Ассоциированная с энтеропатией т клеточная лимфома

Рубрика МКБ-10: C86.2

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Т-клеточная лимфома энтеропатического (кишечного) типа: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Т-клеточная лимфома энтеропатического (кишечного) типа: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

Синонимы: энтеропатическая Т-клеточная лимфома, Т-клеточная лимфома энтеропатического типа

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией - агрессивная опухоль, которая поражает преимущественно тонкую кишку и часто ассоциирована с целиакией, клинически характеризуется диареей и выраженной потерей массы тела.

Опухоль растет в виде узла. Опухолевые клетки инфильтрируют эпителий крипт. Слизистая оболочка кишки изъязвлена. При гистологическом исследовании выявляют инфильтрацию лимфоидными клетками среднего и крупного размера с округлым или неправильной формы ядром, четким ядрышком и обильной светлой цитоплазмой, возможно присутствие многоядерных клеток, гистиоцитов, эозинофильных гранулоцитов. Опухолевые клетки имеют фенотип: CD3+, CD5-, CD7-, CD8+/-, CD4-, CD103+, а также экспрессируют цитотоксические белки. Иногда обнаруживают CD30-положительные клетки.

Эпидемиология

Первичные злокачественные лимфомы тонкой кишки составляют от 15 до 20% всех злокачественных новообразований тонкой кишки. Экстранодальные лимфомы (первично развивающиеся в пределах нелимфоидных структур) составляют до 40% всех случаев злокачественных лимфом. В пределах желудочно-кишечного тракта локализуется до 50-60% случаев всех экстранодальных лимфом: они располагаются в желудке (48%), тонкой кишке (26%), толстой кишке (12%) и в других органах, включая печень и поджелудочную железу.

Т-клеточная лимфома обычно ассоциирована с целиакией. Макроскопически опухоль представляет собой бляшки с изъязвлением, не образующие крупных опухолевых узлов и способствующие образованию стриктур. По гистологическим признакам Т-клеточная лимфома тонкой кишки - анапластическая крупноклеточная лимфома, реже встречаются клеточные популяции, состоящие из полиморфных клеток средних размеров. Для окончательного диагноза необходимо иммунофенотипирование опухолевых клеток.

Жалобы на ранних стадиях встречаются редко и чаще носят неспецифический характер:

- Боли в животе без чёткой локализации или локализованные (верхние, боковые, нижние отделы), периодические или постоянные.

- Ощущение распирания, тяжести в животе.

- Примесь крови в кале.

- Выделение крови из заднего прохода.

Всем больным проводят стандартное физикальное исследование, в том числе ректальный и вагинальный осмотр. Патогномоничных клинических симптомов у злокачественных новообразований тонкой кишки не существует. Однако в результате обобщения большого числа наблюдений может быть определён ряд клинических синдромов, оценка которых позволяет заподозрить злокачественное новообразование тонкой кишки (при исключении локализации патологии в других отделах пищеварительного тракта). Диагностированию опухолей тонкой кишки на ранних стадиях препятствует недостаток ранних и определённых клинических признаков. Приблизительно в половине случаев злокачественное новообразование тонкой кишки впервые проявляется острой хирургической патологией брюшной полости.

Лабораторные исследования

На сегодняшний день в медицинской практике отсутствуют методы лабораторной диагностики, обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью по отношению к опухолям тонкой кишки. Всем больным выполняют клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму.

Инструментальные исследования

Стандартный план диагностических исследований при неопределённых и часто нелокализованных клинических признаках обычно включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологические исследования, КТ, МРТ, фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию.

Лучевые методы диагностики относительно нечувствительны, за исключением случаев крупных опухолей тонкой кишки (запущенные формы заболевания). Два наиболее чувствительных метода лучевой диагностики для опухолей, возникающих в тонкой кишке, - рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием с применением метода энтероклизмы (двойного контрастирования) и КТ.

При рентгенологическом исследовании лимфома выявляется как локальное сужение просвета, обычно несимметричное, нециркулярное и нерезко выраженное. Локальное тотальное изъязвление или вторичный кистозный компонент также характерные рентген-признаки лимфомы. Лимфоидный инфильтрат, определяемый рентгенологически как кистозный компонент, может инвазировать смежные петли тонкой кишки с формированием внутреннего межкишечного свища. Неперистальтирующее аневризмоподобное расширение кишки с утолщением стенок - другая рентгенологическая картина, характерная для лимфомы.

Первичная лимфома тонкой кишки имеет следующие КТ-признаки: отсутствие увеличения лимфатических узлов в других областях тела, включая периферические лимфатические узлы, узлы внутригрудного и забрюшинного лимфатических бассейнов. Лимфоидный инфильтрат визуализируется как очаговый дефект наполнения, больший по размеру и более разнообразный по форме в отличие от гиперплазии лимфоидной ткани. Дифференцировать можно по следующим признакам: вовлечение в опухолевый процесс большего по протяженности сегмента кишки; аневризмоподобные расширения стенки тонкой кишки с признаками функциональной непроходимости; кистозный компонент, являющийся результатом вовлечения в процесс брыжейки кишки. Некоторые виды лимфом, включая энтеропатия-ассоциированную Т-клеточную лимфому, часто выглядят как очаговое утолщение стенки кишки, природу которого однозначно определить нельзя.

Патоморфологическое исследование материала биопсии с применением методики иммуногистохимического фенотипирования позволяет дифференцировать основные морфологические варианты новообразований.

Т-клеточная периферическая лимфома имеет фенотип CD3+, CD7+, CD8+, CD4-, CD103+. При этом энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома может иметь два фенотипически различных варианта: тип CD3+/-,CD8-/+ и тип CD56+.

Цели лечения

Цель радикального лечения рака и других злокачественных новообразований тонкой кишки - достижение пятилетней выживаемости больных.

Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных злокачественными новообразованиями тонкой кишки.

При всех типах экстранодальных лимфосарком, возникающих в желудочно-кишечном тракте в начальной стадии при местнораспространённом и генерализованном процессе используют схемы комбинированного и комплексного лечения с включением лучевой и/или химиотерапии.

Хирургическое лечение

В зависимости от локализации опухолевого процесса в тонкой кишке выполняют различные по объёму хирургические вмешательства:

- панкреатодуоденальную резекцию (при злокачественных новообразованиях двенадцатиперстной кишки с инвазией в головку поджелудочной железы);

- панкреатикодуоденэктомию (при опухолях тонкой кишки с массивной инвазией в поджелудочную железу);

- сегментарные резекции двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, подвздошной кишки.

Все перечисленные вмешательства по поводу злокачественных новообразований тонкой кишки выполняют с расширенной лимфаденэктомией.

Специфической профилактики не существует. К неспецифическим профилактическим мероприятиям относят своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта, диспансерное наблюдение за пациентами, относящимися к группам риска по заболеванию раком различных отделов пищеварительного тракта. Необходимо исключить влияние вредных факторов внешней среды, особенностей питания и образа жизни, способствующих развитию злокачественных новообразований.

При локализованных формах злокачественных новообразований тонкой кишки после радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость составляет, по данным различных авторов, от 50 до 70%, при местнораспространённых формах - от 10 до 30%


Впервые Т-клеточная лимфома энтеропатического типа (EATL) была описана как злокачественный гистиоцитоз кишечника. Сегодня она рассматривается как форма Т-клеточной лимфомы и является одной из более часто встречающихся в Европе. Происхождением названия заболевания связано с поражением кишечника у взрослых, которое до выявления лимфомы клинически может протекать скрыто.

У меньшинства больных определяются только минимальные проявления лютеновой энтеропатии с увеличением количества внутриэпителиальных лимфоцитов.
У больных с поражением кишечника в анамнезе или без него обычно отмечаются боль в животе, изъязвление или перфорация гонкой кишки, нередко наличие одного или более опухолевых образований. Как правило, диагноз ставится при исследовании резецированной кишки. Иногда единственным доступным для изучения материалом могут быть брюшные лимфатические узлы. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Опухолевые клетки, диффузпо инфильтрирующие стенку тонкой кишки, чаше от средних до крупных размеров, с округлыми или неправильной формы ядрами и заметными ядрышками. Из-за присутствия воспалительных клеток, и том числе эозинофилов и гистиоцитов, клеточная популяпия мможет казаться полиморфной. В некоторых опухолях отмечается значительный плеоморфизм с наличием многоядерных клеток.

Нередко в прилежащей слизистой оболочке определяются признаки поражения кишечника с наличием больших количеств к нутриэпителиальных лимфоцитов. В ряде случаев при отсутствии признаков поражения кишки опухолевые клетки меньших размеров, более мономорфные, с более интенсивно окрашенными ядрами.

Структура пораженных брыжеечных лимфатических узлов часто полностью стерта вследствие вытеснения инфильтратом. По составу инфильтрат сходен с определяемым в стенке кишки. Однако степень инфильтрации вариабельная, и при раннем поражении лимфатических узлов может выявляться синусовый вариант распространения клеток.

Опухолевые клетки типично экспрессируют CD3, CD7; более крупные клетки и с большей степенью анаплазии в различной степени экспрессируют CD30 (Wright. 1997). CD5 и CD4 — негативные, CD8 -обычно негативный, за исключением небольшой группы опухолей, состоящих из клеток мелких или средних размеров, экспрессирующих CD8 и CD56. Антигены цитотоксических гранул, Т1А-1 и гранзимин позитивны.

В нетипичных случаях при отсутствии определенных признаков поражения тонкой кишки или при возможности выполнения только лишь пункционной биопсии EATL необходимо дифференцировать с другими формами Т-клеточной лимфомы. В зависимости от морфологических при такой они включаю! ALCL и PTLU. При выявлении в опухоли значительного полиморфизма ставится диагноз ALCL. Иммунофенотип сходный, но в ALCL маркеры CD3 и CD7 обычно негативные.

В опухолях с более мономорфным клеточным составом и слабой (или отсутствием) CD30 экспрессией дифференциальный диагноз затруднителен, однако на EATL указывает наличие связанных с цитотоксическими гранулами белков.


А - высокая бариевая клизма. Полостная форма лимфомы. На брыжеечном крае петли тощей кишки заметна большая полость, заполненная барием (толстая стрелка). На брыжеечном крае представлены гладкие большие узлы (открытые стрелки). Утолщенные складки расходятся к полости (тонкие стрелки)
Б - компьютерная томограмма. Первичная лимфома тонкой кишки проявляется в виде утолщенных складок. Очаговое утолщение складок наблюдается в середине тощей кишки (показано стрелкой)
В - компьютерная томограмма. Аневризматическая форма лимфомы. Просвет кишечной петли окружен однородной толстостенной опухолью (показано стрелкой)
Г - высокая бариевая клизма больного с рисунка Б несколькими днями позже. Значительное утолщение складок (большая стрелка) в отдельной кишечной петле. Сочетание увеличенных складок со складками нормальной ширины (маленькая стрелка)

Энтеропатией-ассоциированной Т-клеточная лимфома ( ЕАТС ), а также энтеропатии типа Т-клеточная лимфома ( ETTL ), представляет собой тип Т-клеточная лимфома , которая влияет на тонкую кишку . Это является наиболее распространенной первичной желудочно - кишечного тракта Т-клеточная лимфома, возникающие из Т - клеток , которые находятся между клетками , которые выстилают тонкой кишки ( щеточной каймы клетки или небольшие кишечные эпителиальные клетки). Эти раковые Т-клетки являются возможным последствием тугоплавких случаев целиакии или в хронических случаях, необработанных у генетически восприимчивых индивидуумов.

содержание

  • 1 Классификация
  • 2 Генетика
  • 3 Балетмейстер
  • 4 Лечение
  • 5 Прогноз
  • 6 Эпидемиология
  • 7 Смотрите также
  • 8 Ссылки
  • 9 Внешние ссылки

классификация

ЕАТС могут быть классифицированы как экстранодальных периферической Т-клеточной лимфомы, категории он делит с hepatosplenic лимфомы Т-клеток и panniculitic Т-клеточной лимфомы. Он может быть дополнительно классифицированы в типа I и II ЕАТС.

генетика

Энтеропатия связанный Т-клеточная лимфома (ЕАТС) является экологически индуцированным в результате потребления Triticeae глютенов (например , глютен пшеницы). В клейковины чувствительных индивидуумов с ЕАТС, 68% гомозигот по DQB1 * 02 подтипа на HLA-DQB1 локуса. (См целиакия , HLA-DQ , HLA DR3-DQ2 ) DQ изоформы , что , как представляется, отвечаем за ЕАТС в подавляющем числе случаев весьма эффективная представляя протеолитический защищенный участок ALPHA 2-глиадин к Т-клеткам, постоянный по -стимулирование Т-клетка в конечном итоге приводит к неопластическому росту. ЕАТС обычно появляется после 4 - го десятилетия жизни, в течение 3 лет после постановки диагноза целиакии или не диагностированной целиакией. В обработанной целиакии, ЕАТС может предшествовать огнеупорную целиакии (1) или RCD1, заметно, огнеупорные целиакия 2 (RCD2), в котором ЕАТС является частым исходом. Не Огнеупорный целиакия больше не благоприятно реагирует на пшеничный глютен-абстиненции. Помимо стадии RCD1, многие препараты не эффективны, и незамеченная целиакия приводит к де Novo ЕАТСУ обычно имеет неблагоприятный исход.

Генетическая связь с целиакией и HLA локусов определяет тип I ЕАТС. Тип II это не распространяется показывают эти ассоциации и часто представляет с массивным поражением.

Раннее выявление целиакии, в частности, с акцентом на DQ2 гомозиготах и ​​пострадавших членов семьи, является единственной эффективной профилактикой, хотя пересадка костного мозга была предложена в качестве лечения в раннем RCD2.

инсценировка

Поражение костного мозга редко при этом заболевании.

лечение

В некоторых пациентах, имеющих право, режим кондиционирования с высокой дозой химиотерапии с последующим аутологичной трансплантацией стволовых клеток может быть использован, чтобы продлить период первой полной ремиссии. Кроме того, недавнее исследование показывает, что высокие дозы терапии и аутологичных стволовых клеток Результаты трансплантации в благоприятных исходов для пожилых пациентов с неходжкинской Ходжкина.

Прогноз

Согласно периферического Т-клеточная лимфома проекта, медиана общей выживаемости составляет десять месяцев, в то время как средний показатель выживаемости безотказная всего шесть месяцев. Периферийное индекс Т-клеточной лимфомы полезен при определении прогноза для энтеропатии-ассоциированного Т-клеточной лимфомы. Среди наиболее влиятельных прогностических факторов является громоздким заболевание, определяется опухолевой массой больше 5 см.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток является допустимой для отдельных пациентов с энтеропатией-ассоциированным Т-клеточной лимфомы и может дать прочный контроль над заболеванием в значительной части этих пациентов. Одно исследование показало тенденцию для улучшения выживаемости у пациентов , пересаженных в первой полной или частичной ремиссии в четырех лет (66% против 36%, p = 0,062).

эпидемиология

ЕАТС наиболее часто встречается в Европе, где она представляет 9,4% всех периферических Т-клеточных лимфом. Ассоциация с целиакией последовательно продемонстрировали только 30% пациентов. Глобальная заболеваемость этой лимфомы редко, будучи примерно от 0,5 до 1 на миллион.

Одной из самых опасных разновидностей онкологического поражения является появление Т-клеточной лимфомы, затрагивающей кожу больного и его систему лимфотока. В преобладающем количестве случаев данное заболевание поражает пожилых мужчин, но иногда такие лимфомы обнаруживают у женщин и в детском возрасте.

Возникновение болезни обусловлено сильными изменениями в Т-лимфоцитарных клетках. Болезнь характеризуется агрессивным течением, из-за чего ее диагностику следует проводить как можно раньше.


Причины возникновения

Ученые пока не смогли точно определить причины образования лимфомы этого вида. Однако есть подтверждения того факта, что возбудителем патологии является Т-клеточный вирус первого типа. В случае проникновения этого вируса в кровоток, лимфоциты больного начинают бесконтрольно размножаться.

Специалисты также выделяют и некоторые иные факторы, способные вызывать появление лимфомы:

  • продолжительное воздействие ультрафиолетового облучения;
  • регулярный контакт с радиоактивными и агрессивными химическими веществами;
  • попадание в организм определенных вирусов (Эпштейн-Барр, С, В, Т-лимфоцитарный вирус, ВИЧ);
  • нарушения работы иммунной системы, вызванные трансплантацией органов или проведением иммуносупрессивной терапии;
  • наследственность и генетическая предрасположенность.

Очень важно, при возникновении признаков онкопатологии без замедлений обратиться в больницу. Нередко именно ранняя диагностика позволяет спасти жизнь больному.

Классификация

Лимфомы данного типа классифицируются таким образом:

  • Т-лимфобластная лимфома — опухоль образуется из незрелых Т-лимфоцитов. Атипичные клетки при такой патологии слишком быстро делятся и распространяются по телу. Диагностируется болезнь нечасто. Когда возникают подозрения на наличие лимфобластной формы Т- лимфомы, во время диагностики необходимо дифференцировать болезнь от острого лейкоза.
  • Ангиоиммунобластная форма — патология характеризуется уплотнением лимфоидной ткани иммунобластами и плазматическими клетками, что выявляется посредством гистологического исследования. В дальнейшем структура лимфоидной ткани полностью преобразуется и приобретает собственные кровеносные сосуды. Выявление ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы представляет серьезную опасность для жизни больного, так как большинство пациентов с такой болезнью не проживают больше четырех лет.
  • Периферическая форма — сюда относятся все лимфомы, имеющие NK-клеточное или T-клеточное происхождение. Периферические Т-клеточные лимфомы нередко развиваются в совокупности с поражением крови, костномозговой ткани, кожных покровов, внутренних органов.
  • Т-клеточная лимфоонкопатология кожи — при таком типе патологии атипичные клетки начинают неконтролируемо делиться и размножаться, а после распространяются в эпидермальные слои. Болезнь характеризуется появлением полиморфных сыпей.
  • Неходжкинское Т-клеточное образование — этот вид содержит большое количество новообразований, формирующихся из уже зрелых Т-лимфоцитов. Определить принадлежность патологии к неходжкинским болезням можно, только проведя гистологическое исследование.


В каждом случае, клинические проявления, диагностика и тактика лечения болезни будет отличаться.

Стадии заболевания

Течение лимфомы проходит четыре этапа развития:

  1. Первая стадия — поражению подвержена только одна область лимфоузлов.
  2. Вторая — патология затрагивает несколько зон лимфатических узлов, располагающихся по одной стороне от диафрагмы.
  3. Третья — поражению подвергаются лимфоузлы по обеим сторонам от диафрагмы.
  4. Четвертая — процесс распространяется по всему организму, поражая отдаленные ткани и органы.


Благоприятный прогноз возможен только при выявлении патологии вначале развития. На заключительной стадии развития болезнь практически не поддается терапии, метастазы можно обнаружить в желудке, костном мозге, печени, почках. В этом случае обычно назначают паллиативное лечение, направленное на уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни.

Симптомы

При развитии лимфомы Т-клеточной, клинические проявления в первую очередь диктуются точной локализацией и видом патологии.


Однако специалисты также выделяют и общие симптомы заболевания:

  • грибковый микоз кожи — наблюдается примерно у 70% пациентов;
  • увеличение лимфоузлов;
  • постоянная слабость и быстрая утомляемость;
  • повышенное потоотделение, особенно во время ночного сна;
  • стремительная потеря веса;
  • расстройства в работе желудочно-кишечного тракта;
  • появление сыпей.

Диагностика

Если пациент обращается к врачу с подозрением на лимфому из Т-клеток, необходимо проведение комплексной диагностики. Нередко эти лимфомы проявляются на поверхности кожных покровов, что облегчает диагностику для специалиста.


Чтобы точно установить диагноз, помимо внешнего осмотра пациенту также назначается список определенных исследований:

  • Анализ мочи и крови — при Т-лимфоме анализ определяет увеличение СОЭ в крови, а еще низкий показатель гемоглобина и лимфоцитов. Содержащиеся в моче белки и соли подтверждают наличие воспалительного процесса.
  • Биохимический анализ крови — назначается для выявления нарушений в обменных процессах. В таком случае увеличиваются показатели креатинина и фосфатаза. При поражении злокачественным процессом печени и почек увеличивается содержание АСТ и АЛТ.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) — такие методы лучевой диагностики проводятся, чтобы оценить состояние лимфатической системы. Еще они необходимы, чтобы выявить наличие вторичных очагов злокачественного процесса в костных тканях и отдаленных органах.
  • Проведение биопсии — во время процедуры у пациента берут биоматериал из лимфоузлов, чтобы провести анализ на содержание атипичных Т-клеток.
  • Другие методы диагностики — основываясь на точном расположении злокачественных очагов и сопутствующих осложнениях, пациентам могут быть назначены другие дополнительные исследования, например гастродуоденоскопия и рентгеноскопия.

Обычно клиническая картина имеет неспецифический характер. Поэтому для постановки точного диагноза обязательно нужно дифференцировать Т-клеточную форму лимфомы со схожими болезнями лимфоузлов и кожи.

Лечение

Тактика лечения Т-лимфомы определяется ее формой и этапом развития онкологического процесса. Если выявлена индолентная форма лимфомы, пациентам назначают только наблюдение. В случае прогрессирования патологии нужно проведение интенсивной терапии.


Возможно применение таких методов терапии болезни:

  • PUVA-терапия — пациенту назначается применение вещества под названием Псорален, которое может наносится на кожу или приниматься перорально. Также кожу больного подвергают ультрафиолетовому облучению.
  • Ультрафиолетовое облучение — благодаря облучению ультрафиолетовыми лучами, можно уменьшить число очагов лимфомы до 90%.
  • Биологическая иммунотерапия — современный метод терапии лимфоонкопатологии, в ходе которого используются компоненты, вырабатываемые иммунитетом человека.
  • Лучевая терапия — наиболее результативный способ лечения данной болезни на начальных этапах развития.
  • Химиотерапия — назначается обычно на поздних этапах развития лимфомы. Лекарственные средства во время проведения химиотерапии могут назначать пациенту как в таблетированном виде, так и применяться внутривенно или вводиться в спинномозговой канал.

Возможно внешнее использование химиотерапевтических лекарств, когда препараты наносят на пораженные области кожного покрова. Такой подход к терапии эффективен вначале развития патологии. Лечением болезни занимаются врач-гематолог совместно с онкологом.

Осложнения и последствия

При выявлении лимфомы из Т-клеток, большую опасность несет не сама болезнь, а ее осложнения. Вначале развития Т-лимфома поражает только кожу и лимфатическую систему, однако по мере прогрессирования патология начинает распространять метастазы в другие органы. Нередко нарушения в работе пораженных органов являются главной причиной смертности больных.

При сильном увеличении лимфатического узла возможно сдавливание верхней полой вены, обеспечивающей кровоснабжение жизненно важных органов. При сдавливании спинного мозга возникают боли и утрата чувствительности конечностей, вызывая их дисфункцию. По мере распространения аномальных клеток лимфотоком, поражению подвергаются кости, печень, спинной мозг и другие органы, омываемые лимфой. Распространение патологии отражается на размерах внутренних органов, так как опухоль может вызывать увеличение размеров пораженного органа или разрушать его структуру, в дальнейшем вызывая полную дисфункцию.


Из-за распада большого количества патологических клеток развивается интоксикация организма, которая может проявляться общим недомоганием и высокой температурой. Также возможны нарушения в работе суставов, что обусловлено скоплением в них мочевой кислоты из-за разложения клеточного ядра. Насколько серьезными будут последствия Т-лимфомы зависит от скорости ее прогрессирования и степени распространенности злокачественного процесса.

Прогноз и профилактика

Если Т-лимфома была диагностирована еще вначале развития болезни, примерно в 80-90% случаев пациенты могут рассчитывать на длительную ремиссию. Если в течение пяти лет после проведенной терапии не наблюдается рецидив, можно говорить о полном выздоровлении.

Поздняя диагностика Т-лимфомы весомо понижает шансы на продолжительную ремиссию.

Нередко на последних этапах течения болезни возникают серьезные осложнения. При отсутствии ответа на терапию больным может быть назначено паллиативное лечение.

Специфических методов профилактики этой болезни не существует. Чтобы уменьшить риск возникновения болезни, следует отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни и регулярно проходить медицинское обследование. Только своевременное выявление патологии позволяет добиться максимального эффекта от терапии.


Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — это разнородная группа заболеваний, относящихся к неходжкинским лимфомам, основной чертой которых является инфильтрация кожи злокачественными моноклональными Т-лимфоцитами.

  • Почему развивается Т-клеточная лимфома кожи
  • Виды Т-клеточных лимфом кожи и их стадии
  • Как проявляется лимфома кожи, симптомы
  • Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи
  • Как проводится лечение лимфомы кожи
  • Трансплантация костного мозга и стволовых клеток
  • Процесс восстановления после лечения
  • Прогноз

Почему развивается Т-клеточная лимфома кожи

Возникновение Т-клеточной лимфомы связано с мутацией зрелых Т-лимфоцитов, что приводит к их бесконтрольному размножению, миграции в кожу и ее инфильтрации. Что именно вызывает мутацию, неизвестно. Предполагается, что она может быть спровоцирована стимуляцией антигенами в результате сбоя работы иммунной системы.

Спровоцировать сбой иммунной системы могут следующие факторы:

  • Вирусные инфекции: вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ретровирусы, лимфотропный вирус человека и др.
  • Некоторые химические вещества, которые используются в промышленности, сельском хозяйстве, строительстве и др.
  • Ионизирующее излучение, в том числе лучевая терапия в анамнезе.
  • Избыточное воздействие УФ-лучей на кожу.

Т-клеточная лимфома кожи может быть первичной и вторичной. Первичные формы начинаются с поражения кожи. При вторичных сначала поражается лимфоидный орган (например, лимфоузлы), в результате чего в нем происходит размножение и накопление лимфоцитов, потом они мигрируют в кожу и инфильтрируют ее.

Виды Т-клеточных лимфом кожи и их стадии

Выделяют следующие виды Т-клеточной лимфомы кожи:

  • Грибовидный микоз.
  • Синдром Сезари.
  • CD30+ Т-клеточные лимфомы — лимфатоидный папулез (ЛП) и кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (КАКЛ).
  • Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки.
  • Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома.
  • Первичная кожная мелко/среднеклеточная CD4+ Т-клеточная лимфома.

Наиболее часто встречаемые первые 2 типа опухоли. При их стадировании заболевания учитываются следующие факторы:

  1. Степень поражения кожных покровов.
  2. Вовлеченность в процесс лимфатических узлов.
  3. Лимфоидное поражение внутренних органов.
  4. Поражение системы кроветворения.

Их стадирование происходит согласно следующей схеме:

  • 1А стадия. Имеются кожные поражения в виде пятен, которые занимают менее 10% кожного покрова, лимфоузлы не увеличены, в крови обнаруживается незначительное количество атипичных клеток Сезари.
  • 1В стадия. Помимо пятен на коже, образуются бляшки, но объем высыпаний не превышает 10% от кожного покрова. Остальные признаки такие же, как на 1А стадии.
  • 2А стадия. К вышеперечисленным симптомам добавляется поражение лимфатических узлов.
  • 2В стадия. На коже появляются узлы.
  • 3 стадия. Кожные проявления генерализуются, образуют сливающуюся эритему и покрывают более 90% поверхности тела.
  • При 4 стадии, в крови обнаруживается большое количество атипичных клеток Сезари (более 1000 на микролитр), плюс присоединяется лимфоидное поражение внутренних органов.

Пациентов с синдромом Сезари изначально относят к 4 стадии заболевания, поскольку у них имеется обширная эритродермия и большое количество атипичных лимфоцитов в крови.

Остальные нозологии Т-клеточных лимфом, не являющиеся грибовидным микозом и синдромом Сезари, стадируются на основании следующих признаков:

  • Т1А — имеется единичный очаг поражения не превышающий 5 см.
  • Т1В — единичный очаг поражения, превышающий 5 см.
  • Т2 — имеются множественные высыпания кожи, не выходящие за пределы 1-2 зон
  • Т2А — зона поражения не превышает 15 см.
  • Т2В — зона поражения не превышает 30 см.
  • Т2С — высыпания распространяются более чем на 30 см.
  • Т3 — имеется поражение кожи, затрагивающее не рядом расположенные зоны, либо высыпания занимают более 3 зон.

Поражение лимфатических узлов:

  • N0 — нет увеличения лимфоузлов, ни центральных, ни периферических.
  • N1 — поражена 1 группа периферических ЛУ, которые осуществляют лимфодренаж от пораженного участка кожи.
  • N2 — поражено более 1 группы ЛУ, липо есть признаки поражения ЛУ, не осуществляющих дренаж вовлеченной области кожи.
  • N3 имеются данные за поражение центральных ЛУ.

Поражение внутренних органов:

  • М0 — поражения внутренних органов не обнаружено.
  • М1 — есть данные за поражение внутренних органов (требуется морфологическое подтверждение).

Как проявляется лимфома кожи, симптомы

Симптоматические проявления будут зависеть от типа Т-клеточной лимфомы.


Симптомы грибовидного микоза:

  • Высыпания в виде пятен и бляшек различной формы и цвета. Они носят множественный характер и располагаются на участках кожи, не подвергающихся инсоляции (зона купальника).
  • Феномен одновременного прогрессирования и регресса разных элементов сыпи.
  • Пойкилодермия — в зоне клеточных высыпаний имеется пятнистая пигментация, расширение кровеносных сосудов и атрофические изменения кожи.
  • Наличие зуда.

В зависимости от стадии заболевания, грибовидный микоз будет иметь следующие особенности. На начальном этапе (1 стадия) отмечается наличие множественных или единичных пятен, которые могут достигать размеров в 20 см. Пятна зудят и могут шелушиться. Внешне они напоминают псориаз или экзему. На этой стадии заболевание может существовать годами и даже десятилетиями. Пятна могут спонтанно регрессировать и образовываться снова. Учитывая то, что клиническая картина сходна с другими дерматологическими нозологиями, правильный диагноз сразу поставить сложно, как правило, на это занимает достаточно длительное время.

Для второй стадии пятна начинают трансформироваться в бляшки — пораженная кожа утолщается и как бы приподнимается над здоровой, ее цвет становится красно-синюшным. Бляшки могут спонтанно регрессировать, или, наоборот, увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. На их поверхности может быть шелушение.

На 3 стадии образуются кожные опухоли в виде куполообразных красно-синюшных узлов, с гладкой поверхностью. Узлы увеличиваются в размерах и распадаются, при этом образуются язвы с кровянисто-гнойным отделяемым.

Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки проявляется множественными плотными бляшками, либо узлами различного цвета, которые преимущественно располагаются на нижних конечностях. Клинически напоминают панникулит (воспаление подкожной клетчатки).

Первичная CD4+кожная лимфома из мелких/крупных клеток проявляется единичными или множественными узлами синюшно-багрового цвета. В отличие от грибовидного микоза, узлы появляются сразу, без этапа пятна и бляшки.

Клиническим проявлением синдрома Сезари является наличие обширной эритемы (покраснения кожи), которая распространяется не менее чем на 80% покровов тела. Эритема может шелушится, но не обязательно. Характерно увеличение лимфоузлов до размеров ореха. Чаще всего, поражаются паховые и подмышечные ЛУ.

CD30+ Т-клеточная лимфома проявляется рецидивирующими сгруппированными или диссеминированными папулезными высыпаниями. Отдельные элементы могут спонтанно регрессировать в течение нескольких недель, причем на данном фоне могут образовываться новые папулы. В ряде случаев элементы сыпи могут некротизироваться с образованием некротических язв размером от 1 до 4 см, которые самопроизвольно разрешаются с формированием рубца.

Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи

Для постановки диагноза необходимо комплексное обследование:

  • Осмотр кожных высыпаний.
  • Морфологическое и иммунотипическое исследование биоптатов кожи из очагов поражения. Чтобы результаты биопсии были более информативным, необходима отмена всех наружных препаратов, а также системных глюкокортикостероидов за две недели до забора материала. В сомнительных случаях проводят повторную биопсию через 2-4 недели после предыдущей и материал берут из разных очагов.
  • Молекулярно-генетические исследования для определения характерных генетических мутаций.

При подозрении на синдром Сезари проводят такое же обследование, как и при грибовидном микозе (ГМ), плюс добавляют следующие данные:

  • Определение площади поражения кожи. Если есть узлы, определяют их количество и размер наибольшего из них.
  • Производят определение количества клеток Сезари с помощью проточной цитометрии.

Как проводится лечение лимфомы кожи

Для лечения лимфомы кожи используется химиотерапия. Схемы будут определяться типом заболевания и его стадией.

  • Топические кортикостероиды. Их необходимо наносить на поверхность пятен и бляшек.
  • УФО спектра В — узковолоконное ультрафиолетовое облучение лучами спектра В. Может применяться для пятен и тонких бляшек.
  • ПУВА-терапия — псорален + УФО лучами спектра А. Данный вид лечения эффективен при толстых бляшках и фолликулярной форме ГМ.
  • Локальная лучевая терапия в СОД 10-20 Гр. Применяется при единичных высыпаниях.
  • Тотальная лучевая терапия (ТЛК). Проводится при наличии распространенных высыпаний, которые не реагируют на топические стероиды. Облучение проводится в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр с фракционированием разовой очаговой дозы 1,2-1,5Гр. В качестве поддерживающего лечения после ТЛК применяется ПУВА-терапия. Т-клеточная лимфома кожи является чувствительной к облучению опухолью, поэтому лучевая терапия может применяться, как терапия первой линии при лечении ранних и поздних лимфом, так и для лечения рецидивов.

Если наружная терапия лимфомы кожи не оказала эффекта, добавляют вторую линию терапии, в рамках которой могут использоваться следующие системно действующие препараты:

  • Ретиноиды.
  • Интерфероны.
  • Вериностат — ингибитор гистондеацетилазы.
  • Цитостатики метотрексат или проспидин.

На поздних стадиях лимфомы кожи используется химиотерапия и электронно-лучевая терапия. Химиотерапия проводится с помощью вориностата. Его необходимо принимать перорально до достижения контроля заболевания (критериями контроля является отсутствие признаков прогрессирования). В случае развития неприемлемых токсических реакций препарат отменяют.

Лечение СС базируется на следующих принципах:

  • Комбинированное лечение (наружное и системное) является более эффективным, чем монотерапия.
  • По возможности, следует избегать назначения цитостатиков, поскольку они подавляют иммунитет.
  • Необходима своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений.
  • Поскольку одним из основных симптомов, снижающих качество жизни пациентов, является зуд. Необходимо его эффективное устранение.

Терапия первой линии

Наилучшую эффективность в рамках терапии первой линии у больных с СС показал экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ). Из цельной крови выделяют лейкоциты, которые обрабатывают фотосенсибилизирующим веществом и затем обрабатывают светом с заданной длиной волны. Это приводит к их гибели. За одну процедуру можно удалить только часть клеток, поэтому сеансы повторяют с определенной периодичностью — 1 раз в день в течение 2-х дней с последующим 4-х недельным перерывом.


Также может использоваться альфа-интерферон, только в более высоких дозах, чем при лечении ГМ, или метотрексат в низких дозах, при недоступности других видов терапии.

Для достижения лучшего эффекта, эти методы лечения комбинируют с методами наружной терапии, которые используются при ГМ, например:

  • Альфа-интерферон + ПУВА.
  • Метотрексат + наружные глюкокортикостероиды.
  • ЭКФ + ТОК и др.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от лечения первой линии, переходят ко второй. Здесь уже используются цитостатические препараты:

  • Хлорамбуцил.
  • Доксорубицин.
  • Вориностат.
  • Гемцитабин.
  • Пентостатин.
  • Флударабин+циклофосфамид.

Устранение зуда

Часто больных кожной лимфомой беспокоит зуд. Он может иметь ярко выраженный характер и существенно снижать качество жизни таких людей. Для борьбы с этим симптомом используются следующие препараты и методы терапии:

  • Увлажняющие кремы.
  • Антигистамины.
  • Антибиотики. Доказано, что кожа больных СС обширно колонизирована золотистым стафилококком, поэтому назначение антибактериальных препаратов благоприятно сказывается не только на выраженности зуда, но и на общем течении заболевания.

Если зуд носит нестерпимый характер, назначается габапентин, который используется для лечения боли при нейропатиях. Начинают с дозировки 900 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 3600 мг/сут. Для улучшения сна могут назначаться снотворные препараты.

Если имеются многочисленные генерализованные высыпания, используется ПУВА-терапия и низкие дозы метотрексата. Во время терапии наблюдается частичное исчезновение высыпаний, но после отмены лечения, они образуются снова. Полной ремиссии удается достичь редко.

В связи с этим, для контроля лечения необходима поддерживающая терапия с помощью данных методов, но необходимо помнить о возможных осложнениях. Например, ПУВА может спровоцировать развитие рака кожи, а метотрексат — фиброз печени.

Если имеются крупноузелковые элементы (более 2 см), которые не разрешаются самопроизвольно или под действием терапии, их можно удалить хирургически. Тем более при их наличии необходима биопсия для исключения вторичной анапластичной крупноклеточной лимфомы. Альтернативой может стать локальная лучевая терапия. В целом пациенты с ЛП должны пожизненно наблюдаться у врача, поскольку есть вероятность трансформации их заболевания в другие формы лимфом.

При одиночных или сгруппированных высыпаниях показано их хирургическое удаление или локальное облучение. Такая тактика позволяет добиться полной ремиссии у 95% пациентов. Но независимо от применяемого метода лечения, у 40% больных возникают рецидивы. Если они ограничены только кожными проявлениями, без затрагивания лимфатических узлов и внутренних органов, других методов лечения не требуется, можно использовать предыдущую тактику.

Для больных с множественными высыпаниями рекомендованы низкие дозы метотрексата (5-25 мг/нед). Если желаемый эффект не наступает, добавляют терапию альфа-интерфероном. При наличии очагов внекожного проявления необходима системная химиотерапия по протоколу CHOP.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

При неэффективности других методов лечения, молодым пациентам с поздними стадиями заболевания может быть рекомендована химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Процедура проводится следующим образом.


Первый этап — это химиотерапия, которая призвана уничтожить клон злокачественных Т-лимфоцитов. Этот этап называется кондиционирование. В рамках химиотерапии используются следующие препараты и режимы:

  • CHOP — циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон
  • EPOCH — этопозид, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.
  • Пентостатин.
  • Флурадабин+ интерферон альфа или циклофосфамид.
  • Гемцитабин.

Вторым этапом является пересадка гемопоэтических клеток донора. Для реципиента эта процедура не представляет проблем и выглядит как обычное переливание крови. В течение последующих 3-4 недель трансплантат начинает приживаться в костном мозге, о чем свидетельствует повышение уровня лейкоцитов в крови. Генетически, это лейкоциты донора, и они должны полностью заменить иммунную системы больного. Весь этот процесс занимает от нескольких месяцев до года.

Процесс восстановления после лечения

После того как иммунная система восстановится, необходимо будет заново пройти полный курс вакцинации, который выполняется в детском возрасте.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от клинической формы Т-клеточной лимфомы и ее стадии. Для пациентов с ранней стадией ГМ прогноз благоприятный, поскольку эта лимфома кожи очень редко прогрессирует до более серьезных стадий, и средняя продолжительность жизни таких больных составляет 12 лет.

Для пациентов с изначально более поздними стадиями Т-клеточной лимфомы (2В и больше) без признаков поражения внутренних органов, средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, при этом для больных с поражением лимфоузлов прогноз несколько хуже, чем при системном обширном поражении кожи. Для больных, у которых лимфома кожи поразила внутренние органы, средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года.

CD 30+ Т-клеточные лимфомы характеризуются относительно доброкачественным течением. В частности, лимфоматоидный папулез не влияет на продолжительность жизни больных, за исключением случаев трансформации в другие виды лимфом, в том числе грибовидный микоз, лимфому Ходжкина и др. Трансформация возникает у 4-25% больных и может возникнуть в период дебюта ЛП, после его излечения и даже предшествовать ему. Кожная анапластическая крупноклеточная лимфома также характеризуется благоприятным прогнозом, пятилетней выживаемости достигают 96% больных.

Читайте также: