Азитромицин при раке легких

Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии
Показания к применению антибиотиков при онкологии
Совместимость антибиотиков и химиотерапии
Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии
Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.

Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.

Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
тахикардия более 90 ударов в минуту;
учащение дыхания более 20 в минуту;
явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.

Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.

Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

КАК ЛЕЧИТЬ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ ДОМА
(может, кому-нибудь понадобится)

Сейчас середина мая. Постепенно о патогенезе и лечении коронавирусной инфекции мы узнаем все больше и больше. В ДНР пока 246 зараженных. По сравнению с другими странами это не много. Но в скором времени больных может стать больше. Это понятно всем. Новые изменения и дополнения в протоколах лечения стран, которых поразила пандемия ковида, позволяют мне написать вариант эффективного домашнего лечения больных. Лечение будет касаться начального этапа болезни для группы людей, имеющих скомпрометированное (слабое) здоровье и соответствовать картине легкой и средней по тяжести течения инфекции. Такой группе больных, собственно, и надеяться на стационар надо поменьше. С одной стороны, в больницу на лечение возьмут не всех больных, а только с клиникой средней и тяжелой формами болезни, а эти формы появляются у пациентов группы риска, если те пропустят возможность начать во время эффективное лечение. С другой стороны, после госпитализации не факт, что там будет предоставлена эффективная противовирусная терапия, или терапия, которая не даст тяжелых осложнений. Возможность худшего сценария подтверждается множеством ярких примеров, помещенных в Интернете. А еще врачи, оказывающие реанимационную помощь пациентам, пишут, что не всем нуждающимся в искусственной вентиляции легких, может хватить вентиляторов. Поэтому лучше с первых симптомов инфекции, т.е. с потери чувства обоняния и вкуса, температуры и кашля, выбрать для себя правильную тактику лечения, чтобы в будущем избежать перехода болезни на новый уровень ее неблагоприятного течения. Кстати, для этого выбора все лекарства можно купить в аптечной сети. И лекарства-то нетоксичные! Антивичевых и антималярийных препаратов в схеме нет. Но только вовремя надо купить эти препараты.

В настоящее время установлено, что у выздоровевших больных процесс выздоровления протекает либо на фоне высокого уровня интерферонов, либо, что бывает позже – на фоне высокого уровня нейтрализующих коронавирус (SARS-Cov-2) антител. С этими же механизмами связана и устойчивость (первичная невосприимчивость) к коронавирусу. В первом случае иммунитет к новому заражению не вырабатывается, а во втором – вырабатывается. Первый вариант связан с профилактическим приемом индукторов интерферонов или самих интерферонов. Второй – с самим вирусом, либо прививкой. Но вакцины пока нет.

Начнем с общей схемы фармакологического лечения коронавирусной инфекции (комментарии дадим позже).

1. Для профилактики и при легком течении инфекции в первые 2-3 дня:

- Интерфероны (противовирусные средства) интраназально (Гриппферон, Лаферобион, Интерферон альфа, Виферон и др);

жирорастворимые А, Е, К2 принимают в обычных дозах (витамин А до 3 мг, витамин Е до 300 мг, витамин К2 до 360 мкг) на весь период болезни. Витамин Д3 - Детримакс, таблетки 25 мкг (1000 МЕ), Декристол таблетки 50 (2000 МЕ) и 100 мкг (4000 МЕ) принимают в дозе 50 мкг (2000 МЕ)/сутки. При гиповитаминозе доза витамина Д3 может быть выше;

водорастворимые В1, В5 (пантотеновая кислота), В6 в обычных дозах (В1 до 5 мг, В5 до 15 мг, В6 до 6 мг). Витамин С 3-5 раз в день в дозе до 2 грамм/сутки (перорально, внутривенно);

- Цинк. Пищевые добавки – Сульфат цинка (таблетки по 124 мг), Пиколинат цинка, капсулы по 50 мг, Цинк хелат капсулы по 25 мг, Био цинк по 15 мг, а также цинк в комбинациях с витамином С, селеном, кремнием и дрожжами). Профилактическая доза цинка 15 мг/сутки. Лечебная доза выше – до 220 мг (для сульфата цинка). В больших дозах цинк токсичен. Курс при ковиде десять дней. Для вируцидного эффекта цинк применяют либо с Хлорохином (или Дезоксихлорохином), либо с Кверцетином (Дигидрокверцетином). Хлорохин и Дезоксихлорохин токсичны. Кверцетин и Дигидрокверцетин нетоксичны. Дигидрокверцитин еще выпускается под названием Капилар. Кверцетин может быть в таблетках или в порошках по 0,5 г (при ковиде следует принимать не менее 1,0 г), дигидрокверцитин - в таблетках по 25 мг (при ковиде - не менее 100 мг);

- Мелатонин (Вита-мелатонин, Мелатонин-С3, Меларена, Меларитм и другие) выпускается в таблетках по 3 мг. При ковиде на весь период болезни принимают на ночь 3-6 мг;

- Фамотидин (выпускается в таблетках по 20 и 40 мг). Доза при ковиде на весь пероиод болезни 20 – 40 мг/сутки (как и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). Препарат не токсичен.

2. При наличии клиники легкой тяжести инфекции у лиц старше 65 лет, или при сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз), эндокринной (сахарный диабет), легких (хроническая обструктивная болезнь легких, рак легких) и других тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов любого возраста в дополнение к пункту 1:

- Монтелукаст (Сингуляр) выпускается в таблетках по 4, 5 и 10 мг. При ковиде применяют по 10 мг 1 раз в сутки (за 1 час до еды или через 2 часа после, или вечером);

- Азитромицин (антибиотик из группы макролидов) выпускается в таблетках по 0, 25 и 0,5 г. При ковиде применяют по 0,5 г в сутки десять дней.
3. При среднетяжелом и тяжелом течении инфекции (не зависимо от возраста и сопутствующих болезней) дополнительно к препаратам, применяемых при легком течении инфекции добавляют:

- Даларгин (выпускается в ампулах по 1,0 мг/мл (1 мл). Применяют препарат при остром респираторном дистресс синдроме 1 – 2 раза в сутки внутримышечно. В настоящее время в аптеках отсутствует. Выпускается в Харькове;

- Низкомолекулярные гепарины первого поколения: Надропарин (Фраксипарин), Дальтепарин (Фрагмин), Эноксапарин (Клексан) и второго поколения Бемипарин натрия (Цибор) выпускаются в шприцах по 0,2 - 1,0 мл для подкожного введения. Объем препарата в шприце соответствует определенной антикоагулянтной активности. Ривароксабан (Ксарелто) выпускается для перорального потребления в таблетках по 10 и 20 мг. Низкомолекулярные гепарины назначаются для профилактики и лечения тромбоэмболии, вызванной вирусом. Курс лечения 7 - 10 дней, но может быть и больше. Прием препаратов должен начинаться с ежедневно вводимой минимальной дозы, а затем доза должна подбираться, исходя из тяжести состояния. Вводят препараты в левую или правую поверхность живота подкожно.

Рассмотрим механизмы действия этиологических и патогенетических средств, включенных в общую схему фармакологического лечения больных.

Интерфероны. К интерферонам относят гликопептиды, имеющие молекулярную массу 15 – 70 тысяч Дальтон. Известны три типа интерферонов ;, ; и ;. Два первых образуются в инфицированных вирусом клетках, а интерферон ; – в Т-лимфоцитах и естественных киллерах (особенно много этого интерферона синтезируется после стимуляции Т-лимфоцитов антигенами). Интерфероны обладают противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. В отношении вирусов они влияют на все их разновидности кроме ВИЧ. Наиболее сильное противовирусное и противоопухолевое действие выражено у интерферонов ; и ;. У интерферона ; среднее иммуномодулирующее, слабое противовирусное и противоопухолевое действие.

Интерфероны вирус не убивают. Они в инфицированных клетках блокируют вирусное размножение и активируют апоптоз (вызывают запрограммированную гибель) больных клеток. Здоровые клетки благодаря интерферонам становятся защищенными от вторжения вируса. Одна молекула интерферона в инфицированной клетке вполовину снижает вирусное размножение, а здоровую клетку она защищает всю.

В клинической практике из альфа интерферонов получили распространение: Альфаферон, Виферон, Гриппферон, Интерферон альфа, Лаферобион, Локферон, Назоферон, Реаферон.

Для ингаляций выпускают ампулы с сухим веществом, которые перед употреблением вскрывают и разводят изотоническим раствором поваренной соли, а также флаконы с аэрозолем. Ингаляции выполняют посредством специальных распылителей – небулайзеров. Для лечения корронавирусной инфекции предпочтительнее небулайзеры, генерирующие пар, с которым интерфероны проникают непосредственно в альвеолы легких.

Минздрав России в начале апреля для профилактики коронавирусной инфекции стал рекомендовать ежедневно использовать интраназально спрей или капли с интерфероном. Их надо принимать 5 раз в день сроком до одного месяца.

Цинк является диетическим микроэлементом, который участвует в метаболизме и стабилизации клеточных мембран. Он входит в состав ферментов, участвует в различных биохимических реакциях. Цинк является фактором, влияющим на процессы регенерации, передачу нервных импульсов. Усиливает действие инсулина, способствует синтезу кортизола. Он помогает иммунным клеткам развиваться. Это важно для предотвращения множества инфекций и проблем, которые могут возникнуть из-за нарушения функции иммунной системы.

Имеются экспериментальные данные, что повышение уровня цинка в клетках, инфицированных РНК-вирусами, останавливало размножение вирусов. Клеточные исследования показывают также, что цинк может оказывать слабое блокирующее действие на рецептор ангиотензин превращающего фермента 2 (ACE2), который используется коронавирусом для проникновения в клетку. Кверцетин (Дигидрокверцетин) усиливает противовирусное действие цинка. Он связывается с S-белком коронавируса и снижает его взаимодействие с рецептором АСЕ2 на клетках.

Мелатонин вырабатывается шишковидной железой и управляет ходом наших биологических часов, а значит, и всей жизни. Выработка мелатонина начинает расти в сумерки, достигает максимума с полуночи до четырех утра и падает с рассветом. Ночью мелатонин восстанавливает, ремонтирует и укрепляет все наши системы и органы, является самым сильным природным иммуномодулятором и поглощает свободные радикалы, которые разрушают нашу ДНК. С возрастом и при хронической обструктивной болезни легких производство мелатонина снижается. Противовоспалительное действие гормона основано на блокаде рецепторов, находящихся на иммунных клетках. Мелатонин подавляет вирусную активацию инфломассомы NLRP3. Это приводит к уменьшению выработки провоспалительных цитокинов и защите тканей легких и других органов. Препараты мелатонина эффективны при остром воспалении легких, остром респираторном дистресс синдроме, а также при повреждении сердца, печени, почек и нервной системы, в фармакологическом отношении безопасны и полезны при восстановлении сна.

Фамотидин является конкурентным антагонистом гистамина. Действуя на гистаминовые H2-рецепторы париетальных клеток, значительно уменьшает вызванную различными раздражителями секрецию хлористоводородной кислоты. Он также снижает и базальную секрецию хлористоводородной кислоты. Анализ случаев применения фамотидина и омепразола при изжоге у больных с коронавирусной инфекцией в Китае показал, что в группе пациентов, принимавших фамотидин, летальность была 14%, а в группе, принимавшей омепразол – 27%. Разница в 13% указывала, что фамотидин мог обладать противовирусным действием. Позже установили, что такое действие было вызвано блокадой синтеза некоторых вирусных протеинов. В настоящее время в США на добровольцах с коронавирусной инфекцией испытывается фамотидин в комбинации с гидроксихлорохином (фамотитдин вводится внутривенно в дозе не менее 200 мг).

Монтелукаст относится к антагонистам лейкотриеновых рецепторов. Монтелукаст селективно ингибирует CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) эпителия дыхательных путей, а также предотвращает у больных бронхиальной астмой бронхоспазм, обусловленный вдыханием цистеинилового лейкотриена LTD4. Дозы 5 мг достаточно для купирования бронхоспазма, индуцированного LTD4. Применение монтелукаста в дозах, превышающих 10 мг 1 раз/сут, не повышает эффективность препарата. Для лечения коронавирусной инфекции монтелукаст впервые применили итальянские медики Дени Гастальджи, Жан-Жак Эрбштейн и Оливия Вайнсберге. В их схеме монтелукаст комбинировался с азитромицином, глюконатом цинка, а при тяжелом течении и с гепарином. Авторы утверждают, что из нескольких сотен их пациентов никто на искусственную вентиляцию легких в реанимацию не попал.

Азитромицин - антибиотик группы макролидов, является представителем азалидов. Он обладает широким спектром противомикробного действия. Обычно после вирусного повреждения эпителия бронхолегочной системы наступает ее вторичное инфицирование микробами. Механизм действия азитромицина связан с подавлением синтеза белка микробной клетки. Связываясь с 50S субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий. Действует бактериостатически. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие. Обладает активностью в отношении ряда грамположительных, грамотрицательных, анаэробных, внутриклеточных и других микроорганизмов. Пневмококк к азитромицину не чувствителен, но с ним хорошо справляются цефалоспорины. Возбудителями других инфекций дыхательных путей являются Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Эти микроорганизмы к азитромицину чувствительны. Вообще для лечения пневмонии, вызванной микробами, эффективна комбинация цефалоспоринов с макролидами. Азитромицин хорошо переносится и имеет низкую частоту побочных реакций.

Даларгин имеет неспецифическое сродство к ; (мю), ; (дельта) и ; (каппа) опиоидным рецепторам, что объясняет его широкий спектр биологической активности: обезболивающие и антиоксидантные свойства. Во многих странах препарат зарегистрирован в качестве средства, снижающего кислотность желудочного сока и внешнюю секреторную активность поджелудочной железы. Даларгин также обладает гипотензивным и положительным хронотропным действием. Установлено, что при критических состояниях он сохраняет сосудистый барьер, более чем в 3,9 раза уменьшает выброс провоспалительных цитокинов и снижает дефицит кислорода. Препарат применяется для протекции легких, печени и поджелудочной железы. Предполагают, что даларгин обладает противовирусной активностью. В настоящее время в России исследование эффективности даларгина при коронавирусной инфекции не закончено.

Мы рассмотрели протокол лечения коронавирусной инфекции в домашних условиях. В протокол включены по большей части эффективные, доступные и не токсичные препараты. Эффективность некоторых лекарственных средств еще изучается. Протокол написан так, что он может быть выполнен каждым, кто заинтересован в положительном результате лечения. Надеюсь, что вероятность развития осложнений коронавирусной инфекции в результате применения этого комплекса снизится, а частота выздоровлений повысится. Всем добра и здоровья!

Это лекарство рекомендовано Минздравом, но, по мнению многих специалистов, его пользу в лечении коронавируса нельзя считать научно доказанной. При этом есть данные о серьёзных побочных эффектах препарата. Ситуацию Лайфу попытался разъяснить глава отдела профилактической фармакотерапии Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава Сергей Марцевич.

Что такое гидроксихлорохин

Это горький белый синтетический порошок. По сути, дополненная копия лекарства, созданного природой. Ещё в древние времена южноамериканские индейцы кечуа лечили лихорадку корой хинного дерева — в ней есть вещество с жаропонижающим и обезболивающим действием, к тому же эффективное против малярии. В 1930-е годы в Германии создали его искусственный аналог — хлорохин. Позже в эту формулу добавили гидроксид. С 1955 года получившийся препарат применяют в лечении малярии в США по благословению национального Минздрава, а точнее, FDA — Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

А меж тем до сих пор не совсем ясно, как именно он борется с этой инфекцией. По основной версии, он делает так, чтобы внутри вирусной частицы "затвердели" — кристаллизовались — продукты "переваривания" проглоченного ею гемоглобина. Они называются гемом. Этот гем накапливается в вирусной частице, и в конце концов она погибает. Одновременно это вещество уменьшает воспаление и подавляет реакцию иммунитета, а это бывает очень нужно, например, при аутоиммунных болезнях, то есть когда твой иммунитет работает против твоих же совершенно здоровых клеток.

Эффект гидроксихлорохина как таковой доказан только в эксперименте, причём в эксперименте даже не на животных, а в пробирке. Якобы он убивает вирус. Под это подводятся определённые механизмы, и, действительно, логика есть в этих механизмах, но механизм действия препарата никогда нельзя взять и перенести на его клиническую эффективность

Руководитель отдела профилактической фармакотерапии Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава РФ

Почему именно он

Когда в 2003 году в Китае вспыхнула атипичная пневмония, появились предложения попробовать этот препарат для её лечения. Чтобы было понятно, сразу напомним, что атипичная пневмония (по-научному — острый респираторный синдром SARS) — ближайший родственник нынешнего нового коронавируса.

Тогда итальянские учёные заявили, что гидроксихлорохин проникает внутрь клеток, попадает в расположенные там пузырьки — эндосомы — и меняет в них уровень кислотности. И это, по мнению исследователей, великолепно, потому что те самые эндосомы очень нужны вирусным частицам, если в них будет нехорошо, то и патогенам внутри клеток нашего организма делать будет нечего.

Так это или нет, с тех пор в медицинском сообществе закрепилось мнение об эффективности гидроксихлорохина в лечении атипичной пневмонии. Поэтому выглядела довольно логичной идея взять его на вооружение перед лицом нового врага, очень похожего на старого.

Лечит или калечит

В марте 2020 года появились обнадёживающие новости: опубликовали данные исследования, проведённого французскими учёными во главе с Дидье Раулем. Исследование примерно такое: имеется 42 пациента с подтверждённым диагнозом CoViD-19, 26 из них десять дней подряд пьют гидроксихлорохин три раза в день по 200 миллиграммов на приём. Среди этих 26 шестеро в дополнение принимают азитромицин (антибиотик). Остальные 16 человек — контрольная группа.

Итог: через шесть дней лечения у 70% больных в группе гидроксихлорохина вируса в организме уже не выявляли. Подчёркивается, что абсолютно здоровыми оказались все те шестеро пациентов, которые принимали сразу два препарата. В контрольной группе доля выздоровевших составила 12,5%.

Практически сразу после этого возликовал президент США Дональд Трамп.

Гидроксихлорохин и азитромицин при одновременном приёме имеют реальный шанс изменить правила игры в истории медицины. FDA свернула горы — спасибо вам!

HYDROXYCHLOROQUINE & AZITHROMYCIN, taken together, have a real chance to be one of the biggest game changers in the history of medicine. The FDA has moved mountains - Thank You! Hopefully they will BOTH (H works better with A, International Journal of Antimicrobial Agents).

Президент Национального общества доказательной фармакотерапии Сергей Марцевич подчеркнул, что как раз к этому сочетанию — гидроксихлорохина и азитромицина — есть большие вопросы.

Там, где гидроксихлорохин может не оказывать побочного действия, если он назначается с некоторыми другими препаратами, он может дать так называемое опасное взаимодействие и вызвать самые печальные осложнения, включая смерть. Таких препаратов несколько, в том числе и некоторые антибиотики. В частности, широко используемый азитромицин. Когда комбинируют гидроксихлорохин с азитромицином, риск аритмий может появиться даже у человека со здоровым сердцем

Кстати, недавно глава Белого дома поведал, что сам принимает гидроксихлорохин вот уже "полторы недели" — на тот момент.

The President says he’s been taking Hydroxychloroquine for a week and a half pic.twitter.com/PT9IIb7C5H

В мировом научном сообществе неоднозначно восприняли выводы французских микробиологов. Многие их коллеги обратили внимание, что выборка невелика, к тому же для максимально убедительного результата необходимы так называемые слепые исследования, то есть когда их участники или даже сами экспериментаторы не знают, какое лекарство применяют в том или ином случае. Так делают, чтобы избежать какой-либо предвзятости в оценке итогов.

Пожалуйста, не принимайте гидроксихлорохин (плаквенил) с азитромицином при лечении CoViD-19, если врач вам их не назначал. Оба лекарства влияют на интервал QT в вашем сердце и могут привести к аритмиям и внезапной смерти, особенно если вы принимаете другие препараты или страдаете сердечным заболеванием

Директор филиппинского Института молекулярной биологии в Маниле

Please don't take hydroxychloroquine (Plaquenil) plus Azithromycin for #COVID19 UNLESS your doctor prescribes it. Both drugs affect the QT interval of your heart and can lead to arrhythmias and sudden death, especially if you are taking other meds or have a heart condition.

Эффект препарата доказывается в строго спланированных исследованиях, которые называются рандомизированными контролируемыми исследованиями. Беда в том, что таких исследований с гидроксихлорохином, как и с другими антивирусными препаратами, которых довольно много, на сегодняшний день нет

Глава отдела профилактической фармакотерапии Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава РФ

Лечение на свой страх и риск

Как бы там ни было, в апреле 2020 года название этого препарата появилось в списке лекарств, рекомендованных российским Минздравом. В пояснении к этому списку было указано, что проверенных средств от CoViD-19 пока что нет, так что приходится разрабатывать способы лечения на основе опыта с предыдущими версиями коронавируса — SARS-CoV (той самой "атипичной") и MERS (это "ближневосточный синдром", ещё один "собрат" в славной "коронованной" семье). То есть надо подчеркнуть, что гидроксихлорохин рекомендовали, но с серьёзной оговоркой.

Имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии данными препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения

Из текста временных научных рекомендаций Минздрава РФ

Кстати, с больного, когда ему назначают эти лекарства, в том числе гидроксихлорохин, берётся подписка, что он информирован о том, что доказательств не существует. В Минздраве была очень большая дискуссия, включать этот препарат или не включать. В итоге включили, но если объективно оценивать, то включили по самой низкой степени доказанности. Но беда в том, что ни для одного антивирусного препарата, который мы сейчас знаем, таких доказательств тоже нет

Как пишет "Медвестник", в Мосгорздраве провели собственное исследование гидроксихлорохина. Сообщается, что препарат протестировало на себе четыре тысячи медицинских работников. Результат следующий:

Гидроксихлорохин абсолютно не защищает от новой коронавирусной инфекции, она развивается с приёмом или без приёма, но течение заболевания у пациентов, которые его принимают, более мягкое. Это предварительные результаты. Уже в конце мая планируем дать конкретные результаты по этому исследованию

Начальник Управления делами и координации деятельности Департамента Клинического комитета по CoViD-19

Во Франции тем временем провели более масштабное исследование эффективности препарата, чтобы проверить выводы Дидье Рауля. Команда исследователей Университета Париж-Сакле под руководством специалиста по редким болезням Бенджамина Давидо провела испытания, которые охватили более 500 пациентов с CoViD-19. По итогам сообщалось, что терапия "гидроксихлорохин + азитромицин" показывала эффективность в 91% случаев и в шесть раз снижала опасность тяжёлой пневмонии.

Однако вскоре после этого данную научную статью сняли с публикации, и отозвали её сами авторы.

Авторы приняли решение отозвать эту рукопись и хотели бы, чтобы эта работа не цитировалась в других публикациях. Учитывая противоречивый статус гидроксихлорохина, а также ретроспективный характер работы, они приняли решение пересмотреть текст работы после завершения его рецензирования

Из опубликованного заявления учёных

Есть версия, что на такой шаг учёные пошли под шквалом критики: микробиологи и другие специалисты по всему миру усомнились в правильности использованных методов исследования и подсчёта результатов. Интересно, что при этом упомянутая выше первоначальная статья Дидье Рауля по-прежнему доступна читателям.

Эффективность гидроксихлорохина мы оставляем под большим знаком вопроса. С другой стороны, главный принцип в медицине — не навреди. И как раз здесь у нас доказательства есть, что препарат не очень безопасный, что он с большим количеством побочных действий. Если больничное применение гидроксихлорохина я не одобряю, но готов с этим согласиться — как с, так сказать, терапией отчаяния, что ли, потому что у нас нет препаратов других. Но там хоть есть возможность проследить за его побочными действиями. Но в амбулаторных условиях я категорически против

"Может вызывать аритмии"

В Гарвардской медицинской школе заявили о смертельной опасности гидроксихлорохина. Американские учёные сравнили истории болезни 96 тысяч пациентов с "ковидом" по всему миру. Сообщается, что среди них более 14 800 человек лечили либо гидроксихлорохином, либо хлорохином, либо одним из этих двух препаратов в сочетании с макролидом. Впоследствии учёные подсчитали, что из 96 тысяч десять с лишним скончались. В результате самый высокий процент смертности оказался среди тех, кто принимал противомалярийное средство с макролидом, — 22–23%. Немного меньше — 16–18% — доля умерших среди тех, кому давали только гидроксихлорохин или хлорохин. И в контрольной группе смертность составила 9%. На этом основании авторы научной работы сделали вывод, что использование противомалярийных препаратов повышает риск смерти.

После этой публикации Всемирная организация здравоохранения объявила о приостановке клинических испытаний гидроксихлорохина и хлорохина в качестве лекарств от коронавируса, чтобы "проанализировать поступающую информацию".

Сергей Марцевич призвал и к проведённым в Гарварде подсчётам относиться с сомнением. По его мнению, стоит учесть, что гидроксихлорохин чаще дают тем пациентам, у которых болезнь протекает в более тяжёлой форме, а значит, их жизни в большей опасности из-за болезни, а не из-за лекарства. В то же время учёный со своей стороны тоже привёл весомые аргументы против этого средства.

Наиболее опасен препарат для людей, у которых уже есть сердечно-сосудистые заболевания. А, к сожалению, таких среди заболевших очень много. Он способен вызывать аритмии. Главное — контролировать его эффект, раз уж взялись за него, с помощью электрокардиограммы, что, естественно, делается не всегда. Мне уже известны отдельные клинические наблюдения — они, конечно, ничего не доказывают, но заставляют насторожиться, что люди, заболевшие коронавирусом и лечившиеся гидроксихлорохином, умирали внезапно. Так называемая внезапная смерть. А внезапная смерть не характерна для CoViD-инфекции. Это аритмическая смерть. Это, скорее всего, смерть от побочного действия лекарства

Учёный заявил, что действительно надёжные исследования гидроксихлорохина как лекарства от "ковида" сейчас проводятся, но их результатов придётся ждать ещё три-четыре месяца. К тому моменту сам вопрос может уже оказаться не столь актуальным, считает он. Ну что ж, всё равно пригодится, особенно с учётом прогнозов повторной эпидемии.

Читайте также: