Что такое обтурация опухолью

Обтурация – это состояние, характеризующееся полной или частичной закупоркой внутренней полости какого-либо органа или сосуда. Дефект проходимости обычно возникает из-за заболевания данного органа или компрессии, производимой извне (из-за опухолей, спаек). Обтурация может развиваться в мочеточнике, бронхах, желчных протоках, кишечнике, кровеносных сосудах. В некоторых случаях ее производят искусственно, для лечебных целей.

Материалы для обтурации корневых каналов

Преднамеренное закрытие полости применяется для лечения пульпита или периодонтита при пломбировании зубов. Обтурацию каналов корня зуба выполняют с использованием специальных пломбировочных материалов, к которым предъявляется целый ряд требований. Они должны:

Обладать антибактериальными свойствами и низкой токсичностью;
Не давать усадки;
Иметь оптимальное время отверждения;
Не раздражать ткани, окружающие зуб;
Равномерно заполнять канал и при необходимости удаляться из него;
Не растворяться при контакте с тканевой водой.

Почти всем этим требованиям соответствует применяемая большинством стоматологов при обтурации каналов корня гуттаперча, являющаяся крепким и одновременно гибким материалом, получаемым при коагуляции латекса. Так как гуттаперча не оказывает противомикробного действия, ее используют в сочетании с силером, которому также присущи пластические отвердевающие свойства.

Виды и методы обтурации корневых каналов

Существует два вида обтурации каналов корня зуба – постоянная и временная. Последняя необходима в случае воспалительного процесса, при котором невозможна постановка постоянной пломбы. Временная пломба изготавливается из нетвердеющего материала и может быть установлена на непродолжительное время, максимум на несколько месяцев, после исчезновения признаков воспаления применяют постоянную пломбу. Существует большое количество способов постоянной обтурации каналов с использованием гуттаперчевых штифтов. К наиболее распространенным из них относят следующие методики: обтурации термопластифицированной гуттаперчи, латеральной конденсации, химического размягчения гуттаперчи, термомеханической конденсации, стандартизованного пломбирования. Также некоторые клинические ситуации требуют для получения эффективных результатов комбинированных методов закрытия канала.

Причины обтурации мочевых путей

Сужение полости мочевых путей может наблюдаться у людей разных возрастных категорий. Но если у детей обтурация наиболее часто является врожденной, то у взрослых в большинстве случаев она возникает из-за нарушений мочевыделительной системы. Причиной обтурации мочевых путей может быть механический дефект проходимости, спровоцированный опухолью, почечными камнями, сгустками крови, инородными телами (при продолжительном пребывании катетера в мочеточнике). Также вызвать сужение просвета канала может отек, появившийся вследствие воспалительного процесса в мочевом пузыре или мочеточнике. Сама по себе обтурация не является болезнью, а лишь состоянием, свидетельствующим о возникновении патологии в организме. Вне зависимости от этиологии обтурации, она способна привести к развитию почечной недостаточности.

Симптомы обтурации мочевых путей

Обтурации наиболее часто обусловливают нарушения оттока мочи (вплоть до прекращения) по мочевыводящим путям, что является причиной острой или хронической почечной недостаточности. Также к симптомам дефекта проходимости относят болевые ощущения, интенсивность которых зависит от степени развития обтурации. При прогрессировании патологии и нарушении гомеостаза боль становится ярко выраженной, с проявлением почечных колик, и требует немедленного медицинского вмешательства. Если обтурация развивается медленно, дефекты функции почек мало проявляют себя, боль также может отсутствовать либо быть довольно слабой или умеренной и не вызывать особого беспокойства. Вместе с тем это состояние также требует оказания врачами срочной помощи, так как при хроническом нарушении оттока мочи происходят необратимые изменения в почках.

Благоприятный прогноз при обтурации мочевых путей возможен только при ее своевременном устранении и лечении заболеваний, ставших причиной ее возникновения.

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости
Последствия непроходимости кишечника
Симптомы кишечной непроходимости
Диагностика кишечной непроходимости
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
- Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
- Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Обтурационная кишечная непроходимость - это патология, что сопровождается нарушением либо полной остановкой продвижения содержимого кишечника по ЖКТ (на отрезке от желудка до ануса). Подобное заболевание относят к наиболее опасным хирургическим патологиям в брюшной полости.

Классификация

Соответственно факторам, что вызывают данную патологию, выделяют:

Механическую кишечную непроходимость.
Динамическую разновидность заболевания.

Динамический вариант непроходимости появляется при возникновении препятствий на пути кишечного содержимого, а механический - является следствием нарушения перистальтики кишечника и, в свою очередь, подразделяется на частичную либо полную, а также на обтурационную либо странгуляционную непроходимость. Механическая кишечная непроходимость может сформироваться на любом из участков ЖКТ, хотя наиболее часто она встречается в тонком кишечнике.

В случае полного либо частичного нарушения продвижения кишечного содержимого вследствие сужения или же закупорки просвета кишечника, данную патологию именуют обтурационной непроходимостью.

Причины патологии

Как правило, механическая кишечная непроходимость развивается вследствие следующих причин:

Доброкачественные новообразования в тонком кишечнике.
Новообразования, носящие злокачественный характер и локализующиеся в толстом либо тонком кишечнике.
Инородные тела.

Независимо от характера образования, оно прорастает в просвет кишечника, замедляя продвижение кишечного содержимого.

У пациентов пожилого возраста обтурационная закупорка кишки может возникать вследствие копростаза. В этом случае стенки кишечника впитывают воду из-за длительного застоя содержимого. В результате чего каловые массы значительно уплотняются и, как следствие, формируются каловые камни, закупоривающие просвет дистальных отрезков кишечника.

Достаточно часто формирование обтурационной кишечной непроходимости провоцируется калькулезным холециститом либо желчекаменным заболеванием. Причем крупные камни, задерживаясь в просвете, вызывают образование пролежней, а в дальнейшем - свищей (локализующихся между пузырем и кишечником). Сквозь свищи камни могут мигрировать, вызывая закупорку кишечника.

Более редко обтурационная кишечная непроходимость может возникать при массивных глистных инвазиях, так при аскаридозе клубок паразитов закупоривает просвет кишечника. Кроме того, патология формируется и при новообразованиях брыжейки, аберрантных сосудах либо врожденных аномалиях.

Клиника

Выделяют общие и частные признаки патологии.

К первым относят:

Стоит отметить, что подобные признаки в той или иной мере могут сопровождать и другие патологии, например, дисбактериоз (отсутствие живых бактерий для кишечника), а потому важно учитывать местные проявления, анамнез, возраст пациента и так далее.

Как правило, боль - первый признак развития непроходимости, при этом она имеет схваткообразный характер, неожиданно возникает и протекает волнообразно. Пациенты характеризуют боль, как невыносимую.

Кроме того, перестальтика кишечных стенок усиливается (организм пытается избавится от возникшей преграды), однако со временем нервно-мышечные элементы кишечной стенки истощаются, вследствие чего перистальтика исчезает вовсе. При этом начинаются приступы рвоты.

Характер рвотных масс соответствует степени непроходимости:

При расположении преграды в верхних отрезках ЖКТ, в рвоте присутствует желчь и употребленная пища.
В случае локализации обтурации в нижних отделах - рвотные массы имеют очень неприятный запах и содержат каловые включения.
Если закупорка возникает в толстой кишке, рвота может отсутствовать, однако наблюдаются парез кишечника и вздутие живота.

Непроходимость вследствие новообразований

Если обтурация вызвана новообразованием в кишечнике, заболевание развивается постепенно и достаточно медленно. При этом на фоне анемии, интоксикации и общего истощения возникают непостоянная схваткообразная боль и вздутие, чередующиеся с периодами временного благополучия. Если кишка сильно раздута, это может привести к возникновению язв и некрозов. Иногда первым симптомом закупорки кишечника вследствие новообразований может быть кровотечение.

Обтурация вследствие аномального расположения брыжеечной артерии

Как правило, подобная патология возникает у молодых пациентов. Во время поступления еды тонкий кишечник опускается и зажимается меж позвоночником и аномально располагающейся брыжеечной артерией. В этом случае в животе появляются спастические боли и возникают рефлекторные рвотные позывы.

Непроходимость вследствие наличия желчных камней

Желчные конкременты являются причиной обтурационной кишечной непроходимости лишь в 2% случаев. Причем данное явление возникает, как правило, в наиболее тонком отрезке кишечника, что приводит к полной закупорке ее просвета. При калькулезном хроническом холецистите в результате пролежней пузырной стенки поврежденные ткани спаиваются с толстой либо двенадцатиперстной кишкой.

По мере увеличения пролежня формируется дуоденально-пузырный либо толстокишечно-пузырный свищи, сквозь которые конкремент проваливается в кишку. При этом закупорка последней происходит при условии достаточно крупных размеров камня (3 см и более). Способствует обтурации вторичный спазм кишечника. Как правило, закупорка желчным конкрементом возникает в терминальных отделах подвздошного кишечника, вследствие его малого диаметра.

Клиника при этом ярко выражена и возникает остро: пациенты жалуются на сильнейшие схваткообразные боли, многократные приступы рвоты, в которой присутствует желчь. Во время проведения рентгеноскопии обнаруживают вздутые от газа петли тонкого кишечника, что имеют характерный "спиралевидный" рисунок слизистой. Кроме того, довольно часто определяется газ и в желчных протоках.

Клиника обтурационной непроходимости, что вызвана каловыми конкрементами

У пожилых пациентов наиболее часто непроходимость (в области толстой кишки) провоцируется каловыми камнями, при этом больные страдают запорами либо атонией кишечной стенки. При этом каловые камни образуются вследствие колитов хронических либо аномалий развития (врожденные мембраны в слизистой, мегасигма, мегаколон). В некоторых случаях каловые конкременты могут отходить самопроизвольно, но чаще вызывают пролежни кишечной стенки и, как следствие, развитие перфорации и перитонитов.

Характерными признаками подобной обтурации являются:

Сильная схваткообразная боль.
Баллонообразно вздутая пустая прямая кишка.
Задержка газов и стула.
Перистальтика усиленная и длительно сохраняющаяся.

Диагностика кишечной непроходимости

Дифференциальный диагноз данной патологии (особенно у младенцев) следует проводить с дисбактериозом (отсутствие живых бактерий для кишечника).

Самыми доступными и простыми методиками выявления обтурации кишечника являются рентгенологические методы.

Так, для диагностики кишечной непроходимости назначают обзорную рентгенографию брюшных органов, которая может выявить арки воздуха, чаши Клойбера и уровень (горизонтальный) жидкости. Подобные рентгенологические симптомы могут проявляться через несколько часов после начала болезни.

В случае необходимости применяется прицельная желудочная рентгенография либо ДПК (если подозревают наличие инородного тела, желчных конкрементов в кишечнике либо аномально пролегающую брыжеечную артерию), а также исследования в латеральной либо горизонтальной позициях, на левом либо правом боку.

В случае отсутствия явных признаков обтурации проводится контрастное рентгенологическое исследование (ирригография и пассаж бария через тонкую кишку), позволяющее наиболее точно определить уровень и локализацию кишечной непроходимости.

МСКТ и УЗИ кишечника, что показывает наличие опухолей, инородных тел и конкрементов, позволяет выявить причины непроходимости и проанализировать состояние и кровоснабжение внутренних органов, а также наличие/отсутствие перитонита.

Более точная диагностика патологии осуществляется при эндоскопическом исследовании, которое позволяет визуализировать поврежденный отрезок кишки, выявить причину непроходимости, а также произвести терапевтические мероприятия. Кроме того, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия) позволяет удалить каловые конкременты либо растворить их водой и избежать оперативного вмешательства. В случае эффективности данного метода необходимо исследование кала для определения в нем скрытой крови, благодаря чему можно подтвердить/опровергнуть перфорации и пролежни кишечника.

Какой врач лечит кишечник

Неотложные патологии ЖКТ, связанные с инфекциями (сальмонеллез, токсикоинфекции пищевые, холера, шигеллез), лечит инфекционист.
Острые патологии, не связанные с инфекциями (парапроктиты, аппендицит острый, обтурационная кишечная непроходимость, осложнения язв: перфорации, малигнизация, кровотечения), лечатся хирургом.
Хронические патологии ЖКТ (гастриты, колиты, дуодениты и так далее) лечатся гастроэнтерологом.

Независимо от вида патологии ЖКТ, для установления верного диагноза требуются консультации следующих специалистов:

Эндоскопист, проводящий, например, ФГДС.
Сонолог, проводящий УЗИ кишечника, что показывает состояние внутренних органов и так далее.
Рентгенолог.

То есть на вопрос "какой врач лечит кишечник" однозначного ответа нет, ведь стоит учитывать не только причину болезни, но и ее течение, состояние пациента и наличие осложнений.

Терапия непроходимости, вызванной опухолью

Выбор того либо иного метода лечения зависит от причины, что спровоцировала закупорку кишечника.

В случае непроходимости, что вызвана опухолью, может применяться комплексное лечение, включающее хирургические вмешательства, а также лучевую и химиотерапию. При новообразованиях тонкого кишечника кишку иссекают параллельно, формируя межкишечные анастомозы.

Терапия кишечной артериомезентериальной обтурации

При данной патологии вначале применяется консервативное лечение: дробное частое питание, нахождение в горизонтальной позиции после еды (желательно на правой стороне). В случае неэффективности подобных мероприятий назначается хирургическое лечение (формирование дуоденоанастомоза).

Лечение обтурации вследствие наличия желчных камней

Терапия сугубо хирургическая. При этом показана декомпрессия кишечника, энтеротомия закупоривающего кишечник конкремента и его удаление.

Впоследствии при наличии показаний проводят холецистэктомию.

Лечение закупорки кишечника каловыми камнями

В данном случае лечение начинают с консервативных методов: масляные либо сифонные клизмы, измельчение конкремента с помощью пальцев либо эндоскопа с последующим его удалением через анус. Если подобная терапия эффекта не приносит, проводят операцию, при которой делают колостомию, удаление камней и последующее наложение временной колостомы.

Прогнозы

Прогноз патологии зависит от причины, что ее вызвала, а также наличия/отсутствия осложнений. Если перфорация, перитонит, кровотечения отсутствуют, прогноз благоприятный. В случае наличия неоперабельных опухолей - неблагоприятный.

Профилактика

Специфических профилактических мер кишечной обтурации нет. Вторичная профилактика сводится к своевременному определению и устранению причин данной патологии.

Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

МКБ-10

Причины
Симптомы
- Особенности течения отдельных форм
Диагностика
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Цены на лечение

Общие сведения

Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.

Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.

Причины

К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:

Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.
Каловые камни. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.
Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.
Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника.

К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.

Симптомы

В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.

Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.

Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.

Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.

Диагностика

На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.

Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.

Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.

Читайте также: