Что значит ремиссия при лимфоме

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сотников В. М., Ильин М. А.

Анализ рецидивов необходим для совершенствования программ лечения любой группы онкологических заболеваний. Целью данной работы было изучение некоторых особенностей рецидивирования неходжкинских лимфом. Материалом исследования послужили данные наблюдения за 406 взрослыми первичными больными неходжкинскими лимфомами, с I-II стадиями заболевания, получившими лекарственное, лучевое или комплексное химиолучевое лечение. Рецидивы изучались только в группе больных с полной ремиссией, для исключения прогрессирования заболевания при частичной ремиссии. Средний срок наблюдения составил 64,8 месяца. В связи с особенностями клинического течения исключены кожные лимфомы. Анализировались два фактора: программа лечения и размер первичного очага. Установлено, что наименьшее количество рецидивов наблюдается после химиолучевого лечения, как за счет истинных, так и за счет генерализованных рецидивов, в то время как другие программы лечения влияют преимущественно на локальные рецидивы (лучевая терапия), либо на генерализацию заболевания (химиотерапия). Установлено, что опухоли больших размеров являются фактором прогноза генерализации, а не истинного рецидива. Следовательно, такие больные нуждаются в максимальной интенсификации химиотерапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сотников В. М., Ильин М. А.

Patterns of relapse of local non-hodgkins lymphomas after full remission

Analysis of relapses is necessary for perfection of programs of treatment of any group of oncological diseases. The purpose of the given work was to investigate some features of relapses of non hodgkins lymphomas. The data of 406 adult therapeutically na'ive non hodgkins lymphoma patients, with 1-II the stages of the disease was analyzed. Three therapeutical programs were realized: chemotherapy (69 patients), radiation therapy (82 patients) chemotherapy + radiation therapy (255 patients). Relapses were studied only in group of patients with full remissions. All primary sites of lymphoma were included, except skin and brain lymphoma. Average time of follow up is 64,8 months (2-17 years). In connection with features of clinical current are excluded skin лимфомы. Two factors were analyzed: the program of treatment and the size of the primary tumor. It is established, that the least quantity of relapses is observed after chemoradiation therapy . Comparing with radiation therapy chemoradiation program diminish both the true relapses and the distant relapses (P

РЕЦИДИВЫ ЛОКАЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ПОСЛЕ ПОЛНЫХ РЕМИССИЙ

Российский научный центр рентгенорадиологии М3 РФ, Москва. 117997,

ул. Профсоюзная, д. 86 М.А. ИЛЬИН Кафедра онкологии и рентгенорадиологии,.

РУДН, Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8, Медицинский факультет

Анализ рецидивов необходим для совершенствования программ лечения любой группы онкологических заболеваний. Целью данной работы было изучение некоторых особенностей рецидивирования неходжкинских лимфом. Материалом исследования послужили данные наблюдения за 406 взрослыми первичными больными неходжкинскими лимфомами, с 1-11 стадиями заболевания, получившими лекарственное, лучевое или комплексное химиолучевое лечение. Рецидивы изучались только в группе больных с полной ремиссией, для исключения прогрессирования заболевания при частичной ремиссии. Средний срок наблюдения составил 64,8 месяца. В связи с особенностями клинического течения исключены кожные лимфомы. Анализировались два фактора: программа лечения и размер первичного очага. Установлено, что наименьшее количество рецидивов наблюдается после химиолучевого лечения, как за счет истинных, так и за счет генерализованных рецидивов, в то время как другие программы лечения влияют преимущественно на локальные рецидивы (лучевая терапия), либо на генерализацию заболевания (химиотерапия). Установлено, что опухоли больших размеров являются факгором прогноза генерализации, а не истинного рецидива. Следоватещно, такие больные нуждаются в максимальной интенсификации химиотерапии.

Термин "неходжкинские лимфомы" (НХЛ) объединяет ряд опухолевых заболеваний, генетически родственных происхождением из лимфоидных клеток, но существенно отличающихся по клиническим проявлениям, прогнозу и реакции на лечение.

Современные программы лечения позволяют получить полные ремиссии у большинства больных, однако проблема рецидивов и их прогнозирования продолжает оставаться актуальной. Клинические наблюдения выявляют некоторые закономерности рецидивирования различных видов неходжкинских лимфом. Так, для лимфобластных лимфом независимо от первичной их локализации характерны рецидивы по типу генерализации с поражением костного мозга и центральной нервной системы [5]. Модулярные лимфомы рецидивируют преимущественно по лимфатическим узлам [3], что и определяет целесообразность программ тотального нодального облучения при этом типе лимфом [6].

В литературе имеются сообщения о рецидивах неходжкинских лимфом после лекарственного лечения [2], лучевой терапии [1,7]. В связи с этим представляет интерес сравнение частоты и характера рецидивов после различных программ лечения неходжкинских лимфом, в том числе включающих химиотерапию и лучевую терапию. Химиолучевое лечение радиочувствительных опухолей, к которым относятся и неходжкинские лимфомы, имеет солидное теоретическое обоснование [4], которое нуждается в клинической проверке.

Лимфомы больших размеров традиционно считаются фактором риска истинных рецидивов [8]. Однако клинические наблюдения не всегда коррелируют с общепринятыми положениями, требующими статистического подтверждения.

Анализ особенностей рецидивирования локальных неходжкинских лимфом (1-11 стадии заболевания) после достижения полной ремиссии. Данная 1руппа больных лимфомами была выбрана не случайно. Изначальная клиническая локальность заболевания и его полная излеченность позволяет четко определить локализацию и размеры первичного очага, а также разграничить понятия рецидива и прогрессирования заболевания.

Материал и методы.

В 1983-2000г. в Российском научном центре рентгенорадиологии М3 и СО РФ проведено лечение 406 первичных больных с морфологически подтвержденным диагнозом неходжкинской лимфомы. Мужчин было 188, женщин - 218. Возраст больных составлял от 16 до 79 лет (средний возраст 49,2 года). В исследование включались все локализации лимфомы, как лимфатические (лимфатические узлы, селезенка, кольцо Вальдейера), так

и экстралимфатаческие (кости, желудочно-кишечный тракт, легкие, щитовидная железа и т.д.), за исключением кожных лимфом и лимфом центральной нервной системы.

Всем больным до начала лечения выполнялось тщательное обследование с использованием современных методов медицинской визуализации: ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, брюшной полости, компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. У всех больных при обследовании констатирована 1-Н стадия заболевания по классификации Анн-Арбор, модифицированной в соответствии с особенностями клинического течения неходжкинских лимфом [9].

Больным проводились три различных программы лечения: химиолучевая программа (255 больных), лучевая терапия (82 больных), химиотерапия (69 больных). После окончания лечения. После окончания лечения все больные ежегодно проходили регулярное контрольное обследование. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 17 лет, в среднем 64,8 месяца.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного противоракового союза [10] непосредственный эффект лечения злокачественных неходжкинских лимфом расценивался следующим образом.

Полная ремиссия (ПР) - исчезновение всех очагов поражения с нормализацией клеточного состава периферической крови и костного мозга на срок не менее 4 недель.

Частичная ремиссия (ЧР) - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных очагов при отсутствии прогрессирования других очагов в течение не менее 4 недель.

Без эффекта (БЭ) - все остальные случаи, включающие стабилизацию (уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%) и прогрессирование (большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений).

Мы выделяли следующие тины рецидивов:

а) истинные рецидивы - возобновление роста всех или части очагов лимфомы, существовавших до начала лечения;

б) генерализованные рецидивы - появление новых зон поражения без возобновления роста ранее существовавших очагов;

в) смешанные рецидивы (истинный рецидив + генерализация) - появление новых очагов и возобновление роста всех или части ранее существовавших очагов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартной процедуры вычисления средних величин. Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента.

После лучевого лечения рецидивы наблюдались у 75,0% больных (8,3% - истинные, 2,1% - смешанные, 64,6% - генерализация). После химиолучевого лечения рецидивы развились у 54,6% больных (1,7% - истинные, 7,4% - смешанные, 45,5% - генерализация). После химиотерапии общее количество рецидивов - 71,4% (14,3% - истинные, 32,1% - смешанные, 25,0% - генерализация). Достоверные (Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Различия по общему количеству рецидивов и генерализован!шм рецидивам двух последних программ близки к достоверным (Р 9 106 42,4% 2,8% 36,8%* 2,8%

Примечание: * - различие достоверно, Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Average time of follow up is 64,8 months (2-17 years). In connection with features of clinical current are excluded skin jihm$omh. Two factors were analyzed: the program of treatment and the size of the primary tumor. It is established, that the least quantity of relapses is observed after chemoradiation therapy. Comparing with radiation therapy chemoradiation program diminish both the true relapses and the distant relapses (P

Лимфома / Фото: sosud-ok.ru

Лимфомами называют целую группу заболеваний лимфатической ткани. Это злокачественные патологии, при которых лимфоциты, клетки крови, начинают бесконтрольно делиться и накапливаться в лимфатических узлах и внутренних органах, патологически нарушая их работу. Да, к сожалению, лимфома – это злокачественное новообразование со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Есть два типа заболевания: лимфогранулематоз, его еще называют лимфомой Ходжкина, и так называемые неходжкинские лимфомы.

Для лимфомы Ходжкина характерно появление в лимфатических тканях специфических патологически крупных (до 20 микрон) клеток. Это довольно редкий тип, чаще им заболевают мужчины. Пиковые значения приходятся на возраст от 25 до 30 лет и от 50 до 55 лет. Но выживаемость у лимфомы Ходжкина высокая, особенно на I и II стадии.

Неходжкинские лимфомы делятся на множество подтипов. Прежде всего их разделяют по типу лимфоцитов, из которых возникла опухоль: В-клеточные или Т-клеточные.

Еще одна классификация – по особенностям течения процесса. Индолентные опухоли развиваются медленно и относительно спокойно, например, это фолликулярные лимфомы, лимфомы маргинальной зоны. А вот агрессивные лимфомы отличаются быстрым, прогрессирующим течением и крайне неблагоприятным прогнозом. К ним относятся, например, лимфома Беркита или В-клеточные крупноклеточные лимфомы.

Лимфома долго маскируется. В 45-55% случаев у пациентов увеличиваются лимфоузлы разных групп, чаще – шейно-надключичных, подмышечных, паховых. При этом они остаются безболезненными, и их размеры не уменьшаются со временем.

При прогрессировании могут появиться симптомы интоксикации:

• значительная беспричинная потеря веса (до 10% массы тела за полгода);
• нарастающая слабость;
• сильная потливость по ночам;
• неожиданные скачки температуры до 38 градусов и выше без явной причины;
• кожный зуд;
• тошнота, рвота, одышка в течение длительного времени.

"К сожалению, часто пациенты обращаются в поликлинику, когда процесс зашел уже слишком далеко и помочь им становится очень сложно. Нужно учиться понимать свой организм и не игнорировать его "жалобы". Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов на успешное лечение", – подчеркнула Елена Россоха.

Врачи долгие годы пытаются понять, откуда вообще берется рак. Причины лимфомы тоже пока неизвестны. Существуют только теории и предположения.

Например, принято считать, что появление заболевания могут спровоцировать некоторые инфекции и вирусы (вирус Эпштейна-Барра, герпес 8 типа, инфекционный мононуклеоз). Определенную роль могут играть первичный и вторичный иммунодефицит. Именно поэтому лимфома часто встречается у больных туберкулезом и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Важны и факторы внешней среды, например, работа с тяжелыми химическими соединениями, пестицидами.

Из-за отсутствия симптомов в начале заболевания и многоликости проявлений болезни на поздних стадиях, лимфому бывает непросто диагностировать. Основной анализ – это микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии. С помощью лучевой диагностики определяют стадию процесса. УЗИ необходимо для исследования размеров лимфатических узлов, определения степени поражения, наличия или отсутствия метастазов в органах. Компьютерная томография и ПЭТ КТ позволяют детально изучить место, где расположилась опухоль, ее состав, а также оценить состояние организма в целом. Фиброгастродоуденоскопия (ФГДС) и пункция костного мозга проводятся для определения распространенности лимфомы.

"Иногда пациенты возмущаются, если им назначают дополнительные методы исследования, считая их лишними. Но ведь детальная диагностика необходима врачам для выбора правильной тактики дальнейшего лечения. Чем лучше мы знаем "врага", тем более эффективно можем планировать борьбу с ним", – пояснила собеседница.

Как и всем пациентам с любыми онкологическими заболеваниями им противопоказано длительное пребывание на солнце, загар, физиолечение, общее воздействие высоких температур, например, баня, а также массаж в период лечения.

У пациентов с лимфомами однозначно должно корректироваться питание. Нужно исключить жирное красное мясо, консерванты, продукты с химическими добавками, копчености, газированные напитки, алкоголь.

Во время лекарственной терапии и сразу после нее, так как лечение подразумевает прием агрессивных препаратов, нужно стараться употреблять свежеприготовленную пищу и пить больше жидкости. При этом калорийность еды должна покрывать, но не превышать энергозатраты организма. Наиболее полезны свежие фрукты, овощи и зелень, богатые витамином C, диетическое мясо, злаки, кисломолочные продукты и продукты с высоким содержанием фосфора и железа.

Здоровому-то человеку нужны, а уж больному тем более, прогулки на свежем воздухе и посильные физические нагрузки. Но самое главное, пациент должен стараться получать положительные эмоции. Кто-то любит читать, кто-то смотреть фильмы, а для кого-то большое удовольствие состоит в общении с родными и близкими людьми.

По словам врача, основной метод лечения лимфом всех видов – это лекарственная терапия. В большинстве случаев с помощью препаратов достигается стойкая ремиссия, когда опухоль никак себя не проявляет.

В дополнение к лекарственной терапии и как закрепление ее результатов применяется лучевое лечение. В некоторых случаях может потребоваться трансплантация костного мозга, собственного, очищенного и подготовленного, или донорского.

В план лечения лимфом входит и таргетно-целевая терапия, направленная на опухолевые мишени. В последние годы появились высокоэффективные препараты, которые перепрограммируют собственную иммунную систему человека на поиск и уничтожение опухоли. В онкологическом диспансере эти препараты есть и по показаниям пациенты их получают, сказала Елена Россоха.

Современные возможности диагностики (иммунофенотипирование, МРТ, ПЭТ КТ диагностика), огромное количество новых лекарственных молекул дает возможность онкологам в Алтайском крае лечить таких больных на уровне современных мировых стандартов.

"Большинство специалистов сходятся во мнении, что в ближайшем будущем лимфомы, в том числе и агрессивные, перестанут считаться неизлечимым заболеванием. Когда наши пациенты создают свои семьи и рожают совершенно здоровых малышей – это ли не счастье?! И с каждым годом таких пациентов становится больше", – резюмирует врач.

За помощь в подготовке материале благодарим пресс-секретаря онкоцентра Юлию Корчагину.

Фолликулярная лимфома - вид рака крови. Это наиболее распространённая из безболезненных (медленно растущих) неходжкинских лимфом и вторая наиболее распространённая форма неходжкинских лимфом в целом. Лимфоциты с аномальным ростом клеток могут перемещаться по всему телу и образовывать опухоли, известные как лимфомы, в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, крови или других органах. Обычно она растет медленно, но в большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз.

Рецидивирующая, или рефрактерная фолликулярная, лимфома возникает, когда рак не поддается первичному лечению или возвращается после периода ремиссии. Пациенты могут заметить следующие признаки: усталость, потерю аппетита или увеличение лимфатических узлов.

Рецидив фолликулярного рака

"Рецидив" - это термин, используемый для описания возврата заболевания после лечения. При раке фолликула это означает, что ненормальный рост клеток сначала улучшается, но затем возвращается после лечения. В результате вторичные методы лечения могут быть необходимы для лечения заболевания.

Рефрактерный фолликулярный рак

"Невосприимчивый" - это термин, используемый для описания заболевания, которое не поддается лечению. При раке фолликула это означает, что ненормальный рост клеток не улучшается в достаточной степени при начальном лечении ремиссии. В результате, вторичные методы лечения могут быть необходимы для лечения заболевания.

Факторы для принятия решения о лечении

Существует несколько факторов, которые будут влиять на решения о лечении пациента с рецидивирующим раком. Они включают:

Предыдущую схему лечения.

Продолжительность ремиссии от последнего лечения.

В большинстве случаев вторичное лечение должно отличаться от первоначального метода терапии, чтобы повысить вероятность успешной ремиссии.

Варианты лечения

Существует несколько способов лечения рефрактерной фолликулярной лимфомы, включая химиотерапию, облучение, моноклональные антитела и радиоиммунотерапию.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аллогенных (полученных из донорского материала) стволовых клеток может быть эффективной при лечении для продления периода ремиссии.

Лучевая терапия включает использование радиационных волн, направленных на лимфому, чтобы разрушить раковые клетки и вызвать ремиссию.

Моноклональные антитела (антитела, вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, то есть произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы), такие как ритуксимаб (ритуксан), используемые отдельно или в комбинации с другими методами лечения, также могут быть эффективными.

Радиоиммунотерапия (одна или в сочетании с химиотерапией): включает облучение и иммунную систему для разрушения раковых клеток путем присоединения радиоактивного соединения к лекарству моноклональных антител, доставляя излучение непосредственно к клеткам лимфомы. Это происходит потому, что моноклональное антитело связывается с антигенным белком CD20 на поверхности клеток лимфоцитов.

Радиоиммунотерапевтические препараты эффективны для вызывания ремиссии, которая длится при правильном использовании. Коммерчески доступные препараты для радиоиммунотерапии включают в себя:

Йод 131 тозитумомаб (Бексар).

Y90 ибритумомабтиуксетан (Зевалин).

Трансформированная лимфома

Приблизительно у одной трети пациентов с фолликулярной лимфомой будет гистологическая трансформация, также известная как трансформированная лимфома. Этот тип лимфомы обычно более агрессивный и требует более активного подхода к лечению. Лечение может включать химиотерапию в высоких дозах в сочетании с лекарственными средствами с моноклональными антителами, такими как ритуксимаб. Альтернативные варианты лечения включают лучевую терапию и радиоиммунотерапию.

Читайте также:

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения в год (3164 впервые диагностированных больных), 2,2 – в странах Европейского союза и 2,8 - в США. Смертность достигает 0,77 случаев на 100 тыс. населения в год в России и 0,7 – в Европейском союзе.

Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины.

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:
* Слабость
* Повышение температуры тела
* Потливость
* Потеря веса
* Нарушения пищеварения

Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
- нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
- смешанно-клеточный вариант,
- классический вариант с большим количеством лимфоцитов,
- редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.

При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы.

Перед началом лечения больной лимфомой Ходжкина должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом обследования больных лимфопролиферативными заболеваниями.

Для больных, которым планируется лечение с использованием противоопухолевых антибиотиков адрибластина и блеомицина (в схемах ABVD и BEACOPP) помимо стандартного обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно исследование фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания до лечения, при сниженной фракции выброса – 1-3 раза в процессе лечения и после его окончания.

СТАДИРОВАНИЕ ЛИМФОМ ПО ANN ARBOR, МОДИФИКАЦИЯ COTSWOLD

Стадия I.
• Поражение одной лимфатической зоны или структуры
• IE стадия: Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента

Стадия II.
• Поражение двух или более 4 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
• IIE стадия: Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы

Стадия III.
• Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы
• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы
• IIIS(1) стадия: с вовлечением селезенки
• IIIE(2) стадия: с локализованным экстранодальным поражением
• IIISE стадия: сочетание IIIS и IIIE

Стадия IV.
• Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов
• Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов
• Поражение печени и/или костного мозга

Для всех стадий

А Отсутствие признаков В-стадии

В Один или более из следующих симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев

E Локализованное экстранодальное поражение (при I-III стадиях)

S Поражение селезенки (при I-III стадиях)

Х Массивное (bulky) опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинально-торакальный индекс более 1/3

РАННИЕ СТАДИИ, БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

Стандартом лечения для ранних стадий с благоприятным прогнозом являются 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в стандартном режиме (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю).

Предпочтение следует отдавать 4 циклам ABVD, за исключением тех, кто после тщательно проведенного современного обследования строго удовлетворяет следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ.

Вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения на основании данных ПЭТ.

РАННИЕ СТАДИИ, НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

Для ранних стадий с неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения.

В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения. При применении этой программы лечения было показано увеличение 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения. Однако данные о поздней токсичности в настоящее время отсутствуют.

Имеются только данные о статистически подтвержденнойэффективности применения гонадотропин-релизинг гормона с целью защиты яичников при использовании этой программы у женщин детородного возраста.

Лечение по этой программе следует обсуждать с больными, и оно может применяться в квалифицированных клиниках при условии строгого соблюдения режима введения препаратов.

Так же как у больных с ранними стадиями и благоприятным прогнозом вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не завершены и не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения по данным ПЭТ.

Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.

В России эта группа больных является самой многочисленной и составляет почти половину заболевших ЛХ. С другой стороны, в России до настоящего времени сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания. Поэтому главной задачей при лечении этой группы больных является достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии. Однако, учитывая существование альтернативных подходов к лечению этой группы больных в мировой практике, целесообразно выбор программы лечения обсуждать с больным.

Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0-2 может быть рекомендовано лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклами ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD - проведение дополнительно только 2 циклов ABVD (всего 6 циклов) и в последующем ЛТ СОД 30 Гр на остаточные опухолевые массы (преимущественно лимфатические узлы) размером более 2,5см, вместо двух дополнительных циклов ABVD.

Больным в возрасте до 50 лет с МПИ 3-7 предпочтительнее лечение 6-8 циклами ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5см СОД 30 Гр. В этой группе больных терапия ВЕАСОРР-14 с последующей ЛТ приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, и общей выживаемости.
Однако схема BEACOPP-14 характеризуется бóльшей токсичностью и требует планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ).

В группе соматически сохранных больных в возрасте 50-60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с МПИ 3-7 возможно проведение лечения по программе 6-8 циклов ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 Гр.

Терапией выбора для всех больных старше 60 лет остается режим ABVD + ЛТ на резидуальную опухоль размером более 2,5 см СОД 30 Гр. ВЕАСОРР-14 является высокотоксичным режимом для абсолютного большинства этих больных.

Терапия соматически отягощенных больных должна обсуждаться индивидуально. Для больных старше 60 лет с серьезной сердечно-сосудистой патологией предпочтительнее выбирать схемы, не содержащие антрациклины.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ И РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ

Методом выбора для больных до 50 лет с хорошим общим статусом и с рефрактерным течением ЛХ (не достигнута частичная ремиссия после окончания химиотерапевтического этапа, констатировано прогрессирование), а также для больных с первым ранним рецидивом является высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови.

Этот метод лечения может быть использован и для больных во втором позднем рецидиве, если на предшествующих этапах лечения не проводился большой объем лучевой терапии с облучением грудины, не облучались поясничный отдел позвоночника и кости таза, а также не применялись высокие дозы алкилирующих препаратов.

С молодыми больными в случае рецидива после аутологичной трансплантации стволовых клеток и при сохранной химиочувствительности опухоли следует обсуждать возможность проведения режимов сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови.

При назначении гемцитабин-содержащих режимов и/или локальной ЛТ с паллиативной целью можно ожидать достаточный процент ремиссий, удовлетворительное качество жизни и хорошие показатели длительной выживаемости.

В настоящее время с внедрением новых терапевтических молекул, антител и иммунотоксинов подходы классической паллиативной терапии существенно меняются. Пациенты, которым может быть проведена терапия новыми препаратами, должны быть направлены в соответствующие центры для участия в исследованиях.

Один из алгоритмов лечения рефрактерных или рецидивирующих форм ЛХ

ПОДДЕРЖКА И НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

В случае достижения полной ремиссии регулярный осмотр и опрос пациента, исследование лабораторных данных, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов должны проводиться в течение первого года каждые 3 месяца, 2-го года каждые 6 месяцев, а в дальнейшем – ежегодно.

Для пациентов, получивших облучение шейно-надключичных лимфатических коллекторов, ежегодно в течение 5 лет рекомендуется исследование функции щитовидной железы (уровень тиреостимулирующего гормона (ТТГ)) и, при необходимости – консультация эндокринолога.

Для подтверждения полноты ремиссии при первом контрольном обследовании через 3 месяца после окончания лечения должна быть выполнена КТ всех зон исходного поражения с контрастированием и другие радиологические исследования, проводившиеся в процессе диагностики и лечения. Возможно, но не обязательно, выполнение ПЭТ для подтверждения полноты ремиссии при остаточных опухолевых массах, превышающих 2,5 см. В дальнейшем КТ рекомендуется выполнять при подозрении на рецидив, но выполнение ПЭТ при наблюдении за больным не рекомендуется.

При каждом контрольном визите пациентов необходимо тщательно опрашивать на предмет выявления симптомов, свидетельствующих о поздней токсичности проведенного лечения. Следует помнить, что риск развития кардиотоксичности остается высоким в течение 10 лет после лучевой терапии на область средостения, когда часто встречается ускоренное развитие коронарной патологии.

Рекомендуется регулярный скрининг для исключения второго онкологического заболевания (например, маммография для женщин, получивших ЛТ на средостение в возрасте до 30 лет).

Рекомендуется ежегодная прививка от гриппа.

ОТСЛЕЖИВАНИЕ ПОЗДНИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ В ТЕЧЕНИЕ 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ:
- Ежегодное измерение кровяного давления, агрессивное отслеживание факторов кардиоваскулярного риска.
- Пневмококковая, менингококковая ревакцинация, а также ревакцинация против гемофильной инфекции спустя 5 лет после лечения, если пациент получал радиотерапию на селезенку или подвергался спленэктомии.
- Ежегодная прививка от гриппа.

ДЛЯ ТЕХ, КТО ПРОШЕЛ ЛЕЧЕНИЕ В ДЕТСТВЕ:
- Прохождение стресс - теста и эхокардиограммы каждые 10 лет после окончания лечения.
- УЗИ сонных артерий, каждые 10 лет, если была ЛТ на шею

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Общий анализ крови, уровень тромбоцитов, биохимические показатели ежегодно.
- ТТГ, по крайней мере раз в год, если была ЛТ на шею.
- Липиды – два раза в год.
- Глюкоза натощак – раз в год.

Ежегодная КТ грудной клетки для пациентов с повышенным риском развития рака легких.

Ежегодный скрининг молочных желез – начинать через 8-10 лет после лечения или по достижении 40 лет, что раньше наступит, если было облучение груди или подмышечных зон. Кроме маммографии, рекомендуется МРТ молочных желез для тех женщин, кто получал ЛТ на область груди в возрасте 10 – 30 лет.

Колоноскопия каждые 10 лет, начиная с 50 лет, если же имеется высокий риск колоректального рака, то с 40 лет.