Анапластическая лимфома 4 стадии что это такое


    6 минут на чтение


Крупноклеточная лимфома — это опухоль злокачественного характера, при формировании которой происходит поражение лимфатической системы. Новообразование характеризуется бесконтрольным распространением раковых клеток. При замещении здоровых клеточных структур на атипичные происходит токсическое отравление человеческого организма.

  1. Что такое
  2. Классификация
    1. Диффузная В-крупноклеточная
    2. Медиастинальная
    3. Анапластическая
    4. Маргинальная
    5. Из клеток мантийной зоны
    6. Первая
    7. Вторая
    8. Третья
    9. Четвертая
  3. Причины
  4. Симптомы
  5. Диагностика
    1. Анализ крови
    2. Биопсия
    3. Инструментальные методы
    4. Дополнительное исследование
  6. Лечение
    1. Медикаментозный
    2. Химиотерапия
    3. Лучевая терапия
    4. Хирургический
  7. Прогноз
  8. Профилактика

Что такое

Крупноклеточная лимфома представляет собой онкологическое заболевание лимфосистемы, в результате которого клетки бесконтрольно начинают делиться и расти. При этом старые клеточные структуры не отмирают.

В патологический процесс могут вовлекаться все системы и органы организма. При этом развитие новообразования может отмечаться не только в лимфоузлах, но также и во внутренних органах.

В тот момент, когда происходит замещение здоровых клеток раковыми, процесс выработки эритроцитов нарушается. В результате организм перестает получать необходимое ему количество кислорода, не может справляться с различными инфекциями и тромбоцитами. При уменьшении уровня этих элементов могут появляться множественные кровотечения.


    • Онкогематология

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 6 декабря 2019 г.

Патология может диагностироваться у любого человека вне зависимости от возраста и половой принадлежности. В онкологический процесс, как правило, вовлекаются лимфоузлы, расположенные в органах желудочно-кишечного тракта, шейном отделе, яичках, брюшной полости. Кроме того, не исключается распространение опухоли на щитовидную и слюнные железы, головной мозг и костные ткани.

При дальнейшем прогрессировании болезни поражаются печень, почки и легкие.

Классификация

Крупноклеточная лимфома подразделяется на несколько разновидностей.

Данный вид болезни входит в группу агрессивных лимфом и относится к неходжкинским. В этом случае малые лимфоциты выступают в роли поисковиков чужеродных клеточных структур. После того как они обнаруживаются, в иммунную систему подаются сигналы определенного типа.

В данной цепочке главную роль выполняют именно лимфатические узлы, которые представлены разделенными областями и имеют определенное строение. При этом каждому из них отводится своя функция. В тот момент, когда происходит развитие диффузной в-клеточной лимфомы, представленное строение лимфоузлов разрушается.

Поскольку локализация онкологических клеток происходит по диффузному типу, другими словами, они могут располагаться в любом органе или ткани, отсюда и название той разновидности патологии.

Диффузная лимфома классифицируется на обычную крупноклеточную и бета-клеточную с вирусом Эпштейна-Барра и воспалительными процессами хронической формы.

Это вид неходжкинских лимфом характеризуется стремительным прогрессированием, но, несмотря на то, не вызывает особых сложностей во время проведения терапевтических мероприятий.

При этом типе опухоли поражению может подвергаться любой орган, расположенный в грудном отделе. Появление болезни связывают с атипичными клетками, а также их перерождением. При мутации клеточных структур во время первичной медиастинальной патологии происходит формирование ткани, которая и принимает непосредственное участие в появлении злокачественной опухоли.

При медиастинальной лимфоме новообразование отличается быстрым распространением и агрессивностью. В процесс метастазирования могут вовлекаться близлежащие системы и органы, нарушая их нормальное функционирование.

Лимфома формируется из белых кровяных телец, которые предназначены для борьбы с инфекционными процессами.

Данная разновидность диагностируется только в 2 процентах случаев всех болезней лимфосистемы. Однако отмечается широкая распространенность заболевания среди детей.

В группу повышенного риска входят, как правило, молодые люди, преимущественно мужская половина населения.

Анапластическая форма отличается стремительным прогрессированием уже в начале развития. Поражению подвергаются не только лимфоузлы, но также легкие, мягкие ткани, печень и кожные покровы.

Название лимфомы происходит из ее места локализации. Как правило, маргинальная зона находится в селезенке, на границе белой и красной пульпы. Этот тип опухоли характеризуется вялым течением.

Для этой разновидности характерен быстрый рост злокачественных клеток и формирование мутированных хромосом. Процесс протекает со скрытыми признаками, что затрудняет диагностику болезни на ранних этапах развития.

В процесс может вовлекаться костный мозг, селезенка, периферическая кровь.

В зависимости от характера течения, крупноклеточная лимфома может быть низкой, средней и высокой степени злокачественности.

Кроме того, онкологическое новообразование проходит несколько стадий в своем развитии.

Опухоль не выходит за границы области одного лимфоузла.

Происходит поражение двух и более узлов.

При формировании лимфомы диффузного типа третьей степени поражаться могут лимфатические узлы, которые располагаются с двух сторон относительно диафрагмы.

На 4 стадии онкологический процесс захватывает все близлежащие структуры и внутренние органы.

Причины

До настоящего времени точные предрасполагающие факторы появления крупноклеточной лимфомы так и не были установлены. Однако у специалистов есть некоторое предположение, что онкологический процесс имеет вирусную природу происхождения. Среди возбудителей болезни выделяют вирусы Хеликобактер пилори и Эпштейна-Барра.

Кроме того, заболевание может начать развиваться на фоне пересадки соматических органов, что провоцирует появление миелосупрессии в хронической форме.

К основным причинам появления лимфомы крупноклеточного типа специалисты относят:

  • генетику (патология передается по наследству);
  • болезни аутоиммунной системы вне зависимости от их формы;
  • гепатит С;
  • хирургическое вмешательство по трансплантации анатомических структур;
  • иммунодефицит приобретенного типа;
  • снижение иммунной системы.


    • Онкогематология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 5 декабря 2019 г.

Кроме того, существуют и внешние факторы, которые могут спровоцировать появление крупноклеточной лимфомы. Это:

  • вирусы и патогенные бактерии;
  • токсины и прочие отравляющие вещества.

Все вышеперечисленные причины оказывают негативное воздействие на лимфоциты, в результате чего происходит формирование в-клеточной лимфомы.

Симптомы

Клиническая картина онкологической патологии в большей степени зависит от места локализации новообразования. Патологический процесс сопровождается:

  • повышенной утомляемостью и сонливостью;
  • усиленным потоотделением;
  • быстрым увеличением лимфатических узлов;
  • повышением температуры тела, в особенности ночью;
  • нарушением функционирования органов желудочно-кишечного тракта;
  • стремительным снижением массы тела.

Если развивается внутрисосудистая крупноклеточная диффузная лимфома, то пациенты начинают жаловаться на:

  • онемение и паралич верхних и нижних конечностей;
  • снижение зрительной функции;
  • потерю координации движения;
  • ярко выраженные головные боли;
  • изъязвления на коже.

При вовлечении в злокачественный процесс грудной клетки и брюшины отмечается тяжесть в области живота, трудности с дыханием, болезненность в поясничном отделе, ректальные кровотечения.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза специалист прежде всего собирает всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни больного и имеющихся у него жалоб. После этого проводится внешний осмотр пациента. Далее, для получения более точной картины врач назначает диагностическое обследование.

Данный метод покажет концентрацию эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в составе кровяной жидкости. Биохимический анализ определяет уровень липидов, глюкозы и прочих элементов. Именно этот анализ более точно покажет нарушения в человеческом организме.

Данная методика относится к основным при диагностировании патологии. Суть ее заключается в заборе биологического материала, в частности, лимфоидной ткани, которую в дальнейшем направляют на гистологическое и цитологическое исследование. Благодаря биопсии подтверждается или опровергается развитие злокачественного новообразования.

В эту группу мероприятий входит рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография. Они позволяют установить вид опухоли, стадию течения процесса, степень его распространенности и месторасположение образования.

Сюда относятся иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования.

На основании данных проведенного обследования, ставится окончательный диагноз и подбирается оптимальная терапия.

Лечение

При крупноклеточной лимфоме могут применяться различные терапевтические тактики.

Использование медикаментозных препаратов целесообразно в начале развития болезни. Назначают, как правило, препараты группы иммуномодуляторов (Интерферон-альфа), антибиотики и противовирусные.

К наиболее востребованным и эффективным относят Этопозит, Метотрексад, Аспарагзин и другие.

Чаще всего такое лечение проводится совместно с химиотерапевтическим.

Суть ее заключается в применении цитотоксических средств, действие которых направлено на уничтожение раковых клеток и прекращение дальнейшего роста новообразования. Специалисты отдают предпочтение таким препаратам, как Доксорубицин, Винбластин, Блеомицин. В более тяжелых ситуациях назначают Онковицин и Циклофосфан.

Химиотерапия может проводиться до операции или после, а также при неоперабельной крупноклеточной лимфоме четвертой степени.

Для достижения максимально эффективного результата рекомендуется применять не менее двух курсов терапии.

При выборе медикаментозных препаратов и дозировки необходимо учитывать возраст больного, его общее состояние, размер опухоли, стадию и степень распространения онкопроцесса.

Основная задача облучения – уничтожить атипичные клетки и предотвратить рецидив болезни. В том случае на новообразование воздействуют рентгеновскими лучами, которые разрушают раковые клеточные структуры.

Весь ход процедуры контролируется специалистом. Благодаря такой методике удается полностью избавиться от опухоли или остановить ее дальнейший рост, что значительно повышает шансы на выживание.

Оперативное вмешательство показано при начальных стадиях и отсутствии противопоказаний. В ходе операции опухоль полностью удаляется вместе с частью здоровых тканей.

Прогноз

Если лимфома диагностирована в начале своего формирования, а лечение было начато вовремя, то выживаемость на протяжении пяти лет отмечается в 95 процентах случаев. При более запущенных стадиях прогноз менее благоприятный, а продолжительность жизни в течение 5 лет наблюдается примерно у 60 процентов больных.

В 80 процентах случаев в первые 12 месяцев болезнь возвращается.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие крупноклеточной лимфомы, специалисты советуют придерживаться общепринятых профилактических мер. Прежде всего рекомендуется отказаться от курения и употребления спиртных напитков, вести активный образ жизни, больше времени проводить на свежем воздухе.

Кроме того, важно внимательно следить за своим здоровьем и регулярно проходить диагностическое обследование, что позволит выявить заболевание на ранних этапах формирования злокачественной опухоли.

Крупноклеточная лимфома представляет собой злокачественное новообразование, которое может поражать лимфоузлы любых систем и органов. При раннем диагностировании в 95 процентах болезнь излечима. Если заболевание выявляется на более поздних сроках, то шансы на выздоровление уменьшаются.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) является самостоятельной клинико-морфологической единицей, которая характеризуется частым возникновением у детей (20-30% всех неходжкинских лимфом (НХЛ)) и редко встречающимся вариантом НХЛ у взрослых — около 5%.

По данным литературы, характерными для системной АККЛ являются экстранодальные опухолевые очаги, наблюдаемые приблизительно в 2/3 случаев; наиболее часто бывают поражены кожа, кости и мягкие ткани.

Поражения центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта редки.

Первичные АККЛ кожи исходно возникают только в коже и составляют около 10% всех лимфом кожи.

Субстратом анапластической крупноклеточной лимфомы являются клетки различных морфологических характеристик, современные представления о которых позволяют по-новому осмыслить основы систематизации и выделения различных вариантов АККЛ: классический, мономорфно-клеточный, мелкоклеточный, лимфогистиоцитарный вариант и вариант, богатый нейтрофилами. В конце 1980-х годов диагностика некоторых случаев АККЛ была связана с выделением цитогенетической аномалии — хромосомной транслокации (2;5).

Клонирование в 1994 г. полученного в результате слияния NPM (нуклеофозмин)-АLК (анапластической лимфомы киназа) гибридного гена, стало значительным прогрессом в детальной характеристике АККЛ. Фундаментальные исследования кардинальным образом изменили представления о лимфоидных элементах различных этапов и линий дифференцировки.

Анапластические крупноклеточные лимфомы представляют собой гетерогенную группу злокачественных опухолей лимфоидной природы. Научный интерес к АККЛ обусловлен редкой частотой заболеваемости у взрослых, многообразием клинических проявлений, отсутствием четких дифференциально-диагностических критериев различных вариантов АККЛ и единого стандарта терапевтических подходов. В литературе широко обсуждается вопрос о насущной необходимости детального изучения этой категории лимфом с учетом клинических и прогностических особенностей.

Общие сведения о анапластической крупноклеточной лимфоме

Анапластическая крупноклеточная лимфома была впервые выделена более 20 лет назад и за это время подверглась интенсивному изучению. Основанием для ее выделения послужила экспрессия опухолевыми клетками активационного антигена CD30/Ki-1, члена семейства TNF-рецепторов (tumor necrosis factor).

Клетки неходжкинских лимфом, которые экспрессировали этот антиген, были крупными с полиморфными ядрами, широкой цитоплазмой, что нашло отражение в предложенном для обозначения этого морфологического варианта лимфомы названии — анапластическая крупноклеточная лимфома, CD30+. Этот антиген был изначально обнаружен в клетках Березовского-Штернберга при лимфоме Ходжкина (ЛХ) и назван Ki-1, что дало основание первичного описания АККЛ в Кильской классификации как Ki-1-позитивной (положительной) лимфомы.

Фундаментальные исследования и внедрение в клиническую практику иммунофенотипирования кардинальным образом изменили представления о лимфоидных элементах различных этапов и линий дифференцировки. Этот процесс ознаменовался созданием Европейско-американского пересмотра лимфоидных опухолей — REAL (1994 г.), который позднее был положен в основу классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г. и 2008 г.

Результаты проведенных исследований показали, что лимфомы с морфологией АККЛ имели Т-клеточную природу в 75% случаев, В-линейную принадлежность в 15% и около 7% имели О-иммунофенотип, что нашло отражение в Кильской классификации, в которой этот вариант лимфомы был представлен в рубрике как В-клеточных, так и Т-клеточных лимфом.

Основанием для ее выделения послужили:

1) отсутствие экспрессии ALK-белка в большинстве случаев;
2) наличие доказательств трансформации из фолликулярных лимфом;
3) наличие соматических мутаций в генах IgH V-области.

Впоследствии было разработано несколько методов распознавания генетического поражения: полимеразная цепная реакция (PCR), флюоресцентная in situ гибридизация (FISH) и иммуногистохимия (ИГХ) со специальными антителами, направленными на идентификацию продуктов t (2;5). Гибридный ген NPM-ALK кодирует химерный белок, который состоит из N-концевой части молекулы NPM (аминокислоты 1-117), связанной со всем цитоплазматическим доменом нейроспецифичного рецептора тирозинкиназы ALK.

Считается, что механизм действия гибридного белка NPM-ALK в лимфомагенезе реализуется с помощью аберрантного фосфорилирования внутриклеточных субстратов. В последние годы возрос интерес к выявлению специфических молекулярных признаков, которые в дополнение к гистологическому типу и клиническим особенностям могут помочь в определении прогноза у больных агрессивными лимфомами.

На протяжении последних лет АККЛ была тщательным образом изучена с целью ответа на вопрос: являются ли до сих пор известные морфологические, иммунофенотипические и клинические формы анапластической крупноклеточной лимфомы вариантом одной и той же болезни или же они представляют собой разные патологические процессы. В последней классификации ВОЗ 2008 г. предпринята попытка выделить отдельные морфоиммуногистохимические нозологические единицы внутри неоднородной группы системной АККЛ на основе экспрессии ALK-белка.

Этиология

Этиология АККЛ окончательно не изучена. Высказываются мнения о значении факторов, способных увеличить риск развития заболевания. Некоторые ученые предполагали, что вирус Эпштейна-Барр (EBV) играет определенную роль в патогенезе АККЛ.

Однако последние работы на основе анализа 64 пациентов, страдающих АККЛ, не выявили подобной корреляции. Авторы предположили, что предыдущие сообщения западных исследователей о роли EBV у пациентов, страдающих анапластической крупноклеточной лимфомой, были, вероятно, обусловлены включением в рассматриваемый список больных, страдающих лимфомами В-клеточной природы с экспрессией CD30.

Морфология

Если в первых исследованиях, посвященных диагностике АККЛ, субстрат опухоли был представлен преимущественно крупными полиморфными анаплазированными клетками, то по мере накопления материала, расширения спектра иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований стало очевидным, что эта лимфома гетерогенна морфологически.

На основании размеров, преобладающих в ткани опухолевых клеток, и характера реактивного компонента наряду с крупноклеточным (классическим) морфологическим вариантом АККЛ были выделены и другие варианты: мономорфно-клеточный, лимфогистиоцитарный, богатый гранулоцитами, мелкоклеточный и некоторые другие.

Для классического (общего, крупноклеточного) типа, который составляет примерно около 70% всех случаев АККЛ, характерно наличие крупных плеоморфных клеток с обильной цитоплазмой, которая вы глядит серо-голубой при окрашивании гематоксилином и эозином. Ядра опухолевых клеток полиморфные, имеют подковообразную, почковидную форму, выглядят фрагментированными, обычно содержат мелкие базофильные ядрышки.

Опухолевые клетки классического варианта анапластической крупноклеточной лимфомы имеют разнообразный характер роста. При дискретном типе роста они располагаются среди клеток реактивного компонента, что может усложнять дифференциальную диагностику с лимфомой Ходжкина. Помимо дискретного типа роста встречаются диффузные разрастания опухолевых клеток. Плотно прилегая друг к другу, они образуют синцитиеподобные поля. При этом элементы реактивного компонента или отсутствуют, или крайне малочисленны.

Нередко, особенно при частичном поражении лимфатического узла, наблюдается внутрисинусный рост. Реактивный компонент классического варианта обычно смешанно-клеточный. Иногда преобладают гистиоциты, представленные макрофагами или эпителиоидными клетками. Гистиоциты равномерно располагаются среди опухолевых клеток или образуют очаговые скопления.

Часть исследователей включают мономорфно-клеточный вариант АККЛ в состав классического варианта АККЛ, выделяя два подвида. Один содержит клетки с крупными ядрами, мелкими ядрышками и мелкодисперсным хроматином. Широкий ободок цитоплазмы имеет оксифильную окраску.

Во втором подвиде опухолевый инфильтрат представлен крупными клетками, имеющими округло-овальные ядра с одним центрально расположенным крупным ядрышком. Часто эту группу называют иммунобластным вариантом АККЛ. Для этого варианта характерна базофильная окраска широкой цитоплазмы опухолевых клеток.

Для мелкоклеточного варианта (5-10% всех случаев) характерно наличие смеси опухолевых клеток мелких и средних размеров. Крупные анапластические клетки с округло-овальными или полиморфными ядрами, составляющие меньшинство популяции опухолевых клеток, обычно сгруппированы вокруг небольших сосудов, что особенно заметно при ИГХ-окрашивании на CD30 и ALK-белок. Клетки мелкого и среднего размера превалируют в популяции, имеют светлую цитоплазму и обычно неправильной формы ядро.

Так как мелкие клетки могут давать как отрицательную, так и слабо положительную экспрессию CD30, эта опухолевая популяция лучше определяется при реакции с anti-ALK-антителами. Мелкоклеточный вариант может трансформироваться в АККЛ классического типа и часто ассоциируется с t(2;5). Иммунологические исследования выявили, что NPM-ALK-гибридный белок может быть обнаружен в ядрах мелких и крупных опухолевых клеток.

Все эти наблюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что мелкоклеточный вариант является частью гистологического спектра анапластической крупноклеточной лимфомы. Вследствие преобладания мелких лимфоидных клеток ранее этот вариант при обычном исследовании диагностировали ошибочно как периферическую неспецифицированную Т-клеточную лимфому.

Из реактивных элементов в опухолевом инфильтрате могут присутствовать малые лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, эозинофилы, макрофаги с эритрофагоцитозом.

Мелкоклеточный вариант АККЛ встречается, в основном, у детей и молодых пациентов (средний возраст 14 лет).

Лимфогистиоцитарный вариант составляет 5-10% всех случаев АККЛ и похож на мелкоклеточный вариант, так как часто содержит мелкие неопластические клетки с полиморфными ядрами, среди которых встречаются более крупные опухолевые клетки и значительное количество реактивных гистиоцитов.

Последние благодаря эксцентрически расположенному округлому ядру и оксифильной цитоплазме напоминают крупные плазмоциты. Количество гистиоцитов может быть настолько велико, что популяция опухолевых клеток становится незаметной, приводя, таким образом, к неверному диагнозу — атипичного воспалительного поражения или гемафагоцитарного синдрома.

В таких случаях большую помощь в диагностике может оказать ИГХ-реакция на CD30 и ALK-белок. Вследствие большого количества гистиоцитов (иногда имеющих признаки эритрофагоцитоза) этот вариант в прошлом также неправильно диагностировали как злокачественный гистиоцитоз. Средний возраст пациентов при лимфогистиоцитарном варианте составляет 14,8 года.

Аругие гистологические формы. Иногда можно встретить иные формы АККЛ, которые необходимо уметь выделять, так как они могут быть неверно интерпретированы как атипичные воспалительные поражения или злокачественные опухоли, отличного от АККЛ гистогенеза.

В опухолевой ткани могут преобладать крупные гигантские клетки с полиморфными ядрами.

Опухолевый субстрат схож с мезенхимальной саркомой, особенно со злокачественной фиброзной гистиоцитомой. С помощью ИГХ-анализа легко их разграничить, так как у клеток злокачественной фиброзной гистиоцитомы отсутствует экспрессия CD30 и другие маркеры клеток лимфоидного происхождения.

Сложнее дифференцировать саркоматоидную форму АККЛ и воспалительную миофибробластическую опухоль у детей, так как в клетках последней может быть выражена экспрессия ALK-белка как следствие транслокации генакиназы и тропомиозиновых (ТРМ3 и ТРМ4) генов. ИГХ-анализ необходим для решения диагностической дилеммы, так как неопластические клетки АККЛ являются CD30+/ALK+, в то время как клетки воспалительной миофибробластической опухоли являются CD30-/ALK+ и экспрессируют ряд других маркеров мезенхимальной природы.

Перстневидную форму анапластической крупноклеточной лимфомы с крупными опухолевыми клетками и эксцентрически расположенными сдавленными ядрами можно спутать с метастатической карциномой. В таких случаях в состав диагностической панели всегда должны быть включены цитокератины, потому что связанный с эпителиальной мембраной антиген (ЕМА) часто бывает положителен в опухолевых клетках АККЛ, а CD30 может встречаться при некоторых карциномах.

Не так давно было сообщено о случаях АLК-позитивной АККЛ с обильной гранулематозной реакцией и мелкоклеточной формы АККЛ, похожей на воспалительные поражения лимфатических узлов. В отечной строме в небольшом количестве встречались малые лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и единичные сегментоядерные лейкоциты.

Среди них располагались опухолевые клетки мелких, средних и, реже, крупных размеров. Мелкие клетки имели округлые или неправильной формы ядра с конденсированным хроматином и скудной цитоплазмой. В клетках среднего размера — ядра преимущественно неправильной формы, хроматин грубый, гранулярный, цитоплазма амфофильна.

Крупные клетки отличались полиморфизмом, свойственным клеткам классического варианта АККЛ. При анапластической крупноклеточной лимфоме фиброз в опухолевой ткани встречается редко. Однако при наличии фиброза, особенно надулярного, и крупных клеток, похожих на клетки Березовского-Штенберга, разграничить АККЛ и ЛХ чрезвычайно сложно.

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома характерна для лиц пожилого возраста, сообщения о проявлениях заболевания в юном возрасте единичны. Первичная кожная АККЛ характеризуется локализацией опухолевого инфильтрата исключительно в коже, часто с участками изъязвлений. Плотный диффузный инфильтрат состоит из крупных полиморфных опухолевых клеток.

Редко встречается инфильтрация эпидермиса, но, как правило, за счет реактивного компонента. Опухолевые клетки первичной кожной АККЛ содержат одно или несколько ядер округло-овальной или неправильной формы. Ядра с мелкими или крупными ядрышками. Реактивный компонент представлен малыми лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами и эозинофилами.

И.В.Поддубная, А.А.Семенова, Н.А.Пробатова


Лимфомы — это группа злокачественных заболеваний лимфоидной ткани, которые первично возникают вне костного мозга. Ранее данную группу заболеваний делили на неходжкинские лимфомы и лимфому Ходжкина. Однако с 2008 года классификация была пересмотрена и с тех пор данная нозология делится на 4 больших раздела:

  • Опухоли, исходящие из зрелых В-клеток.
  • Опухоли, исходящие из Т-клеток и NK-клеток (натуральных киллеров).
  • Опухоли из гистиоцитов и дендритных клеток.
  • Лимфомы Ходжкина.

Тем не менее, термин неходжкинские лимфомы продолжает использоваться как пациентами, так и многими врачами.

Стадирование лимфом происходит с использованием классификации Ann Arbor в модификации Cotswold. 4 стадия является последней и самой тяжелой. Она выставляется при наличии следующих критериев:

  1. Множественное поражение, как минимум одного экстралимфатического органа, вне зависимости от поражения лимфоузлов.
  2. Поражение экстралимфатического органа при наличии пораженных отдаленных лимфоузлов.
  3. Наличие поражения печени и/или костного мозга (лейкемизация).

Диагностика

При первичном обследовании, установленный диагноз лимфопролиферативного заболевания должен содержать следующую информацию:

  • Диагноз опухоли, сформулированный согласно с действующей классификацией Всемирной организации здравоохранения.
  • Стадия заболевания (распространенность опухолевого процесса).
  • Общее состояние пациента.

Согласно современному алгоритму диагностики, для постановки диагноза лимфома, пациенту должно быть проведено:

  1. Полноценное клиническое обследование: КТ (шеи, грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза), УЗИ (периферических лимфоузлов, органов малого таза и брюшной полости, забрюшинного пространства). Как правило, данные методы используются вместе, однако предпочтение чаще отдается компьютерной томографии. Кроме того, зачастую для постановки диагноза выполняется ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой и МРТ.
  2. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и проведением иммунофенотипирования методом проточной цитометрии.
  3. Морфологическое заключение. Является ключевым методом, позволяющим доказать наличие злокачественного новообразования и установить его морфологическую принадлежность. При определении типа лимфомы, недостаточно сделать стандартную гистологию. Важнейшее значение имеет иммуногистохимическое исследование, а также в некоторых случаях молекулярно-генетическое тестирование.

Определение размеров лимфоузлов является ключевым фактором, определяющим их поражение. Считается, что размеры шейных лимфоузлов не должны превышать 30 мм, средостения — 25 мм, подключичных — 6 мм, а паховые — не более 40 мм. Кроме того, пораженные лимфоузлы, как правило, имеют круглую форму.

Для оценки распространенности процесса и исключения лейкемизации (поражения костного мозга), которая отмечается на 4 стадии лимфомы, проводится гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.

Симптомы

В связи с тем, что заболевание может поражать любую часть организма, лимфома на 4 стадии имеет крайне разнообразные клинические проявления. Наиболее часто отмечаются:

  • Беспричинное повышение температуры тела.
  • Необъяснимое снижение массы тела.
  • Клиника острого живота.
  • Тошнота и рвота.
  • Желудочно-кишечное кровотечение.
  • Кишечная непроходимость.
  • Увеличение живота.
  • Затруднение дыхания и глотания.
  • Потеря голоса.
  • Изнуряющий кашель.
  • Увеличение сосудистого рисунка шеи и лица.
  • Возможно поражение ЦНС с судорогами и потерей сознания.
  • Появление выпота в брюшной или плевральной полости.
  • Спленомегалия (увеличение селезенки).

Лечение

Современное лечение 4 стадии лимфомы в некоторых случаях оставляет шансы на полное излечение. В связи с этим, с пациентами детородного возраста, как правило, обсуждается вопрос криоконсервации спермы либо яйцеклеток перед началом химиотерапии и лучевой терапии.


Поскольку лимфомы — это группа крайне гетерогенных заболеваний, то тактика их лечения будет определяться гистологической формой новообразования, степенью дифференцировки и другими критериями. Оценка эффективности лечения проводится после нескольких циклов полихимиотерапии, после завершения химиотерапевтического этапа, а также после всей программы лечения.

В связи с наличием альтернативных терапевтических схем, эффективных при лечении лимфогранулематоза, предпочтение тому или иному протоколу отдается с учетом клинической ситуации.

У пациентов старше 60 лет применяется схема, включающая 6-8 курсов ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин). После этого следует лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 30-36 Грей на опухолевые очаги, превышающие 2.5 см.

У молодых пациентов при лечении лимфомы Ходжкина 4 стадии предпочтение отдается более интенсивным протоколам — BEACOPP эскалированный или BEACOPP 14 (этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, блеомицин, прокарбазин, преднизолон, Г-КСФ) с последующим облучением крупных очагов (более 2.5 см) и применением колониестимулирующих факторов. Лимфома Ходжкина у детей лечится по стандартному протоколу Euro-Net-C1 с последующим облучением или без него.

В связи с тем, что данная группа заболеваний включает множество гистологических вариантов, существуют различные протоколы, применяющиеся для лечения 4 стадии лимфом:

  1. R-CHOP (ритуксимаб, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон).
  2. R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон).
  3. R-FCM (ритуксимаб, флударабин, митоксантрон, циклофосфамид).
  4. RB (ритуксимаб, бендамустин).
  5. R-CEPP (ритуксимаб, циклофосфамид, этопозид, прокарбазин, преднизолон).
  6. R-CEOP (ритуксимаб, циклофосфамид, этопозид, винкристин, преднизолон).
  7. R-CNOP (ритуксимаб, циклофосфамид, митоксантрон, винкристин, преднизолон).

Подобных протоколов для лечения лимфом на 4 стадии существует гораздо больше. Предпочтение в пользу той или иной схемы отдается врачом с учетом клинических особенностей и гистологического варианта опухоли.

Возможно также применение лучевой терапии в суммарной очаговой дозе до 40 Гр в зависимости от состояния пациента. Хирургическое лечение чаще носит паллиативный характер и выполняется по жизненным показаниям.

При наступлении ремиссии, контрольные осмотры пациенты проходят каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее каждые полгода в течение последующих 3 лет и затем 1 раз в год.

Прогноз при 4 стадии лимфомы

При лимфоме Ходжкина использование современных лечебных схем, даже на 4 стадии заболевания, в большинстве случаев позволяет достичь ремиссии. Ее продолжительность зависит от многих факторов, в том числе от состояния пациента и распространенности опухолевого процесса до начала лечения.
Если говорить о неходжкинских лимфомах, стоит отметить, что для большинства пациентов с 4 стадией, радикального лечения не существует. Тем не менее, в части случаев вопрос ставится именно о полном излечении.

Подобная гетерогенность связана с наличием как крайне высокоагрессивных форм, которые практически не отвечают на терапию, так и заболеваний, хорошо поддающихся лечению, которые в процессе лечения могут трансформироваться в более злокачественные.

Перспективы лечения лимфом 4 стадии связаны, прежде всего, с развитием молекулярно-биологического тестирования и появлением новых молекулярных мишеней для таргетных препаратов.

Читайте также: