывает на возможность его участия как посредника в распространении опухоли в месте установки лапароскопического порта. По данным ретроспективного анализа, этот эффект клинически мало значим, хотя потенциальное биологическое действие углекислого газа остается не полностью ясным.

Стратегия диагностики рака поджелудочной и определения стадии заболевания включает открытое вмешательство через минимальный доступ. Полезно маркировать окончательный разрез, что позволяет устанавливать порт по ходу планируемого двустороннего разреза в подреберьях. 10-миллиметровый порт устанавливают в правом верхнем квадранте через инфраумбиликальный порт после наложения пневмоперитонеума. Дополнительный 5-миллиметровый порт устанавливают левее средней линии. Лапароскопию выполняют с угловой (обычно 30 градусов) линзой обзора, что позволяет обнаружить мелкие метастазы в брюшину и печень, обычно не определяемые при КТ. Печень осматривают методично, желательно полностью (VII сегмент необходимо осмотреть обязательно). При наличии образований в печени или брюшине выполняют биопсию. Операцию прекращают, если результат гистологического исследования положителен. При отсутствии признаков поражения для выявления метастазов в лимфоузлы осматривают печеночно-двенадцатиперстную связку. Полость малого сальника вскрывают разрезом через желудочно-толстокишечную связку (это осуществимо примерно в 80% случаев). Как только полость малого сальника вскрыта, ее обследуют; при этом проводят биопсию первичной опухоли. В некоторых центрах мобилизуют двенадцатиперстную кишку для более точного воспроизведения открытой операции, хотя авторы полагают, что в большинстве случаев необходимости в этом нет. Несомненно, что по мере увеличения эффективности неоадъювантной терапии лапароскопические стратегии будут приобретать все большее значение при определении групп пациентов, которым этот способ лечения может быть полезен для уменьшения опухолевого поражения (аналогично поздним стадиям опухолей прямой кишки). Неэффективность химиотерапии и лучевой терапии препятствует принятию этой тактики диагностики рака поджелудочной железы в настоящее время.

Другие методы определения стадии заболевания

В случаях, когда КТ или МРТ указывают на вовлечение в процесс воротной вены, для определения в дальнейшем степени прорастания может быть полезно эндоскопическое ультразвуковое исследование. Более того, эндоскопическое УЗИ в диагностике рака поджелудочной железы способно помочь идентифицировать доброкачественные процессы, имитирующие рак, например склерозирующий панкреатит и атипичный холедохолитиаз. Использование стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в качестве акустического окна позволяет обеспечить качественную анатомическую детализацию поджелудочной железы, желчного пузыря, общего желчного протока, чревного ствола и печени. Эффективность процедуры зависит от квалификации выполняющего ее специалиста, тем не менее сообщают, что она позволяет распознавать очаги поражения до 5 мм в диаметре, а КТ и МРТ мало чувствительны при поражениях меньше 2 см. При эндоскопическом УЗИ можно распознать мелкие периампулярные опухоли, эффективность метода сходна с эффективностью МРХПГ. Проведение исследования в вертикальном положении облегчает введение тонкой иглы для биопсии. Ангиографию для определения стадии рака поджелудочной железы в настоящее время не применяют рутинно. ЭРХПГ оставляют для опухолей с поражением общего желчного протока, когда необходимо знать величину прорастания, но и в этом случае лучше использовать МРХПГ. Первичная роль ЭРХПГ заключается в устранении нижней билиарной обструкции. Как и чрескожную чреспеченочную холангиографию, ЭРХПГ в настоящее время применяют исключительно для устранения проксимальных поражений.

Существуют обоснованные данные, что лапароскопия позволяет получить дополнительную информацию о стадии и диагностике рака поджелудочной железы, превосходя по чувствительности и специфичности традиционные рентгенологические исследования. Однако вопрос о влиянии метода на выживаемость пациентов остается открытым в центрах, предпочитающих открытые оперативные паллиативные вмешательства.

Цитологическое исследование материала при различных заболеваниях печени, полученного методом пункции, может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Первичными опухолями печени чаще всего являются гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак. Заключение о наличии первичного рака основано на обнаружении в пунктатах печени при гепатоцеллюлярном раке атипичных эпителиальных клеток, сходных по морфологии с печеночными, расположенных преимущественно разрозненно, иногда в виде тяжей, групп, розеток, встречаются железисто-подобные структуры.

Клетки мелкие, средних размеров, крупные и очень крупные, преимущественно округлой формы. Ядра тоже крупные, чаще округлые, расположены центрально или несколько эксцентрично, нежные в одних клетках, грубые — в других, иногда просматриваются иуклеолы. Много дву- и многоядерных клеток с признаками атипии. Цитоплазма у большинства клеток обильная, негомогенная, содержит желчный пигмент в виде мелких пылевидных частиц или более крупных темных гранул. При холангиоцеллюлярном раке атипичные эпителиальные клетки расположены разрозненно, часто в виде железисто-подобных структур. Клетки преимущественно средних размеров неправильно округлой и призматической формы. Ядра крупные, занимают большую часть клетки, округлые или слегка овальные, часто расположены эксцентрично. Встречаются двуядерные клетки. Цитоплазма базофильная.

В отличие от первичных опухолей метастатические поражения печени (метастазы практически из любого органа) встречаются значительно чаще. Выявление в клетках признаков их морфологической и функциональной дифференцировки, характерной для первичной опухоли, может помочь установить диагноз вторичного поражения печени и определить первичную локализацию.

Цитологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет значительные трудности. Только в последнее время при эндоскопическом обследовании удается получить материал для цитологического анализа. В основном материал для исследования получают при пункции железы во время оперативного вмешательства. В этих случаях цитологически иногда удается разделить клетки по их характеристике и степени дифференцировки на клетки из опухолей протоков, экзокринной и эндокринной ее частей.

В кишечнике все опухоли классифицируют соответственно его отделам: новообразования тонкой кишки, червеобразного отростка, толстой кишки, анального канала и анального края. В последнее время в связи с широким применением эндоскопических методов стало возможным получение материала для цитологического исследования почти из всех выше перечисленных отде лов кишечника.

При исследовании цитологического материала, полученного из доброкачественных опухолей и при неопухолевмх процессах, в большинстве случаев не представляется возможным диагностировать их гистологические варианты. Правильнее говорить об изменении эпителия в виде пролиферации или выраженной пролиферации с клеточной атипией. Характеристика эпителия в этих случаях во многом зависит от места забора материала и стадии данного процесса.

Из эпителиальных злокачественных опухолей в тонком и толстом кишечнике преобладает аденокарцинома. По степени клеточной дифференцировки выделяют аденокарциному с высокой, умеренной и низкой степенью дифферениировки клеток.

При диагностике заболеваний женских половых органов исследуют мазки, отпечатки, соскобы влагалища, шейки матки, цервикального канала; аспи раты и смывы из полости матки. Для диагностики заболеваний (преимущественно опухолей) яичников производят пункцию тонкой иглой через задний свод влагалища или, реже, через стенку прямой кишки и исследуют нунктат. а также асцитическую жидкость.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лядов Владимир Константинович, Ледин Е. В., Скрыпникова М. А.

Диагностика циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток одно из наиболее перспективных и активно развивающихся направлений в цитологии . Большинство предложенных для этой цели методик основано на использовании иммуноцитохимических либо молекулярно-генетических способов характеристики клеток. В то же время все большее распространение получает метод выделения циркулирующих опухолевых клеток, основанный на их большем по сравнению с другими клетками крови размере, методика ISET. Мы приводим клиническое наблюдение использования указанной методики для верификации диагноза и начала лечения у больной с многократными неэффективными диагностическими пункциями поджелудочной железы .

The cytological diagnostic of adenocarcinoma of pancreas with technique of size separation of tumor cells circulating in peripheral blood (case report)

The diagnostic of tumor cells circulating in blood is one of most perspective and actively developing directions in cytology . The most of proposed techniques for this purpose are based on using immune cytochemical or molecular genetic modes to characterize cells. At the same time, growing spread receives technique of separation of circulating tumor cells based on their larger size in comparison with other blood cells (ISET). The article presents clinical monitoring of application of mentioned technique to verify diagnosis and onset of treatment in female patient with reiterated ineffective diagnostic punctures of pancreas .

Лядов в.К., Ледин Е.в., Скрыпникова м.А.

цитологическая диагностика аденокарциномы поджелудочной железы методом выделения по размеру циркулирующих опухолевых клеток из периферической крови: сообщение из практики

Диагностика циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток - одно из наиболее перспективных и активно развивающихся направлений в цитологии. Большинство предложенных для этой цели методик основано на использовании имму-ноцитохимических либо молекулярно-генетических способов характеристики клеток. В то же время все большее распространение получает метод выделения циркулирующих опухолевых клеток, основанный на их большем по сравнению с другими клетками крови размере, методика ISET. Мы приводим клиническое наблюдение использования указанной методики для верификации диагноза и начала лечения у больной с многократными неэффективными диагностическими пункциями поджелудочной железы.

Ключевые слова: цитология; поджелудочная железа; аденокарцинома; циркулирующие опухолевые клетки; периферическая кровь.

V.K. Liadov, E.V. Ledin, M.A. Skripnikova

THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTIC OF ADENOCARCINOMA OF PANCREAS WITH TECHNIQUE OF SIZE SEPARATION OF TUMOR CELLS CIRCULATING IN PERIPHERAL BLOOD (CASE REPORT)

The diagnostic of tumor cells circulating in blood is one of most perspective and actively developing directions in cytology. The most of proposed techniques for this purpose are based on using immune cytochemical or molecular genetic modes to characterize cells. At the same time, growing spread receives technique of separation of circulating tumor cells based on their larger size in comparison with other blood cells (ISET). The article presents clinical monitoring of application of mentioned technique to verify diagnosis and onset of treatment in female patient with reiterated ineffective diagnostic punctures of pancreas.

Keywords: cytology; pancreas; adenocarcinoma; circulating tumor cell; peripheral blood

Введение. В последние годы все более широкое распространение в лабораторной диагностике получают разнообразные методы выделения циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) из крови пациентов с онкологическими заболеваниями [1, 6, 8, 10]. Наличие подобных клеток служит фактором неблагоприятного прогноза, позволяет контролировать течение заболевания в процессе лечения, обеспечивает изучение механизмов метастазирования, а также способствует установлению диагноза [4, 9].

В то же время большинство молекулярно-генетических либо иммунных методов выделения ЦОК обладает недостаточной чувствительностью либо специфичностью и позволяет лишь косвенно судить о наличии в крови элементов опухоли [12, 13]. С целью улучшения диагностики ЦОК в 2000 г. коллективом авторов под руководством проф. P. Paterlini-Bréchot (Париж, Франция) был предложен способ изоляции ЦОК, основанный на фильтрации периферической крови через мембрану с калиброванными порами диаметром 8 мкм, не пропускающую крупные опухолевые клетки (Isolation by Size of Epithelial Tumor Cells - ISET) [14]. Мы приводим наблюдение успешного применения указанной методики для диагностики протоковой аденокар-циномы поджелудочной железы у больной с многократны-

Лядов Владимир Константинович, канд. мед. наук, зав. отд. хирургической онкологии

Адрес: 125252, Москва, Новопесчаная ул., 25/2-8 E-mail: vlyadov@gmail.com

ми безуспешными попытками верификации диагноза с помощью пункционных методик.

Материалы и методы. Методика выделения ЦОК. Для анализа крови на ЦОК по методу ВЕТ производят забор 10 мл крови из периферической вены в пробирку с ЭДТА. Кровь хранится при температуре 4°С не более 1,5 ч до начала анализа. После забора и транспортировки проводят разведение крови в соотношении 1:10 (до 100 мл) патентованным буферным раствором, содержащим сапонин, параформальдегид, ЭДТА и бычий альбумин. Буферный раствор необходим для лизиса эритроцитов. Далее кровь отстаивают в течение 10 мин при комнатной температуре и фильтруют с помощью фильтрационного модуля. Фильтрацию осуществляют методом вакуумной аспирации крови через поликарбонатную мембрану с калиброванными порами диаметром 8 мкм. Каждые 10 мл разведенной крови, соответствующие 1 мл неразведенной крови, аспи-рируются через круглый участок мембраны диаметром 6 мм. На указанных участках остаются крупные клетки (опухолевые и мононуклеарные), что позволяет количественно оценить наличие ЦОК в 1 мл крови пациента. После аспирации крови мембрану извлекают, двукратно промывают фосфатно-буферным раствором и окрашивают по Грюнвальду-Гимзе либо гематоксилином и эозином.

Приводим клиническое наблюдение. Больная П., 53 года, обратилась в Лечебно-реабилитационный центр в августе 2013 г. с жалобами на постоянную боль малой интенсивности в эпигастральной области, общую слабость. При компьютерной томографии в области тела поджелудочной железы выявлено солидное образование с неровными бугристыми контурами размером 55x53 мм, вовлекающее чревный

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 11, 2014

ствол, его ветви, верхнюю брыжеечную артерию, воротную вену. Уровень СА 19-9 115 ЕД/мл. Опухоль признана нере-зектабельной; дальнейшей тактикой определено морфологическое подтверждение диагноза и проведение паллиативной химиотерапии по схеме FOLFIRINOX (наиболее агрессивная схема, имеющая наибольшую эффективность).

Произведена чрескожная толстоигольная биопсия образования под контролем ультразвукового исследования. После пункции у больной развилась упорная лимфорея, потребовавшая дренирования брюшной полости на протяжении месяца. При этом полученный материал представлен фрагментами ткани поджелудочной железы с признаками активного хронического панкреатита; опухолевые клетки не обнаружены. В сентябре 2013 г произведена повторная чрескожная толстоигольная биопсия опухоли, вновь не приведшая к верификации диагноза. Противоопухолевая терапия вновь была отложена, предложена лапароскопическая инцизионная биопсия. От выполнения указанного оперативного вмешательства в Лечебно-реабилитационном центре пациентка отказалась и обратилась в один из ведущих онкологических стационаров города, куда была госпитализирована в середине октября 2013 г В этом учреждении провели цитологическое исследование появившейся к тому моменту асцитической жидкости - вновь без выявления опухолевых клеток (получен "реактивный экссудат"). В конце октября у пациентки в Лечебно-реабилитационном центре выполнен забор крови на ЦОК. При цитологическом исследовании крови обнаружены многочисленные комплексы клеток и единичные клетки злокачественной опухоли, вероятно аденокарциномы (см. рисунок на обложке). На момент морфологического подтверждения диагноза при компьютерной томографии отмечено увеличение образования поджелудочной железы до 8 см, появление в правой доле печени метастатического очага размером около 5 см и выраженного асцита. Общее состояние пациентки существенно ухудшилось: появились выраженный болевой синдром, плохо контролируемый, в том числе наркотическими анальгетиками, ухудшился функциональный статус. В связи с прогрессированием заболевания и значительным ухудшением состояния проведение полихимиотерапии признано невозможным, начато паллиативное лечение гемцита-бином в монорежиме.

Результаты и обсуждение. Научным обоснованием для практического применения методики КЕТ служит исследование G. ^зпа и соавт. [14]. При изучении клеток различных раковых опухолей (рак печени, молочной железы, шейки матки, предстательной железы) показано, что их средний размер в 3-6 раз превышает средний размер лейкоцитов; различие было статистически значимым для всех изученных клеточных линий. При многократном определении в 1 мл крови предварительно изолированных одиночных опухолевых клеток методами КЕТ и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (ДТ-ПЦР) было доказано, что порог чувствительности технологии КЕТ составляет около 1 клетки на 1 мл крови, что, по данным авторов, превышает возможности ПЦР. Кроме того, в указанной работе была показана принципиальная возможность иммунного и молекулярно-генетического анализа изолированных с помощью методики КЕТ клеток.

В дальнейшем было проведено крупное цитопатологи-ческое исследование, посвященное цитологическим критериям злокачественности получаемых из крови изолированных клеток и клеточных комплексов и воспроизводимости результатов методики КЕТ [5]. Изучены образцы крови 808 пациентов: 569 больных с различными злокачественными опухолями, 38 больных с доброкачественными опухолями, 152 пациентов без новообразований и 49 здоровых добровольцев. Все образцы крови анализировали 10 экспертов-цитологов, не знакомых с клинико-патологическим диагнозом пациента.

Выделенные клетки/комплексы клеток считали злокачественными при наличии как минимум четырех из следующих

критериев: анизонуклеоз (степень >0,5); ядра, превышающие размер поры в 3 раза, т. е. более 24 мкм; неровные контуры ядра; наличие трехмерных клеточных комплексов; высокий ядерно-цитоплазматический индекс. В соответствии с этими критериями клетки с явными признаками злокачественности были выявлены у 49% пациентов с верифицированными злокачественными новообразованиями. У больных без опухолей и здоровых добровольцев злокачественных клеток найдено не было. Коэффициент согласия между 10 специалистами в отношении клеток с явными признаками злокачественности составил 93%, что свидетельствует о высокой воспроизводимости результатов.

Особенно актуальна разработка цитологической диагностики новообразований по циркулирующим клеткам крови для опухолей, при которых получение пункционного гисто-либо цитологического материала затруднено или невозможно. Подобная ситуация возможна при раке неуточненной первичной локализации, опухолях желчных протоков, периферическом раке легкого, а также при распространенном раке головки поджелудочной железы.

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является одним из наиболее прогностически неблагоприятных онкологических заболеваний. Количество пациентов с инку-рабельными опухолями III—IV стадии в нашей стране достигает 80% и более [2]. Необходимым условием для проведения химиотерапии в этой группе пациентов является цито- или гистологическая верификация диагноза [3, 11]. В то же время чувствительность таких традиционных инвазивных методов диагностики, как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования либо эндосоногра-фии, а также чрескожная толстоигольная биопсия, составляет около 90% [7].

Приведенное нами наблюдение демонстрирует трудности диагностики неоперабельного рака поджелудочной железы и необходимость дальнейшей разработки методов не-инвазивной цитологической диагностики этого заболевания. Безусловно, подтверждением эффективности методики ISET будет прямое сравнительное исследование результатов пунк-ционной биопсии и анализа крови на ЦОК с обязательным иммуноцитохимическим подтверждением злокачественной природы выявленных клеток.

Однако данные литературы и первый собственный успешный опыт позволяют надеяться на то, что цитопатоло-гическая трактовка клеток, полученных при помощи технологии ISET, может занять определенную нишу в диагностике злокачественных заболеваний, подобно цитологическому исследованию биоптатов при опухолях щитовидной и молочной железы, шейки матки, желчных протоков и ряде других заболеваний.

Заключение. Метод выделения ЦОК из периферической крови по размеру является перспективным вариантом цитологической верификации злокачественных новообразований и требует дальнейшего изучения в проспективных контролируемых исследованиях.

1. Бжадуг О.Б. Иммунологическая характеристика и клиническое значение опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови больных распространенным раком молочной железы: ав-тореф. дисс. . канд. мед. наук. M.; 2010.

3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., ред. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 928 с.

4. Dotan E., Cohen S.J., Alpaugh K.R., Meropol N.J. Circulating tumor cells: evolving evidence and future challenges. Oncologist. 2009; 14(11): 1070-82.

5. Hofman V.J., Ilie M.I., Bonnetaud C., Selva E., Long E., Molina T. et al. Cytopathologic detection of circulating tumor cells using the iso-

lation by size of epithelial tumor cell method: promises and pitfalls. Am. J. Clin. Pathol. 2011; 135(1): 146-56.

6. Hong B., Zu Y. Detecting circulating tumor cells: current challenges and new trends. Theranostics. 2013; 3(6): 377-94.

7. Ihse I., Axelson J., Dawiskiba S., Hansson L. Pancreatic biopsy: why? When? How? World J. Surg. 1999; 23(9): 896-900.

8. Khoja L., Backen A., Sloane R., Menasce L., Ryder D., Krebs M. et al. A pilot study to explore circulating tumour cells in pancreatic cancer as a novel biomarker. Br. J. Cancer. 2012; 106(3): 508-16.

9. Nadal R., Lorente J.A., Rosell R., Serrano M.J. Relevance of molecular characterization of circulating tumor cells in breast cancer in the era of targeted therapies. Expert Rev. Mol. Diagn. 2013; 13(3): 295-307.

10. Nagrath S., Sequist L.V., Maheswaran S., Bell D.W., Irimia D., Ulkus L. et al. Isolation of rare circulating tumour cells in cancer patients by microchip technology. Nature. 2007; 450(7173): 1235-9.

11. NCCN Guidelines. Pancreatic adenocarcinoma. vol. 1. 2013. NCCN.org.

12. Paterlini-Brechot P. Organ-specific markers in circulating tumor cell screening: an early indicator of metastasis-capable malignancy. Future Oncol. 2011; 7(7): 849-71.

13. Tjensvoll K., Nordgärd O., Smaaland R. Circulating tumor cells in pancreatic cancer patients: Methods of detection and clinical implications. Int. J. Cancer. 2014; 134(1): 1-8.

14. Vona G., Sabile A., Louha M., Sitruk V., Romana S., Schütze K. et al. Isolation by size of epithelial tumor cells: a new method for the immunomorphological and molecular characterization of circulatingtumor cells. Am. J. Pathol. 2000; 156(1): 57-63.

1. Bzhadug O.B. Immunologic characterization and clinical value of tumor cells circulating in peripheral blood of patients with dissemninated breast cancer. Diss. Moscow; 2010. (in Russian)

2. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V., eds. Malignant neoplasms in Russia in 2010 (incidence and mortality). Moscow; 2012. (in Russian)

3. Chissov V.I., Daryalova S.L., eds. Oncology. Clinical guidelines. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

4. Dotan E., Cohen S.J., Alpaugh K.R., Meropol N.J. Circulating tumor cells: evolving evidence and future challenges. Oncologist. 2009; 14(11): 1070-82.

5. Hofman V.J., Ilie M.I., Bonnetaud C., Selva E., Long E., Molina T. et al. Cytopathologic detection of circulating tumor cells using the isolation by size of epithelial tumor cell method: promises and pitfalls. Am J. Clin Pathol. 2011; 135(1): 146-56.

6. Hong B., Zu Y. Detecting circulating tumor cells: current challenges and new trends. Theranostics. 2013; 3(6): 377-94.

7. Ihse I., Axelson J., Dawiskiba S., Hansson L. Pancreatic biopsy: why? When? How? World J. Surg. 1999; 23(9): 896-900.

11. NCCN Guidelines. Pancreatic adenocarcinoma. vol. 1. 2013. NCCN. org.

12. Paterlini-Brechot P. Organ-specific markers in circulating tumor cell screening: an early indicator of metastasis-capable malignancy. Future Oncol. 2011; 7(7): 849-71.

13. Tjensvoll K., Nordgärd O., Smaaland R. Circulating tumor cells in pancreatic cancer patients: Methods of detection and clinical implications. Int. J. Cancer. 2014; 134(1): 1-8.

Поступила 16.01.14 Received 16.01.14

Микрозонды антигенов для изучения аутоиммунных болезней.

Ряд аутоантигенов (белки, пептиды или липиды) в форме пятен на химически обработанных стеклянных слайдах гибридизируются с образцами пациентов (сыворотка, плазма, спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость). Взаимодействия антиген--антитело обнаруживают с помощью антител, меченных флюоресцентным красителем. Биоинформационный анализ флюоресцентных сигналов позволяет идентифицировать сигнатуры аутоантител, пригодные для диагностики болезни, определения ее стадии и мониторинга реакции на лечение.

К ст. К. В. Лядова и соавт.

Комплекс злокачественных клеток, выделенный при помощи метода КЕТ из периферической крови пациентки.

Читайте также: