Аргоноплазменная коагуляция рак пищевода

Большинство больных раком пищевода жалуются на дисфагию различной степени выраженности. Зачастую данный симптом является основным в общем спектре жалоб пациента, а в некоторых случаях и угрожающим жизни, что требует немедленных действий.

Аргоноплазменная коагуляция опухоли применялась нами для восстановления просвета пищевода у пациентов основной группы комплексного лечения, при наличии опухолевого стеноза.

Целью воздействия было как восстановление адекватного перорального питания пациента, так и формирование ровного канала в опухоли диаметром не менее 9 мм для установки эндостата внутриполостной лучевой терапии у пациентов подгруппы с применением ВПБТ.

В случаях выраженного стеноза пищевода за один сеанс АПК достичь нужных параметров просвета, как правило, не удавалось. Повторные сеансы проводились при отсутствии осложнений через 3-4 дня. Эффективность воздействия оценивалась во время процедуры и обозначалась в миллиметрах диаметра просвета пищевода. Также обращалось внимание на ослабление дисфагии при ежедневном опросе жалоб пациентов. АПК проводилась при всех морфологических типах опухоли. Форма роста опухоли влияния на методику АПК не оказывала.

Для проведения АПК использовалось оборудование фирмы ERBE, состоящее из блока контроля и управления подачи аргона, высокочастотного генератора и гибкого зонда. Рабочие параметры АПК были следующими: мощность тока - 60-80 вт, продолжительность одномоментного воздействия не более 5 секунд, скорость подачи аргона составляла 2,0-2,2 лмин, объём вводимого газа в течение одной процедуры 2,0-2,5 л. За счет воздействия энергии в аргоновой среде происходило резкое высушивание тканей, уменьшающее объем опухоли. Глубина воздействия была небольшой и легко контролировалась в процессе АПК, что обеспечивало безопасность процедуры.

Хорошая переносимость пациентами процедуры АПК давала возможность применять её на амбулаторном этапе.

В основной группе 29 пациентов получали индукционную терапию с применением ДЛТ. Перед началом химиолучевой терапии, при необходимости, применялась АПК опухоли. После восстановления пассажа жидкости по пищеводу начиналось предоперационная терапия.

Дистанционная лучевая терапия выполнялась в стационаре на линейных ускорителях электронов или гамма-терапевтических аппаратах. Выбор аппарата зависел от размера и расположения опухоли пищевода.

Перед облучением проводилась разметка полей облучения при помощи компьютерной томографии, контуры зон наносились на кожу больного на весь период лучевого воздействия. Укладка больного - на спине с закинутыми за голову руками.

Облучение выполнялось со встречных переднезадних полей. При этом в зону радиоактивного воздействия включалась не только опухоль пищевода, но и зоны регионарного метастазирования, включая надключичные области при верхнегрудной и среднегрудной локализации процесса. Границы зоны облучения были: 4 см. от опухоли в верхнем и нижнем направлении и 2 см. - в боковом.

Лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования по 2 Гр ежедневно на протяжении пяти рабочих дней. Суммарная очаговая доза на опухоль и зоны регионарного метастазирования составляла 40-45 Гр. Длительность данного этапа лечения составляла 4-4,5 недели.

Параллельно с началом лучевой терапии проводился первый цикл неоадъювантной полихимиотерапии по стандартной схеме [19, 24], включающей 5-фторурацил и препараты платины. Применялся цисплатин в дозе 75-100 мг/м на фоне пре- и постгидратации и 5-фторурацил, который вводился непрерывно инфузором в течение 4-5 суток в дозе 1000 мг/м2/сут.

Задачей данного этапа лечения была девитализация и уменьшение размеров опухоли для увеличения абластики и радикальности операции. Операция выполнялась через четыре недели после второго цикла ПХТ.

В основной группе больных 54 пациентам проведена индукционная терапия с использованием высокодозной внутрипросветной брахитерапии. Облучение начиналось после аргоноплазменной реканализации опухолевого стеноза и формирования ровного канала в опухоли диаметром 9 мм для установки пищеводного аппликатора.

Диссеминированный рак пищевода

Приблизительно 8 из 10 пациентов на момент первичной госпитализации для проведения специального лечения по поводу рака пищевода являются неоперабельными в силу распространения опухолевого процесса, наличия отдаленных метастазов, серьезных сопутствующих заболеваний или ослабленного состояния, обусловленного стенозирующим характером роста опухоли, приводящего к дисфагии и, как следствие, нарушениям белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обмена.

Пациентам с метастатическим раком пищевода проводятся различные варианты симптоматической специальной терапии в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Тяжесть ситуации в большей степени определяется тем, имеется ли сочетание первичной опухоли ( или рецидива) и отдаленных метастазов.

При наличии первичной опухоли ( рецидива), ведущая симптоматика, как правило, представляет проблемы с прохождением пищи по пищеводу. При наличии только отдаленных метастазов чаще наблюдаются различные варианты опухолевой интоксикации и нарушения функций того органа, где локализуются метастазы.

Перед тем, как проводить специальное лечение, чаще всего необходимо осуществить коррекцию нарушения прохождения пищи по пищеводу (при наличии первичной опухоли или рецидива в зоне анастомоза). Для этих целей используется стентирование или брахитерапия. Брахитерапия фракция 12 Гр, является наиболее оптимальным вариантом коррекции дисфагии, так как обеспечивает лучший контроль симптомов при меньшей частоте осложнений.

Одним из перспективных также является эндоскопический метод реканализации (восстановления) просвета пищевода с использованием различных способов разрушения стенозирующей опухоли: электродеструкции, лазерной или аргоноплазменной коагуляции. Электрохирургическая высокочастотная коагуляция и резекция, позволяя восстановить в той или иной степени просвет пищевода у 83–98 % больных, является все же довольно опасной процедурой, осложняясь кровотечениями и перфорациями пищевода вследствие трансмурального некроза в 5–9 % случаев (Кувшинов Ю. П., Поддубный Б. К., Ефимов О. Н. и др.). Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка. // Современная онкология. - 2000. - т. 2, № 3. - с.72–78; Луцевич Э. В., Праздников Э. Н., Мешков В. М. и др. Сравнительная оценка эндоскопических методов реканализации опухолевых стриктур пищевода. // 5-й Моск. межд. конгр. по эндоскоп.хир./ Сб. тезисов. - М.- 2001. - с.109–110; MannouryY., BrunetaudJ.M. etat. Endoscopic palliation for inoperable malignant dysphagia: Long term Follouwup.// Endoscopy,- 1992. - 33. - p. 1602; Gouerou H. La reduction tumorale endoscopique par electrocoagulation monopolaire. // Gastro graph. - 1995. - № 19. - p.5–6).

Высокоэнергетическое лазерное излучение, основанное на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани, обеспечивает эффективную реканализацию даже при распространенных опухолевых стенозах у 78–93 % больных (Kopacz A., Jastrzebski Т., Swierblewski М. etal. ZastosowanielaseratypuNd: YAGwpaliatywnymleczeniurakaprzelykuIwpustu. // Pol. prz. сhir. - 1996. - 68, № 10. - р.986-997; De Palma G.D., SiveroL., GalloroG. etal. La palliazione endoscopica della disfagia secondaria a recediva dell area anastomotica dopo resezione esofagea e gastrectomia totale per carcinoma. // Minerva chir. - 1998. - 53. - № 10. - р.781–785; Norberto L., Ranzato R., Erroi F. et al. La palliazione del carcinoma esofageo e cardiale. // Minerva chir. - 1999. - Vol.54, № 10. - p.647–655.). Однако эта методика также имеет свои недостатки: задымление, выраженный отек тканей в зоне действия теплового луча, трудность определения осевой линии пищевода при стенозе его просвета, невозможность контроля глубины термического ожога. Недооценка этих факторов может привести к серьезным осложнениям, наиболее грозное из которых — перфорация пищевода, встречающаяся в 2–6 % случаев (Mitty R. D., Cave D. R., Birkett D. H. One-stageretrogradeapproachtoNd: YAGlaserpalliationofesophagealcarcinoma.// Endoscopy. - 1996. - Vol.28, № 4. - p.350–355; Bisgaard Т., Wojdemann M., Heindorff H et al. Nonsurgical treatment of esophageal perforations after endoscopic palliation in advanced esophageal cancer. //Endoscopy. - 1997. - 29. - p.155–159).

Для обеспечения питания пациентов, у которых опухоль полностью закрывает просвет пищевода, возможно хирургическое выполнение обходных анастомозов или формирование гастростомы.

Гастростома — это специальная трубка, которая вшивается в желудок и выводится через кожу наружу. Через нее можно вводить пациенту жидкость и пищу.

Брахитерапия в ряде ситуаций может использоваться для лечения первичной или рецидивной опухоли пищевода. Брахитерапия — это контактная лучевая терапия — вид радиотерапии, когда источник излучения (Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) вводится внутрь пораженного органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани.

Для лечения рецидивного рака пищевода используется внутриполостная брахитерапия.

Внутриполостная брахитерапия (intracavitary) используется при локализации опухоли в органах имеющих полостное строение. В полость вводят специальные аппликаторы, в которые затем доставляется радиоактивный источник по заранее запланированной программе лечения. В настоящее время внутриполостная брахитерапия осуществляется с помощью современных медицинских технологий, что дает возможность грамотно рассчитать лечебную дозу, необходимую для борьбы с тем или иным видом злокачественного новообразования.

С помощью брахитерапии возможно подвести значительно большую очаговую дозу к опухоли, щадя окружающие ткани. Местный терапевтический эффект от брахитерапии рака пищевода наблюдается у 56–71 % больных (Шулепов А. В., Туркевич В. Г., Горзов П. П. Современная внутрипросветная брахитерапия рака пищевода. // Диагност, и лечение опухолей./ С.-Петербургский Гос. мед. ун-т. - СПб. - 1997. - с.61–68.; Okawa Т., Dokija Т., Nisbio M. etal. Multiinstitutionalrandomizedtrial of external radiotherapy with and without intraluminal brachitherapy for esophageal cancer in Japan. Japanese Society of Therapeutic Radiology and Oncology (JASTRO) Study Group // Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys.- 1999.- Vol. 45, № 3. - p.623–628).

Иногда выраженный эффект при подведении суммарной очаговой дозы позволяет добиться стойкой длительной ремиссии. К сожалению, только половина больных раком пищевода может быть подвергнута внутриполостной лучевой терапии, что объясняется особенностями роста опухоли, часто приводящей к сужению, а нередко — и полной обструкции просвета пищевода, что делает невозможным доставку аппликатора (диаметром 6 мм) с радиоактивным источником к опухоли.

В ряде ситуаций для контроля за болезнью, особенно при наличии плоскоклеточного рака пищевода, используется дистанционная лучевая терапия.

Эффективность лучевой терапии при раке пищевода составляет 20–40 %.

Основным методом лечения диссеминированного рака пищевода остается системная химиотерапия. Помимо стандартных химиопрепаратов аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода необходимо исследовать на гиперэкспрессию/амплификацию HER-2neu, так как при ее наличии добавление герцептина к стандартной химиотерапии улучшает отдаленные результаты.

1. FP — фторурацил + цисплатин.

Фторурацил 1000 мг/м2 внутривенно, дни 1,2,3,4,5.

Цисплатин 100 мг/м2 , внутривенно, день 1.

Интервал между курсами 3–4 недели.

2. IP — иринотекан + цисплатин.

Иринотекан 65 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 недель.

Цисплатин 30 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 недель.

Циклы повторяют каждые 6 недель. Эффект 57 %.

3. РС — паклитаксел + цисплатин.

Паклитаксел 200 мг/м2 инфузия 24 часа, день 1.

Цисплатин 75 мг/м2 внутривенно, день 2.

Интервал между курсами 3 недели.

Существует несколько методов введения этого препарата.

1. Чаще всего гемзар вводится внутривенно капельно. Основная схема введения — это Гемцитабин 1 гр/м2 в/в , один раз в неделю в течение 3 или 7 недель. Проводится 2–3 курса с периодическим контролем эффективности лечения.

2. Гемзар может вводиться внутриартериально в артерию, питающую опухоль или метастазы в печени. Используются дозы как при внутривенном введении.

3. Гемзар может быть составным компонентом смеси, вводимой при химиоэмболизации. Применяется 1–1,5 грамма Гемзара в сочетании с липоидолом или другими компонентами.

Рентгенограмма химиоэмболизации метастазов в печень.

В лечении распространенного рака поджелудочной железы также могут использоваться следующие препараты и схемы.

XELOX — капецитабин + оксалиплатин:

капецитабин 100 мг/м2 два раза в день внутрь 1–14 дни;

оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно, день 1.

Интервал между курсами 1–2 недели.

Кроме химиотерапии или вместе с химиотерапией могут применяться другие методы местного разрушения опухоли и метастазов.

Hi-Fu — ультразвук высокой энергии.

химиоэмболизация микросферами, у которой носителем выступает HepaSphere (полимерная микросфера).

Высокочастотная абляция и другие.

Microwaveablation, Микроволновая абляция — малоинвазивный метод для лечения метастазов печень.

Паллиативная терапия является важной частью лечения, так как обеспечивает благоприятный фон, позволяющий вообще проводить какое- либо специальное лечение.

Желтуха является наиболее частым осложнением при опухолях головки поджелудочной железы (70–80 %). Для коррекции используется наружное или внутреннее желчеотведение и установка стента в желчный проток. Эндоскопическая установка стента наиболее предпочтительна, так как дает меньше осложнений, чем чрескожное дренирование, и более комфортна для пациента.

Иногда (13–15 % случаев) требуется профилактическое выполнение гастроэнтеростомии, если имеется угроза непроходимости в зоне опухоли.

При болевом синдроме чаще всего требуются трамадол или наркотические анальгетики. Морфин является препаратом выбора. Иногда выполняется чрескожная блокада чревного сплетения. Анальгетический эффект наблюдается в 50–90 % случаев и продолжается от 1 месяца до года. В ряде ситуаций возможно установить в эпидуральное пространство катетер и вводить в него местные анестетики. Это тоже может обеспечивать контроль над болью.

Аргоноплазменная коагуляции – это инновационный метод лечения многих заболеваний. Он отличается высокой эффективностью и не даёт осложнений. Суть метода заключается в воздействии радиоволны, которое усилено инертным газом аргоном. На патологически изменённую ткань бесконтактно подаётся ток высокой частоты посредством ионизированного газа. Между тканью и электродом образуется аргоноплазменный факел. Ткань, на которую происходит воздействие, нагревается и начинается свёртывание белков 0,5-3мм. Интенсивность определяется установленной мощностью и выбранным режимом.

В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов. Комфортные палаты оснащены кондиционерами, позволяющими создать индивидуальный тепловой режим. В клинике онкологии работают профессора и врачи высшей категории. Они используют для обследования пациентов современную аппаратуру ведущих европейских и американских производителей. Медицинский персонал профессионально выполняет все манипуляции.

Тяжёлые случаи заболеваний обсуждаются на заседании экспертного совета. Врачи коллегиально принимают решение о выборе метода лечения. Аргоноплазменная коагуляция в Москве выполняется в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы.

Аргоноплазменная коагуляция шейки матки

Аргоплазменная абляция обладает следующими преимуществами:

• возможностью взятия качественного материала для гистологического исследования;
• отсутствием кровопотери;
• возможность коагуляции (прижигания) мелких сосудов одновременно с рассечением;
• быстротой проведения;
• минимальным отёком и инфильтрацией тканей в послеоперационном периоде;
• минимальной болью во время и после процедуры;
• заживлением без грубого рубцевания.

Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн позволяет использовать абляцию для лечения различных заболеваний, сопровождающихся бактериальной обсеменённостью.

Метод аргоноплазменной коагуляции гинекологи применяют для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки:

• травматичного разрыва эпителия;
• эрозий шейки матки;
• дисплазий шейки матки;
• новообразований шейки матки (в том числе кондилом и папиллом);
• генитального невуса;
• полипа в цервикальном канале;
• лейкоплакии.

При развитии деструктивных процессов увеличивается риск развития злокачественных новообразований на фоне доброкачественной патологии шейки матки. Новые методы лечения направлены на ликвидацию патологического процесса. Они обеспечивают сохранение анатомических и функциональных особенностей матки после инвазивного вмешательства.

В настоящее время в практической гинекологии используются различные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки:

• электродеструкция;
• лазерная коагуляция;
• химическая деструкция;
• криодеструкция.

Все они имеют существенные недостатки: либо происходит непосредственный контакт с поражённой тканью с налипанием и внедрением микроорганизмов, либо плохо контролируемая глубина проникновения вызывает повреждение глубоких слоёв шейки матки, выраженное рубцевание и деформацию. Аргоноплазменная аблация не выполняется при наличии следующих противопоказаний:

• острых и подострых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, внутренних репродуктивных органов;
• маточных кровотечений неуточнённого происхождения;
• острых инфекционных заболеваний;
• отсутствия цитологического или гистологического подтверждения доброкачественности патологического процесса;
• выраженных нарушений свёртывающей системы крови;
• наличия рака матки.

Решение о возможности радиоволнового лечения принимается совместно с кардиохирургом или кардиологом.

Перед проведением аргоплазменной коагуляции врачи проводят комплексное обследование пациентки:

• анализ крови на ВИЧ, гепатит В, С, реакцию Вассермана;
• мазок на флору для определения степени чистоты влагалища, цервикального канала и уретры;
• онкоцитологическое исследование (соскоб с поверхности шейки матки и цервикального канала);
• анализ на инфекции, которые передаются половым путём;
• расширенную видеокольпоскопию;
• биопсия шейки матки с 5 по 9 день цикла (по показаниям).

Лечение методом аргоноплазменной коагуляции проводят на 5-9 день менструального цикла. Раневая поверхность полностью заживает в течение двух месяцев. Пациентка может планировать беременность через 3-6 месяцев после выполнения процедуры. Отзывы о аргоноплазменной коагуляции шейки матки можно прочитать на медицинских сайтах.

Аргоноплазменная абляция пищевода Барретта

Пищевод Баррета представляет собой патологическое состояние, при котором плоский эпителий нижней трети пищевода замещается метапластическим цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта является доказанным предраковым состоянием. На его фоне может развиться злокачественное новообразование.

Врачи проводят диагностику пищевода Барретта с помощью современных эндоскопов. Оборудование ведущих мировых производителей позволяет прицельно произвести забор биологического материала для гистологического исследования. Эндоскописты применяют уточняющие методики осмотра слизистой оболочки: хромоскопию и виртуальную хромоскопию.

В отношении пациентов, у которых выявлен пищевод Барретта, онкологи применяют активную тактику лечения. Она заключается в эндоскопической резекции метаплазированного участка слизистой. Аргоноплазменная абляция очагов метаплазии осуществляется двумя способами: методом аргоноплазменной коагуляции очагов метаплазии слизистой с помощью стандартного АПК-зонда или гибридным методом аргоноплазменной коагуляции. Для быстрого и эффективного заживления дефектов слизистой оболочки пищевода и создания условий для появления в этих зонах многослойного плоского эпителия врачи во время эндоскопического лечения назначают ингибиторы протоновой помпы.

Аргоноплазменная коагуляция прямой кишки

В клинике онкологии врачи проводят лечение рака прямой кишки современными способами. Для паллиативной аблации опухоли используют 2 метода: лазерную аблацию и аргоноплазменную коагуляцию. При использовании аргоноплазменной коагуляции риск прободения стенки кишки сводится к минимуму.

Накануне вмешательства врачи проводят обследование пациента:

• пальцевое ректальное обследование;
• проктоскопию;
• видеоколоноскопию;
• эндоскопическую ультрасонографию прямой кишки высокочастотными датчиками трёхмерного сканирования;
• гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии.

Опухоли удаляют с помощью аргоноплазменной коагуляции. Процедуру выполняют амбулаторно. Пациенту вводят в прямую кишку ректороманоскоп. Для достижения устойчивого результата выполняют 4-5 радиочастотные коагуляции с интервалом в 7 дней. Аргоноплазменную коагуляцию прямой кишки в Москве делают врачи Юсуповской больницы.

Позвоните по телефону и запишитесь на приём в Юсуповскую больницу. После комплексного обследования врачи примут коллегиальное решение и дадут рекомендации по лечению. Процедура во многих случаях позволяет избежать полостной операции.

Метод аргоноплазменной коагуляции (АПК) был специально разработан для остановки кровотечений из паренхиматозных органов и деструкции патологических структур [4, 10, 11, 22, 27]. С 1991 г. с появлением тонких гибких зондов, которые проходят через инструментальный канал эндоскопа, АПК стали применять и в лечебной эндоскопии [34]. Первое сообщение о применении эндоскопической АПК в Украине относится к 2003 г. [1]. В настоящее время АПК широко применяется при различных патологических состояниях пищевода, желудка и толстой кишки [8, 9, 14, 17–20, 28, 30, 31, 33, 39].

Цель настоящего ретроспективного исследования — оценка эффективности применения АПК при неопластических состояниях слизистой оболочки пищеварительного тракта.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с августа по декабрь 2007 г. в больнице

ческим исследованием. Все пациенты дали информированное согласие до начала эндоскопического вмешательства.

Метод АПК применяли в случае пищевода Барретта (ПБ) с легкой дисплазией эпителия, полипов верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, кровотечения из опухоли. Показаниями к проведению АПК у больных с ПБ были размер сегмента

2 см, наличие патоморфологического подтверждения диагноза и дисплазии эпителия. При проведении АПК пациентам с ПБ воздействие начинали с краев метапластического сегмента, что позволяет четко отграничить патологический очаг, который требует абляции. После проведения АПК пациент получал омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 4 нед. Всем пациентам через месяц выполнено контрольное исследование с обязатель­

ной биопсией (от 2 до 4 фрагментов в зависимости от размеров сегмента). Биопсию брали в месте локализации сегмента ПБ, который был ранее подвергнут АПК. В случае, если при контрольном осмотре четко определялся участок смещения линии плоскоклеточно­цилиндрического перехода, то материал для патоморфологического исследования брали непосредственно из патологического участка.

Показаниями к АПК в случае выявления полипов были плоские полипы размером 5 мм, стелющиеся аденомы. У всех пациентов с полипами до начала коагуляции брали биопсию. При стелющихся аденомах метод АПК являлся дополнением к традиционной петлевой полипэктомии. Известно, что такую аденому не всегда удается захватить диатермической петлей, то есть ее часто удаляют фрагментарно, что повышает риск термического повреждения стенки кишки. Поэтому, в случаях, когда размеры оставшейся ткани полипа не превышали 5 мм, применяли АПК. Для больных с кровотечением из распадающейся опухоли среди всех методов эндоскопического гемостаза предпочтение отдавали именно АПК. Отмечено, что в этих случаях, как правило, не удается визуализировать кровоточащий или тромбированный сосуд. В этой ситуации применение эндоскопического клипирования нецелесообразно. Поверхность опухоли, которая является источником кровотечения, отличается большой площадью. Для воздействия на такую обширную поверхность нужен метод безопасной коагуляции с возможностью тангенциального приложения электрода, что присуще АПК.

Материал, который был взят при биопсии, на­

правляли для детального патоморфологического исследования в лабораторию PathoLab (Израиль).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Не наблюдали никаких осложнений после проведенных вмешательств. Глубокая седация дает возможность оператору работать в спокойной обстановке, не опасаясь неконтролируемых движений со стороны пациента. Это особенно важно при работе в зоне пищеводно­желудочного перехода, когда рвотные движения у больных, находящихся в сознании, не позволяют быстро провести прицельную коагуляцию и повышают риск ятрогенных повреждений. Большой диаметр инструментального канала эндоскопа (4,2 мм) позволил нам активно пользоваться аспиратором, не извлекая зонд из канала. Этим мы избегали избыточного растяжения стенок органа и устраняли задымление.

Аблятивная АПК при ПБ была проведена

12 больным: 7 больным с размером сегмента до 1 см и 5 — с размером сегмента от 1 до 2 см. Всем пациентам вмешательство проведено в 1 этап. По результатам патоморфологического исследования материала, взятого на контрольном осмотре, диагноз ПБ установлен у 1 больного с размером сегмента 1,5 см,

у которого после повторной АПК удалось достичь полной абляции участка метаплазии. В остальных случаях (10 больных) не было выявлено метапластических и/или диспластических изменений в слизистой оболочке нижней трети пищевода. Таким образом, однократная АПК оказалась радикальной у 100% больных с размером ПБ 1 см и у 80% больных с размером ПБ от 1 до 2 см.

Выполнена АПК 28 полипов размером 5 мм, из которых 24 — полипы прямой и толстой кишки (14 больных) и 4 — полипы желудка (4 больных). АПК проводили непосредственно после биопсии полипов. Результаты патоморфологических исследований приведены в табл. 1. Через месяц после АПК контрольная колоноскопия была выполнена в 79% случаев, гастроскопия — в 75%. Всем пациентам осмотр проводили с использованием хромоэндоскопии с 0,2% раствором индиго кармина. Во всех случаях не было выявлено остаточной ткани полипов.

Таблица 1 Результаты патоморфологического исследования полипов,

с легкой дисплазией эпителия

Тубулярная аденома с легкой

Петлевую полипэктомию стелющихся аденом толстой кишки размером от 10 до 25 мм дополняли АПК у 7 больных. Во всех случаях это была тубуловорсинчатая аденома с легкой дисплазией эпителия. Всем пациентам было проведено контрольное эндоскопическое исследование с повторной биопсией. Одному пациенту с размером аденомы 25 мм потребовалось проведение повторной АПК.

АПК с целью эндоскопического гемостаза применили у 10 больных с эпителиальными и подслизистыми новообразованиями желудка. У всех больных отмечалось активное кровотечение из опухоли на момент осмотра. В 9 случаях после первого воздействия удалось достигнуть окончательного гемостаза. У 1 больного с аденокарциномой кардиального отдела желудка и дефектом слизистой оболочки площадью > 30 см² наблюдали рецидивы кровотечения, а стойкого гемостаза удалось добиться только после 3 АПК. Таким образом, первичный гемостаз был достигнут в 100% случаев, но повторное кровотечение отмечали у 10% больных. Рецидивы кровотечений были диагностированы до клинических и лабораторных проявлений, благодаря проведению эндоскопического мониторинга.

АПК — метод бесконтактного высокочастотного монополярного воздействия через поток ионизированного газа (аргона), который называют аргоновой плазмой [38]. Установка для проведения АПК включает в себя следующие компоненты: вы­

сокочастотный электрохирургический генератор, источник аргона (баллон), газовый флоуметр, гибкие зонды, педаль активации, нейтральный электрод. Зонд представляет собой тефлоновую трубку с керамическим наконечником, который содержит вольфрамовый монополярный электрод. Генератор BOWA позволяет установить скорость подачи аргона в пределах от 0,1 до 9,5 л/мин, мощность от 1 до 120 W. После активации системы, которая производится нажатием на педаль, происходит синхронная подача газа и электрического тока, что делает аргон ионизированным. Поток плазмы направляется к наиболее близкорасположенному участку, что дает возможность проводить коагуляцию тангенциально по отношению к стенке полого органа. Глубина коагуляции зависит от установленной мощности генератора, скорости подачи аргона, расстояния до стенки полого органа и длительности воздействия [15]. Зона коагуляции при АПК составляет от 1 до 3 мм. Глубина повреждения стенки также зависит от физических характеристик тканей конкретного органа. Например, глубина повреждения стенки желудка зависит от установок генератора и продолжительности воздействия, а стенки пищевода — только от продолжительности воздействия, независимо от установок генератора [41]. Учитывая результаты уже проведенных исследований, мы ограничили продолжительность воздействия в одной точке 2 с, а режимы работы генератора подбирали индивидуально, каждый раз оценивая видимый эффект коагуляции.

Эффективность применения АПК для абляции полипов в нашем исследовании подтверждает ранее опубликованные данные [19, 39].

Удаление стелющихся аденом толстой кишки, несмотря на появление новых инструментов, создает технические трудности любому, даже опытному эндоскописту [3, 40]. В результате рандомизированного исследования резидуальные полипы чаще выявляли у пациентов, которым не проводили АПК после петлевой эксцизии — 60% против 10% [5]. Опубликованные ранее результаты другого исследования отдают предпочтение АПК перед дополнительной петлевой эксцизией в качестве метода абляции сохранившейся после петлевого удаления ткани полипа [42]. Авторы отмечают сопоставимую эффективность обоих методов на уровне 50%, но значительно большую частоту развития осложнений после дополнительной эксцизии в сравнении с АПК. Так, кровотечения отмечали у 12,5% больных, после АПК — у 3,3%, а перфорацию кишки — у 3,1% больных после петлевого удаления и не наблюдали перфорации полого органа после АПК. Наш опыт применения АПК в качестве дополнения к петлевой полипэктомии также демонстрирует его безопасность и эффективность. Коагуляция без непосредственного контакта электрода с тканями и без соответствующей адгезии, а также малая глубина термического повреждения тканей, наделяет

АПК большими преимуществами при использовании в толстой кишке в сравнении с другими методами абляции.

Проведенные исследования подтверждают высокую эффективность АПК как метода эндоскопического гемостаза при ангиэктазиях [32], язвенных кровотечениях [9, 16] и даже варикозных кровотечениях [25]. Однако нет работ, посвященных эффективности АПК при кровотечениях опухолевого генеза. Наш опыт показывает высокую эффективность АПК в достижении первичного гемостаза при кровотечениях из эпителиальных и подслизистых опухолей желудка. У наших больных мы не отмечали профузных кровотечений, включая рецидивные, поэтому важно проводить эндоскопический мониторинг после применения эндоскопического гемостаза.

ПБ — предраковое состояние, которое харак­

теризуется замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа, и приводит к развитию аденокарциномы пищевода. Огромное внимание, которое уделяется этому состоянию, обусловлено тем, что заболеваемость аденокарциномой пищевода в развитых странах в последние десятилетия выросла на 300–500% [7, 12]. Первое сообщение о применении АПК с целью абляции ПБ относится к 1997 г. [13]. Результаты опубликованных исследований эффективности АПК при абляции ПБ, которые приведены в табл. 2, невозможно сопоставить между собой и сложно экстраполировать на результаты наших наблюдений. К сожалению, нет единых подходов по длине сегмента ПБ, по срокам повторных исследований, по продолжительности и характеру кислотосупрессивной терапии [38]. Прогностическим фактором, который во многом определяет успех АПК, является именно протяженность сегмента ПБ [21]. Мы специально включили в исследование пациентов с размером сегмента ПБ 2 см. Все ранее опубликованные исследования были проведены на сегментах ПБ с разной протяженностью, чаще всего с размером > 2 см. Объединение в группу больных с размером ПБ 3 и 19 см [2], на наш взгляд, не позволяет оценить эффективность АПК при различной протяженности участка метаплазии. При повторной биопсии участка слизистой оболочки большого размера велика вероятность ложноотрицательного результата. Мы подвергали контрольной биопсии небольшие по протяженности участки с забором 2–4 фрагментов слизистой оболочки. Это делает результаты повторной биопсии репрезентативными и повышает точность патоморфологического исследования. Наши данные показывают высокую эффективность АПК при ПБ размером 1 см. Однако пациентам необходимо проведение повторных осмотров с обязательной биопсией слизистой оболочки.