Что такое эмбриональный рак с некрозами

ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ РАК (греческий embryon утробный плод, зародыш; синоним тератобластома) — злокачественная герминогенная опухоль. Герминогенные опухоли развиваются из тотипотентного (свойство быть источником развития любых тканей организма) высокоспециализированного герминогенного эпителия гонад, способного подвергаться соматической и трофобластической дифференцировке и быть гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей: семиномы яичка (см. Семинома), дисгерминомы яичника (см. Дисгерминома), эмбрионального рака, хорионэпителиомы (см. Трофобластическая болезнь), полиэмбриомы, тератомы (см.), а также опухолей, сочетающих структуры этих новообразований (опухоли более чем одного гистологического типа по классификациям ВОЗ). Эмбриональный рак, как и другие герминогенные опухоли, может первично локализоваться в яичниках и яичках, а также располагаться экстрагонадно — в пресакральной области, забрюшинном пространстве, средостении, в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, в области шишковидного тела, в полости носа и челюстях. Возникновение опухоли вне половых желез объясняется задержкой герминогенного эпителия на пути его миграции из стенки желточного мешка к месту закладки гонад в период эмбрионального развития (4—5-я неделя). Этиология эмбрионального рака не известна. Однако есть указания на ряд факторов, способствующих развитию опухоли, основными из которых следует считать генетический и наличие порока развития гонад, в частности крипторхизма (см.). Роль генетического фактора подтверждается частым возникновением опухолей у братьев и сестер, у монозиготных, идентичных близнецов, а также во втором яичке.

Макроскопически опухоль имеет форму узла с четкими границами. Образована мягковатой серо-белой тканью, в которой часто встречаются очаги некроза и кровоизлияний, иногда видны мелкие кисты.

Микроскопически различают эмбриональный рак взрослого типа, юношеского типа и полиэмбриому. Каждая из перечисленных опухолей представляет собой вполне определенную клиникоморфологическую единицу и включена в Международные гистологические классификации опухолей яичек (1973) и яичников (1977) как отдельная нозологическая форма. Как правило, эти опухоли сочетаются друг с другом, а также со зрелой или незрелой тератомой, семиномой, хорионэпителиомой.

Эмбриональный рак взрослого типа (эмбриональный рак соматического типа) микроскопически состоит из крупных, полигональных клеток с круглыми или овальными ядрами, содержащих иногда несколько ядрышек, и светлой вакуолизированной цитоплазмы. Могут встречаться митозы. Опухолевые клетки формируют небольшие папиллярные, тубулярные и железистые структуры, что считается признаком эпителиальной дифференцировки. Строма может быть очень скудной, как правило, представлена отечной, рыхлой мезенхимальной тканью эмбрионального типа. Могут появляться участки гиалинизированной соединительной ткани. Наиболее часто эмбриональный рак взрослого типа наблюдается в яичках у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет и отличается высокой степенью злокачественности.

Эмбриональный рак юношеского типа (синоним: опухоль желточного мешка, опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак внезародышевого типа, аденокарцинома юношеского яичка, орхиобластома) микроскопически состоит из клеток кубической, цилиндрической, часто уплощенной формы, напоминающих эндотелий.

В опухолевых клетках, а также в строме могут обнаруживаться ШИК-положительные гиалиновые тельца (см. ШИК-реакция). Строма представлена рыхлой примитивной мезенхимой, в которой иногда видны клетки, напоминающие гладкомышечные. Опухоль наиболее часто встречается в яичках у мальчиков в возрасте от 3,5 месяцев до 3 лет и имеет относительно благоприятное течение.

Полиэмбриома встречается редко. Микроскопически состоит из так называемых эмбриоидных телец (структур, напоминающих по строению эмбрион при 1—2-недельной беременности) и расценивается многими исследователями как ранняя фаза развития эмбрионального рака.

Эмбриональный рак, особенно взрослого типа, отличается высокой степенью злокачественности. Наиболее рано метастазы появляются в забрюшинных (париетальных), иногда в надключичных лимфатических узлах и лимфатических узлах средостения. Гематогенные метастазы чаще появляются в легких и печени. В метастазах опухоль может сохранять свое первоначальное строение. Однако наряду со структурами эмбриональный рак в метастазах часто видны элементы тератомы и (или) хорионэпителиомы. Это явление объясняется особенностями гистогенеза данного новообразования.

Лечение заключается в оперативном удалении первичного узла опухоли и регионарных лимфатических узлов с проведением в последующем химиотерапии (см. Химиотерапия опухолей).

Прогноз зависит от типа эмбрионального рака; наименее благоприятный прогноз при эмбриональном раке взрослого типа.

Профилактика не разработана, однако в возникновении эмбрионального рака следует учитывать роль генетического фактора.

Эмбриональный рак яичка и яичника — см. Яичко, опухоли; Яичники, опухоли.

Библиогр.: Блохин H. Н. и Переводчикова Н. И. Химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1984; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского я др., с. 298, М., 1982; Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред. А. С. Петровой и М. П. Птохова, с. 108, М., 1976; Серов С. Ф. и Скалли Р. Е. Гистологическая классификация опухолей яичников, М., 1977; Gynecologic oncology, ed. by М. Copp-leson, p. 680, Edinburgh a. o., 1981; Mоstofi F. K. a. Price E. B. Tumors of the male genital system, Washington, 1973; Mоstоfi F. K. a. Sobin L. H. Histological typing of testis tumorers, Geneva, 1977; Scully R. E. Tumor of the ovary and maldeveloped gonads, Washington, 1979; Teilum G. Special tumors of ovary and testis and related extragonadal lesions, Copenhagen, 1971.


Эмбриональный рак — злокачественное новообразование из группы несеминомных герминогенных опухолей. Является наиболее частой герминогенной опухолью яичка (40% от всех герминогенных опухолей и 87% несеминомных в структуре заболеваемости).

  • Причины развития эмбрионального рака
  • В каких органах возникает эмбриональный рак
  • Диагностика
  • Течение заболевания
  • Лечение
  • Возможные осложнения проводимого лечения
  • Динамическое наблюдение
  • Прогноз

К герминогенным ракам относятся опухоли, развивающиеся из клеток-предшественников высокоспециализированного герминогенного эпителя половых желез. Один из подвидов этой группы злокачественных новообразований — семинома, злокачественная опухоль, построенная из герминогенного атипичного эпителия. Остальные — собственно эмбриональный рак, тератома и хорионкарцинома — относятся к несеминомным опухолям. Опухолевый узел может содержать как морфологические признаки только одного вида рака, так и сочетания структур различных новообразований. Только 2,3-16% опухолей являются чистым эмбриональным раком.

Причины развития эмбрионального рака

Этиология до сих пор неизвестна. Фактором риска развития эмбрионального рака считается наследственность — наблюдения показывают, что риск выше у тех лиц, братья или сёстры которых также болеют этим видом рака. Кроме того эмбриональный рак может быть ассоциирован с пороками развития гонад, например, крипторхизмом или дисгенезией гонад. Кроме того, предрасполагающим фактором может быть синдром Кляйнфельтера, так как одним из его морфологических проявлений является атрофия гонад и нарушение сперматогенеза. Наконец, определенную роль играет гормональный фон — в частности, продолжительный прием препаратов эстрогена матерью в период беременности.

В каких органах возникает эмбриональный рак

Эмбриональный рак может локализоваться как в половых железах (яичках или яичниках), так и вне них — в пресакральной области, забрюшинном пространстве, средостении, в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, в области шишковидного тела, в полости носа и челюстях. Такая широкая вариативность расположения эмбрионального рака объясняется возможной задержкой зачатков герминогенного эпителия при его миграции из стенки желточного мешка к месту закладки гонад на 4-5 неделе эмбрионального развития.

Диагностика

Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса, морфологическим строением опухоли и возрастом пациента. Наиболее частыми жалобами являются увеличение размеров пораженного органа или лимфатических узлов и болевой синдром. Могут быть, в зависимости от локализации опухолевого узла, жалобы на затрудненное мочеиспускание, кишечную непроходимость, появления клинических признаков сдавления органов средостения или поражения центральной нервной системы.

Из инструментальных методов диагностики больным с подозрением на эмбриональный рак показаны следующие:

  • УЗИ области первичной опухоли и регионарных лимфоузлов,
  • Рентгенография или КТ органов грудной клетки для исключения метастатического процесса в лёгких и поражения средостения,
  • Магнитно-резонансная томография или УЗИ брюшной полости, малого таза, печени.


Большое значение имеют данные лабораторной диагностики:

  • Альфа-фетапротеин (АФП). АФП является онкофетальным маркером, то есть в норме вырабатывается только тканями плода. Уровень АФП в сыворотке крови повышается у 60−70% мужчин с несеминомными опухолями яичек, особенно при наличии метастазов. При несеминомном раке отмечается прямая связь между частотой выявления увеличенного уровня АФП и стадией заболевания.
  • Хорионгонадотропин человека (ХГЧ). При чистом эмбриональном раке сывороточный уровень ХГЧ не увеличен, но поскольку чистый эмбриональный рак встречается довольно редко, то наличие структур, связанных с другими гистологическими вариантами несеминомного рака, или же наличие синцитиотрофобласта могут приводить к повышению данного маркера.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). У пациентов с метастатической болезнью рекомендуется дополнительно определять уровень ЛДГ, так как она является маркером тканевой деструкции. ЛДГ характеризуется меньшей специфичностью, но его концентрация пропорциональна объему опухоли, поэтому его уровень может быть косвенным маркером распростраённости опухолевого процесса.
  • Также может быть повышен уровень онкомаркера СА19-9.

Увеличение уровней этих маркеров встречается в 51% случаев опухолей яичка. АФП повышен у 50–70%, ХГЧ — у 40–60% пациентов с несеминомными герминогенными опухолями яичка. Таким образом, нормальный уровень маркеров не исключает диагноза герминогенной опухоли.

При иммуногистохимическом исследовании часто определяется маркер CD30 (но его уровень может падать после проведенной химиотерапии), а p53 позитивен в половине случаев эмбрионального рака.

Гистологическое строение эмбрионального рака многообразно. Выделяют следующие подтипы эмбрионального рака:

  • Взрослого типа,
  • Юношеского типа,
  • Полиэмбриому.

Эти подтипы могут сочетаться между собой или с другим герминогенным раком в одном опухолевом узле.

Эмбриональный рак взрослого типа наиболее часто локализуется в яичках, дебютирует в возрасте 20-30 лет. Рак юношеского типа также локализуется преимущественно в яичках, но диагностируется обычно у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет.

Эмбриональный рак, особенно взрослого типа, отличается высокой степенью злокачественности, что и обуславливает его высокую химиочувствительность.

Течение заболевания

Средний возраст пациентов на момент выявления заболевания — 25-32 лет, но эмбриональный рак может быть диагностирован и у детей, так как предпосылки к его развитию формируются ещё на этапе эмбрионального развития. Эмбриональный рак характеризуется очень быстрым ростом — у 10% пациентов на момент диагностики рака уже выявляются метастазы. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, а у 20% пациентов выявляется поражение наддиафрагмальных лимфоузлов; также могут быть поражены надключичные лимфоузлы и лимфоузлы средостения. Эмбриональный рак метастазирует также гематогенно — в лёгкие и печень, реже в кости и головной мозг.

Лечение

Эмбриональный рак требует комплексного подхода к лечению, в основе которого лежит операция, которая имеет не только куративное, но и диагностическое значение, так как позволяет получить весь опухолевый узел в качестве материала для гистологического и иммуногистохимического исследований.
Требуемые методики лечения эмбрионального рака и их последовательность определяются стадией и прогнозом заболевания.

  • При I стадии на первом этапе лечения рака показано хирургическое лечение. Если послеоперационное гистологическое исследование не выявило сосудистой или лимфатической инвазии, то пациент может быть оставлен под наблюдением; в противном случае увеличивается риск развития рецидива, поэтому может быть назначено 1-2 курса полихимиотерапии по схеме BEP, или же, в случае отказа, профилактическое нервосберегающее удаление забрюшинных лимфоузлов.
  • При IIА стадии заболевания, когда в забрюшинных лимфатических узлах уже определяются метастазы, но их размер менее 2 см, также рекомендуется начать комбинированное лечение с хирургического метода. Но в этой клинической ситуации основным методом лечения рака является химиотерапия. Выбор терапии осуществляется на основе прогностической классификации IGCCCG (см. ниже): больным с благоприятным прогнозом показано проведение 2-3 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР, а больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом необходимо назначить 4 курса химиотерапии по схеме BEP. Альтернативой химиотерапевтическому лечению является удаление забрюшинных лимфоузлов или же является выполнение КТ в динамике при условии проведения химиотерапии при появлении признаков прогрессирования заболевания.
  • При IIB стадии заболевания, для которой характерны метастазы в забрюшинных лимфатических узлах размером 2-5 см, допустимо использование той же схемы лечения, что и при IIA стадии, если уровень опухолевых маркеров нормальный, а метастазы в лимфоузлах малочисленны, не проявляют себя симптоматикой и локализуются в одной зоне. При множественных симптомных метастазах показано проведение 2-3 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕР а при повышенном уровне опухолевых маркеров химиотерапия проводится сообразно прогностической группе.
  • IIC и III стадии требуют химиотерапевтического лечения согласно тому, к какой прогностической группе по классификации IGCCCG отнесен пациент.

Отдельно хотелось бы остановиться на лечении рецидивных опухолей. Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, в случае, если рецидив произошёл при изначальной I стадии заболевания, лечение начинается с химиотерапии (3–4 курса BEP (или VIP)), и только после её завершения проводится хирургическое удаление опухоли при ее наличии. Рекомендации RUSSCO допускают выполнение хирургического лечения при его технической возможности на первом этапе, так как удаление рецидивной опухоли позволит провести гистологическое исследование на большом количестве материала. Для химиотерапевтического лечения рекомендуются иные схемы, нежели при лечении первичного рака, — TIP, VeIP. При поздних рецидивах, которые возникают в срок более 2 лет после завершения первичного лечения, отмечается низкая их чувствительность к химиотерапии, поэтому основным методом лечения становится хирургический.


Возможные осложнения проводимого лечения

При лечении эмбрионального рака встречаются типичные для хирургического и химиотерапевтического методов лечения осложнения, и хотелось бы отдельно выделить характерные осложнения лечения именно для этой патологии:

  1. Как уже упоминалось ранее, при ранних стадиях эмбрионального рака, особенно локализованного в яичке, одним из возможных методов лечения может быть удаление забрюшинных лимфоузлов — с профилактической или, при их поражении, лечебной целью. Осложнением этой операции является развитие ретроградной эякуляции, имеющей место в 3–8% случаев даже при выполнении нервосберегающей операции. Пациент должен быть предупрежден о риске развития такого осложнения при разработке тактики лечения.
  2. Проводимая химиотерапия может вызвать угнетение сперматогенеза. Несмотря на то, что в 50% это обратимое состояние, следует рассмотреть вопрос о возможности криоконсервации спермы.

Динамическое наблюдение

Пациенты с эмбриональным раком после завершения активного лечения нуждаются в активном динамическом наблюдении. Оно включает в себя определение уровней маркеров АФП и ХГЧ, выполнение рентгенографии грудной клетки и УЗИ забрюшинного пространства с периодичностью:

  • каждые 4-6 недель в течение первого года,
  • каждые 2 месяца в течение второго года,
  • ежеквартально — на третьем году
  • и далее каждые полгода до 5 лет.

Такое наблюдение показано больным с опухолями яичка после проведения хирургического лечения, а также больным с диссеминированным процессом, у которых установлена полная или частичная регрессия на фоне проведенной химиотерапии и операции. Столь интенсивный мониторинг, особенно в первый год, объясняется тем, что около 80% рецидивов заболевания возникают именно в этот период. Такой подход позволяет выявить прогрессирование на ранних стадиях, что улучшает результаты последующего лечения.

Прогноз

В общем и целом, эмбриональный рак характеризуется благоприятным прогнозом, но выживаемость может варьировать в зависимости от течения заболевания. Так, согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), выделяются три группы сообразно прогнозу заболевания:

  • Благоприятный прогноз. К этой группе относится около 56% больных несеминомными раками, пятилетняя общая выживаемость составляет 92%. Характерны локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинном пространстве, отсутствие метастазов вне лёгких и следующие лабораторные показатели: АФП 10000 МЕ/мл и/или ХГЧ > 50000 мМЕ/ мл и/или ЛДГ превышает верхнюю границу нормы более чем в 10 раз.

В зависимости от стадии, на которой был выявлен эмбриональный рак, общая выживаемость пациентов составляет:

  • при I стадии — 95%,
  • при II стадии — 80%,
  • при III стадии — 70%,
  • при IV стадии — 55%.

Кроме того, неблагоприятными факторами прогноза являются разрыв опухоли и её химиорезистентность. Рецидивная опухоль также характеризуется худшим прогнозом заболевания.

Наконец, прогноз различается в зависимости от гистологического подтипа — эмбриональный рак юношеского течения имеет относительно благоприятное течение, при эмбриональном раке взрослого типа — прогноз наименее благоприятный.


    4 минут на чтение


Эмбриональный рак представляет собой один из самых опасных типов онкологических процессов, так как отличается высокой злокачественностью. Данное заболевание считается распространенным, так как оно встречается в 6% случаев при диагностике рака. Эмбриональная карцинома регистрируется чаще всего среди герминогенных новообразований.

  1. Что это такое
  2. В каких органах и тканях возникает
  3. Причины
  4. Симптомы
  5. Диагностика
    1. Анализ крови и мочи
    2. УЗИ
    3. КТ
    4. Биопсия
  6. Лечение
  7. Осложнения
  8. Прогноз

Что это такое

Эмбриональный рак представляет собой новообразование злокачественной природы герминогенного типа. Опухоль начинает свое развитие из высокоспециализированной части герминогенного эпителия. Именно эта часть в некоторых случаях становится источником различных по своему строению новообразований.

Чаще всего опухоль данного типа появляется у женщин в области живота, так как зачастую она обусловлена гормональными изменениями в организме. Новообразование состоит из клеток примитивного типа, в которых присутствуют незначительные железистоподобные образования.

Клетки отличаются разграниченной формой, обладают круглыми ядрами, где отчетливо прослеживаются ядрышки. В ткань новообразования рассеиваются клетки многоядерного типа крупного размера, которые внешне напоминают клетки синцитиального типа.

В каких органах и тканях возникает

Герминогенные новообразования, в частности, эмбриональный рак, в большинстве случаев локализуются в яичниках или яичках. Также опухоль эмбрионального типа образуется в сплетениях желудочков, в забрюшинном пространстве, в шелковидном теле, а также челюсти или полости носа.

Если эмбриональное новообразование появляется за пределами половых желез, то это объясняется тем, что герминогенный эпителий во время миграции во время эмбрионального развития из стенок желточного мешка к месту образования гонад был задержан. Этот процесс происходит на 4-5 неделе беременности.

Также существует теория, что эмбриональная карцинома возникает из половых клеток примордиального типа, которая начинает развиваться раньше процесса дифференцировки в эмбриональную ткань.

Причины

Полностью причины появления эмбрионального рака не установлены. Известно, что определяющую роль в его появлении играет наследственный фактор.

Одним из провоцирующих факторов считается употребление диэтилстильбэстрола в больших дозировках во время периода беременности. По статистике, он увеличивает шансы развития рака яичка в 3 раза.

Кроме этого, была установлена связь с различными инфекционными заболеваниями и перенесенными травмами. При наличии билатерального неспущения яичка риск развития эмбрионального рака повышается в 20 раз.


    • Общее

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 6 декабря 2019 г.

Для снижения вероятности необходимо провести орхидоскопию в возрасте до 6 лет. Манипуляция снижает риски образования опухоли, но не устраняет их полностью.

У женщин эмбриональный рак в некоторых случаях развивается по причине различных гормональных нарушений. К ним относятся аменорея, гирсутизм, маточные кровотечения, происходящие нерегулярно и преждевременное половое созревание.

Симптомы

Одним из первых симптомов является образование опухоли, размер которой может достигать 10 см. При пальпации она безболезненная, слегка перекатывается.

Также отмечается скольжение яичка, которое обуславливается наличием жидкости внутри. Новообразование ощущается как плотное тело, имеющее бугристые края. При проведении диафаноскопии новообразование не просвечивается.

Кроме этого, отмечается следующая симптоматика:

  1. Нарушается функционал тазовых органов.
  2. Паховые лимфатические узлы увеличиваются в размере.
  3. В поясничной области отмечается болевой синдром.
  4. Мошонка увеличивается в размерах.
  5. Вторичные половые признаки сглаживаются.
  6. В области паха появляется онемение и покалывание.
  7. В нижних конечностях отмечается отечность.

По мере прогрессирования заболевания общее самочувствие пациента резко ухудшается. Ко всем симптомам добавляется слабость, снижение трудоспособности, сонливость, частые головные боли и головокружения. На последних стадиях отмечается тошнота и рвота.

Диагностика

При появлении первых симптомов необходимо провести комплексное обследование организма. Оно проводится в несколько этапов.

Позволяют определить наличие патологических изменений в организме. Также возможно проведение анализа крови на наличие онкомаркеров. При повышенных АФП, ХГЧ или ЛДГ появляется подозрение на наличие онкологических процессов, поэтому требуется более детальная диагностика.

Позволяет определить природу новообразование, является ли оно злокачественным или доброкачественным.

Также позволяет отличить эмбриональный рак от других заболеваний половой системы, например, от эпидимита. УЗИ помогает диагностировать, насколько распространен онкологический процесс в лимфоузлах.

Определяет стадию появления опухоли, а также наличие метастазов. Также проводится КТ для диагностики вторичных опухолевых процессов.

Анализ подразумевает гистологическое исследование, которое поможет точно определить, является ли опухоль злокачественной. Биопсия позволяет точно поставить диагноз, так как она определяет типологию опухоли.

Диагноз ставится только после прохождения всех необходимых этапов исследования. При необходимости может потребоваться проведение дополнительной диагностики, например, МРТ или рентгеновского снимка.

Лечение

Лечение в большинстве случаев подразумевает полное удаление злокачественного новообразования. Также может потребоваться иссечение пораженных лимфатических узлов.

Следующим этапом лечения является проведение химиотерапии. Грамотно подобранные препараты способны значительно повысить качество жизни пациента, сократив при этом всевозможные побочные эффекты.

Дополнительно может использоваться лучевая терапия. Данный вид лечения считается наиболее безопасным, так как проводится на современном оборудовании и оказывает минимальное воздействие на организм человека.

Осложнения

В большинстве случаев осложнения появляются на фоне курса химиотерапии. Пациент сталкивается с такими побочными эффектами, как постоянная слабость, головокружение, потеря волос и тошнота. Особенно остро эти признаки заметны при первых сеансах химиотерапия, постепенно их выраженность снижается.

Также осложнения возможны на фоне проведения оперативного вмешательства. Удаление лимфатических узлов является серьезным ударом для всего организма, поэтому данная операция сопровождается ухудшением общего состояния человека.

Прогноз

Эмбриональный рак, диагностируемый в возрасте до 3 лет, имеет более благоприятный прогноз и легкое течение. Во взрослом возрасте выживаемость значительно снижается.

Рак взрослого типа отличается высокой степенью злокачественности и быстрым процессом метастазирования. Если рак был диагностирован на начальных этапах, и своевременно была проведена операция по его удалению, то прогноз благоприятный.

При наличии метастазов средняя продолжительность жизни пациента составляет 3 года при условии, что будет проводиться необходимая терапия.

Эмбриональная карцинома. Embryonal carcinoma. 9070/3

Хотя эмбриональная карцинома наблюдается в большинстве смешанных герминогенных опухолей, в чистом виде она встречается лишь в 2-3% случаев.

Обычно в эмбриональном раке выявляются структуры опухоли желточного мешка.

Опухоль крайне редко наблюдается у пациентов в препубертатном возрасте. пик выявляемости приходится на 30 лет.

Клинически характерно повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP), лактатдегидрогеназы (LDH), СА-19-9 в сыворотке. На момент постановки диагноза 40% больных уже имеют отдаленные метастазы.

Макроскопически эмбриональный рак обычно представлен нечетко очерченным узлом серовато-белого цвета с участками некроза и кровоизлияния. Микроскопически выявляются участки трех типов, представленные примитивными анапластическими эпителиальными клетками.

В солидных участках клетки расположены в виде диффузных полей (рис. 4.15), в других участках определяются железистоподобные структуры, выстланные кубическими или вытянутыми клетками (рис. 4.16).



Рис. 4.15. Эмбриональный рак. Солидное строение; поля примитивных анапластических эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400



Рис. 4.16. Эмбриональный рак. Железистые структуры, тубулярные структуры из примитивных эпителиальных клеток, образующие железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Также имеются папиллярные структуры, строма сосочков может быть выраженной или слабо развитой (рис. 4.17).



Рис. 4.17. Эмбриональный рак. Папиллярные структуры, образованные примитивным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Для всех форм эмбриональной карциномы характерны поля эозинофильного коагуляционного некроза. Клетки опухоли имеют широкую цитоплазму, полиморфные гиперхромные ядра с крупными нуклеолами. Митотическая активность высокая. Эмбриональная карцинома часто сочетается со структурами внутриканальцевого рака, для которых типичны центральные некрозы по типу комедокарциномы.

Часть некрозов подвергается дистрофической кальцификации с образованием так называемых гематоксилин окрашиваемых телец. Иногда происходят дегенеративные изменения и клетки могут напоминать синцитиотрофобласт, что приводит к ошибочному диагнозу хориокарциномы.

В несеминомных герминогенных опухолях, включая эмбриональную карциному, зачастую трудно оценить наличие сосудистой инвазии, интратубулярные структуры могут имитировать интраваскулярные. Если в смешанных герминогенных опухолях имеется врастание в сосуды, то именно эмбриональный рак служит ангиоинвазивным элементом.

Дифференцировать эмбриональную карциному следует с опухолью желточного мешка, типичной семиномой, особенно с ее тубулярными и псевдожелезистыми структурами, и анапластической сперматоцитарной семиномой.

Опухоль желточного мешка. Yolk sac tumour. 9071/3

Опухоль желточного мешка значительно чаще встречается у пациентов препубертатного возраста и составляет около 82% герминогенных тестикулярных опухолей. В постпубертатный период эта опухоль выявляется лишь у 15% больных. обычно как компонент смешанного новообразования. Характерно повышение уровня а-фетопротеина (AFP) в сыворотке.

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное: опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты (рис. 4.18). Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения.



Рис. 4.18. Опухоль желточного мешки. Микрокисты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки.

Микрокистозная часть нередко включает миксоидную строму. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированный эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля (рис. 4.19 и 4.20).



Рис. 4.19. Опухоль желточного мешка. Тельца Шиллера-Дюваля (структуры эндодермального синуса) в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200


Рис. 4.20. Опухоль желточного мешка. Экспрессия PLAP. Иммуногистохимическое исследование с антителами к PLAP. х200

Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают шляпки гвоздей (hobnail). Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса.

Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, клетки менее мономорфные, чем в семиноме.

Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в 1/3 опухолей желточного мешка. Миксоматозная часть характеризуется наличием элителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме.

Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Опухоль желточного мешка необходимо дифференцировать с семиномой, эмбриональным раком, ювенильным вариантом гранулезоклеточной опухоли. Прогноз опухоли нередко определяется возрастом, у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%; уровень AFP также связан с прогнозом.

Хориокарцинома и другие трофобластичексие опухоли. Choriocarcinoma and other throfoblastic tumors

Хориокарцинома как компонент смешанных герминогенных опухолей составляет 15%, как изолированная опухоль встречается крайне редко и составляет не более 0,3% на 6000 зарегистрированных случаев. Большинство пациентов с хориокарциномой имеют метастазы на момент установления диагноза.

Типично гематогенное метастазирование с поражением легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хотя могут выявляться метастазы и в забрюшинных лимфоузлах. Описаны единичные случаи метастазов в коже и поджелудочной железе. У больных отмечается резкое повышение уровня hCG в сыворотке.

При макроскопическом исследовании ткань яичка может выглядеть нормально. но обращают на себя внимание участки кровоизлияния и некроза на поверхности разреза. Классическая хориокарцинома состоит из беспорядочно расположенных одноядерных трофобластических клеток со светлой цитоплазмой и многоядерных клеток синцитиотрофобласта с кляксообразными ядрами и плотной эозинофильной цитоплазмой.

В клетках синцитиотрофобласта могут быть лакуны, заполненные эритроцитами. В центре опухоли и в окружающей ткани нередко выявляются участки кровоизлияния. Диагностические клетки обнаруживаются преимущественно по периферии опухоли.

В высокодифференцированных хориокарциномах клетки синцитиотрофобласта окружают или накрывают клетки трофобласта, что придает им сходство с ворсиной хориона. В некоторых случаях в клетках синцитиотрофобласта скудная цитоплазма и дистрофические изменения. Иногда в опухоли отсутствует бифазный компонент смешанного синцитиотрофобласта, вместо него обнаруживаются только атипичные клетки трофобласта, такие опухоли называют монофазной хориокарциномой.

В яичке могут быть и другие трофобластические опухоли помимо хориокарциномы. Одна из них — трофобластическая плацентарная опухоль, напоминающая одноименную опухоль матки. Новообразование состоит из клеток переходного трофобласта, которые окрашиваются плацентарным лактогеном человека. Некоторые трофобластические опухоли содержат клетки, напоминающие цитотрофобласт и выстилающие кисты с геморрагическим содержимым.

Для выявления пролиферации трофобласта можно использовать антитела к hCG. Экспрессия hCG более выражена в клетках синцитиотрофобласта и в одноядерных клетках трофобласта, которые служат переходным вариантом к синцитию. Клетки цитотрофобласта обычно не содержат hCG или экспрессируют его слабо.


В клетках синцитиотрофобласта и трофобласта можно обнаружить экспрессию специфичных для беременности белков плацентарного лактогена человека и в1-гликопротеида. Данные белки не синтезируются клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт содержит ингибин-а. В 50% хориокарцином выявляют PLAP, в 25% клетки синцитиотрофобласта и цитотрофобласта экспрессируют раково эмбриональный антиген (СЕА).

Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт экспресси руют цитокератины, в т. ч. цитокератины (СК7, СК8, СК18 и CR19). Экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЕМА) отмечается приблизительно в половине хориокарцином. чаще в клетках синцитиотрофобласта. в то время как большинство других опухолей яичка (за исключением тератоидных) ЕМА не экспрессируют.

Фрагменты трофобласта могут встречаться о других герминогенных опухолях яичка; они определяются в виде гнезд или отдельных клеток, утрачивается двухкомпонентная структура хориокарциномы. Например, клетки синцитиотрофобласта, нередко обнаруживаемые в семиномах, диффузно распределены в опухоли, одноядерные клетки трофобласта отсутствуют.

От хориокарциномы эти опухоли отличаются отсутствием некрозов, отрицательной реакцией с hCG и положительной с ОСТ 3/4. В редких случаях эмбриональный рак трансформируется в хориокарциному. При наличии кровоизлияний и отсутствии экспрессии hCG и ОСТ-3/4 многоядерными клетками целесообразно поставить диагноз хориокарциномы. Монофазные хориокарциномы необходимо дифференцировать с семиномой и солидным ростом опухолей желточного мешка.

Читайте также: