Билирубин повышенный может быть при раке поджелудочной железы

Билирубин при панкреатите повышается при сдавлении желчного протока воспаленной и отечной головкой поджелудочной железы. Рост общего билирубина происходит за счет прямой части, но при длительном застое желчи начинается разрушение клеток, тогда повышается и непрямой пигмент.

В моче находят билирубин, а уробилин отсутствует, в каловых массах нет стеркобилина. Эти изменения объясняются тем, что нет оттока желчи, у пациентов желтеет кожа, темнеет моча и обесцвечивается кал.

По нарастанию или снижению билирубина оценивают эффективность лечения, решают вопрос о необходимости операции. Пациентам назначают питание с резким ограничением жиров и белков (можно суп и кашу из круп, овощное пюре), обезболивающие и снимающие спазм уколы, капельницы для ускорения выведения билирубина.

Зачем нужно знать билирубин при панкреатите

Билирубин при панкреатите повышается, если головка воспаленной поджелудочной железы перекрывает отток желчи. При этом доказано, что чем больше в крови содержится желчного пигмента, тем больше интенсивность воспаления и отечность тканей. Также подобные изменения являются признаком воспалительного процесса именно в головке железы.

Одновременно с закупоркой желчных путей у больного обнаруживают:

• пожелтение кожи,
• упорный кожный зуд,
• потемнение мочи,
• посветлевший кал.

Вторая причина, по которой важно пройти исследование – это схожесть признаков псевдотуморозного (псевдоопухолевого) панкреатита с раком поджелудочной железы. При злокачественном новообразовании рост билирубина бывает одним из первых признаков роста опухоли. Поэтому анализ крови помогает обнаружить болезнь на самой ранней стадии, что улучшает прогноз для больного.

При панкреатите обязательно нужно исследование общего билирубина и его фракций (частей) – прямого и непрямого. Если есть сдавление желчного протока, то из-за препятствия для оттока желчи она вместо продвижения в кишечник попадает в кровь. Так как в желчевыводящей системе содержится прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, то и в крови растет преимущественно эта часть пигмента.

Знать содержание непрямого билирубина важно при длительном течении воспаления поджелудочной, когда из-за постоянного застоя нарушается кровообращение в печени и начинается разрушение ее клеток. Тогда снижается число работающих клеток, может расти непрямой (токсичный) билирубин. Этот признак считается неблагоприятным для пациента.

Исследование обмена билирубина включает анализы крови на все формы пигмента, а также мочи на уробилин и кала на стеркобилин. При панкреатите с механической желтухой (сдавлением желчных путей) обнаруживают:

• значительное (в несколько раз) повышение прямого билирубина и за счет него общего, непрямой вначале не изменен;
• уробилин в моче снижен или полностью отсутствует, но обнаруживается билирубин, которого не должно быть в норме;
• в кале нет стеркобилина, так как не поступает желчь в кишечник.

А здесь подробнее о том, как связаны повышенный билирубин и синдром Жильбера.

На что указывает повышенный билирубин при панкреатите

Повышенный уровень билирубина при панкреатите – это признак патологических изменений:

• внепеченочный застой желчи;
• увеличение головки поджелудочной железы более чем на 3 см;
• сильное воспаление.

Если на фоне проводимого лечения билирубин снижается, то это достоверный признак успешной терапии, а при нарастании уровня прямого в крови нужно решать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Какое нужно обследование при панкреатите с желтухой

Всем пациентам с механической желтухой на фоне панкреатита обязательно нужно сдать кровь на онкомаркеры:

• СА 19-9 и СА 125;
• раковый эмбриональный антиген;
• панкреатический полипептид.

Они нужны, чтобы не пропустить опухолевый процесс в головке железы. Для определения нарушения активности ферментов исследуют трипсин, липазу и амилазу крови и мочи. Почти у 90% пациентов возрастает уровень глюкозы в крови при исследовании натощак и с сахарной нагрузкой (тест толерантности к глюкозе). Инструментальная диагностика включает УЗИ, томографию. Может потребоваться ангиография сосудов поджелудочной железы.

О чем говорит повышение АСТ, АЛТ и билирубина при панкреатите

Если в биохимическом анализе крови наряду с повышенным билирубином обнаруживают рост печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), то это признак особой формы панкреатита – билиарной. Его причиной бывает:

• распространение инфекции с желчных путей на поджелудочною железу;
• камень в протоке;
• папиллит (воспаление фатерова сосочка, где находятся протоки желчного пузыря и панкреатического).

В этих случаях первично нарушение оттока желчи, а поджелудочная железа поражается вторично. Это важно для правильного назначения лечения, нередко нужна операция для удаления камня или эндоскопическое дренирование (восстановление движения) фатерова сосочка.

Опасен ли пониженный билирубин из-за панкреатита

Пониженный билирубин при панкреатите не опасен и не имеет особого диагностического значения. Он снижается обычно на фоне применения препаратов, связывающих и выводящих желчный пигмент. Причинами также могут стать:

• прием алкоголя, кофе перед исследованием крови;
• применение гормонов, снотворных, антибиотиков;
• неправильное хранение образца крови (попадание на сыворотку солнечных лучей).

Как правильно сдавать анализ, чтобы не исказить результат

Важные условия для достоверности результата анализа на билирубин:

Методы нормализации показателя при панкреатите

В острой стадии панкреатита на 2-3 дня назначается голод, холод на живот и медикаментозное лечение, потом показана диета, а при недостаточном эффекте препаратов – операция.

До нормализации показателей назначается строгая диета после голодных дней:

• порции по 300 г 6-8 раз в сутки;
• жидкость до 1,8 литра;
• протертые каши на воде;
• супы из молотых овсяных хлопьев;
• сухари из белого хлеба;
• чай с сахаром;
• пюре из картофеля, моркови, кабачков, тыквы без масла;
• жидкий кисель из фруктового пюре.

После уменьшения боли и желтухи расширяют рацион за счет парового омлета из белков, суфле из нежирной рыбы, мяса, домашнего творога из кефира.

При панкреатите со сдавлением желчных путей назначают:

• обезболивающие, спазмолитики – Спазмалгон, Но-шпа, Риабал;
• растворы из расчета 40 мл на 1 кг веса с мочегонными (физраствор, глюкоза, Волювен);
• антиферментные средства – Гордокс, Сандостатин;
• снижающие кислотность – Омез, Квамател.

Если билирубин не уменьшается на протяжении суток, то назначают операцию.

А здесь подробнее о том, как происходит обмен билирубина в организме.

Повышение билирубина при панкреатите – это признак сдавления желчного протока отечной головкой поджелудочной железы с развитием механической желтухой. Для нормализации показателя назначают холод, голод, капельницы и уколы препаратов, снимающих спазм, при неэффективности нужна операция.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о лечении и диете при панкреатите:

Билирубин – это вещество, большая часть которого формируется в результате распада гемоглобина. Также небольшое количество билирубина образуется в печени. Чтобы определить его концентрацию, нужно сдать биохимический анализ крови.

Повышение билирубина крови – это важный диагностический показатель. Он может быть связан с наличием различных состояний и заболеваний организма. Понизить уровень этого показателя можно в домашних условиях народными средствами, что мы подробно сейчас вам расскажем.

Что такое билирубин и его норма в крови

Билирубин по своей природе является желчным пигментом. В норме его образование происходит в результате распада белков, в составе которых есть гем. В основном это миоглобин и гемоглобин. Было подсчитано, что основная масса билирубина в организме (около 85%) формируется в результате распада эритроцитов.

Разрушение красных кровяных телец происходит в селезенке, печени и красном костном мозге. Известно, что за сутки распадается около 1% всех эритроцитов, что соответствует образованию 300 мг билирубина. Билирубин, который сформировался сразу после распада старых эритроцитов, называется свободным (в бланках анализов он также может называться непрямым или неконъюгированным).

Билирубин, который образуется сразу после распада эритроцита, является достаточно токсичным веществом и не может растворяться в воде.

В дальнейшем билирубин прочно связывается с белковым комплексом (альбумином) и транспортируется к гепатоцитам – клеткам печени. Важно знать, что комплекс альбумина и билирубина не может проходить сквозь почечный фильтр, в связи с чем он не выводится с мочой.

Попав в гепатоцит, билирубин освобождается от связи с альбумином. Вслед за этим происходит конъюгация (связывание) его с глюкуроновой кислотой. Благодаря этой реакции он может растворяться в воде и, соответственно, попадать в желчь и выводиться с мочой. Такой билирубин называется прямым (связанным, или конъюгированным).

Конечный этап обмена билирубина – это выведение его с желчью в кишечник, где он превращается в уробилиноген (в дальнейшем выходит с мочой) и стеркобилиноген (выводится вместе с калом). Малое количество может всасываться через стенку кишки обратно в кровоток.

Таким образом, билирубин в крови бывает 2-х видов:

• Прямой (конъюгированный, связанный). Его норма составляет от 1.7 до 5.1 мкмоль/л).
• Непрямой (неконъюгированный, свободный). Его норма составляет от 3.4 до 12 мкмоль/л).
• Общий (прямой + непрямой). Его содержание должно находиться в пределах от 5.1 до 17 мкмоль/л).

Известно, что симптомы повышенного билирубина (в частности, желтуха) появляются тогда, когда его содержание в крови превышает отметку 34 мкмоль/л. Контролировать уровень этого вещества в домашних условиях можно как народными средствами так и лекарствами.

Причины повышения

Билирубин в крови может повышаться ввиду большого количества заболеваний и патологических состояний. В плане диагностики важную роль играет то, какой именно билирубин (прямой или непрямой) повышен. Рассмотрим причины, в результате которых происходит повышение непрямого билирубина.

Отличной профилактикой образования повышенного билирубина вполне могут стать народные средства, основанные на натуральных ингредиентах.

Как уже было сказано выше, непрямой билирубин формируется в результате распада эритроцитов. Его избыток в крови наблюдается в результате чрезмерного разрушения красных кровяных телец.

Повышение непрямого билирубина бывает при гемолитических анемиях:

• Врожденные гемолитические анемии: талласемия, серповидно-клеточная анемия, сфероцитарная, болезнь Маркьяфавы-Микеле.
• Гемолитические анемии аутоиммунного характера (приобретенные). Могут развиваться на фоне лимфолейкоза, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, лимфогранулематоза и др.
• Гемолитические анемии токсического характера. Развиваются вследствие укуса ядовитых змей и насекомых, отравления ядовитыми грибами, химическими веществами (свинец, мышьяк, медный купорос), лекарственными препаратами (препараты из группы НПВС, ряд антибактериальных препаратов).

Повышение непрямого билирубина наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (малярия, брюшной тиф), а также при наследственных заболеваниях: синдром Жильбера, Люси-Дрискола, Найяра-Криглера.

Повышение концентрации прямого билирубина возникает тогда, когда имеется препятствие для нормального оттока желчи. С одной стороны, это препятствие может быть механическим (закупорка желчевыводящих путей камнями). С другой стороны, нарушение оттока желчи чаще всего происходит на уровне гепатоцитов в результате их повреждения.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением прямого билирубина:

• Вирусные и бактериальные гепатиты в острой фазе;
• Гепатиты, возникшие в результате употребления лекарственных препаратов;
• Желчекаменная болезнь;
• Первичный билиарный цирроз печени;
• Токсический гепатит (в результате употребления алкоголя, грибов, ядохимикатов);
• Злокачественные новообразования печени и желчевыводящих путей;
• Состояние после злоупотребления алкогольных напитков;
• Синдром Дабина-Джонсона.

Симптомы

Основное проявление повышенного билирубина в крови – это желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек.

Желтуха очень часто является единственным признаком повышенного билирубина.

Надо отметить, что интенсивность окрашивания кожных покровов напрямую зависит от скорости кровообращения ткани или органа. Ввиду этого, шрамы и рубцы всегда кажутся менее желтушными. В самую последнюю очередь желтеют стопы и ладони.

В домашних условиях снять первичные симптомы высокого билирубина в крови вы можете с помощью уже известных народных средств, предварительно проконсультировавшись в врачом.

При повышении билирубина могут встречаться следующие симптомы:

• Выраженная общая слабость;
• Кожный зуд;
• Привкус горечи во рту, не зависящий от приема пищи;
• Потемнение мочи, обесцвечивание каловых масс (в зависимости от преобладания той или иной билирубиновой фракции);
• Тянущие боли в правом подреберье;
• Тошнота, иногда – рвота;
• Увеличение размеров печени, в некоторых случаях – селезенки;
• Головная боль. Билирубин оказывает токсическое воздействие на все органы, в том числе и на головной мозг. В связи с этим длительное повышение может сопровождаться билирубиновой энцефалопатией. Это повреждение головного мозга, которое проявляется нарушением памяти, головокружением, снижением когнитивных функций (в том числе памяти, мышления, речи).

Снижение повышенного билирубина

Снижение билирубина возможно только в том случае, если достоверно выяснена причина его повышения. В связи с этим необходимо своевременно обращаться к врачу и проходить все назначенное обследование: УЗИ брюшной полости, развернутый анализ крови, анализ крови для выявления вирусных гепатитов, консультации других специалистов (например, гематолог, хирург) и т.д.

В зависимости от причины повышения содержания билирубина в крови врач назначит необходимые лекарственные препараты, а также расскажет об особенностях питания и народных средствах лечения.

Как понизить билирубин в крови в домашних условиях, используя народные средства из отваров различных трав, или какие лекарственные препараты необходимо принимать в таком случае вы узнаете далее.

Если причина повышения билирубина заключается в нарушении оттока желчи, то рекомендуют принимать желчегонные препараты. Но это только в случае, если отсутствует механическое препятствие оттоку (например, камень или опухоль). В противном случае необходимо оперативное вмешательство. Вместе с восстановлением оттока желчи будет снижаться концентрация показателя в крови.

Если повышение билирубина связано инфекционными заболеваниями (например, во время гепатита), то назначаются препараты из группы гепатопротекторов. К ним относится адеметионин (гептрал), фосфоглив, эссенциале, гепамерц, карсил и т.д. По показаниям используется также противовирусная, антибактериальная, противовоспалительная, иммуномодулирующая терапия.

Если гипербилирубинемия связана с интоксикацией (например, после отравления ядохимикатом), то тогда для лечения потребуются сорбенты и антиоксиданты (например, активированный уголь, энтеросгель). В остром периоде показана активная инфузионная терапия.

В домашних условиях лечение повышенного билирубина предполагает строгое соблюдение специальной диеты, которая помогает устранить такие неприятные симптомы, как тошнота и тяжесть в правой половине живота.

Прежде всего, необходимо употреблять достаточное количество жидкости – не менее 2-х литров в сутки. Исключение составляет цирроз печени и ряд других заболеваний, при которых отмечается избыточное скопление жидкости с формированием гидроторакса (накопление жидкости в грудной клетке), асцита (скопление жидкости в брюшной полости) и периферических отеков.

Очень важно ограничить поступление с пищей поваренной соли, которая еще больше задерживает жидкость в организме.

В подавляющем большинстве случаев при повышенном билирубине необходимо придерживаться диетического стола №5 по Певзнеру. Это подразумевает частое дробное питание (по 5-6 раз в сутки, малыми порциями), которое будет препятствовать застою желчи. Важно исключить острую, жареную, кислую, сдобную еду и, самое главное, употребление любых алкогольных напитков.

Что касается способа кулинарной обработки пищи, то тут нужно отдавать предпочтение пище отварной, запеченной или приготовленной на пару.

Примеры продуктов, разрешенных к употреблению: свежие овощи и зелень, супы на овощном бульоне, каши на воде (овсяная, рисовая и манная), молочные и кисломолочные продукты, неострый сыр, сладкие сорта фруктов и ягод, несдобная выпечка, хлеб (ржаной или пшеничный), растительное масло.

Использовать народные средства для снижения билирубина в домашних условиях можно только вместе с медикаментозным лечением, рекомендованным врачом. Ни в коем случае не заменяйте средства традиционной медицины народными!

Особенно важно знать про народные средства лечения высокого билирубина в домашних условиях беременным женщинам и кормящим мамам.

Понизить уровень билирубина вы можете в домашних условиях. Для этого необходимо знать народные средства лечения высокого уровня показателя, но предварительно необходимо проконсультироваться с врачом.

Ромашка и мята. Нужно взять по столовой ложке сухих листьев мяты и цветков ромашки, залить стаканом (200 мл) кипятка, дать остыть. Принимать по полстакана дважды в день — этот рецепт является одним из самых эффективных методов снижения билирубина в домашних условиях.

Трава пустырника и зверобой. Взять по 2 столовых ложки зверобоя и пустырника, тщательно измельчить, залить стаканом кипятка. Настаивать в течение 60 мин., настой процедить, принимать по 100 мл 2 раза в день.

Свекольный сок. Известно, что свекла имеет желчегонные свойства. Нужно взять корнеплод, измельчить и выдавить сок. Принимать по 60 мл свекольного сока перед каждым приемом пищи.

Расторопша. Расторопша пятнистая издавна славится своими гепатопротекторными свойствами, в связи с чем она входит в состав многих лекарственных препаратов. Для приготовления настоя нужно взять 25 семян этого растения, залить 250 мл кипятка, дать настояться 1 час. По прошествии этого времени процедить и принимать по столовой ложке 5-6 раз в день в течении 21 дня.

Кукурузные рыльца. Обладают желчегонными свойствами. 100 гр. сырья надо залить стаканом кипятка, настоять 60 мин, процедить. Принимают по 15 мл (столовая ложка) до 5 раз в сутки в течение 14 дней.

Шиповник. Берут 20 плодов шиповника, измельчают, заливают стаканом кипятка. После дают настояться в течение 1 часа и принимают по полстакана 2 раза в сутки.

Повышенный уровень у беременных и новорожденных

Повышение концентрации билирубина у беременных в норме может происходить в 3-м триместре из-за нарушения оттока желчи. Дело в том, что на этом сроке матка из-за роста плода значительно увеличивается в размере, вследствие чего может сдавливать внутренние органы, в том числе и органы желчевыводящей системы. На остальных сроках концентрация этого вещества повышаться не должна.

У новорожденных повышение билирубина и желтуха в первые несколько суток жизни являются физиологичным процессом и встречаются у 70% малышей.

Дело в том, что в первые сутки малыша происходит массивный распад фетального гемоглобина, который содержится в эритроцитах плода на протяжении всего периода беременности. Параллельно с распадом фетального происходит формирование обычного гемоглобина.

Использовать народные средства в для лечения повышенного уровня билирубина в домашних условиях беременным и кормящим мамочкам можно только с разрешения специалиста.

Вторая причина желтухи у новорожденных – функциональная незрелость ферментных систем печени, которая с течением времени устраняется самостоятельно. Максимальная выраженность желтухи у младенцев приходится на 3-5 день жизни, а затем постепенно угасает.

В некоторых случаях желтуха новорожденных носит патологический характер, например, в случае развития гемолитической болезни (резус-конфликт матери и ребенка).

Теперь вам не страшен такой недуг как повышенный билирубин, потому как теперь вы знаете как снизить билирубин в крови у взрослых народными средствами, находясь в домашних условиях, а так же какие лекарства необходимо принимать.

Вернуться в раздел: Онкология

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

1. Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
2. В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
3. Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

1. Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
2. При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.