Откачивание желчи при раке

Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.

В норме билирубин должен был бы выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия такому оттоку он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

В онкологической практике причиной механической желтухи, как правило, является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Чем опасна механическая желтуха?

Билирубин обнаруживается в крови и в норме. Однако его максимальные концентрации, как правило, не превышают 20,5 мкмоль/л.

При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может достигать нескольких сотен мкмоль/л. Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все биохимические процессы, органы и системы организма. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост концентрации билирубина приводит к гибели пациента.

Как лечат механическую желтуху опухолевой этиологии?

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и (или) ультразвука.

Чаще всего на первом этапе при помощи тонкой и длинной иглы (игла Chiba) доступом через межреберье пунктируются желчные протоки. Через иглу вводят специальное контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгене сами желчные протоки, а также определить уровень, на котором они заблокированы. Это вмешательство называют пункционная холангиография.

Далее при помощи специального инструмента возможна установка в желчные протоки специального дренажа. Различают дренирование:

наружное - при котором вся желчь отводится только наружу;
и наружно-внутреннее - при котором дренаж ставится таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении, в кишку.

Как правило, наружно-внутреннее дренирование более физиологично, поскольку при этом не теряются многие важные вещества, содержащиеся в желчи, которое в норме всасываются обратно в кишечнике.

В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, может потребоваться установка нескольких дренажей.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно существенно ограничивает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Для преодоления этих недостатков дренирования относительно недавно было предложено завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Суть стентирования заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Рак желчных протоков (холангиокарцинома) является довольно редкой мутационной опухолью, рост которой начинается из патологических клеток внутренней оболочки желчных протоков. На начальных стадиях развития данная коварная патология может протекать без характерных симптомов, что затрудняет её раннюю диагностику. Чаще всего рак желчных протоков обнаруживается уже в неоперабельной фазе.

Лечение рака желчных протоков врачи-онкологи Юсуповской больницы проводят с применением самых эффективных подходов и расширенных инновационных методов, обеспечивающих существенное улучшение прогноза заболевания и качества жизни пациентов, страдающих онкопатологиями.

Рак желчных протоков: симптомы

На ранних стадиях рак желчевыводящих путей протекает, как правило, бессимптомно. Однако по мере роста мутационного очага происходит закупорка желчевыводящих путей, в результате чего нарушается отток желчи в тонкий кишечник. Вследствие всасывания желчи в кровь у больных возникает механическая желтуха.

К характерным, хотя и неспецифическим признакам прогрессирующей опухоли относятся следующие симптомы:

желтуха;
болевой синдром в области правого подреберья;
появление тошноты и рвоты;
снижение аппетита (иногда полный отказ от пищи);
похудение;
развитие общей слабости;
повышенная утомляемость.

Рак желчных протоков: диагностика

Своевременная диагностика рака желчевыводящих путей имеет огромное значение для благоприятного исхода. При подозрении на опухоль желчных протоков врачи Юсуповской больницы назначают пациентам тщательное обследование. В распоряжении специалистов центра онкологии Юсуповской больницы имеется высокотехнологичное оборудование, позволяющее выявить рак желчных протоков на начальных стадиях развития, благодаря чему значительно улучшается прогноз лечения.

Оценить функцию органов ЖКТ позволяет проведение расширенных анализов крови. Решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, самым доступным и безвредным из которых является ультразвуковое исследование.

Наиболее информативной методикой визуализации желчевыводящих путей, выявления канцерогенного очага, а также оценки его локализации и размеров на сегодняшний день является холангиопанкреатография. Суть данного исследования заключается во введении с помощью эндоскопа контрастного вещества в желчный и панкреатический протоки (через фатеров сосочек) и последующем рентгенологическом сканировании.

Если по тем или иным причинам не удается провести холангиопанкреатографию, пациентам Юсуповской больницы назначают чрескожную или чреспеченочную холангиографию с введением контрастного вещества в один из протоков инъекционно.

Исследовательский курс в Юсуповской больнице пациентам при наличии подозрений на рак желчевыводящих путей проводится с использованием таких общепринятых исследовательских мероприятий, как магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография.

Кровоснабжение патологического очага оценивается с помощью ангиографии – сканирования сосудистой системы.

Опухоль в желчном протоке: лечение хирургическим способом

Единственным радикальным и высокоэффективным методом лечения рака желчевыводящих путей является хирургическое удаление опухоли.

Окончательный вывод о том, является ли патобразование операбельным или неоперабельным, специалисты центра онкологии Юсуповской больницы делают на основании результатов проведенного обследования.

При выявлении холангоцеллюлярного рака точное определение объема онкопоражения, планирование индивидуальной лечебной схемы и прогноз дальнейшего течения онкопатологии не представляет сложности для квалифицированных врачей-онкологов Юсуповской больницы.

Если диагностированы проксимальные онкоопухоли, полученные результаты обследования не всегда могут быть однозначными, что объясняется особенностями анатомического строения этого отдела.

Степень операбельности внутрипеченочной неоплазии определяется в процессе проведения оперативных мер.

При неоплазии, развившейся в воротах печени, проводится резекция опухоли с близлежащими тканями. При вовлечении в патологический процесс печеночной артерии или воротной вены и полном нарушении оттока желчи больным назначают паллиативную терапию.

При диагностике неоперабельной неоплазии разрабатывается протокол поддерживающей терапии.

Химиотерапевтические методы могут применяться в следующих случаях:

после радикального удаления патологического очага с целью полной ликвидации оставшихся злокачественных клеток;
для симптоматической онкотерапии при тяжелой онкологии желчевыводящих путей, в случае её неоперабельности;
при рецидивах рака желчевыводящих протоков после лечения.

После хирургического вмешательства пациент находится под строгим врачебным наблюдением. В первые двое суток – в палате интенсивной терапии. Как правило, после операции пациенты пребывают в стационаре две недели.

Опухоль в желчном протоке: лечение другими способами

В основе радиотерапии лежит высокоэнергетическое излучение, которое разрушает клетки опухоли. Как правило, подобный вид лечения применяется после хирургического удаления злокачественного новообразования для того, чтобы предупредить рецидивы.

Для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и добиться её резектабельности, применяют предоперационную и адъювантную лучевую терапию.

Кроме того, лучевую терапию могут назначать без операции, а также без химиотерапии или в комплексе с ней, что позволяет улучшить выживаемость пациентов с неоперабельной опухолью желчных протоков.

Химиотерапия предполагает уничтожение опухолевых клеток специальными препаратами.

Химиотерапевтическое лечение применяется в следующих случаях:

после хирургического лечения рака желчных протоков для ликвидации оставшихся опухолевых клеток;
при рецидивах заболевания;
для облегчения симптомов в ходе паллиативного лечения.

Чаще всего химиотерапию используют в качестве системного воздействия на организм, обеспечивающего уничтожение раковых клеток любой локализации. Однако данный вид лечения имеет и свои недостатки: ни один современный химиопрепарат не обладает направленным действием, в результате чего могут страдать не только опухолевые, но и здоровые ткани организма больного. Этим обусловлено развитие побочных эффектов, для преодоления которых химиотерапевтическое лечение в Юсуповской больнице проводится курсами, с перерывами между ними.

Паллиативная терапия позволяет уменьшить проявления заболевания и улучшить качество жизни больных, страдающих онкозаболеваниями. Она назначается при отсутствии эффективности радикальных вариантов лечения. Паллиативное лечение в Юсуповской больнице состоит из различных способов отведения желчи (оперативных и неоперативных), химиотерапии, радиотерапии и симптоматической терапии.

Одним из современных методов, восстанавливающих нормальную проходимость протока, является стентирование желчных протоков при опухоли. Отзывы пациентов Юсуповской больницы, перенесших данную процедуру, подтверждают её эффективность.

В ходе проведения стентирования в желчный проток вводится специальное устройство, благодаря которому восстанавливается его просвет, чем создаются условия для беспрепятственного прохождения желчи.

После выписки из Юсуповской больницы пациенты находятся под наблюдением врачей-гастроэнтерологов, которые следят за строгим выполнением всех полученных рекомендаций и контролируют процесс восстановления. Это необходимо для достижения максимально положительного результата лечения и предупреждения или раннего выявления осложнений и рецидивов опухоли.

Рак желчных протоков: продолжительность жизни

Холангиокарцинома относится к злокачественным новообразованиям с неблагоприятным прогнозом. Выживаемость пациентов, страдающих данной патологией, даже после операции, как правило, составляет около двух лет.

Благодаря применению в центре онкологии Юсуповской больницы современных методик лучевой и химиотерапии обеспечивается профилактика рецидивов заболевания и улучшение прогноза на излечение.

Вернуться в раздел: Онкология

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.


Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.

Рак желчных протоков (холангиокарцинома) — это редкое заболевание, которое начинается в желчных протоках, тонких трубках, которые транспортируют желчь из печени в желчный пузырь, а затем в тонкую кишку. Точное местонахождение первичной опухоли (внутри или снаружи печени) и тип клетки, участвующей в развитии этого заболевания, определяет тип холангиокарциномы.

Из-за расположения желчных протоков глубоко внутри тела, опухоль желчных протоков редко выявляется рано. Хирургический метод лечения — наиболее предпочтительный.

Симптомы холангиокарциномы

При заболевании рак желчных протоков симптомы следующие:

желтуха;
ахоличный стул;
билирубинурия (темная моча);
зуд;
потеря веса;
боль в животе;

Желтуха — самое распространенное проявление холангиокарциномы. Обструкция и последующий холестаз имеют тенденцию возникать рано, если опухоль находится в общем желчном или общем печеночном протоке. Желтуха часто возникает позже при околопеченочных или внутрипеченочных опухолях и часто становится маркером запущенного заболевания. Избыток конъюгированного билирубина связан с билирубинурией и ахолическим стулом.

Зуду обычно предшествует желтуха, но зуд может быть и начальным симптомом холангиокарциномы. Зуд может быть связан с циркулирующими желчными кислотами.

Потеря веса — переменный признак. Он может присутствовать у одной трети пациентов на момент постановки диагноза.

Боли в животе относительно распространены уже при местнораспространенном заболевании. Они часто описываются как тупая боль или давление в правом верхнем квадранте живота.

Причины появления холангиокарциномы

Проблемы системы желчевыведения, такие как воспаление, раздражение или обструкция, могут вызвать проблемы с пищеварением или желтуху или могут развиться в хроническое (длительное) заболевание.

Некоторые из этих состояний считаются факторами риска развития холангиокарциномы.

Возраст — более 60 процентов пациентов с холангиокарциномой старше 65 лет.

Ожирение — ожирение может увеличить риск некоторых видов рака, включая холангиокарциному.

Семейный анамнез — Хотя семейный анамнез холангиокарциномы может увеличить риск заболевания, риск очень низкий. Это редкое заболевание и большинство случаев холангиокарциномы не имеют семейной связи.

Чрезмерное употребление алкоголя и/или цирроз печени. Злоупотребление алкоголем является распространенной причиной цирроза печени, который в свою очередь увеличивает риск холангиокарциномы.

Курение — употребление табака может увеличить риск развития холангиокарциномы.

Воздействие опасных химических веществ. Воздействие определенных химических веществ связано с повышенным риском холангиокарциномы. К ним относятся диоксины, нитрозамины, полихлорированные дифенилы (ПХД), асбест, радон и торотраст (диоксид тория, радиоактивное вещество, ранее использовавшееся в качестве контрастного вещества для определенных рентгеновских исследований).

Хроническое раздражение или воспаление желчного протока. Некоторые состояния вызывают хроническое воспаление и повышают риск холангиокарциномы. Это билиарные камни , язвенный колит (воспаление желудочно-кишечного тракта) и первичный склерозирующий холангит (PSC) — аутоиммунное заболевание, которое вызывает воспаление желчного протока и рубцевание.

Заболевания печени или желчных протоков. Определенные заболевания печени или системы желчевыведения, такие как поликистоз печени, панкреатит, синдром раздраженного кишечника, кисты холедоха (желчные мешки вне печени с предраковыми клетками) и Синдром Кароли (наследственное состояние, присутствующее при рождении, которое вызывает расширение или расширение внутрипеченочных желчных протоков), могут увеличить риск развития холангиокарциномы.

Паразитарные инфекции. Водный червь-паразит (Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini), который часто встречается в Азии и странах Ближнего Востока, может инфицировать желчный проток и вызвать рак.

Классификация, виды

Рак может возникнуть в любой части желчного протока. Местоположение первичной опухоли (внутри или снаружи печени) и тип вовлеченных клетки определяют тип холангиокарциномы .

Внепеченочная холангиокарцинома развивается в протоках вне печени. Большинство раковых заболеваний желчных протоков являются внепеченочными.

Аденокарциномы, наиболее распространенный тип рака внепеченочных желчных протоков, образуются в клетках слизистой железы, выстилающих внутреннюю часть желчных протоков. Аденокарциномы составляют около 95 процентов всех случаев рака желчных протоков. Аденокарцинома желчных протоков также называется холангиокарциномой.
Рак перигилярных желчных протоков, также называемый опухолями Клатскина, образуется там, где ветви печеночных протоков покидают печень. Около двух третей всех видов холангиокарциномы имеют перигилярное происхождение.
Рак дистального отдела желчного протока возникает вблизи тонкой кишки, на противоположном конце протока от перигилярного рака. Около четверти всех желчных протоков рак начинается в этом месте.

Внутрипеченочная холангиокарцинома начинается в печени, в более мелких ветвях протоков. Только около 5-10% всех случаев рака желчных протоков имеют внутрипеченочную локализацию. Рак внутрипеченочных желчных протоков иногда неправильно диагностируется как рак печени, но оба заболевания обычно лечатся одинаково.

Диагностика

Функциональные тесты печени (LFT).

Они включают анализ крови на:

Билирубин;
альбумин;
щелочную фосфатазу;
аспартаттрансаминазу (AST);
аланинтрансаминазу (ALT);
гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТ).

Высокий уровень этих веществ в крови указывает на проблемы с желчевыводящими путями, желчным пузырем или печенью.

Анализы крови на опухолевые маркеры. У людей с холангиокарциномой могут быть обнаружены повышенные уровни карциноэмбрионального антигена (СЕА) и опухолевого маркера СА 19-9. Тем не менее, другие проблемы с желчевыводящими путями могут также увеличить уровни этих опухолевых маркеров в крови, и не для всех видов холангиокарциномы эти маркеры показательны. Для точной диагностики холангиокарциномы результаты этих тестов объединяются с результатами других диагностических процедур.

Эндоскопическое или лапароскопическое УЗИ может помочь онкологу увидеть более детальные изображения желчного протока, чем стандартное УЗИ. Тонкая трубка с небольшой видеокамерой вводится через рот и пищевод в тонкую кишку возле желчного протока (эндоскопическое ультразвуковое исследование) или через небольшой разрез в передней части живота (лапароскопическое ультразвуковое исследование), чтобы врач мог осмотреть желчный проток и другие внутренние органы.

КТ (компьютерная томография) предоставляет точную информацию о размере, форме и положении любых опухолей в желчном протоке или в других местах живота, а также близлежащих кровеносных сосудов. КТ также можно использовать для точного направления иглы для биопсии в подозреваемую опухоль (биопсия иглы с КТ).

МРТ (магниторезонансная томография) представляет собой сканирование, которое может различать доброкачественные и злокачественные опухоли. МРТ также можно использовать для исследования кровеносных сосудов вокруг желчного протока — МРТ ангиография.

Холангиограмма - это визуальный тест, предназначенный для выявления нарушений в желчных протоках, таких как блокада, сужение или расширение (расширение). Для этой процедуры в протоки вводят контрастный краситель, а затем делают рентген, чтобы выявить закупорки.

Существуют разные типы процедур холангиографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)

При этом используется процедура, аналогичная эндоскопическому ультразвуковому исследованию, для достижения желчного или панкреатического протока. Затем в проток вводится контраст и делаются рентгеновские снимки. Процедуру ERCP можно использовать также для получения биопсии ткани или жидкости или для помещения стентов в желчный проток.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ПТК)

В этом методе используется тонкая полая игла для доступа к желчевыводящему каналу через кожу. Рентгеновские снимки делаются, когда игла проходит через желчные протоки. Подобно ERCP, эта процедура используется для выполнения биопсии и размещения стентов в желчном протоке.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)

Подобно стандартному МРТ-сканированию, эта процедура — менее инвазивный вариант визуализации желчевыводящей системы, чем ERCP.

Способы лечения холангиокарциномы

Для этих раковых заболеваний местоположение определяет хирургическую процедуру, которую необходимо выполнить. При раке внутрипеченочных желчных протоков обычно проводят частичную гепатэктомию (удаление части печени). Для перигилярного (опухоли, которые образуются, когда ветви печеночных протоков покидают печень) и дистальных (около тонкой кишки) раковых заболеваний желчных протоков используют другой подход. Применяется желчных протоков и близлежащих лимфатических узлов наряду с частью печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и/или тонкой кишки удаляются хирургическим путем, в зависимости от стадии заболевания.

Для пациентов с неоперабельными опухолями в некоторых случаях хирургическое вмешательство может помочь контролировать или уменьшить симптомы, вызванные холангиокарциномой.

Билиарный стент или желчный катетер могут быть вставлены в желчный проток, чтобы держать его открытым, когда опухоль блокирует отток желчи.

Другим вариантом становится шунтирование, которое позволяет желчи достичь тонкой кишки и уменьшает симптомы, такие как желтуха или зуд, путем соединения частей желчного протока до и после закупорки.

Размещение стента может проводится при лапароскопической операции или в ходе процедуры ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Также широко используется при обструкции баллонная дилатация.

С передовыми системами доставки лучевой энергии онкологи в Бельгии могут лучше нацеливаться на труднодоступные холангиокарциномы и направлять более высокие дозы облучения на раковые клетки желчного протока, одновременно уменьшая воздействие на нормальные, здоровые ткани.

Для лечения холангиокарциномы может быть рекомендован ряд лучевой терапии, в зависимости от стадии и места опухоли пациента. Обычно используемые лучевые терапии для этого типа рака:

Внешняя лучевая терапия (EBRT) — эта безболезненная процедура не представляет риска радиоактивности для пациента или тех, кто вступает в контакт с пациентом. EBRT также не несет стандартных рисков или осложнений, связанных с хирургией холангиокарциномы, таких как хирургическое кровотечение, послеоперационная боль или риск инсульта, сердечного приступа или сгустка крови.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT).Это лечение может быть рекомендовано для рецидивирующих опухолей в ранее обработанной области. IMRT позволяет радиационным онкологам использовать более высокие дозы облучения, чем позволяли бы традиционные методы лечения в этих областях, одновременно помогая избавить больше окружающей здоровой ткани желчного протока от вредных доз радиации.
Интраоперационная лучевая терапия (IORT).IORT доставляет одну мощную дозу облучения в опухолевый участок сразу после удаления опухоли желчного протока. IORT может помочь снизить риск рецидива, а также уменьшить потребность в дополнительных лучевых лечениях.
TomoTherapy ® — эта инновационная лучевая терапия проводится с помощью аппарата, который сочетает в себе форму лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) и точность технологии компьютерной томографии (КТ). Технология использует встроенную компьютерную томографию для подтверждения формы и расположения опухоли желчного протока за несколько секунд до начала лечения и нацеливается на труднодоступные холангиокарциномы, создавая маленькие, мощные и точные лучевые лучи в опухолях с полных 360 градусов. Это помогает уменьшить связанные с лечением побочные эффекты, уменьшая повреждение здоровых тканей и позволяя позвоночнику, мышечной ткани, легким и другим чувствительным органам избегать облучения.

Чаще всего химиотерапию назначают в низких дозах, чтобы она действовала в качестве сенсибилизатора в течение 4–5-недельного курса лучевой терапии. Была также оценена первичная химиотерапия, включая гемцитабин и цисплатин в качестве химиотерапии первой линии при неоперабельной холангиокарциноме.

Тем не менее, химиотерапевтические агенты, используемые без лучевой терапии или хирургического вмешательства, по-видимому, не обеспечивают какого-либо местного контроля или значительного эффекта выживания.

Наиболее используемым агентом был 5-фторурацил, который имеет частичный ответ около 12%. Gemcitabine имеет аналогичный показатель ответа. Хотя сообщалось, что фторпиримидины и доксорубицин имеют частоту ответов 30-40%, частичные ответы, продолжающиеся от нескольких недель до месяцев, наблюдались только в 10-35% случаев в достоверных исследованиях

Систематический обзор и метаанализ показал значительное улучшение общей выживаемости при любой адъювантной химиотерапии после операции по поводу холангиокарциномы, по сравнению только с хирургическим вмешательством. Преимущество адъювантной терапии распространяется на пациентов с маргинально-положительной хирургией и узловым положительным заболеванием.

Для пациентов с внутрипеченочными холангиокарциномами, которые не имеют остаточного местного заболевания после резекции, Европейское сообщество медицинской онкологии (ESMO) предлагает наблюдение или адъювантную химиотерапию на основе фторпиримидина или гемцитабина.

Для поражений, которые резецируются с помощью микроскопических краев или положительных региональных узлов, ESMO рекомендует химиолучевое облучение фторпиримидином или химиотерапию на основе фторпиримидина или гемцитабина. Нет данных, подтверждающих агрессивный эпиднадзор, но можно проводить визуализацию каждые 6 месяцев в течение 2 лет, если это клинически показано.

Для внутрипеченочной холангиокарциномы с остаточным локальным заболеванием после резекции единственной рекомендацией ESMO категории 1 стала комбинированная терапия гемцитабином и цисплатином.

Локорегиональная помощь относится к рекомендациям категории 2B, с химиотерапией на основе фторпиримидина или другой.

Для неоперабельной внепеченочной холангиокарциномы ESMO рекомендует комбинированную терапию гемцитабином/цисплатином (категория 1). Альтернативами будут режим химиотерапии на основе фторпиримидина или другого гемцитабина или химиолучевое облучение фторпиримидином. ESMO также рекомендует комбинированную терапию гемцитабином / цисплатином в качестве варианта категории 1 для лечения метастатической внепеченочной холангиокарциномы, а схемы химиотерапии на основе фторпиримидина в качестве альтернативы.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это сравнительно новый метод местной терапии рака, который уже используется для лечения других желудочно-кишечных злокачественных новообразований. ФДТ представляет собой двухэтапный процесс: первым этапом становится внутривенное введение фотосенсибилизатора. Второй шаг — активация световым излучением на соответствующей длине волны.

ФДТ эффективен для восстановления дренажа и улучшения качества жизни у пациентов с неоперабельной диссеминированной холангиокарциномой. Время выживания может быть дольше. Проспективное многоцентровое исследование показало значительную пользу выживания в группе лечения ФДТ. Сейчас в Европе планируется дополнительное многоцентровое исследование этого метода.

Прогноз жизни в зависимости от стадии

При таком диагнозе как рак желчных протоков печени, прогноз может быть сгруппирован в зависимости от того, будет ли опухоль:

локализованной (включает опухоли стадии 1)
местнораспространенной (включает стадии 2 и 3)
метастатической (включает опухоли 4 стадии)

Общая статистика выживаемости по этим критериям выглядит так.

Выживаемость рака внепеченочных желчных протоков

Читайте также: