Блокэксцизия показана при размерах опухоли

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОКТ – оптическая когерентная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УМ – увеальная меланома

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ТТТ - транспупиллярная термотерапия

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований

ВГД - внутриглазное давление

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Алгоритм лечения

При подозрении или выявлении у пациентов локальной формы увеальной меланомы участковые врачи, врачи общей практики (семейные врачи) направляют пациентов на консультацию к врачу-офтальмологу в специализированные центры.

Врач-офтальмолог специализированного центра оценивает общее состояние пациента, состояние глаза, его внутренних оболочек, придаточного аппарата, орбиты и определяет необходимость лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза, показания к госпитализации.

Медицинская помощь пациентам с локальной формой увеальной меланомы может оказываться в специализированных стационарных условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение .

При наличии медицинских показаний лечение пациентов проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей, специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. № 94н (зарегистрирован Минюстом России 16 марта 2011 г., регистрационный № 20144).

При наличии медицинских показаний к высокотехнологичным видам медицинской помощи такая помощь оказывается пациентам в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

При необходимости пациенты направляются на консультацию и лечение к специалистам смежных специальностей.

Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли пациентов рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год. Рекомендуется обращать внимание на появление поздних осложнений после лучевого лечения . При выявлении поздних осложнений вопрос об их лечении рекомендуется решать офтальмоонкологом индивидуально. Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1–2 раза в год.

Медикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия

• Локальное лечение УМ рекомендуется осуществляться только в специализированных учреждениях, оно рекомендуется только при отсутствии отдаленных метастазов опухоли, что определяется полным клиническим обследованием пациента до госпитализации.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Планировать органосохраняющее лечение рекомендуется с учетом размеров и локализации опухоли. При этом рекомендуется учитывать возраст пациента и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Блокэксцизия рекомендуется при опухолях иридоцилиарной зоны не более 1/2 окружности.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Эндорезекция рекомендуется как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях рекомендуется резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапии.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Энуклеация рекомендуется при проминенции УМ более 6 мм, диаметре основания свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Для выполнения энуклеации по поводу УМ требуется соблюдение определенных правил: операция проводится в условиях наркоза с контролем артериального давления ; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами рекомендуется проводить бережно, избегая деформации и давления на глаз. В отдельных случаях рекомендуется выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза.

• Поднадкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• После удаления глаза рекомендуется проведение протезирования.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидосклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 1/3 ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патогистологическому исследованию. Абсолютные противопоказания: вторичная гипертензия; анулярный рост новообразования по структурам УПК, экстрабульбарный рост опухоли, метастазирование, некомпенсированная гипертоническая болезнь.

Частота вторичных энуклеаций после ранее проведенного органосохранного лечения составляет 8-34 %. В подавляющем большинстве случаев причиной её является несоответствие избранного метода лечения параметрам и локализации меланомы. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после брахитерапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде не рекомендуется, т.к. доказано отсутствие ее положительного эффекта на частоту гематогенного метастазирования.

Брахитерапия (БТ)

• Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200-220 Гр при использовании ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 и 130–150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли – уменьшение исходных размеров на 50% и более; отсутствие эффекта.

Противопоказания к брахитерапии абсолютные (не рекомендуется):

• Превышение указанных размеров опухоли;
• Наличие отдаленных метастазов;
• Прорастание опухоли за пределы склеры;
• Мультицентрический рост УМ.

Относительными противопоказаниями (не рекомендуется) являются: тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие), острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, гемофтальм, глаукома, обширная отслойка сетчатки, тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

После проведения брахитерапии острая лучевая реакция стихает через 4–8 недель и наступает процесс резорбции опухоли, который длиться 8–24 месяца. Контрольные осмотры пациентов после брахитерапии проводят каждые 3–6 месяцев.

Степень резорбции УМ зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль. Тем лучше исход лечения . В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% пациентов. Следует помнить, что пациенты УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, т.к. рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 и более лет после лечения .

Особенности диспансерного наблюдения за пациентами после брахитерапии. Поздние осложнения брахитерапии могут появиться спустя 1–12 месяцев и позже после облучения (в среднем через 35,8 месяцев). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений являются большие размеры опухоли, высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительной лечение (ТТТ или брахитерапия). Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.

Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси протонного пучка рекомендуется осуществлять на стереотаксическом стенде. Планирование облучения внутриглазных опухолей рекомендуется производить строго индивидуально врачами и медицинскими физиками. Суммарная очаговая доза на внутриглазную меланому рекомендуется 70 Гр за 5–6 фракций.

• Протонотерапия для лечения внутриглазной меланомы рекомендуется при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования – при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Показания к этому виду лечения , методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.

• Разрушающая лазеркоагуляция УМ как самостоятельный метод лечения рекомендуется при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Отграничивающая лазеркоагуляция как элемент комбинированного лечения рекомендуется при парапапиллярной локализации УМ.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) рекомендуется при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр 10 мм.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2c)

• В случае парапапиллярной локализации опухоли первым этапом рекомендуется отграничивающая лазеркоагуляция между краем новообразования и диском зрительного нерва с целью уничтожения опухолевых клеток в зоне скрытого роста. Вторым этапом лечения рекомендуется брахитерапия.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности – 2c)

В ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании рекомендуется проведение ТТТ, при наличии остаточного аваскулярного образования – эндорезекция.

Возможно появление плоского роста меланомы хориоидеи из-под постлучевого рубца. Если толщина рецидива не превышает 1 мм рекомендуется проведение разрушающей лазеркоагуляции, при большей толщине – ТТТ.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Офтальмоонкология, меланома

Офтальмоонкология – направление офтальмологии, которое занимается выявлением и лечением опухолей органов зрения. Возможная локализация опухолей:

придаточный аппарат (веки, конъ­юнктива);

внутриглазные (сосудистый тракт, сетчатка);

В каждой из перечисленных зон могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно статистике, преобладают доброкачественные эпителиальные опухоли.

Наиболее распространенными являются опухоли придаточного аппарата глаза, 70–80% из них приходятся на опухоли век. Возрастная категория пациентов – от шести месяцев. Женщины болеют в полтора раза чаще мужчин.

Существует большое количество разновидностей эпителиальных образований придаточного аппарата (рис. 1). К доброкачественным относятся папиллома, сенильная бородавка, кожный рог, кератоакантома, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма. Распространенными злокачественными новообразованиями являются базально-клеточный рак, а также различные сосудистые новообразования.

Существуют следующие инструментальные методы диагностики опухолей век:

оптическая когерентная томография;

компьютерная томография (КТ);

цитологическое исследование (соскоб, тонкоигольная аспирационная биопсия);

гистологическое исследование (биопсия или полное удаление опухоли).

Можно избежать многих ошибок при диагностике и лечении, если отправлять фрагменты тканей на гистологическое исследование.

Для лечения опухолей век применяют:

Доброкачественные эпителиальные образования

Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальными (папилломы, кератомы), сосудистыми (гемангиомы), нейроэктодермальными (невусы) или кистозными.

Наиболее распространены такие доброкачественные эпителиальные образования, как папилломы (13–31% случаев):

локализуются на нижнем веке;

поверхность – сосочковые разрастания, в центре которых сосудистая петля.

Средний возраст пациентов – 45–60 лет. Диагностика – биомикроскопия, лечение хирургическое (наиболее часто используемый метод – радиоэксцизия). Существует мнение, что папилломы можно не удалять. Однако нельзя забывать, что папилломатоз, вызываемый папилломавирусом, является предраковым заболеванием. Присутствует риск малигнизации опухоли.

Сенильная бородавка встречается в 10–15% случаев. Цвет – серовато-желтый или коричневый, поверхность – шероховатая, сухая, образование плоское или слегка проминирующее, границы четкие. Средний возраст пациентов – старше 50–60 лет. Важно обращать внимание на все признаки роста такого образования: изменение размера, появление сосудистой сети, пигментации, даже если это непигментное образование, поскольку любая доброкачественная опухоль на определенной стадии перерождается в злокачественную. Лечение хирургическое.

Кожный рог также относится к предраковым заболеваниям. Многократные рецидивы приводят к развитию плоскоклеточного рака. Заболевание наблюдается не так часто – на тему

Оперативное удаление опухоли является основным лечебным методом в ветеринарной онкологии.
Его выполняют практически в любой ветеринарной клинике в нашей стране, однако результаты операции зависят от многих факторов, не всегда учитываемых при подготовке к онкологической операции.
Онкологическая хирургия имеет ряд особенностей, на которых хотелось бы остановиться подробнее.
В процессе анализа собственных неудач и рецидивов, возникающих после хирургических операций коллег, становится очевидным тот факт, что залог успеха хирургического лечения онкологических пациентов заключается в правильном планировании оперативного вмешательства и скрупулезном соблюдении принципов онкологической хирургии. Невозможно правильно спланировать операцию по удалению опухоли без предварительной морфологической диагностики удаляемого новообразования.
Необходимо четко понимать, какой объем удаляемых тканей необходимо иссечь при операции и какие хирургические границы резекции будут оптимальными.
Особенно это важно, если опухоль находится в области головы или конечностей животного, так как в этих областях всегда существуют риски повреждения важных анатомических структур, что может привести к инвалидизации животного.
Тем не менее при удалении злокачественных опухолей уменьшение границы резекции опухоли вызывает возникновение рецидивов и стимуляцию метастазирования. Визуально невозможно точно определить, с какой именно опухолью имеет дело хирург.

Второй миф касается скорости роста опухоли: считается, что злокачественная опухоль растет быстро, а доброкачественная – медленно. Это утверждение не всегда верно. При доброкачественных кистозных эпителиомах кожи внутри опухоли образуется полость, которая заполняется жидкостью. Этот процесс может идти достаточно быстро, и опухоль увеличивается в размерах в 2–3 раза за короткое время.
Такой же процесс может происходить при доброкачественных опухолях молочных желез у собак. Но и злокачественные опухоли не всегда растут быстро. Например, мастоцитомы – тучноклеточные злокачественные опухоли кожи – долгое время (в течение месяцев, а иногда и лет) могут не увеличиваться в размерах, при этом метастазируя в регионарные лимфатические узлы.
Внешне такая опухоль кожи выглядит безобидно, но при нерадикальном хирургическом удалении дает быстрый рецидив в области операции и бурный рост метастазов по ходу лимфатических сосудов.

• вопервых, это разнообразие морфологических форм опухолей и затруднения при первичной цитологической диагностике вида опухоли;
• вовторых, необходимость неукоснительного соблюдения всех принципов онкологической хирургии при удалении саркомы из организма животного;
• втретьих, специфичность чувствительности разных морфологических форм опухолей к лучевой и химиотерапии.

Классификация по системе TNM (Табл. 1)

• Размер опухоли Т Т1 5 см Т2a / Т2b
• Метастазы в регионарные лимфоузлы N0 – нет метастазов N1 – есть метастазы
• Отдаленные метастазы M0 – нет метастазов M1 – есть метастазы

• Размер опухоли: у собак опухо ли более 5 см имеют в 3 раза большую вероятность метастазирования.
• Местоположение опухоли: сред няя продолжительность жизни у собак при инвазии кожи почти в 3 раза больше, чем у собак с инвазией мышечной ткани. Также саркомы на конечностях имеют бо лее агрессивный рост, чем саркомы в об ласти головы.
• Подвижность опухоли относи тельно окружающих ее тканей является благоприятным фактором прогноза.

• Степень дифференцировки клеток опухоли: чем ниже дифференци ровка, тем более вероятно отдаленное метастазирование и быстрый местный инвазивный рост опухоли.
• Чем больше в опухоли очагов некроза, тем хуже ее чувствительность к лучевой и химиотерапии.
• Количество митозов в опухоли говорит о степени ее злокачественности: наиболее злокачественные опухоли име ют более 20 митозов в поле зрения.

• Припухлость, которая сохраняется более 3 месяцев после вакцинации.
• Уплотнение более 2 см в диаметре.
• Уплотнение, увеличивающееся в размерах спустя 4 недели после вакцинации.

Злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек являются одной из наиболее частых причин обращения к ветеринарному онкологу. Хотелось бы выделить две основные группы ошибок в лечебном подходе к новообразованиям этой локализации.

Базальноклеточный рак (базалиома) — это наиболее распространенный вид рака кожи. Произрастает он из клеток эпидермиса под названием кератиноциты, которые располагаются вблизи базального слоя дермы. Опухоль растет крайне медленно и практически не дает метастазов, поэтому ее называют полузлокачественной. Тем не менее, базалиома характеризуется инфильтративным ростом, поэтому может проникать в подлежащие ткани. При сильной деструкции и упорных рецидивах, базальноклеточный рак кожи дает метастазы и может привести к гибели пациента.

• Причины возникновения злокачественных новообразований кожи
• Виды базальноклеточного рака кожи
• Симптомы рака кожи
• Методы диагностики базальноклеточной опухоли кожи
• Методы лечения базальноклеточного рака кожи
• Вероятность рецидивов базальноклеточного рака
• Прогноз и профилактика базальноклеточного рака

Обычно базалиома возникает у людей со светлой кожей на открытых для инсоляции участках тела (лицо и кисти рук).

В области головы и лица базалиома обычно локализуется на естественных складках:

• Крылья носа.
• Носогубные складки.
• Губы и уголки рта.
• Уголки глаз.

Причины возникновения злокачественных новообразований кожи

Развитие базалиомы могут спровоцировать следующие факторы:

• Воздействие ультрафиолета — загар в под действием солнечного излучения или солярия.
• Воздействие ионизирующего излучения — наличие курсов лучевой терапии в анамнезе, работа с открытыми источниками излучения и др.
• Иммунодефициты, как первичные, так и вторичные.
• Хроническое травматическое повреждение кожи, например, натирание неудобной одеждой.
• Воздействие канцерогенных факторов химической природы — работа во вредных условиях производства, контакт с бытовой химией.

Помимо этого, существует и генетическая предрасположенность — синдром базальноклеточных невусов или синдром Горлина. Он характеризуется образованием множественных очагов базалиомы у молодых людей в сочетании с эндокринной патологией, психическими расстройствами и поражениями скелета.

Виды базальноклеточного рака кожи

• Узелково-язвенная форма рака кожи. Начало заболевания характеризуется возникновением на коже плотных участков, имеющих четкие границы (узелки). Новообразования могут иметь серый, розоватый или желтоватый цвет. Постепенно кожа над ними становится тонкой и приобретает перламутровый оттенок. Узелки сливаются друг с другом и образуют бляшку с углублением внутри. Со временем в центре этой бляшки формируется язва, покрытая корочкой. Она распространяется в стороны и вглубь бляшки, в результате последняя становится похожа на кратер. Дно язвы неровное, покрыто струпьями и корками, края очень плотные, почти как хрящевая ткань. Процесс длится несколько месяцев. Если базалиому не удалить, она будет прорастать на подлежащие ткани, поражая подкожную клетчатку, мышцы и даже кости.
• Крупноузелковая базалиома развивается из одиночного узла. Он постепенно увеличивается в размерах и становится округлым. Его диаметр может превышать 3 см. Поверхность узла обычно гладкая, но может покрываться чешуйками. Цвет опухоли может не отличаться от здоровой кожи, а может приобретать розоватый оттенок. В центре узла образуется язвочка, из которой сочится сукровица.
• Прободающая форма рака кожи характеризуется изначально инфильтративным ростом. Опухоль растет внутрь тканей, не имеет четких границ, со временем на ее поверхности появляется язва.
• Бородавчатая форма рака имеет вид папиллом с плотно прилегающими к ним ороговениями.
• Поверхностная форма базальноклеточного рака начинается с образования бледно-розового пятна. Сначала оно не превышает 5 мм, затем начинает шелушиться и приобретать четкие контуры. Через некоторое время его края утолщаются и на них формируются узелки, которые потом сливаются в валик. Центр образования западает, становится темно-розовым или коричневым. Опухоль постепенно увеличивается в размерах, иногда может прорастать в подлежащие ткани.
• Склеродермоподобная форма базальноклеточного рака кожи начинается с образования слабозаметной бляшки желтовато-белесоватого цвета. Периодически по ее краям образуются эрозии, покрытые тонкой коркой. Эти корки легко отделяются, и под ними обнаруживается красноватое воспаление. Постепенно в опухоли образуются кисты, в которых могут обнаруживаться кристаллы солей кальция.
• Фиброзная форма базалиомы кожи начинается с образования плотного узелка, который постепенно растет, уплощается и превращается в бляшку. Сквозь слой эпидермиса на ней просвечивают кровеносные сосуды.
• Цилиндрома, или тюрбанная опухоль кожи, чаще всего локализуется на волосистой части головы. Она представляет собой полушаровидные узлы фиолетово-красного цвета, в них могут просвечиваться сосудистые звездочки. Размер одного узла в поперечнике может достигать 10 см. Обычно таких узлов бывает несколько.

Симптомы рака кожи

Симптомы базальноклеточного рака крайне вариабельны и зависят от формы заболевания. Опухоль манифестирует со следующих проявлений:

• Блестящие узелки розового цвета с проступающими сосудиками.
• Папулы или узелки, покрытые язвочками.
• Бляшки. Плотные, похожие на рубцы.
• Псориазоподобные бляшки.

Стадии базальноклеточной опухоли кожи:

• 1 стадия — опухоль имеет не более 2 см в наибольшем измерении.
• 2 стадия — размеры опухоли превышают 2 см, но нет прорастания (инвазии) в подлежащие ткани.
• 3 стадия — рак кожи прорастает в подлежащие структуры, например, мышцы или кости. Или менее инвазивная опухоль, но имеющая регионарные метастазы.
• 4 стадия — опухоль дает отдаленные метастазы.

Методы диагностики базальноклеточной опухоли кожи

Диагностика базальноклеточного рака предполагает проведение тщательного осмотра кожных покровов. Выполнить более детальное обследование позволяет цифровая дерматоскопическая система Фотофайндер. Ее эффективность в десятки раз превосходит возможности стандартной дерматоскопии, поскольку она фиксирует все невусы и новообразования кожи размером более 0,9 мм и позволяет отслеживать динамику их изменения.

Для подтверждения диагноза проводится лабораторное гистологическое исследование кусочка опухолевой ткани. Этот кусочек получают одним из следующих способов:

• Инцизионная биопсия. С помощью скальпеля иссекается небольшой краевой фрагмент новообразования в пределах визуально неизмененной кожи. Такой способ показан при большом размере опухоли.
• Эксцизионная биопсия. Иссекается вся опухоль целиком в пределах здоровых тканей. Образовавшуюся ранку ушивают косметическими швами. Такое исследование возможно при размерах опухоли до 1 см на теле и конечностях и менее 0,5 см на лице.

Проведение биопсии не всегда представляется возможным, особенно если рак кожи локализуется на лице. В этом случае показано цитологическое исследование соскобов или мазков-отпечатков с опухоли. Если поверхность новообразования не изменена, проводят пункцию с аспирацией опухолевой ткани.

Дополнительные методы диагностики используются для исследования лимфатических узлов на предмет наличия метастазов. С этой целью используется УЗИ, КТ или МРТ. Если есть подозрения на поражение лимфатических узлов, их пунктируют и полученный материал подвергают микроскопическому исследованию.

Методы лечения базальноклеточного рака кожи

Выбор способов лечения базальноклеточного рака определяется локализацией опухоли и стадией заболевания. Предпочтение отдается хирургическим методам удаления. Если их применение невозможно — проводят лучевую терапию. Также могут применяться и дополнительные методы лечения, например, криодеструкция, локальная химиотерапия и др.

Хирургическое лечение является более предпочтительным, поскольку позволяет контролировать радикальность операции посредством исследования краев отсечения на наличие злокачественных клеток.

• Классический метод — иссечение новообразования скальпелем в пределах здоровых тканей. Рана ушивается косметическими швами, а опухоль отправляют в лабораторию. Если опухолевых клеток в краях отсечения нет, считается, что опухоль удалена радикально и других методов лечения не требуется. Хирургическое иссечение невозможно провести при локализации базалиомы на складках лица, поскольку останется выраженный дефект.
• Вторым вариантом операции является кюретаж с последующей электрокоагуляцией. Сначала производится удаление базалиомы с помощью кюретки (хирургического инструмента, с наконечником в виде кольца с острозаточенным краем). Затем рану прижигают электрокоагулятором. При высоких рисках рецидива процедуру повторяют, чтобы уничтожить оставшиеся в ране злокачественные клетки. На месте удаления остается белесоватый рубчик.

Лучевая терапия дает довольно хорошие результаты при лечении базальноклеточного рака. Ее эффективность достигает 90%. Лечение проводится курсами в течение нескольких недель. Иногда протокол предполагает ежедневные сеансы лучевой терапии.

Лечение поверхностных форм рака возможно с помощью местных химиотерапевтических препаратов. Для этого используется мазь на основе 5-фторурацила или других цитостатиков. При наличии регионарных метастазов проводится их хирургическое удаление. Как правило, операция предполагает иссечение подкожно-жировой клетчатки в объеме, соответствующем характеру поражения.

Помимо этого, применяются альтернативные методы лечения базальноклеточного рака, которые дают хороший клинический и эстетический результат. Наиболее эффективна в этом плане фотодинамическая терапия. Она выполняется следующим образом — на поверхность базалиомы наносят специальный препарат — фотосенсибилизатор, который накапливается в злокачественных клетках в повышенном количестве. После этого проводится воздействие на опухоль лазерным излучением заданной длины волны. Это приводит к активации фотосенсибилизатора и запуску каскада химических реакций, уничтожающих опухолевые клетки. Сразу после облучения на месте воздействия развивается отек, а в течение суток ткань начинает некротизироваться.

Через несколько дней на месте опухоли образуется плотный струп, спаянный с подлежащими тканями. По мере заживления, струп отпадает, и на его месте остается эпителизированная ранка. В целом косметический результат удовлетворительный. Фотодинамическая терапия в нашей клинике применяется для лечения поверхностных форм базальноклеточного рака, располагающегося в области лица и кистей рук.

Другие альтернативные методы лечения менее эффективны, но при определенных условиях могут применяться и они:

• Криодеструкция — уничтожение опухоли посредством низких температур. Охлаждающий агент прикладывают к коже апликационно или наносят с помощью аэрозоля. Этот метод применяется редко, поскольку дает худшие результаты лечения. Однако его применение может быть оправдано у пациентов, страдающих от нарушения свертываемости крови (склонности к кровотечению).
• Лазерная хирургия не получила официального одобрения при лечении кожной базалиомы, поэтому применяется в случаях, когда другие методы исчерпали свои возможности. Суть лечения заключается в послойном выпаривании новообразования с помощью нагревания под действием лазерного излучения.

Комбинированное лечение проводится при больших инвазивных опухолях, которые не могут быть удалены в необходимом объеме, а также при наличии метастазов. Применяется хирургическое иссечение новообразования с последующим облучением места его локализации (при местнораспространенных раках), или хирургия с последующим назначением системной химиотерапии.

Инвазивные и метастастические формы базалиомы требуют системной терапии. Показаны таргетные препараты, которые блокируют молекулярные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность опухоли.

В 85% случаев базалиомы имеются мутации генов, кодирующих белки сигнального каскада Hedgehog, который имеет большое значение во время эмбрионального развития. В частности, он влияет на специализацию клеток в процессе образования органов. У взрослых людей его работа сильно ограничена.

В норме сигнальный путь запускается под действием белка Sonic Hedgehog SHH, который назван так в честь персонажа видеоигры Ежика Соника (при исследовании на мушках-дрозофилах выключение SHH приводило к тому, что зародыши становились похожими на шипастые шары). Но при базалиоме процесс начинался без него, с помощью другого белка под названием SMO.

Препарат Висмодегиб подавляет действие SMO, блокируя тем самым весь неуправляемый каскад Hedgehog. Данная терапия показана при местнораспространенных и метастатических формах базалиомы, а также в случае невозможности или нецелесообразности проведения других форм лечения (хирургии или лучевой терапии).

Вероятность рецидивов базальноклеточного рака

Вероятность развития рецидивов зависит от радикальности удаления опухоли. Наилучшие результаты достигаются при хирургическом иссечении базальноклеточного рака, поскольку этот метод позволяет контролировать наличие оставшихся в ране опухолевых клеток. Эффективность данного лечения достигает 95%. Риски рецидивов при использовании других методов лечения колеблются в пределах 15%.

Прогноз и профилактика базальноклеточного рака

Крайне медленный рост опухоли и низкая вероятность метастазирования базальноклеточного рака дают хороший прогноз в плане полного выздоровления. Метастатические формы базалиомы встречаются крайне редко, поэтому говорить о точных прогнозах выживаемости здесь сложно. По данным мировой литературы средняя продолжительность жизни таких больных составляет 4,5 года.

Профилактика кожной базалиомы предполагает регулярные защитные мероприятия против агрессивного воздействия канцерогенных факторов:

• Не подвергайте кожу прямой солнечной инсоляции. Как минимум, используйте кремы с солнцезащитными свойствами. Не злоупотребляйте загаром и посещением солярия.
• При работе с химическими раздражителями на вредных условиях производства пользуйтесь индивидуальными средствами защиты — одежда, перчатки, маски.
• Не пренебрегайте средствами защиты и при работе с бытовой химией.

Чтобы вовремя обнаружить рак на коже и провести лечение с наименьшими потерями, рекомендуется ежегодно проходить профилактические осмотры с использованием дерматоскопии.

В Европейской клинике эта процедура проводится с помощью специальной немецкой технологии ФотоФайндер. Она предполагает составление карты родинок и новообразований всего тела с последующим отслеживанием динамики их изменения. Разрешение оптической системы позволяет визуализировать кожные новообразования размером всего 0,9 мм.

При обнаружении базальноклеточного рака мы используем методы лечения, рекомендованные современными протоколами. Они дают хорошие клинические и косметические результаты. При возникновении вопросов свяжитесь с нашими специалистами.