Антибиотики при раке поджелудочной

Поджелудочная железа (ПЖ) – нежный орган, чувствительный ко всем внешним и внутренним воздействиям. Влияние антибиотиков на поджелудочную железу, несмотря на необходимость их применения в отдельных случаях, является негативным, особенно при их длительном и бесконтрольном применении. Это объясняется токсическим воздействием на ткани ПЖ, в результате чего нарушаются функции органа и его активность, особенно если антибактериальные препараты принимаются бесконтрольно и в больших дозировках.

Как действует прием антибиотиков на органы пищеварения?

Воспалительное заболевание ПЖ во всех случаях – тяжелая патология, с трудом поддающаяся коррекции. Вылечить полностью панкреатит нельзя в связи с быстрой гибелью клеток при остром процессе или заменой их соединительной либо жировой тканью. Помимо этого, любое воспаление может осложняться жизнеопасными состояниями, которые развиваются в 20% случаев имеющегося панкреатита.

С целью лечения воспалительного процесса в больной ПЖ и других пищеварительных органах, пострадавших от ее разрушения, назначается антибиотикотерапия. Иногда данная терапия применяется, если есть угроза распространения инфекции в соседние органы пищеварения. Лечение этими препаратами применяется для предотвращения тяжелых осложнений панкреатита:

• абсцесса,
• забрюшинной флегмоны,
• перитонита,
• сепсиса.

А также к показаниям относятся:

• разрыв общего протока ПЖ,
• стаз желчи.

Но сегодня использовать противомикробные препараты с профилактической целью считают нецелесообразным, поскольку в этих случаях их эффективность не доказана: они не снижают летальность при профилактическом применении, несмотря на уменьшение частоты развития инфекции, но токсическое воздействие на организм существенно. При отечной форме панкреатита антибактериальные средства также не применяются. Назначаются они в случае появления первых признаков инфекции: повышения температуры, подташнивания, поноса, иногда рвоты.

При назначении антибиотиков необходимо учитывать:

• возможность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер в ПЖ и соседние органы,
• чувствительность предполагаемого патогенного агента к выбранному лекарству,
• побочные эффекты, которые может вызвать определенное средство.

В каждом конкретном случае антибиотики назначаются индивидуально.

Из органов пищеварения наиболее чувствительны к воздействию антибиотиков поджелудочная железа и желудок. Нарушение их функций развивается из-за резкого снижения нормальной микрофлоры и значительного увеличения патогенных микробов.

К объективным показателям патологических изменений в желудочно-кишечном тракте после приема антибиотиков относится возникновение болей в животе различного характера и локализации, вздутие, тошнота, рвота, понос. Для снижения риска их появления назначаются пробиотики.

Печень также подвержена воздействию антибактериальных средств. У здорового человека она не реагирует на прием лекарственных препаратов, нейтрализуя токсические вещества. Но при нарушенных функциях клиническими проявлениями ее поражения являются горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, тошнота. Чтобы предупредить токсическое влияние медикаментов на ткани печени, дополнительно назначаются гепатопротекторы.

В чем опасность антибиотических препаратов для поджелудочной железы?

Правильно подобные антибиотики устраняют воспалительные процессы, не давая распространению их на соседние органы. Сегодня имеется широкий спектр препаратов, который позволяет выбрать эффективные лекарства с минимальным привыканием и побочными действиями.

Но в применении антибактериальных средств есть много минусов. Часто возникают аллергические реакции, проявляющиеся зудом, ринитом, крапивницей. Реже возникают осложнения, угрожающие жизни. Поэтому при первых признаках побочных действий антибиотик необходимо отменить.

Встречаются случаи интоксикации антибиотиками. Это происходит в тех случаях, когда не соблюдаются основные правила их приема, которые запрещают:

• употреблять алкоголь,
• принимать несовместимые препараты,
• превышать разовую или суточную дозу.

При игнорировании хотя бы одного из перечисленных правил после антибиотиков начинает болеть поджелудочная, появляются головные боли, нарушения вестибулярного аппарата, головокружения, отказ органов чувств.

При панкреатите определить чувствительность инфекции к антибиотику невозможно, поскольку ПЖ находится забрюшинно. Назначаются противомикробные препараты широкого спектра действия. Они подбираются таким образом, чтобы предполагаемые возбудители были минимально устойчивы к назначенному лекарству.

Показанием к назначению антибиотиков является панкреатит, вызванный имеющимся воспалительным процессом в печени, желчном пузыре или желчевыводящих путях. У взрослых билиарный панкреатит выявляется в 56% случаев заболевания. Это связано с анатомическими особенностями: протоки ПЖ и желчного пузыря соединяются в общую ампулу, через которую желчь и панкреатический сок попадают в просвет тонкой кишки. При наличии препятствия в месте впадения желчь попадает в ткани ПЖ, где под влиянием желчных кислот и ферментов развивается панкреатит.

При панкреатите и холецистите эффективны макролиды — Кларитромицин (Клацид, Фромилид). Они имеют широкий спектр действия: влияют на грамположительную микрофлору, анаэробы и внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы). Кларитромицин выводится в основном желчью и обладает высоким противомикробным действием.

Если панкреатит вызван микробным обсеменением пищеварительного тракта, преимуществом обладают невсасывающиеся антибиотики — Рифаксимин.

Минимальную действующую концентрацию создают препараты следующих групп:

• цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефоперазон), 4 поколения (Цефепим),
• защищенные пенициллины с широким спектром действия (Тиментин).

При отечном панкреатите необходимы лекарства, которые создают высокую концентрацию в крови и обладают высоким противомикробным эффектом:

• фторхинолоны (Ципрофлоксацин),
• карбапенемы (Меропенем).

Не рекомендуется назначать при панкреатите следующие группы лекарственных препаратов:

• цефалоспорины 1 поколения (Цефазолин, Цефадоксил),
• аминогликозиды (Амикоцин, Гентамицин),
• аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин).

Они неэффективны в связи с создаваемой низкой концентрацией в крови, которая не достигает терапевтических значений.

Поджелудочная железа — чувствительный орган и быстро реагирует на прием различных токсических веществ. Антибиотики, особенно из группы цефалоспоринов, наносят вред ПЖ. Во многих случаях это происходит даже при нормальной дозировке препарата из-за аутоиммунного и прямого цитотоксического эффекта на ее ткани. Предвидеть заранее развитие острого панкреатита после приема курса антибактериальных и некоторых противомикробных (Метронидазол) препаратов невозможно.

Может ли после антибактериальных препаратов возникнуть панкреатит?

На фоне бесконтрольного применения антибиотиков развивается лекарственный панкреатит — воспаление ПЖ, связанное с проводимой терапией. Он составляет 3% среди всех выявляемых панкреатитов. К группе риска можно отнести ребенка любого возраста и лиц с имеющимся ВИЧ.

К лекарствам, вызывающим острый панкреатит, относятся Цефалоспорин и Тетрациклин. Но утверждать со 100% уверенностью, что в поджелудочной железе разовьется воспаление после антибиотиков, нельзя. В основном они могут влиять негативно даже в случае применения лекарств в обычных дозировках.

Обычно возникает небольшой отек ПЖ с невыраженными клиническими симптомами. Но не исключено некротическое поражение тканей.

Как обезопасить себя при приеме антибиотиков?

Иногда применение антибиотиков при воспалении – необходимая мера. Нужно учитывать, что они действуют не только на патогенную, но и на полезную условно-патогенную микрофлору, которая при обычных условиях защищает организм. Поэтому к наиболее распространенным последствиям антибиотикотерапии относится дисбактериоз. Он возникает при нарушении пропорции между бифидо— и лактобактериями, количество которых резко уменьшается, и патогенными микроорганизмами.

Токсические продукты распада попадают из кишечника в кровь и разносятся по всем органам, включая ПЖ. Появляется метеоризм, отрыжки, понос, тошнота, рвота.

Помимо этого, возможно развитие:

• аллергических реакций,
• кандидоза,
• гепатита,
• токсического повреждения почек.

Чтобы избежать неприятных последствий, вместе с антибиотиками рекомендуется одновременный прием:

• пробиотиков,
• гепатопротекторов,
• антигистаминов, при необходимости.

Для минимизации последствий после приема антибактериальной терапии необходимо соблюдение нескольких правил:

• принимать препараты только по назначению врача, не занимаясь самолечением,
• строго придерживаться приписанной дозы и кратности,
• запивать водой или разрешенной инструкцией к препарату жидкостью.

Очищение ПЖ после лечения антибиотиками

Чтобы восстановить функции ПЖ после применения антибиотических препаратов, назначаются:

• препараты для детоксикации и дезинтоксикации,
• спазмолитики и анальгетики (при наличии боли),
• ферментные препараты (при диспепсии),
• витамины,
• диетическое питание — стол № 5п.

В большинстве случаев возникающие изменения ПЖ после применения антибиотиков протекают в нетяжелой форме, хорошо лечатся, имеют благоприятный прогноз.


Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.

• Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии
• Показания к применению антибиотиков при онкологии
• Совместимость антибиотиков и химиотерапии
• Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии
• Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.

Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.

Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

• мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
• энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
• постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
• недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
• изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
• пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

• на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
• на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
• обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
• развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

• повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
• лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
• тахикардия более 90 ударов в минуту;
• учащение дыхания более 20 в минуту;
• явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.

Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.

Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две группы: опухоли экзокринной части (95% случаев) и опухоли эндокринной части (5% случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две группы: опухоли экзокринной части (95% случаев) и опухоли эндокринной части (5% случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы. Данные рекомендации посвящены только карциномам
экзокринной части поджелудочной железы.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование осуществляется на основании TNM классификации рака поджелудочной железы (РПЖ) (8-е издание, 2017 г.) (табл. 1).

Первичная опухоль (T):

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Tis — carcinoma in situ

• T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении

• Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой; более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении

• Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

• Т4 — опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печёночную артерию

Регионарные лимфатические узлы (N):

• NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов

• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

• N1 — наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах

• N2 — наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах

К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печёночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатоду-оденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печёночной артерии, чревного ствола, селезёночной артерии, ворот селезёнки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение не менее 10 лимфатических узлов.

Отдалённые метастазы (M):

• M0 — нет отдалённых метастазов

• M1 — наличие отдалённых метастазов

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы

Диагноз РПЖ устанавливается на основании анамнестических и лабораторных данных и результатов инструментального обследования. Морфологическое исследование является основой диагноза. Материал для него может быть получен во время операции или с помощью пункции/биопсии. Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения диагноза, в то время как консервативное лечение требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположи-
тельных заключений инструментальных методов исследования, а также для исключения нейроэндокринных опухолей. В случае высокого риска осложнений, связанных с биопсией, при планировании гистологического исследования следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую). В план обследования должны быть включены:

• осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек;

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичной области;

• УЗИ малого таза для женщин;

• R-графия органов грудной клетки;

• эндосонография для оценки распространённости и резектабельности, а также для навигации забора материала с целью морфологического исследования;

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (обязательно получение изображений в артериальную и портальную венозую фазы)для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;

• МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;

• ПЭТ/КТ для оценки первичной распространённости при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции или при планировании ЛТ;

• лапароскопия с целью определения распространённости, оценки резектабельности или взятия биопсии;

• ангиография с целью определения резектабельности;

• пункция/биопсия первичной опухоли или метастаза с целью морфологической верификации диагноза;

• при наличии в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (>1 близкая родственница, страдавшая раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или два родственника, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предстательной железы)целесообразно генетическое консультирование и определение герминальной мутации BRCA 1 и 2.

3.1. Лечение неметастатического рака поджелудочной железы (любая Т, любая N, M0)

Решение о тактике лечения неметастатического РПЖ основано на оценке резектабельности первичной опухоли, которая должна производиться специалистами-хирургами, обладающими достаточным опытом хирургического
лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной области. В табл.2 приведена классификация, которая позволяет судить о резектабельности процесса по данным КТ.

Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы
(критерии клиники M. D. Anderson)

Не вовлечена;
нормальная
жировая про-
слойка между
опухолью
и артерией

Опухолевая инфильтрация 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. Применение гемцитабина в дозе 300 мг/м 2 еженедельно в качестве радиосенсибилизатора во время ЛТ является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной. При проведении стереотаксической ЛТ сочетанная ХТ не проводится, РОД составляет 7,5 Гр, 5 раз до СОД 37,5 Гр.

Основным дозолимитирующим фактором при стереотаксической ЛТ рака поджелудочной железы является наличие полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая или толстая кишка. Это обусловлено высоким риском развития тяжёлых постлучевых повреждений (расстояние между объёмом облучения и органами риска должно составлять не менее 5 мм).

Вовлечение этих органов в опухолевый процесс является противопоказанием к стереотаксической ЛТ.

3.1.3. Хирургическое лечение

Стандартным доступом при всех операциях на поджелудочной железе является срединная лапаротомия. При опухолях головки поджелудочной железы следует выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы следует выполнять дистальную субтотальную резекцию
поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезёнки. Стандартный объём лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорических и подпилорических, лимфоузлов по ходу печёночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлов вдоль
общего желчного протока, лимфоузлов вокруг пузырного протока, ретропанкреатических лимфоузлов, лимфоузлов по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлов по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлов по верхнему краю головки поджелудочной железы. При карциномах тела и хвоста поджелудочной железы рекомендовано удаление следующих групп лимфоузлов: лимфоузлов ворот селезёнки, лимфоузлов вдоль селезёночной артерии, лимфоузлов по нижнему краю поджелудочной железы.

Стандартная лимфаденэктомия должна включать удаление не менее 10 лимфатических узлов.

3.1.4. Адъювантная терапия

В случае предоперационной ХТ длительностью 6 мес. с последующим хирургическим лечением после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адъювантной терапии. При длительности предоперационной ХТ
меньше 6 мес. рекомендовано применение адъювантной ХТ так, чтобы общая продолжительность ХТ составила 6 мес. В случае хирургического лечения без предоперационной ХТ адъювантная ХТ рекомендована всем пациентам вне зависимости от стадии и радикальности операции. Лечение должно быть начато в течение 3 мес. после операции (оптимально — в течение 6 нед.).

Если послеоперационные осложнения не позволяют начать ХТ в течение 3 мес., проведение адъювантной ХТ в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы

mFOLFIRINOX 1 : оксалиплатин 85мг/м 2 в/в 120 мин., иринотекан 150мг/м 2 в/в 90 мин.,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, каждые 2 нед., всего 12 циклов

GEMCAP: гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й, 8-й и 15-й дни + капецита-
бин 1660 мг/м 2 внутрь ежедневно с 1 -го по 21-й день каждые 4 нед., всего 6 циклов

• гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1000 мг/м 2
в 1 -й, 8-й и 15-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов или

• капецитабин 2000-2500 мг/м 2 /сут. внутрь с 1 -го по 14-й день каждые 3 нед., всего
8 циклов или

• 5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат 20 мг/м 2 в/в струйно
с 1 -го по 5-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов

1 mFOLFIRINOXрекомендуется только пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0-1 балл, без серьёзных осложнений хирургического лечения, сопутствующих заболеваний и с уровнем общего билирубина 2
в/в 120 мин., иринотекан 180 мг/м 2
в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил
400 мг/м 2 в/в болюс, 5-фторурацил
2400 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, каждые 2 нед.)

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2
в/в капельно 30 мин. + гемцитабин
1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 1-й, 8-й
дни каждые 3 нед. в сочетании с од-
ним из производных платины:

• цисплатин 60-75мг/м 2 в/в в 1-й
день или

• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й
день или

• оксалиплатин 100-130мг/м 2 в/в
в 1-й день

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 1,8, 15
каждые 4 нед.

• состояние по шкале ECOG 2 балла

• общий билирубин 2 или полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м 2 ) введения 5-фторурацила;

• редукция дозы иринотекана (до 165 мг/м 2 );

• редукция дозы оксалиплатина (до 65 мг/м 2 ).

3.2.2. Лучевая терапия

Применение ЛТ возможно в случае локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также продолженного роста первичной нерезектабельной опухоли после ХТ при отсутствии отдалённых метастазов.

Оптимальная последовательность применения ХТ и ЛТ в таких ситуациях не определена.

Облучение проводится в РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетании с капецитабином в дозе 1600 мг/м 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. В случае применения стереотаксической ЛТ рекомендуется ис- пользовать 3 фракции до СОД 30-45 Гр или 5 фракций до СОД 25-45 Гр. В объём
облучения включаются первичная опухоль с вовлечёнными лимфатическими узлами или рецидивная опухоль.

3.2.3. Химиотерапия II линии

Рекомендуемые режимы ХТ II линии при РПЖ суммированы в табл. 5.

Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии рака поджелудочной железы

Режим ХТ (лечение до прогрессирования/
неприемлемой токсичности)

Критерии
выбора режима ХТ

Nab-паклитаксел 100-125мг/м 2 в/в капельно 30 мин. +
гемцитабин 750-1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.

• ранее не использовался гемцитабин
и nab-паклитаксел;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые
3 нед. в сочетании с одним из производных платины:

• цисплатин 60-75 мг/м 2 в/в в 1-й день или

• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й день или

• оксалиплатин 100-130 мг/м 2 в/в в 1-й день

• ранее не использовался гемцитабин и про-
изводное платины;

• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни
каждые 4 нед.

• ранее не использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 1-2 балла;

• общий билирубин 2 в/в 120 мин.,
иринотекан 165-180 мг/м 2 в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 320-400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2000-2400 мг/м 2 в/в инфузия
в течение 46 часов, интервал между циклами 2 нед.)

• ранее использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 в/в 120 мин., кальция
фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, интервал между циклами 2 нед.);

XELOX (оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 2000 мг/м 2 /сут. внутрь 1-14 дни каждые 3 нед.);
FOLFIRI.3 (иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 1-й день,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день,
5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 3-й день после
окончания инфузии 5-фторурацила, интервал между
циклами 2 нед.);

CAPIRI (иринотекан 200 мг/м 2 в/в 90 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 1600 мг/м 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни каждые
3 нед.)

OFF (оксалиплатин 85 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1 день,
кальция фолинат 200 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й, 8-й, 15-й
дни, 5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 24
часов в 1 -й, 8-й, 15-й дни, интервал между циклами 3 нед.

• ранее использовался гемцитабин;

• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;

• общий билирубин 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни
каждые 3 нед.;

5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат
20 мг/м 2 в/в струйно в 1-5-й дни каждые 4 нед.