Буланов м н опухоли придатков

В статье представлены классификация, клиническая картина и распространенность злокачественных опухолей яичников. Раскрыты вопросы дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Даны типы эхоструктуры, более характерные для малигнизации и доброкачественных процессов. Рассмотрена система подсчета баллов для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников по Sassone и Lerner. Обсуждаются допплерографические критерии рака яичников (качественная оценка неоваскуляризации, в том числе SD-допплерография, и количественные показатели внутриопухолевой гемодинамики). Представлены пороговые значения допплерометрических критериев малигнизации опухолей яичников, обсуждена информативность их изолированного и сочетанного использования. Описана ультразвуковая картина злокачественных опухолей яичников различных гистологических типов (первичные и метастатические опухоли). Охарактеризованы особенности ультразвукового изображения злокачественных опухолей яичников в зависимости от стадии. Уделено внимание вопросам скрининга рака яичников и роли современных методик ультразвуковой диагностики.

Ключевые слова:
ультразвуковая диагностика, правила ультразвуковой диагностики, доброкачественные и злокачественные образования придатков матки, рак яичников, ultrasound diagnostics, ultrasound-based rules, benign and malignant adnexal masses, and ovarian cancer

Литература:
1.Scully R.E. Histological Typing of Ovarian Tumours. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. 136 p.
2.Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов у женщин с помощью эхографии: Дис.. канд. мед. наук. М., 1982. 187 с.
3.Fleming G.F., Ronnett B.M., Seidman J., Zaino R.J. Epithelial ovarian cancer // Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 5th ed. / Ed. by R. Richard, R. Barakat, M. Markman, M.E. Randall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams&Wilkins, 2009. P. 763-837.
4.Valentin L., Callen P.W. Ultrasound evaluation of the adnexa (ovary and fallopian tubes) // Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th ed. / Ed. by P.W. Callen. Philadelphia: Elsevier, 2008. Р. 968-985.
5.Нечаева И.Д. Опухоли яичников и маточных труб // Руководство по онкогинекологии / Под ред. Бохмана Я.В. Л.: Медицина, 1989. С. 384-420.
6.Kurjak A., Kupesic S., Ertan A.K. Malignant adnexal tumors // Color Doppler Sonography in Gynecology and Obstetrics / Ed. by W.O. Schmidt, A. Kurjak. Stuttgart, NY: Thieme, 2005. Р. 310-321.
7.Де Черни А.Х., Натан Л. Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение. Т. II. Гинекология. Учебное пособие / Пер. с англ. под общей ред. А.Н. Стрижакова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 491-512.
8.Merz E. Ovarian masses // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. V. 2. Gynecology / Ed. by E. Merz. Stuttgart, NY: Thieme, 2007. P. 148-162.
9.Мемарзаде С., Фариас-Эйснер Р., Берек Дж. Злокачественные опухоли женских половых органов // Онкология / Под ред. Д. Касчиато. М.: Практика, 2008. С. 384-396.
10.Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников: Дис.. канд. мед. наук. М., 1999. 165 с.
11.Stein S.M., Laifer-Narin S., Johnson M.B. et al. Differentiation of benign and malignant adnexal masses: relative value of gray-scale, color Doppler, and spectral Doppler sonography // Am. J. Roentgenol. 1995. V. 164. No. 2. P. 381-386.
12.Ferrazzi E., Zanetta S., Dordoni D. et al. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. No. 3. P. 192-204.
13.Conway C., Zalud I., Dilena M. et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection // Book of Abstracts of 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, 1997. P. A97.
14.Osmers R.G., Osmers M., von Maydell B. et al. Evaluation of ovarian tumors in postmenopausal women by transvaginal sonography // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. V. 77. No. 1. P. 81-88.
15.Чекалова М.А., Зуев В.М. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. М.: Русский врач, 2004. 92 с.
16.Sassone A.M., Timor-Tritsh I.E., Artner A. et al. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy // Obstetric. Gynecol. 1991. V. 78. No. 1. P. 70-76.
17.Lerner J.P., Timor-Tritsh I.E., Federman A. et al. Transvaginal sonographic characterization of ovarian masses using an improved, weighted scoring system // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 170. No. 1. P. 81-85.
18.Bourne T., Campbell S., Steer C. et al. Transvaginal colour flow imaging: a possible new screening technique for ovarian cancer // Br. Med. J. 1989. V. 299. No. 6712. P. 1367-1370.
19.Kurjak A., Zalud I., Jurkovic D. et al. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1989. V. 68. No. 2. P. 131-135.
20.Hata T., Hata K., Senoh D. st al. Doppler ultrasound assessment of tumor vascularity in gynecological disorders // J. Ultrasound Med. 1989. V. 8. No. 6. P. 309-312.
21.Kurjak A. Transvaginal Color Doppler. NY: Parthenon Publishing, 1990. 316 p.
22.Kurjak A., Zalud I., Alfirevic Z. et al. The assessment of abnormal pelvic blood flow by transvaginal color Doppler // Ultrasound Med. Biol. 1991. V. 16. No. 5. P. 437-442.
23.Bourne T. Transvaginal color Doppler in gynecology // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. No. 5. P. 359-373.
24.Hata K. Transvaginal color Doppler examination for evaluation of the benign or malignant nature of ovarian tumors // Announcement in the 2nd Abdominal Doppler Study Meeting of the Japan Society of Ultrasonic in Medicine. Tokyo, 1991. P. 215.
25.Fleisher A., Rodgers W., Rao B. at al. Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography // J. Ultrasaund Med. 1991. V. 10. No. 10. P. 563-568.
26.Tecay A., Jouppila P. Validity of pulsatility and resistance indices in classification of adnexal tumors with transvaginal color Doppler ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. P. 338-344.
27.Tecay A., Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal and color Doppler ultrasound // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. V. 75. No. 4. P. 316-329.
28.Bourne T., Tailor A., Hacket E. et al. Familial ovarian cancer screening using vaginal ultrasound, color Doppler, and the limited role of CA-125 // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 6. Suppl. 2. P. 33.
29.Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в двух частях. Изд. 3-е, переработанное и дополненное. Часть II. М.: Издательский дом Видар-М, 2014. 520 с.
30.Marret H., Sauget S., Giraudeau B. et al. Power Doppler vascularity index for predicting malignancy of adnexal masses // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 25. No. 5. P. 508-513.
31.Wilson W.D., Valet A.S., Andreotti R.F. et al. Sonographic quantification of ovarian tumor vascularity // J. Ultrasound Med. 2006. V. 25. No. 12. P. 1577-1581.
32.Chase D.M., Crade M., Basu T. et al. Preoperative diagnosis of ovarian malignancy: preliminary results of the use of 3-dimensional vascular ultrasound // Int. J. Gynecol. Cancer. 2009. V. 19. No. 3. P. 354-360.
33.Jokubkiene L., Sladkevicius P., Valentin L. Does three-dimensional power Doppler ultrasound help in discrimination between benign and malignant ovarian masses? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 29. No. 2. P. 215-225.
34.Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S. et al. Transvaginal color and pulsed Doppler assessment of adnexal tumor vascularity // Gynecol. Oncol. 1993. V. 50. No. 1. P. 3-9.
35.Fleischer A.C., Rodgers W.H., Kepple D.M. et al. Color Doppler sonography of ovarian masses: a multiparameter analysis // J. Ultrasound Med. 1993. V. 12. No. 1. P. 41-48.
36.Hata K., Hata T., Kitao M. Intratumoral peak sytolic velocity as a new possible predictor for detection of adnexal malignancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. No. 5. P. 1496-1500.
37.Tailor A., Jurkovic D., Bourne T. et al. Comparison of blood flow indices for the diagnosis of ovarian cancer using color Doppler imaging and color Doppler energy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 6. Suppl. 2. P. 16.
38.Tailor A., Jurcovic D., Bourne T. et al. A comparison of intratumoral indices of blood flow velocity and impedance for the diagnosis of ovarian cancer // Ultrasound Med. Biol. 1996. V. 22. No. 7. P. 837-843.
39.Alkazar J., Jurado M., Ruiz J. Use of a logistic model to predict adnexal malignancy based on patient age, sonography, color Doppler, and CA-125 levels // Book of Abstracts of 6th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, 1997. P. 43.
40.Timor-Tritsch L.E., Lerner J.P., Monteagudo A. et al. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses using color flow-directed Doppler measurements // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. Suppl. 1. P. 171.
41.Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Митьков В.В. Первый опыт изучения скорости внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников с помощью трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 4. С. 9.
42.Bulanov M., Zykin B., Mitjkov V. Velocity of intratumoral venous blood flow in benign and malignant ovarian tumors // Book of Abstracts of 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, 1997. P. 112.
43.Bulanov M., Zykin B., Novikova T. Intratumoral blood flow in benign and malignant ovarian tumors - our experience // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. Suppl. 1. P. 178.
44.Kurjak A., Schulman H., Sosic A. Transvaginal ultrasound, color flow, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass // Obstet. Gynecol. 1992. V. 80. No. 6. P. 917-921.
45.Van Calster B., Timmerman D., Bourne T. et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125 // J. Nat. Cancer Inst. 2007. V. 99. No. 22. P. 1706-1714.
46.Valentin L. Gray scale sonography, subjective evaluation of the color Doppler image and measurement of blood flow velocity for distinguishing benign and malignant tumors of suspected adnexal origin // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 72. No. 1. P. 63-72.
47.Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. No. 4. P. 273-283.
48.Новикова Е.Г., Батталова Г.Ю. Пограничные опухоли яичников. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 152 c.
49.Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных: Руководство для врачей. Киров: Вятка, 1996. 240 с.
50.Timor-Tritsch I.E. Adnexal masses // Ultrasound in Gynecology / Ed. by I.E. Timor-Tritsch, S.R. Goldstein. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2007. P. 100-114.
51.Van Nagell J.R. Jr., DePriest P.D., Ueland F.R. et al. Ovarian cancer screening with annual transvaginal sonography: findings of 25,000 women screened // Cancer. 2007. V. 109. No. 9. P. 1887-1896.
52.Kauff N.D., Hurley K.E., Hensley M.L. et al. Ovarian carcinoma screening in women at intermediate risk: impact on quality of life and need for invasive follow-up // Cancer. 2005. V. 104. No. 2. P. 314-320.
53.Neesham D. Ovarian cancer screening // Aust Fam. Physician. 2007. V. 36. No. 3. P. 126-128.
54.Wang J., Gao J., Yao H. et al. Diagnostic accuracy of serum HE4, CA125 and ROMA in patients with ovarian cancer: a meta-analysis // Tumour Biol. 2014. V. 35. No. 6. P. 6127-6138.
55.Guadagni F., Roselli M., Cosimelli M. et al. CA 724 serum marker - a new tool in the management of carcinoma patients // Cancer Invest. 1995. V. 13. No. 2. P. 227-238.
56.Mom C.H., Engelen M.J., Willemse P.H. et al. Granulosa cell tumors of the ovary: the clinical value of serum inhibin A and B levels in a large single center cohort // Gynecol. Oncol. 2007. V. 105. No. 2. P. 365-372.
57.Partridge E., Kreimer A.R., Greenlee R.T. et al. PLCO Project Team. Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial // Obstet. Gynecol. 2009. V. 113. No. 4. P. 775-782.
58.Kobayashi H., Yamada Y., Sado T. et al. A randomized study of screening for ovarian cancer: a multicenter study in Japan // Int. J. Gynecol. Cancer. 2008. V. 18. No. 3. P. 414-420.
59.Valentin L. Update on gynecological cancer screening and diagnosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 157.
60.Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H. et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. No. 5. P. 500-505.
61.Timmerman D., Testa A.C., Bourne T et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. V. 31. No. 6. P. 681-690.
62.Timmerman D., Testa A., Bourne T. et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group // J. Clin. Oncol. 2005. V. 23. No. 34. P. 8794-8801.
63.Timmerman D., Van Calster B., Testa A.C. et al. Ovarian cancer prediction in adnexal masses using ultrasound-based logistic regression models: a temporal and external validation study by the IOTA group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 36. No. 2. P. 226-234.
64.Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. № 4. С. 75.
65.Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. № 6. С. 22-31.
66.Чуркина С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии: Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2011.
67.Буланов М.Н., Павлова Н.С., Горкина О.Е., Воронова М.Н. Ультразвуковая диагностика рака маточной трубы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014. № 2. С. 42-56.
68.Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. № 2. С. 115-120.

Classification, clinical imaging, and prevalence of malignant ovarian tumors are presented in the article. Ultrasound criteria of benign and malignant adnexal masses are discussed. Sonographic morphology scoring system for prediction of malignant ovarian tumors by Sassone and Lerner is described. Doppler criteria of ovarian cancer including qualitative assessment of neovascularization with 3D Doppler use and quantitative parameters of intratumoral hemodynamics are discussed. Cut off values of Doppler criteria for malignant ovarian tumors are given. Accuracy of isolated and combined use of Doppler criteria is discussed. Malignant ovarian tumors ultrasound signs according to different histological types (primary and metastatic) and stage are given.

Keywords:
ультразвуковая диагностика, правила ультразвуковой диагностики, доброкачественные и злокачественные образования придатков матки, рак яичников, ultrasound diagnostics, ultrasound-based rules, benign and malignant adnexal masses, and ovarian cancer

К опухолевидным процессам яичников, согласно классификации ВОЗ [1], относятся:

1. Лютеома беременности.
2. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
3. Массивный отек яичника.
4. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
5. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
6. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
7. Эндометриоз.
8. Поверхностные эпителиальные кисты.
9. Простые кисты.
10. Воспалительные процессы.
11. Параовариальные кисты.

Из перечисленных состояний 2, 5, и 6 были описаны в разделе, посвященном нарушениям овуляции, 7 - в разделе, посвященном эндометриозу, 10 - в разделе, посвященном воспалительным процессам органов малого таза, 1, 3, 8, 9 нами не будут рассматриваться, поскольку имеют малое клиническое значение [1]. Важнейшей особенностью опухолевидных процессов яичников является отсутствие в них истинного бластоматозного роста [2].

Фолликулярные кисты

Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников. Их важнейшим отличием от других опухолевидных процессов является транзиторный характер существования [3]. К образованию фолликулярных кист (ФК) ведет персистенция неразорвавшегося доминантного фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. Максимальный диаметр, как правило, не превышает 10 см. Стенка кисты содержит гранулезные и тека-клетки, которые через 2-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации. ФК обычно исчезают в течение 2-4 месяцев за счет резорбции их содержимого. Спавшиеся стенки кисты облитерируются, превращаясь в гиалиновые атретические тела 4. Поскольку ФК подвергается резорбции и атрезии за 1-3 месяца, соответственно запаздывает и спад уровня ее гормонов, вызывающий менструацию. Это - причина "выпадения" менструации при фолликулярных кистах.

Окончательный ультразвуковой диагноз ФК может быть поставлен только после ее исчезновения в процессе динамического наблюдения на протяжении 3-х менструальных циклов. В перименопаузе наблюдение может продлено до 4-х менструальных циклов ввиду своеобразной "замедленности" эндокринно-обменных процессов, характерных для этого возрастного периода.

Кисты желтого тела

Кисты желтого тела (КЖТ) по строению сходны с желтым телом и возникают после овуляции [5], образуясь вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, приводящих к скоплению жидкости в просвете последнего. КЖТ обычно не превышают 7-8 см. в диаметре, имеют толстые стенки и геморрагическое или серозно-геморрагическое содержимое. Обратное развитие КЖТ до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца. КЖТ следует отличать от кистозных желтых тел, диаметр которых не превышает 3 см [8]. Так как менструальный цикл при КЖТ остается двухфазным, его регулярность обычно не нарушается.

В.Н. Демидов и соавт. [16] выделяют 3 эхографических варианта строения КЖТ: у 57.1% определялось мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности, причем в 2/3 случаев эти структуры занимали всю или большую часть кисты, а в 1/3 случаев менее трети кисты, всегда располагаясь пристеночно; у 11.2% визуализировалось однородное и анэхогенное содержимое в сочетании с множественными или единичными нежными, полными или неполными неправильной формы перегородками; у 31.6% в полости кисты определялись включения высокой эхогенности (авторы интерпретировали их как сгустки крови), имевшие неправильную форму, либо форму булавы или веретена. Чаще эти образования имели диаметр 1-1.5 см и пристеночную локализацию.

Okai и соавт. [17] в 21% обнаружили диффузное эхогенное внутреннее строение КЖТ, представляющее собой отражение от сгустков крови, в 38% - смешанное, с четким отграничением солидной части, в 13% - гиперэхогенное, губчато-подобное или сетчатое , в 29% - неопределенное (смешанное) строение.

Наш опыт позволил предложить следующий прием, позволяющий помочь в дифференциации КЖТ от папиллярной цистаденомы. При легких (осторожных!) толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком кровяные тромбы и нити фибрина в КЖТ достаточно легко смещаются, как бы "подрагивая", или совершая маятникообразные движения, в то время как папиллярные разрастания и перегородки в цистаденомах обычно остаются неподвижными.

Параовариальные кисты

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Объемные образования в области малого таза - одна из наиболее частых патологий, встречающихся у женщин репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возраста. Отсутствие симптоматики не только на ранних, но часто и на поздних стадиях заболевания во многих случаях приводит к несвоевременному выявлению патологического процесса 1.

С внедрением в клиническую практику новых неинвазивных методов исследования, в том числе цветового допплеровского картирования (ЦДК), стало возможным более раннее выявление опухолей 6. Этот метод является простым, доступным, высокоинформативным, позволяющим провести эхографическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников, а также различных видов онкопатологии матки 9.

A. Kurjak [11], Т. Bourne [12] одними из первых сообщили, что при проведении трансвагинальной цветовой допплерографии была обнаружена выраженная разница допплерометрических показателей в доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Данные об информативности пороговых значений индексов при проведении дифференциального диагноза доброкачественного и злокачественного новообразования остаются противоречивыми. Одни авторы [5, 10, 11] высоко оценивают их диагностические возможности, не признавая эффективности показателей скорости, другие предлагают все делать наоборот [12]. Большая группа исследователей склоняется к тому, что только комплексное использование анамнестических данных, различных ультразвуковых методов, а также биохимических онкомаркеров и маркеров ангиогенеза приводит к реальному повышению точности диагностики [7-10, 13, 14]. Тем не менее исследование кровотока в сосудах новообразований имеет свои характерные особенности, что позволяет считать метод ЦДК важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей [15].

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплера визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [4, 8, 9]. Исследование характера васкуляризации опухолей внутренних половых органов допплеровскими методами открывает большую перспективу в их неинвазивной дифференциальной диагностике по степени злокачественности, а также в прогнозировании быстроты роста опухоли [9, 10, 14].

Цель настоящей работы - выявление дифференциально-диагностических критериев наиболее часто встречающихся опухолей матки и яичников при помощи допплеровских методов обследования.

В основу работы положен анализ наблюдений за 200 женщинами, поступившими для стационарного лечения в отделение гинекологии и онкогинекологии городской клинической больницы N 2 с диагнозом объемного образования матки или придатков в 1998-2001 гг., а также данные скринигового обследования больных на базе Перинатального центра. Возраст обследованных колебался от 24 до 65 лет (в среднем 40,9 года). В постменопаузе находились 57 (28,5%) больных. По результатам гистологической верификации после оперативного лечения больные были разделены на две клинические группы. Первую группу составили 136 больных с доброкачественными новообразованиями матки и яичников (средний возраст 42,5 ± 10,4 года), вторую - 64 пациентки со злокачественными новообразованиями этих органов (средний возраст 56,4 ± 13,8 года).

При гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала доброкачественные образования матки (гиперплазия эндометрия - 16, полипы эндометрия - 18, миома матки - 22, трофобластические опухоли матки - 6) констатированы у 62 пациенток, а злокачественные (саркома матки - 10, карцинома шейки матки - 12, рак эндометрия - 15) - у 37 пациенток. Доброкачественные опухоли придатков матки (истинные опухоли - 35 и опухолевидные образования - 39) были выявлены у 74 пациенток, а злокачественные - у 27.

Основными клиническими проявлениями заболевания были болевой синдром у 41 (20,5%) женщины, нарушение менструальной функции у 38 (19,0%), нарушение функции соседних органов у 5 (2,5%), и бесплодие у 8 (4%) пациенток.

Всем больным перед оперативным лечением (диагностическое выскабливание, пунктирование кист, лапаротомия или лапароскопия) проводилось ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 7 МГц. Основные параметры настройки прибора: частота повторения импульсов - 250 Гц, минимальное значение допплеровского фильтра - 100 Гц. У женщин репродуктивного возраста обследование проводилось в пролиферативную фазу менструального цикла (5-й-10-й день), поскольку в секреторную фазу цикла результаты допплерометрии могут быть ложноположительны за счет гиперваскуляризации желтого тела [10]. У больных в постменопаузе исследования выполнялись в момент обращения.

При эхографической визуализации образований в малом тазу определялись их локализация, форма, размеры и тип эхоструктуры [7]. Для изучения особенностей кровотока проводилась цветовая и энергетическая допплерография, при помощи которой визуально оценивали наличие кровотока, локализацию и количество цветовых локусов [4, 9]. Завершающим этапом исследования была импульсная допплерометрия кровотока в маточных артериях, в выявленных перии внутриопухолевых сосудах (в кистозных образованиях - в перегородках, а в кистозно-солидных - в перегородках и в плотном компоненте) для определения в них характера кровотока (артериальный или венозный) и измерения следующих показателей: максимальной систолической скорости артериального кровотока (МАС), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). Во всех случаях проводились многократные измерения в максимально большом количестве имеющихся цветовых локусов.

С целью изучения нормативных показателей маточного и интраовариального кровотока нами обследованы 30 здоровых женщин контрольной группы. Среди них 15 женщин были в репродуктивном возрасте (от 21 до 32 лет) с 28-дневным менструальным циклом, овуляцией на 14-й день и средней продолжительностью менструального кровотечения - 4,5 дня (от 3 до 6 дней). Остальные 15 здоровых женщин находились в постменопаузе, средний возраст 57,6 ± 5,69 лет.

Сравнительная характеристика резистентности и скорости кровотока у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями на уровне миометрия представлена на рис. 1а, б. Анализ кривых скоростей кровотока у пациенток с интерстициальными миомами матки (22 случая) показал снижение резистентности в обеих маточных артериях, численное значение ИР в которых составило 0,74 ± 0,09 (контроль 0,82 ± 0,06) при максимальной систолической скорости - 42,9 ± 5,62 см/с (контроль 44,2 ± 3,86 см/с). Опухолевый кровоток визуализировался у 80% женщин, причем наибольшее количество артерий отмечалось на периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных сосудов матки. В центральной части опухоли сосуды визуализировались реже. Сравнение интенсивности внутриопухолевого и периопухолевого кровотока показало снижение ИР (0,51 ± 0,08 против 0,63 ± 0,05) и максимальной систолической скорости (31,5 ± 4,51 см/с против 24,6 ± ,28 см/с).

Рис. 1. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при миоме, саркоме и карциноме шейки матки.

У женщин контрольной группы в первую фазу цикла на уровне радиальных сосудов ИР составил 0,68 ± 0,07, а максимальная систолическая скорость - 14,8 ± 2,54 см/с.

Одним из сложных вопросов ультразвукового исследования при миоме матки является дифференциальный диагноз саркомы [1]. Саркома матки встречается довольно редко, составляя 1-3% всех злокачественных опухолей матки [2]. Эхографическое изображение саркомы и миомы матки практически идентично, однако при саркоме матки во всех случаях нами была выявлена выраженная васкуляризация опухоли, что сопровождалось значительным снижением ИР в маточных артериях - 0,6 ± 0,08 и внутри опухоли - 0,34 ± 0,03. Максимальная систолическая скорость внутриопухолевого кровотока при саркомах составила 66,4 ± 15,8 см/с (47,3-82 см/с), а при пролиферирующей интерстициальной миоме - 24,6 ± 6,28 см/с (17,3-38,6 см/с).

Дифференциальным диагностическим критерием между саркомой и миомой матки в режиме ЦДК является визуализация нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов с показателями низкой резистентности как внутри, так и вокруг опухоли. Предлагается использовать пороговое значение ИР внутриопухолевого кровотока, равное 0,4, а максимальная систолическая скорость более 45 см/с.

Как и при саркоме матки у больных с раком шейки матки значения ИР в ветви маточной артерии и внутри опухоли были достоверно ниже (0,57 ± 0,14 и 0,37 ± 0,05 соответственно) как по отношению к контролю, так и к значениям, полученным при миоме матки. Скорость кровотока внутри опухоли недостоверно превышала скорость в маточной артерии (58,8 ± 8,64 против 51,9 ± 7,17 и см/с).

Сравнительная характеристика резистентности и скорости кровотока у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями на уровне эндометрия представлена на рис. 2а,б. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов [2]. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эхо [6].

Рис. 2. Значения ИР (а) и МАС, см/с (б), в маточной артерии и внутриопухолевом образовании при гиперплазии, полипе и карциноме эндометрия, а также в трофобластических опухолях.

В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза.

При карциноме эндометрия низкорезистентный и высокоскоростной внутриопухолевый кровоток регистрировался во всех случаях, причем как внутри опухоли, так и по ее периферии. ИР при карциноме эндометрия составил 0,33 ± 0,06, а максимальная систолическая скорость - 22,7 ± 5,38 см/с, в то время как у женщин контрольной группы кровоток на уровне спиральных артерий характеризовался ИР - 0,54 ± 0,09 и максимальная систолическая скорость - 7,2 ± 2,14 см/с. Новообразованные сосуды при интраопухолевом типе просматривались в режиме цветовой допплерографии внутри М-эхо, а при периопухолевом типе - непосредственно по наружной границе М-эхо. Индекс резистентности при интраопухолевом кровотоке составлял 0,31 ± 0,05 (максимальная систолическая скорость - 12,4 ± 3,52 см/с), при периопухолевом - 0,42 ± 0,08 (максимальная систолическая скорость - 17,1 ± 2,74 см/с), что значительно ниже, чем у пациенток с гиперплазией эндометрия - 0,62 ± 0,07 (максимальная систолическая скорость - 7,2 ± 2,86 см/с) и полипами эндометрия - 0,53 ± 0,06 (максимальная систолическая скорость - 12,6 ± 3,45 см/с).

Трофобластические опухоли матки (6 наблюдений) характеризовались высокой васкуляризацией, подобной злокачественным опухолям. Малигнизация пузырного заноса происходит у 3-5% больных [2]. Сосуды опухоли имеют неправильную форму и различный калибр, а при деструктивном росте опухоли с поражением стенок сосудов образуются артериовенозные шунты. Выявление трофобластической болезни при помощи цветовой допплерографии основано на обнаружении нарушенной васкуляризации и типичного турбулентного кровотока в сосудах опухоли [8, 9]. В режиме ЦДК всегда удается четко визуализировать маточные, аркуатные, радиальные и спиральные артерии, показатели резистентности в которых значительно ниже аналогичных показателей при нормальной беременности [8]. Согласно нашим данным, ИР в маточных артериях при трофобластической болезни составил 0,74 ± 0,08, а максимальная систолическая скорость - 54,8 ± 7,91 см/с.

Таким образом, применение допплеровских методов позволяет выявить вполне отчетливую зависимость опухолевого кровотока от клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки. Однако требуется дальнейшее изучение зависимости показателей кривых скоростей кровотока от гистологического строения и степени дифференцировки опухолей.

При допплерографической оценке патологических состояний яичников имеют большое значение такие особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности в фазу расцвета желтого тела [8].

У обследованных женщин контрольной группы значения ИР в овулирующем яичнике практически не менялись в течение фолликулярной фазы (0,49 ± 0,03) и достигали минимума (0,41 ± 0,02) к периоду расцвета желтого тела. В неовулирующем яичнике ИР сохранял высокие значения как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла, незначительно колеблясь от 0,53 ± 0,03 до 0,48 ± 0,02. У женщин постменопаузального периода кровообращение яичников характеризовалось крайне незначительным объемом перфузии, низкой скоростью (максимальная систолическая скорость менее 6 см/с) и высокой резистентностью (ИР - 0,68 ± 0,05).

Сравнительная характеристика результатов допплерометрии - резистентности (ИР и ПИ) и скорости кровотока внутриопухолевого кровотока у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников представлена на рис. 3.

Рис. 3. Допплерометрические показатели (ИР, ПИ, МАС) внутриопухолевого кровотока в опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников.

У женщин с фолликулярными кистами (15 наблюдений) визуализировался достаточно бедный сосудистый рисунок в стенках кисты, напоминающий интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла. Полученные значения MAC, ПИ и ИР составили 12,4 ± 3,67 см/с, 0,76 ± 0,07 и 0,52 ± 0,04 соответственно. Надежных эхографических дифференциальнодиагностических критериев между фолликулярными кистами и однокамерными гладкостенными цистаденомами при помощи допплеровских методов получено не было.

Кисты желтого тела (11 наблюдений), как и все геморрагические образования, имели различное эхографическое строение, напоминая опухоль яичника, внематочную беременность или дегенеративно-измененный миоматозный узел. Цветовая допплерография помогает в дифференциации кист желтого тела с перечисленными образованиями, поскольку "внутренние перегородки и структуры", представляющие собой организованные сгустки крови и нити фибрина, лишены сосудов и, следовательно, никогда не могут иметь цветовых локусов. По периферии лютеиновых кист наблюдалась выраженная васкуляризация, которая характеризовалась высокой скоростью (24,2 ± 4,63 см/с) и низкой резистентностью (ИР - 0,43 ± 0,05 и ПИ - 0,58 ± 0,08).

При эндометриоидных кистах (13 наблюдений) кровоток выявлялся только у 70% больных. Цветовые локусы располагались преимущественно в области ворот и стенок кисты. Особенность кровотока в стенке эндометриоидных кист - низкая скорость (10,8 ± 5,2 см/с) и высокая периферическая резистентность (ИР - 0,56 ± 0,06 и ПИ - 0,82 ± 0,09). Слабая васкуляризация эндометриоидных кист помогает дифференцировать их с такими богато кровоснабжаемыми образованиями, как кисты желтого тела.

Значение допплерографии в дифференциации эндометриоидных кист или кист желтого тела и злокачественных новообразований яичников очевидно.

Доброкачественные истинные опухоли яичников (35 наблюдений) в 27 наблюдениях были представлены эпителиальными опухолями кистозно-солидного строения с единичными (18,5%) или множественными (81,5%) тонкими перегородками и в 8 - зрелыми кистозными тератомами яичников, которые отличались выраженным разнообразием эхоструктуры преимущественно кистозного или кистозно-солидного строения с перегородками, плотными включениями, гиперэхогенной взвесью. Минимальный диаметр опухоли составил 1,6 см, максимальный - 27 см и средний диаметр - 6,4 см.

Одностороннее новообразование констатировано у 63 (85,1%) больных с доброкачественными опухолями яичников и двустороннее - у 11 (14,8%).

Внутриопухолевый кровоток в доброкачественных истинных опухолях яичников (в перегородках и в папиллярных разрастаниях) был выявлен у 12 (16,2%) больных, причем преимущественно в группе эпителиальных опухолей. При анализе частоты регистрации кровотока установлено, что преимущественно он определялся в муцинозных цистаденомах - в 5 из 12 (41,6%) наблюдений, в серозных цистаденомах - в 4 из 10 (40%) и в цистаденофибромах - в 3 из 5 (60%). В случаях зрелых кистозных тератом яичника кровоток внутри образования не определялся. Среднее значение ПИ в группе доброкачественных истинных опухолей яичников составило 0,74 ± 0,23 (колебания от 0,44 до 1,12), ИР - 0,51 ± 0,11 (колебания от 0,31 до 0,69) и максимальная систолическая скорость - 16,9 ± 4,71 см/с.

Среди злокачественных новообразований (27) эпителиальные опухоли яичников констатированы у 22 (81,5%) больных, эндометриоидный рак - у 2 (7,4%), светлоклеточные аденокарциномы - у 2 (7,4%) и рабдомиосаркома - у 1 (3,7%) пациентки. Более чем в половине наблюдений (59,3%) поражение яичников было двусторонним. Размеры злокачественных новообразований варьировали от 4 до 24 см, средний диаметр опухоли составил 9 см.

Эхографически опухоли представляли собой кистозно-солидные образования с множественными перегородками различной толщины и плотным компонентом средней или повышенной эхогенности (папиллярные разрастания по внутренней поверхности опухоли и на ее перегородках). Во всех наблюдениях образования содержали мелкодисперсную взвесь.

Внутриопухолевый кровоток визуализировался у 25 (92,6%) больных со злокачественными опухолями яичников. Средние числовые значения индексов периферического сосудистого сопротивления и максимальная систолическая скорость составили: ПИ - 0,57 ± 0,13 (0,28-1,0); ИР - 0,42 ± 0,09 (0,24-0,63); максимальная систолическая скорость - 26,7 ± 6,78 см/с.

Точность определения характера опухолевого процесса с использованием пороговых значений индексов периферического сосудистого сопротивления показала их относительно высокую диагностическую ценность. Так, при использовании пороговых значений ПИ 0,05), а показатели скорости - от 10,0 ± 5,5 до 22,9 ± 9,2 см/с (р > 0,05).