Что такое киста грушевидного синуса

Рак гортаноглотки – злокачественное образование, локализованное в нижнем участке глотки. На начальной стадии прогрессирования заболевание не проявляет никаких симптомов, поэтому на протяжении длительного времени продолжает оставаться незаметным. В будущем у пациента начинают проявляться сильные болевые ощущения, чувство чего-то инородного в глотке, першение, жжение, усиленное выделение слюны, хриплость голоса, кашель, нарушения дыхательной деятельности. Степень выраженности первых признаков болезни будет напрямую зависеть от места распространения неоплазии.

Описание заболевания

Рак грушевидного синуса гортани отличается своим агрессивным развитием, он приводит к появлению у пациента ранних метастазов. Диагноз устанавливается, учитывая результаты после проведенного УЗИ шеи, МРТ и КТ гортаноглотки, фиброфа-риноларингоскопии совместно с биопсией. Лечебные мероприятия проводятся посредством резекции грушевидного синуса, расширения ларингоэктомии, химиотерапии, радиотерапии и лимфаденктомии.

Особенности рака грушевидного синуса

Гипофарингеальный рак – определение, которое применяется для описания злокачественных опухолевых образований в верхнем участке пищеварительного тракта, включая гортань и глотку. Как и во многих остальных субсайтных обозначениях, отличительные особенности при гипофарингеальном раке анатомической, а не патофизиологической формы. В целом такая разновидность рака относится к раку шеи и головы.

Киста грушевидного синуса гортани названа так из-за своего места локализации. Сюда относят боковые, задние, средние стенки глотки, а также заперстневидный участок.

Многие формы злокачественных опухолей формируются именно в грушевидном синусе. Заболевание встречается нередко. В Соединенных Штатах и Канаде около 56-85 процентов гипофарингеальных карцином диагностируют в грушевидном синусе. От 10 до 20 процентов таких образований формируются на задней стенке глотке, а от 3 до 5 процентов - в запрестневидном участке.

Анатомия грушевидного синуса гортани

Гортаноглотка - это участок, расположенный между ротоглоткой (уровень подъязычной кости) и пищеводом (в нижней части перстневидного хряща). Саму гортань можно назвать структурой, отделимой от глотки, так как она находится немного впереди, выступая за нее. Грушевидный синус заполнен мягкотканным содержимым, в котором быстро распространяется онкология. Опухолевые образования злокачественного характера при гипофарингеальном раке распространяются, как правило, не выходя за границы синуса.

Гортаноглотка включает в себя три отдельных сегмента глотки. Она широка сверху, по мере увеличения ее размера значительно сужается в направлении к нижней части крикофарингеальных мышц. Спереди такой орган ограничен задней поверхностью перстневидного хряща. В двух противоположенных сторонах глотки образуются грушевидные формы пазухи либо ямки (именно по этой причине появилось название такого участка тела). Таким образом, анатомия грушевидной синуса гортани понятна многим.

Как и в остальных случаях, рак шеи либо головы диагностируется в 95% всех опухолей злокачественного характера, новообразования формируются на слизистой оболочке, поэтому такое состояние обозначаются, как плоскоклеточный рак. Предраковое состояние слизистой оболочки может быстро измениться до гиперпролиферирующей формы, которая со временем начнет активно прогрессировать, увеличиваться в размере и переходить на рядом расположенные ткани. После идет распространение раковых клеток на лимфатические узлы, опасное заболевание нарушает работу и других органов в организме, что провоцирует развитие метастаз.

Частота выявления

Рак глотки диагностируется в 7 процентах случаев всех онкологий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Болезнь раком гортани в 4-5 раз превышает частоту поражения раком гортаноглотки. Сейчас на планете каждый год рак гортани диагностируется у 125 тысяч человек.

Мужчины страдают от такой формы заболевания в три раза чаще, чем женщины. Но несмотря на это, онкологические процессы в глоточно-пищеводном соединении у женщин – более частое явление. Врачи считают, что болезнь развивается по причине неправильно составленного рациона питания (при употреблении слишком большого количества вредной пищи либо при недостаточном содержании в ежедневно потребляемой продукции витаминов и полезных микроэлементов). У различных национальностей частота развития такого заболевания также заметно отличается: афроамериканцы страдают от рака гортани и глотки намного больше, чем другие расы.

Что говорят врачи при раке?

Биологические реакции карциномы глотки отличны от простого рака гортани. Карциномы глотки чаще всего не приводят к развитию выраженных симптомов, поэтому больные продолжают не догадываться о своем заболевании на протяжении долгого времени. Именно по этой причине окончательный прогноз, устанавливаемый врачом, как правило, неблагоприятен. Быстрота развития и распространения метастаз при раке грушевидного синуса очень высока.

Также при таком заболевании отмечается высокая степень поражения лимфатических узлов, она составляет от 50 до 70 процентов от общих случаев поражения. Около 70 процентов больных, которые идут на прием к врачу из-за появления неприятных симптомов, получают от специалиста диагноз "третья стадия рака". Метастазы и пораженные лимфатические узлы выявляются у большей части пациентов. Число отдаленных метастазов при развитии рака левого грушевидного синуса (либо правого) остается таким же высоким, как и при остальных формах рака шеи и головы.

Прогноз при любой форме ракового поражения будет напрямую зависеть от стадии развития опухолевого образования, его общих размеров, степени выраженности болезни, симптомов и состояния здоровья пациента на момент развития болезни. Рак степени Т1-Т2 дает пациенту еще пять лет жизни (такое встречается в 60 процентах случаев), но при наличии ракового образования Т3 либо Т4 степени развития выживаемость резко уменьшается, выживают всего до 17-32 процентов. Продолжительность жизни пять лет для всех стадий ракового поражения составляет около 30 процентов.

Какие факторы влияют на длительность жизни больного?

Существуют определенные факторы, которые влияют на прогрессирование рака грушевидного синуса и уменьшения время жизни пациента. К ним можно отнести:

пол больного и его возрастную категорию;
расу (важно помнить, что афроамериканцы сильнее всего страдают от такого поражения);
оценка производительности Карновского (больные с недостаточной массой тела, при плохом питании и не получении нужного количества питательных компонентов, минералов и витаминов, как правило, обладают неблагоприятным прогнозом);
опухолевые образования (стадия развития болезни, степень распространенности и локализация);
гистология (особенности границ опухолевого образования, стремительности распространения клеток на рядом расположенные участки тканей после проведения облучения);
участок локализации опухолевого образования;
общий размер рака в поперечном сечении.

Ускоренное развитие поражения

Отрицательные факторы, приводящие к ускоренному развитию болезни:

регулярное курение;
употребление чрезмерного количества спиртных напитков (ежедневно либо 3-4 раза в неделю, появление алкоголизма);
синдром Пламмера-Винсона;
раздражительный процесс в глотке в результате гастроэзофагеального либо ларинготрахеального рефлюкса;
наличие предрасположенности к заболеванию на генетическом уровне;
плохо составленное питание, недостаток продуктов, обогащенных витаминами и питательными компонентами.

Симптомы наличия болезни у пациента

Первая стадия развития рака грушевидного синуса у человека иногда говорит о себе следующими неприятными симптомами:

сильная головная боль;
наличие кровотечений;
регулярный кашель с примесью крови;
проблемы с проглатыванием пищи;
частичная аспирация;
при опухолевом образовании большого размера у больного может начаться обструкция дыхательных путей;
стремительное снижение веса по причине недоедания (пациент перестает употреблять пищу в нужном количестве, так как она приносит ему неприятные ощущения при глотании);
опухолевое образование может активно развиться на участке гортани.

Гипофарингеальные опухоли злокачественного характера считаются очень опасными, они могут за короткий промежуток времени достигнуть огромного размера. Чем крупнее размер опухоли, тем больше проявляются основные признаки заболевания.

Дополнительные признаки

Также врачи выделяют и дополнительные симптомы заболевания:

чувство инородного предмета в горле;
дисфагия;
увеличение размера лимфатических узлов;
чувство горечи во рту, наличие неприятного запаха;
наличие отечности на шее и лице утром сразу после пробуждения.

Длительность бессимптомного течения заболевания может варьироваться от двух до четырех месяцев. На более поздних стадиях развития заболевания голос у больного становится хриплым, у него быстро снижается масса тела, мокрота и слюни выходят совместно с кровью. У около 70 процентов пациентов заболевание провоцирует летальный исход еще на третьей стадии развития.

Проведение диагностики

Диагностические мероприятия при обнаружении рака гортаноглотки будут начинаться с тщательного осмотра шеи и головы. Для этого проводится пальпация либо волоконно-оптическое исследование посредством гибкого эндоскопа. Типичные визуальные симптомы рака гортаноглотки – развитие язв на слизистых оболочках, в грушевидном синусе может скапливаться большое количество слюны вязкой консистенции, помимо этого, можно определить сильной отек одной либо сразу двух голосовых связок, асимметрию миндалин, гиперкератоз либо эритематоз слизистой.

Помимо этого, врач оценивает состояние нервов черепа, подвижность челюсти, проверяет состояние легких и находит в них возможную инфекцию хронической формы. Исследование конечностей помогает определить болезни периферических сосудов либо симптомы поздней стадии болезни легких и вторичного рака легких.

Около 30 процентов больных обладают развивающимся дополнительным заболеванием на момент постановки диагноза "рак грушевидного синуса".

Проведение лечебных мероприятий

Как и при других онкологических заболеваниях головы и шеи, злокачественные опухоли грушевидного синуса лечатся следующими методиками:

оперативное вмешательство;
курс химиотерапии;
лучевая терапия.

Помимо этого, используется подвид хирургического удаления – трансоральная лазерная резекция. Из-за своей специфической локализации существует высокий риск частичной либо полной утраты голоса, помимо этого, проведение операции может осложнить процесс приема пищи, жевания, глотания, а также ухудшить дыхательную деятельность.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Симптомы
Где болит?

Диагностика
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение

Из доброкачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречают папиллому, несколько реже - гемангиому, редко - новообразования, paзвивающиеся из мышечной ткани (лейомиому, рабдомиому), невриному, фиброму и др.

Гортаноглотка значительно реже, чем гортань, является первичной локализацией опухолевого процесса. Для злокачественных опухолей гортаноглотки наиболее характерна экзофитная форма роста. Инфильтративно растущие опухоли склонны к быстрому изъязвлению, хотя и экзофитная опухоль нередко распадается и изъязвляется.

Наиболее часто исходное место опухоли гортаноглотки - медиальная стенки (латеральная поверхность черпалонадгортанной складки) грушевидного синуса. Новообразования этой локализации довольно быстро проникают в гортань. Несколько реже опухоль исходит из передней стенки (передний угол грушевидного синуса - место перехода медиальной стенки в латеральную) грушевидною синуса. Вдоль передней стенки опухоль распространяется вверх по направлению к надгортанно-глоточной складке и вниз на шейный отдел пищевода. Как и при локализации на медиальной стенке этого синуса, опухоль может проникнуть в гортань и на переднюю поверхность шеи. Ещё реже новообразования воинскими на латеральной стенке синуса.

Реже других встречают опухоли задней стенки гортаноглотки и позадиперстневидной области. Новообразования, возникающие на задней стенке гортаноглотки, чаще растут экзофитно, медленно распространяясь вверх и вниз, достигая вверху ротоглотки, внизу - рта и шейного отдела пищевода. Процесс долго не переходит на позвоночник, опухоль распространяется вдоль предпозвоночной фасции. Данный факт нужно учитывать при решении вопроса о возможности хирургического лечения. Из позадиперстневидной области опухоль довольно быстро спускается на шейный отдел пищевода, а через пищевод - кпереди на трахею.

Симптомы опухолей гортаноглотки

Наиболее частые симптомы доброкачественных опухолей гортаноглотки этой локализации - признаки дисфагии - ощущение инородного тела, затруднение глотания. Болевые ощущении для этих опухолей не характерны. Боль может беспокоить больного только при некоторых видах невриномы. При гемангиомах возможны кровотечения из глотки. Достигая больших размеров, новообразование может сдавливать и прикрывать вход в пищевод, суживать просвет гортани (при расположении опухоли на входе в гортань). Сужение входа в гортань приводит к затруднению дыхания.

Большинство больных связывают начало заболевания с возникновением ощущения инородного тела в глотке, реже первый признак - боль. Вначале это слабо выраженные болевые ощущения, беспокоящие больных в основном по утрам при глотании слюны. Постепенно боли усиливаются и возникают не только при глотании слюны, но и при приёме пищи. Поскольку новообразования гортаноглотки довольно быстро поражают гортань, к симптомам дисфагии присоединяются симптомы поражения гортани: охриплость, попёрхивание, кашель, затруднение дыхания. С распадом опухоли возникают неприятный запах изо рта и примесь крови в мокроте.

Где болит?

Диагностика опухолей гортаноглотки

Диагноз доброкачественных опухолей гортаноглотки устанавливают на основании данных анамнеза (последовательность появления симптомов, длительность заболевания), результатов гипофарингоскопии (прямой и непрямой), фиброскопии, рентгенографии и других лучевых методов исследования (КТ, МРТ). Решающее значение при определении вида опухоли (ее гистологической структуры) имеет биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Диагностика опухолей гортаноглотки более трудна, чем новообразований ротоглотки. Имеют значение возраст и пол больного, наличие вредных привычек, профессиональные или производственные вредности, длительность заболевания, наличие предопухолевых состояний. Все эти сведения можно получить при изучении анамнеза.

Трудно установить правильный диагноз при ограниченном опухолевом процессе на передней и наружной стенках грушевидного синуса, а также в позадиперстневидной области. Первые симптомы нередко расценивают как обострение хронического фарингита или тонзиллита. Больные иногда упорно жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Этому симптому не всегда придают должное значение, поскольку он часто встречается при фарингитах, заболеваниях внутренних органов, некоторых расстройствах нервной системы. Опухоль инфильтрирует стенки грушевидного синуса, и даже если её ещё невозможно определить, то у ряда больных уже можно обнаружить косвенные признаки поражения: асимметрию грушевидных синусов, скопление слюны на пораженной стороне.

Вспомогательные методы диагностики - рентгенография. КТ и МРТ гортаноглотки и шейного отдела пищевода, а также контрастная рентгеноскопия. С помощью этих методов исследования можно определить распространение процесса на пищевод, трахею, шейный отдел позвоночника. Большое значение в диагностике опухолей гортаноглотки имеет гипофарингоскопия с применением оптики и фиброскопа.

Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии. В ряде случаев при выполнении биопсии приходится производить прямую гипофарингоскопию или фиброскопию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Гипофарингеальный рак - это термин, используемый для обозначения злокачественных опухолей верхней части пищеварительного тракта, в том числе глотки или гортани. Как и в большинстве других субсайтных обозначений (один из множественных участков связывания с различной специфичностью в пределах одного и того же антигенсвязывающего центра антитела), различия при гипофарингеальном раке анатомические, а не патофизиологические. В целом этот вид рака относится к раку головы и шеи.

Гипофарингеальный рак получил свое название именно из-за места своего расположения в организме. В первую очередь это грушевидный синус, боковые, задние, средние стенки глотки, заперстневидный участок (глоточно-пищеводное соединение).

Большинство злокачественных новообразований возникают именно в грушевидном синусе. В Соединенных Штатах и Канаде, например, от 65 до 85% гипофарингеальных карцином обнаруживаются в грушевидном синусе, от 10 до 20% связаны с задней стенкой глотки, и от 3 до 5% встречаются в заперстневидной области.

Строение задней части глотки

Гортаноглотка – это область между ротоглоткой (на уровне подъязычной кости) и пищеводом (на нижнем конце перстневидного хряща). По факту гортань является структурой, отделимой от глотки, поскольку располагается чуть впереди. Злокачественные опухоли при гипофарингеальном раке локализуются в основном в пределах грушевидного синуса (грушевидного кармана).

На рисунке 1 можно подробнее ознакомиться с анатомическим строением этого участка тела.

Рак глотки встречается примерно в 7% случаев рака верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Заболеваемость раком гортани в 4-5 раз превышает частоту заболеваемости раком гортаноглотки. В настоящее время в мире ежегодно заболевает раком гортани около 125 тысяч человек.

Мужчины заболевают этим видом рака в 3 раза чаще, чем женщины. Несмотря на это, рак глоточно-пищеводного соединения у женщин встречается чаще. Специалисты полагают, что это следствие несбалансированного рациона (ввиду диет, ограничений в питании, синдрома Пламмера-Винсона). По национальному признаку так же можно выделить закономерность: афроамериканцы подвержены появлению злокачественных опухолей гортани и глотки больше, чем белые.

Прогноз при раке грушевидного синуса, факторы риска

Биологическое поведение карциномы глотки сильно отличается от рака гортани. Карциномы глотки, как правило, слабо дифференцированы, и пациенты могут не ощущать симптомов длительное время. Из-за этого прогноз в основном неблагоприятен. Скорость образования метастаз при раке грушевидного синуса высока, как и степень поражения лимфатических узлов, и составляет от 50 до 70% от общего числа случаев заболеваний. Почти 70% пациентов, обращающихся за помощью к онкологу, к моменту начала лечения имеют 3 стадию рака. Метастазы в лимфатических узлах встречаются примерно у половины больных. Частота отдаленных метастазов при раке грушевидного синуса так же самая высокая среди всех видов рака головы и шеи.

Прогноз любого ракового больного зависит от стадии развития опухоли, её размеров, степени агрессивности и состояния здоровья больного на момент появления заболевания. Пятилетняя выживаемость с поражениями степени Т1-Т2 составляет 60%, однако при наличии поражений Т3 или Т4 показатель выживаемости снижается до 17-32%. Пятилетняя выживаемость для всех стадий составляет в среднем 30%.

На выживаемость в целом влияют следующие факторы:

возраст, пол;
раса (у афроамериканцев выживаемость ниже);
оценка производительности Карновского (пациенты с малым весом, недоеданием и анемией обычно имеют худший прогноз);
опухолевые факторы (стадия развития опухоли, пораженность тканей);
гистология (края опухоли, настойчивость клеток в распространении на близлежащие ткани после облучения);
место расположения опухоли;
объем опухоли в поперечном сечении.

Факторы риска

курение;
алкоголь (каждый день или 3-4 раза в неделю, алкоголизм хронический);
синдром Пламмера-Винсона;
хроническое раздражение глотки вследствие гастроэзофагеального или ларинготрахеального рефлюкса;
семейная история раковых заболеваний;
плохое питание, скудный рацион.

Симптомы рака грушевидного синуса, диагностика

боль в горле;
кровотечения;
кашель с выделением крови;
затруднения с глотанием;
аспирация частичная;
при опухолях крупного размера может произойти обструкция дыхательных путей;
похудение из-за недоедания (т.к. больному причиняет боль процесс глотания);
опухоль может разрастаться в область гортани.

Гипофарингеальные раковые опухоли довольно агрессивны и могут за короткое время сильно увеличиться в размерах. Чем больше опухоль, тем интенсивнее проявляются симптомы.

Дополнительные симптомы:

ощущение инородного тела в горле;
дисфагия;
увеличение лимфатических узлов;
плохой запах изо рта;
отек лица и шеи после пробуждения.

Средняя продолжительность периода времени между бессимптомным началом болезни и фазой с активной симптоматикой составляет от 2 до 4 месяцев. На более поздних стадиях болезни голос пациента становится хриплым, сильно снижается вес, вся мокрота и слюна выходит с кровью. Около 70% больных умирают на 3 стадии рака гортаноглотки и грушевидного синуса.

Диагностика рака гортаноглотки начинается с подробного осмотра шеи и головы – это пальпация или волоконно-оптическое обследование при помощи гибкого эндоскопа. Типичные визуальные проявления рака гортаноглотки – появление язв на слизистых, в грушевидном синусе может накапливаться вязкая слюна, кроме того, наблюдается заметный отек одной или обеих голосовых связок, асимметрия миндалин, гиперкератоз или эритематоз слизистой.

Кроме того, проводится оценка функции черепных нервов, оценивается подвижность челюсти, проверка легких на предмет хронических инфекций. Обследование конечностей может выявить заболевания периферических сосудов или признаки поздних стадий заболеваний легких и вторичного рака легких.

Лечение рака грушевидного синуса

Как и для лечения других форм рака головы или шеи, в случае образования злокачественной опухоли грушевидного синуса или другого участка ротоглотки применяют такие методы:

лучевая терапия;
хирургия;
химиотерапия.

Кроме того, применяется такой подвид хирургического удаления, как трансоральная лазерная резекция. Ввиду специфического места расположения опухоли есть большой риск частичной временной или полной и постоянной утраты голоса, кроме того, послеоперационный период чреват трудностями с приемом пищи, жеванием и глотанием, а также затруднениями в процессе дыхания.

Дополнительные функциональные проблемы после хирургического вмешательства и лучевой терапии: фиброз шеи, отек лица, болевые ощущения в горле при глотании и в состоянии покоя.

Для частичного или полного восстановления речевой и глотательной функции проводят реконструктивные операции, используя ткани пациента. Крупные дефекты, например, могут быть исправлены за счет тканей тонкого кишечника, а также различных тканей с поверхности тела (кожа предплечья, передняя и боковая часть бедра).

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Бранхиальные кисты шеи являются сравнительно редкой врожденной аномалией кистозных образований шеи. Накопленный в мировой литературе опыт позволяет считать ультразвуковой метод диагностики ведущим 8. Цитологическое исследование содержимого кисты, полученное при пункции,и эндоскопическое исследование грушевидного синуса для обнаружения свищевого хода, соединяющего его с бранхиальной кистой шеи, уточняют диагностику данной аномалии [11,14]. В связи с редкостью бранхиальных кист шеи и особенностями их ультразвуковой диагностики, влияющими на тактику оперативного лечения, приводим наши наблюдения.

В клинике МНРЦ проведена комплексная диагностика и хирургическое лечение бранхиальной кисты шеи у 4 больных ( 2 женщины и 2 мужчины) в возрасте 6, 8, 12 и 24 лет. У 2 больных бранхиальные кисты шеи не имели клинических проявлений и были обнаружены при профосмотрах как "кисты щитовидной железы", у 2 пациентов бранхиальная киста шеи вызывала локальную деформацию подчелюстной области и нижней трети шеи. При пальпации в 3 случаях бранхиальные кисты шеи локализовалась в паратрахеальной области, в непосредственной близости от нижнего полюса левой доли щитовидной железы, оттесняя ее кпереди и кверху,в 1 случае - в верхней трети правой половины шеи.

Больная, 24 года, за 3 мес до обращения обнаружила в правой подчелюстной области "образование". При осмотре в клинике в области верхней трети шеи справа пальпируется безболезненное образование плотнотестоватой консистенции величиной 3,2 см. При ультразвуковом исследовании выявлено эхоплотное образование пониженной плотности, однородное, с четкими контурами, величиной 4,5х8х3,5 см, располагающееся над сосудистым пучком, заполненное, вероятно, густым жидким содержимым (рис. 1 а,б).

а) Поперечная проекция.

б) Продольная проекция.

При компресии отмечено изменение формы образования. После пункции под УЗ-контролем получена прозрачная густая жидкость. Цитологическое заключение - картина мазка из кистозной полости, клеток злокачественного образования не выявлено. Во время операции проведено удаление кисты и ее ножки, которая была обнаружена только при интраоперационном обследовании. Ножка прослеживалась от кисты до мышц глотки и в пределах видимой части была иссечена. Гистологическое заключение - бранхиогенная киста.

Больной, 12 лет. При профосмотре 2 года назад выявлена "киста левой доли щитовидной железы", проводилась гормональная терапия. Пальпаторное обследование: щитовидная железа увеличена до 1 ст., мягкая, смещаема, безболезненная, однородная. Дополни тельных образований не выявлено. При ультразвуковом исследовании в области нижнего полюса левой доли определяется полостное образование 3,2х1,8х1,8 см, овальной формы, с четкими ровными контурами. Внутри образования - мелкодисперсная взвесь, пристеночно-гиперэхогенное округлое образование диаметром 3 мм (рис. 2а). От верхней части бранхиальной кисты шеи к верхнему полюсу щитовидной железы, располагаясь кзади от нее, определяются две близко расположенные линейные структуры пониженной плотности длиной 3,5 см - ножка кисты (рис. 2б).

а) Поперечная проекция.

б) Косая проекция.

Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия - клеток злокачественного образования не выявлено. Операция - удаление боковой кисты шеи. В области нижнего полюса левой доли щитовидной железы определяется не связанное с ней кистозное образование, оттесняя ее кпереди, и распространяется вдоль левой боковой стенки трахеи над возвратным нервом. Острым и тупым путем образование мобилизовано и удалено; выделить ножку кисты на всем протяжении не удалось из-за ее обрыва. Макроскопически: кистозное образование 3,5х2,5х2,5 см, овальной формы, желтоватого цвета, мягкоэластичной консистенции, в области верхнего полюса пальпируется уплотнение хрящевой плотности. На разрезе: капсула утолщена, заполнена слизистым, светло-желтым содержимым; образование в области верхнего полюса - участок хряща. Морфологическое заключение: бранхиогенная киста.

в) Поперечная проекция.

г) Косая проекция.

При контрольном ультразвуковом исследовании через 2 года признаков рецидива кисты не выявлено, однако кзади от левой доли щитовидной железы отчетливо определяется неудаленная ножка кисты (рис. 2 в,г).

Больная, 8 лет. При осмотре педиатром 2 года назад выявлен "узел щитовидной железы", однако при ультразвуковом исследовании диагностирована киста в области нижнего полюса шитовидной железы, размером 1,0х0,3х х0,6 см. При биопсии выявлены лимфоидные клетки. На фоне проводимой гормональной терапии отмечен рост кисты. При поступлении пациентка жаловалась на повышенную возбудимость, сердцебиение. При пальпации щитовидная железа не увеличена; в области нижнего полюса левой доли определяется эластичное образование размером 1,5 см. При ультразвуковом исследовании кзади от левой доли щитовидной железы, оттесняя ее кпереди и кверху, определяется анэхогенное образование размером 1,6х0,7х х1,5 см с утолщенными стенками и эффектом акустического усиления. Образование располагается вне щитовидной железы, прослеживается фрагмент ножки, идущей вдоль трахеи (рис. 3 а,б).

а) Поперечная проекция.

б) Косая проекция.

Операция: в области нижнего полюса левой доли щитовидной железы определяется образование 2х1,5 см, не связанное с железой, оттесняющее ее кпереди и распространяющееся вдоль левой боковой стенки трахеи над возвратным нервом. Киста выделена, прослежена ее ножка до места впадения под перстневидный хрящ, проведено ее отсечение и удаление кисты и ножки единым блоком. Макроскопически: полостное образование, заполненное прозрачным содержимым, стенки кисты равномерные, мягкие, без инфильтрации. Морфологическое заключение: стенка кисты представлена плотной волокнистой соединительной тканью, выстилка кисты не сохранилась.

Больной, 6 лет. Родители заметили утолщение левой нижней половины шеи, при ультразвуковом исследовании диагностирована киста в области нижнего полюса левой доли. При осмотре в клинике МНРЦ в области нижнего полюса левой доли пальпируется плотное образование величиной 2х1 см. Ультразвуковое исследование: у нижнего полюса левой доли железы, смещаяя ее кверху, определяется полостное образование, в области верхней стенки прослеживается тонкая ножка кисты, идущая вдоль трахеи (рис. 4).

Рис. 4. Эхограмма в косой проекции - отчетливо определяется кистозное образование и фрагмент ножки (стрелка).

При аспирационной биопсии выявлены мелкие лизированные клетки. Произведена операция удаления боковой кисты шеи. В области нижнего полюса левой доли щитовидной железы определяется кистозное образование 3х2 см, не связанное с железой, оттесняющее левую долю кпереди и распространяющееся вдоль боковой стенки трахеи над возвратным нервом. Интраоперационно в кисту под давлением введено 0,5 мл раствора метиленовой сини, затем киста выделена, прослежена ее ножка до места впадения под перстневидным хрящем, проведено ее отсечение и удаление единым блоком с кистой. Макроскопическое исследование: полостное образование, заполненное прозрачным содержимым, стенки кисты ровные, мягкие, без инфильтративных изменений. Морфологическое заключение: стенка кисты представлена плотной волокнистой соединительной тканью.

Возникновение бранхиальных кист шеи обусловлено нарушением эмбрионального формирования органов головы и шеи из бранхиального аппарата, который получает окончательную диффференцировку к концу 6-й недели внутриутробного развития плода. Он состоит из бранхиальных дуг, бранхиальной расщелины и бранхиальных выпячиваний (мешков). Каждое из этих образований служит основой для развития в дальнейшем четко определенных структур. На протяжении развития бранхиальная расщелина и выпячивания облитерируются, за исключением первой бранхиальной расщелины, из которой формируется наружный слуховой проход. Согласно классификации Техасской ассоциации детских хирургов, различают следующие варианты бранхиальной кисты шеи: 1-й, 2-й, 3-й и 4-й бранхиальной расщелины (рис. 5).

Рис. 5. Локализация кист (1-4) бранхиальной расщелины (данные Техасской ассоциации детских хирургов).

Бранхиальные кисты шеи 4-й бранхиальной расщелины встречаются достаточно редко и составляют около 2% всех аномалий бранхиального аппарата [1]. Тракт берет свое начало из грушевидного синуса, затем он выходит из глотки выше гортанного нерва и щитовидного хряща, спускается вниз латеральнее трахеи и возвратного нерва в грудную клетку. Обогнув дугу аорты, поднимается на шею позади общей сонной артерии, а перед повторным спуском огибает подъязычный нерв и открывается на коже кпереди от кивательной мышцы. Полный вариант аномалии казуистически редок. Обычно бранхиальная киста шеи локализуется в области нижнего полюса одной из долей щитовидной железы, чаще слева 2. Бранхиальные кисты шеи 4-й бранхиальной дуги клинически проявляются в виде рецидивирующего воспалительного процесса в нижней трети шеи, нередко сопровождаемого развитием гнойного тиреоидита 6.

В 3 случаях представленных нами наблюдений с учетом их локализации бранхиальных кист шеи были производными 4-й бранхиогенной дуги и в 1 случае - 2-й дуги. При ультразвуковом исследовании 3 бранхиальные кисты шеи определялись как анэхогенные образования с эффектом акустического усиления ниже и кзади от нижнего полюса левой доли щитовидной железы. В 1 случае внутри кисты определялась мелкодисперсная взвесь, в другом - густое эхопрозрачное содержимое. Стенки бранхиальной кисты шеи в 3 наблюдениях были тонкими, в 1 - утолщенными. У 1 пациента внутри бранхиальной кисты шеи дополнительно определялось гиперэхогенное образование овальной формы без акустической тени, при последующем гистологическом включении выявлен участок хрящевой ткани.

Бранхиальные кисты шеи из 4-й бранхиальной дуги могут симулировать патологию щитовидной железы и их необходимо дифференцировать от других эмбриональных кист и кист паращитовидных желез и тимуса. Отличительной особенностью бранхиальной кисты шеи является наличие кистозной ножки, идущей по задней поверхности доли железы, вдоль трахеи и заканчивающейся в грушевидном синусе. Ножка хорошо дифференцируется при продольном ультразвуковом сканировании на фоне ткани щитовидной железы. Необходимо отметить, что А. Ahuja и соавт. [12] выделяют несколько вариантов ультразвукого изображения бранхиальной кисты шеи: анэхогенные образования (41%), гипоэхогенные, гомогенные с внутренними включениями (23,5%), псевдосолидные и гетерогенные (с наличием перегородок); при этом данные не зависят от наличия или отсутствия признаков инфицирования кисты. В наших наблюдениях 2 кисты определялись как анэхогенные образования, одна из них - как анэхогенное образование с наличием мелкодисперсной взвеси, а другая - как "псевдосолидное образование". В 3 случаях при тщательном полипроекционном сканировании, особенно в режиме увеличения, удалось выявить ножку кисты, диагностика которой является патогномоничной для бранхиальных кист шеи. В 1 наблюдении ножка кисты была обнаружена только во время интраоперационной ревизии. В наших наблюдениях ножки кист проходили вдоль трахеи, кпереди и латеральнее от возвратного нерва и заканчивались в области перстневидного хряща. Ни в одном случае внутригрудной компонент бранхиальной кисты шеи не был выявлен.

При цитологическом исследовании в 1 случае выявлены лимфоидные [1], во 2 случае - эпителиальные клетки с выраженными дегенеративными изменениями, в 2 других случаях клеточных элементов не обнаружено. По данным литературы, при цитологическом исследовании на фоне оксифильных слизеподобных масс и клеточного детрита выявляются обычные или дегенеративно измененные клетки плоского эпителия, при инфицировании - сегментоядерные лейкоциты в различном количестве [13]. Определенную помощь в правильной диагностике бранхиальной кисты шеи может оказать эндоскопическое исследование грушевидного синуса с целью обнаружения фистулы [14].

Несомненно, широкое внедрение в клиническую практику ультразвковых аппаратов высокого разрешения значительно улучшило диагностику заболеваний области шеи на ранней, доклинической стадии. У 2 пациентов данная аномалия была выявлена случайно при профосмотрах, у 1 - родителями замечена деформация шеи. В первом наблюдении больная, 24 года, сама заметила деформацию правой подчелюстной области и при пальпации выявила "опухоль". Необходимо отметить, что нецеленаправленная диагностика "кист" и невыявление ножки не позволило в самом начале провести уточненную дифференциальную диагностику "кист" от бранхиальных кист шеи и провести адекватное лечение.

Лечение бранхиальной кисты шеи обычно хирургическое и включает удаление кисты и ее ножки вплоть до грушевидного синуса, что позволяет исключить возможность рецидива бранхиальной кисты шеи. Интраоперационное контрастирование кисты и ее ножки метиленовым синим у детей предпочтительнее рентгеновской фистулографии из-за отсутствия лучевой нагрузки и возможной аллергической реакции на контрастное вещество.

Choi S.S., Zalzai G.H. Branchial anomalies: a rewiew of 52 cases. Laryngoscope, 1995, v. 105, N 9, p. 909-913.
Chamdi S., Freedman A., Just N., et al. Fourth branchial cleft cyst // J. Otolaryngol, 1992, v. 21, N 6, p. 447-449.
Takimoto T., Yoshizaki T., Ohoka. H. et al. Fourth branchial pouch anomaly // J. Laryngol. Otol, 1990, v. 104, N 11, p. 905-907.
Takimoto T., Itoh M., Furukawa M., et al. Branchial cleft (pouch) anomalies: a review of 2 cases // Auris. Nasus. Larynx, 1991, v. 18, N1, p. 87-92.
Jordan J.A., Graves J.E., Manning S.C. et al. Endoscopic cauterization for treatment of fourth branchial cleft sinuses // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg, 1998, v. 124, N 9, p. 1021-1024.
Burstin P.P., Briggs R.J. Fourth branchial sinus causing recurrent cervical abscess // Aust. NZ. J. Surg., 1997, v. 67, N 2-3, p.119-122.
Hamoir Rombaux P., Cornu A.S. et al. Congenital fistula of the fourth branchial pouch // Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 1998, v. 255, N 6, p. 322-324.
Baatenburg J.R.J., Rongen R.J., Lameris J.S. et al. Evaluation of branchiogenic cysts by ultrasound ORL // J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec, 1993, v. 55, N 5, p. 294-298.
Grasi M.C., Hajek P., Lapin et. al. Ultrasound diagnosis of branchiogenic neck cysts // Laryngol. Rhinol. Otol, 1985, v. 64, N 10, p. 513-514.
Reynolds J.H., Wolinski A.P. Sonographic appearance of branchial cysts // Clin. Radiol., 1993, v. 48, N 2, p. 109-110.
RamosAGabatin A., Watzinger W. Fine needle aspiration and cytology in the preoperative diagnosis of branchial cyst // South. Med. J., 1984, v. 77, N 9, p. 1187-1189.
Ahuja A.T., King A.T., Metreweli C. Second branchial cleft cysts:variability of sonographic appearances in adult cases // Am. J. Neuroradiol, 2000, v. 21, N 2, p. 315-319.
Ивасенко П.И, Иванова С.В, Иванкович В.А и соавт. Эмбриональные кисты и свищи головы и шеи / Труды института стоматологии. - 1999. - N 1.
Nicollas R., Ducroz V., Garabedian E.N. et al. Fourth branchial pouch anomalies: a study of six cases and review of the literature // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 1998, v. 44, N 1, p. 5-11.

Читайте также: