Анапластическая крупноклеточная лимфома и грудной имплант

В конце июля фармацевтическая компания Allergan объявила, что отзывает свои текстурированные грудные импланты линейки BIOCELL из-за повышенного риска развития рака — анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL), редкого и пока плохо изученного заболевания.

Узнали у хирурга-онколога и члена Консорциума по мониторингу имплант-ассоциированной лимфомы Александра Бессонова, что это за болезнь, каковы статистика и прогнозы, а также вместе с онкологом и преподавателем коммуникативных навыков в здравоохранении Максимом Котовым написали краткую памятку для врачей — как разговаривать с пациентами о BIA-ALCL.

BIA-ALCL — тип неходжкинской лимфомы, который развивается в соединительнотканной капсуле (капсула появляется после установки импланта, как реакция организма на инородное тело, — прим. ред.), окружающей имплант, и чаще всего проявляется в виде скопления жидкости вокруг импланта.

Первые случаи этого заболевания были описаны в 2011 году. Тогда же ученые выдвинули предположение: заболевание может быть связано с грудными имплантами. В 2016 году ВОЗ и FDA признали имплант-ассоциированную лимфому отдельной формой злокачественного новообразования.

Причины возникновения BIA-ALCL пока неизвестны. На этот счет есть несколько теорий:

Также научное сообщество пока не может с определенностью сказать, какие из многочисленных разновидностей имплантов точно вызывают лимфому:

«Наибольшее количество доказательств собрано против текстурированных (с шероховатой поверхностью) имплантов, но FDA, например, сообщало и о случаях, связанных с гладкими имплантами.

Считается, что чем больше текстуры, чем больше вероятность бактериальной обсеменации. Но самую большую площадь, если всю эту поверхность развернуть, имеют импланты с полиуретановым покрытием. Однако в структуре заболеваемости они занимают не первое место. Самое большое количество случаев связано с имплантами компании Allergan.

Из России Allergan отозвал три вида изделий, ассоциированных с повышенным риском развития BIA-ALCL.



В среднем, имплант-ассоциированная лимфома развивается через 7-10 лет после операции.

«Чаще всего первым симптомом является увеличение груди в месте операции. На УЗИ над имплантом в этом случае обнаруживается скопление жидкости. Надо понимать, что и в норме жидкость там всегда существует — нормой считается до 25 мл. Не норма — если количество жидкости становится аномальным и провоцирует симптомы.

— А знают ли российские врачи об этой болезни?

— К сожалению, большинство врачей у нас не слышали об имплант-ассоциированной лимфоме. Среди пластических хирургов эта тема последнее время ещё стала как-то обсуждаться. При этом за рубежом о ней говорят уже несколько лет. То есть история с имплантами Allergan случилась не вдруг, — утверждает Александр.

— Как лечить BIA-ALCL и каков прогноз?

— Примерно в 85% случаев достаточно своевременного хирургического лечения — полного удаления имплантов и капсулы вокруг имплантов, чтобы добиться излечения. Нерадикальное удаление приводило к рецидивам заболевания, которые, к сожалению, закончились смертью. При распространенном процессе — когда опухоль дала метастазы, — возможно использование химиотерапии и таргетной терапии.

— Какие сейчас есть рекомендации для тех, у кого установлены эти импланты?

— Риск развития BIA-ALCL очень низкий, поэтому нет рекомендаций удалять уже установленные импланты, ведь речь идет о хирургическом вмешательстве, которое тоже имеет свои риски. Если все женщины массово начнут избавляться от имплантов, вреда будет осязаемо больше, чем от возможных случаев анапластической лимфомы.

BIA-ALCL — редкое заболевание. По словам Александра Бессонова, статистику о нем собирают два регистра: FDA и Консорциум по мониторингу анапластической лимфомы, созданный пластическим хирургом Марком Клеменсом под эгидой Американской ассоциации пластической хирургии. Данные о количестве случаев и смертей в этих регистрах немного отличаются:

«FDA заявляет о 573 случаях лимфомы и 33 смертях. Из всех зарегистрированных случаев BIA-ALCL, по данным FDA, 481 приходится на импланты компании Аллерган. Регистр Консорциума содержит информацию и 688 случаях и 17 смертях.

Большинство смертей, которые произошли, были связаны либо с инвазией опухоли в грудную клетку в связи с запущенной стадией заболевания, либо с осложнениями лечения метастатического процесса.

Разница в статистике вызвана способами сбора информации. FDA преимущественно получает данные из англоговорящих стран через специальную форму MDR (Medical device report). Туда приходят сообщения о травмах, случаях смерти, связанных с работой медицинских изделий.

— А сколько случаев имплант-ассоциированной лимфомы зарегистрировано в нашей стране?

— Два случая: по одному в Москве и Санкт-Петербурге. Вероятно, что реальное количество случаев больше. У нас нет никакого учёта — кто, когда, кому поставил импланты и какие. Сами пациенты зачастую не знают, какие импланты установлены у них. Никто не ведёт регистров, — уточняет Бессонов.

Частота возникновения имплант-ассоциированной лимфомы тоже различная для разных стран:

— А чем связан такой разброс?

— Частота варьируется в зависимости от того, какой производитель превалирует на рынке. Также может быть связана с низким качеством сбора информации, отсутствием коллегиальности при регистрации случаев, отсутствием информированности.

В Таиланде, например, один зарегистрированный случай при большом рынке пластической хирургии. Действительно ли он единственный или просто только один им удалось зарегистрировать? Думаю, второе.

«Когда проговариваем эти цифры, звучит страшно. Но надо понимать, что в России, например, регистрируют 90 тыс. случаев рака молочной железы в год, около 30 тыс. случаев смертей от РМЖ за год. А здесь во всем мире с 2011 года по разным данным умерли 17-33 человека.

В Великобритании зарегистрирован один случай смерти, в США — пять, в Швеции — два случая.

Никто, например, не говорит, сколько человек в год умирает от осложнений пластической хирургии — анестезии, хирургического вмешательства. А ведь это были по сути здоровые люди, которые пришли к пластическому хирургу ради улучшения своей внешности.

— Запретят ли теперь текстурированные импланты?

— Во Франции на одном из регуляторных заседаний об этом шла речь. Я смотрел заседание FDA по поводу BIA-ALCL, которое транслировалось на YouTube. Много комментаторов высказывались за то, чтобы запретить производство текстурированных имплантов.

Осложнения у хирургии случаются, но никто же не говорит, что надо запретить пластическую хирургию.

На одной из недавних конференций Dusseldorf Breast Meeting известный пластический хирург, член Консорциума по мониторингу анапластической лимфомы Per Heden рассказывал такой пример.

Трагедия 11 сентября в США унесла огромное количество жизней. После этого многие американцы стали воздерживаться от полетов на самолетах. В результате многократно увеличилось количество ДТП. В автомобильных авариях погибло больше человек, чем во время теракта.

В группе риска развития BIA-ALCL пациенты с установленными текстурированными имплантами. Среднее время от имплантации до развития заболевания — 7-10 лет. Наибольшую опасность несут импланты фирмы Allergan. Однако риск развития болезни очень низок, поэтому FDA не рекомендует удалять импланты, если нет никаких симптомов.

Об этом рассказал Максим Котов, онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, резидент Высшей школы онкологии, преподаватель коммуникативных навыков в здравоохранении.

Перед установкой импланта нужно обсудить с пациенткой все риски, начиная с рисков хирургической операции. В том числе, рассказать о возможности развития имплант-ассоциированной лимфомы.

Люди по-разному понимают эти относительные риски. Для кого-то 1% — это много, а для кого-то — незначительно.

В Америке врачи для объяснения рисков используют специальные диаграммы. Например, там изображена 1 тыс. человек. Доктор закрашивает количество людей, у которых возникнет осложнение от грядущего медицинского вмешательства, также объясняя, что будет, если вообще не лечиться или использовать другой вариант лечения. Так врачи разъясняют вероятность осложнений любого медицинского вмешательства вплоть до внутримышечной инъекции.

Что влияет на то, как человек воспринимает плохие новости? Во-первых, предыдущий разговор. Если пациент с доктором уже обсуждали такую вероятность, и человек знал, что потенциальный риск развития лимфомы существует, даже такой маленький, восприятие плохой новости будет легче.

Затем, как правило, следует эмоциональная реакция пациента. И врачу нужно с ней работать, используя эмпатию и навык принятия. Понять и принять любые эмоции пациента — от плача и гнева до молчания.

В том случае, если эмоции более-менее угасли, мы уточняем, готов ли пациент продолжить разговор и обсудить дальнейший план действий, то есть опять спрашиваем разрешение на продолжение разговора. А после уже рассказываем пациенту о возможных вариантах лечения.

Основная проблема пациентов, которые узнают о злокачественной опухоли — растерянность. Они не понимают, что делать дальше. Неопределенность пугает.

А когда доктор своевременно предупреждает о рисках, правильно сообщает плохую новость, работает с эмоциями пациента и предлагает конкретный пошаговый план действий, двигаться в неизвестность становится не так страшно.

- Что FDA знает о лимфоме, связанной с грудными имплантами?

Впервые возможность связи между грудными имплантами и развитием имплант-ассоциированной лимфомы (ALCL - Anaplastic Large Cell Lymphoma) была высказана в 2011 году. Но на тот момент подобных случаев было зафиксировано так мало, что невозможно было четко сформулировать факторы риска.

В 2016 году Всемирная организация здравоохранения утвердила анапластическую крупноклеточную лимфому (BIA-ALCL) , ассоциированную с имплантом молочной железы, в качестве Т-клеточной лимфомы, которая может развиться после имплантации грудных эндопротезов, и отметила, что точное число случаев по-прежнему трудно определить из-за значительных ограничений во всемирной отчетности и отсутствии глобальных данных о продажах грудных имплантатов.



- Что такое BIA-ALCL? Является ли BIA-ALCL раком молочной железы?

Лимфома, связанная с имплантами молочных желез (BIA-ALCL) - это не рак молочной железы, а вариант онкологического заболевания иммунной системы . В большинстве случаев BIA-ALCL обнаруживается в рубцовой ткани и жидкости возле имплантата. Риск развития у пациента BIA-ALCL считается низким. У большинства пациентов его успешно лечат хирургическим путем: удаление установленных имплантов и окружающей рубцовой ткани, а у некоторых пациентов также с помощью химиотерапии и лучевой терапии.

- Каковы симптомы BIA-ALCL, имплант-ассоциированной лимфомы?

- Влияет ли на вероятность образования лимфомы поверхностная структура импланта (гладкая или текстурированная)?

Риск BIA-ALCL выше для имплантов с текстурированной поверхностью по сравнению с имплантами с гладкой поверхностью.

- Из текстурированного материала изготавливают не только импланты, но и экспандеры ткани. Могут ли они увеличить риск BIA-ALCL?

Расширители тканей используются для растяжения кожи и других тканей перед реконструкцией груди после мастэктомии, коррекции недоразвитой груди, процедурами по устранению рубцов.

FDA полагает, что тканевые экспандеры с определенной текстурированной поверхностью могут вызывать беспокойство, и выпустили рекомендации для пациентов, имеющих данные продукты, где указано, может ли их установка провоцировать риск BIA-ALCL.

- С какими имплантами больше риск развития BIA-ALCL — силиконовыми или био (с физраствором, голубыми имплантами)?

Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, можно сказать, что тип наполнителя импланта, не играет роли и не является фактором риска для BIA-ALCL. Но крупных плановых исследований в этой области не проводилось.

- Каковы рекомендации FDA для медработников и пациентов по данному вопросу?

Пациенты с подтвержденным BIA-ALCL должны пройти удаление имплантов с удалением окружающей рубцовой капсулы, что является более обширной операцией, чем удаление одних имплантов.

- Какие действия были предприняты по данной проблеме профессиональными обществами и регулирующими органами за пределами США?

Всемирная организация здравоохранения признала анапластическую крупноклеточную лимфому, связанную с имплантатом молочной железы (BIA-ALCL), как уникальную форму ALCL, которая может развиться после имплантации молочной железы.

Профессиональные организации, в том числе Plastic Surgery Foundation и Национальная сеть по борьбе с раком (NCCN), опубликовали информацию, которая поможет врачам выявлять болезнь, ставить диагноз и проводить лечение.

4 апреля 2019 года Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) опубликовало свои рекомендации для пациентов и поставщиков медицинских услуг.

11 июля 2019 года Австралийское управление по терапевтическим товарам (TGA) сообщило, что оно завершило оценку текстурированных грудных имплантатов, доступных в Австралии или экспортируемых из Австралии, и предложило нормативные меры.

Прекратить использование грудных имплантатов и расширителей тканей из списка. Список FDA от 24 июля 2019 года. Affected Products:

Allergan Natrelle Saline-Filled Breast Implants (formerly McGhan RTV Saline-Filled Mammary Implant) approved under P990074. The following are the textured styles:

  • Style 163 – BIOCELL Textured Shaped Full Height, Full Projection Saline Breast Implants
  • Style 168 – BIOCELL Textured Round Moderate Profile Saline Breast Implants, also referred to as 168MP (168 Moderate Profile)
  • Style 363 – BIOCELL Textured Shaped Moderate Height, Full Projection Saline Breast Implants, Allergan catalog includes 363LF, or 363 Low Height Full Projection
  • Style 468 – BIOCELL Textured Shaped Full Height Moderate Projection Saline Breast Implants

Allergan Natrelle Silicone-Filled Textured Breast Implants (formerly Inamed Silicone-Filled Breast Implants) approved under P020056. The following are the textured styles:

  • Style 110 – BIOCELL Textured Round Moderate Projection Gel Filled Breast Implants
  • Style 115 – BIOCELL Textured Round Midrange Projection Gel Filled Breast Implants
  • Style 120 - BIOCELL Textured Round High Projection Gel Filled Breast Implants
  • Style TRL - Natrelle Inspira BIOCELL Textured Responsive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TRLP - Natrelle Inspira BIOCELL Textured Responsive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TRM - Natrelle Inspira BIOCELL Textured Responsive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TRF - Natrelle Inspira BIOCELL Textured Responsive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TRX - Natrelle Inspira BIOCELL Textured Responsive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TCL – Natrelle Inspira BIOCELL Textured Cohesive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TCLP – Natrelle Inspira BIOCELL Textured Cohesive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TCM – Natrelle Inspira BIOCELL Textured Cohesive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TCF – Natrelle Inspira BIOCELL Textured Cohesive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TCX – Natrelle Inspira BIOCELL Textured Cohesive Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TSL – Natrelle BIOCELL Textured Soft Touch Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TSLP – Natrelle BIOCELL Textured Soft Touch Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TSM – Natrelle BIOCELL Textured Soft Touch Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TSF – Natrelle BIOCELL Textured Soft Touch Silicone-Filled Breast Implants
  • Style TSX – Natrelle BIOCELL Textured Soft Touch Silicone-Filled Breast Implants

Natrelle 410 Highly Cohesive Anatomically Shaped Silicone Filled Breast Implants approved under P040046. The following are the textured styles:

  • Style 410FM
  • Style 410FF
  • Style 410MM
  • Style 410 MF
  • Style 410 FL
  • Style 410 ML
  • Style 410 LL
  • Style 410 LM
  • Style 410 LF
  • Style 410 FX
  • Style 410 MX
  • Style 410 LX

Allergan tissue expanders for the breast that have BIOCELL texturing originally cleared as:

  • Natrelle 133 Plus Tissue Expander (K143354)
  • Natrelle 133 Tissue Expander with Suture Tabs (K102806)

Хочу поделиться информацией. У меня стояли импланты, и в какой-то момент, спустя несколько лет после операции, вокруг одного начинала собираться жидкость. Мне ее откачивали, но она возвращалась, так откачивали несколько раз. Это как я позже узнала была рецидивирующая серома.
При этом эти скопления жидкости сопровождались плохим самочувствием, усталостью. По анализам был высокое СОЭ, в момент скопления жидкости доходило до 80. Другие показатели тоже были плохие.
Также один из симптомов - просыпалась утром вспотевшая в области груди и до шеи, почти каждое утро.
Ближе к концу истории обнаружила, что плохое состояние облегчается черной икрой.
При откачивании жидкости вводили препарат, "склеивающий" сосуды и антибиотик.
Заменили имплант на новый.
В какой-то момент вроде все прошло, и я хотела забыть об этой истории. Но через несколько лет жидкость стала появляться вокруг другого импланта, старого. Так же убирали, она снова скапливалась, несколько раз. Тоже рецидивирующая серома, с плохим самочувствием.
И я собиралась менять имплант, как мне врач посоветовал проверить жидкость эту на наличие CD30+ Т-лимфоцитов, а также проверить , ALK+ или ALK-. Я проверилась, и нашли клетки CD30+ и ALK-. А это говорит об имплант-асоциированной Т-клеточной лимфоме (BIA-ALCL), это индуцированный имплантами рак иммунной системы. Сказать, что я была ошарашена - не сказать ничего!Когда я принимала решение ставить импланты, врач не мне говорил о риске развития рака!тем более такого, хотя научные статьи на эту тему появились давно, и сейчас количество данных растет с каждым годом.
Далее я удалила импланты, с капсулами, капсулы сдала на анализ. Клетки CD30+ и ALK- обнаружили и там.
Далее я ела много черной икры, сдала яйцеклетки на всякий случай, ждала назначение лечения лимфомы. Сделала ПЭТ-кт. К счастью, опухоли не было, только клетки - стадия in situ (0). В итоге прошла курс интерферонотерапии, также принимала противопухолевое средство, приняла веру. Сказать, что прошла круги ада-не сказать ничего.

Для чего я открыла эту тему?
1. Чтобы девушки, у которых скапливается жидкость вокруг имплантов и не раз, знали, что это говорит о начале ЛИМФОМЫ. Надо срочно идти откачивать жидкость и сдавать на анализ на наличие CD30+ Т-лимфоцитов, а также удалять импланты с капсулами, делать ПЭТ-кт, чтобы посмотреть, нет ли в теле опухоли.

Кстати, классические онкологи мне сказали ждать, пока вырастет опухоль, чтобы начать лечение. А на стадии обнаруженных клеток (0) лечение не назначали! То, что я делала - благодаря стечению обстоятельств и людям-специалистам в моей жизни. Сейчас чувствую себя намного лучше, но проверяюсь постоянно.

2. Чтобы от лица такой же как все девушки на этом форуме смело ЗАЯВИТЬ, что импланты небезопасны и что МОГУТ ВЫЗВАТЬ РАК, что бы Ваш хирург ни говорил, какой бы крутой он ни был.

Так что если вы думаете, делать грудь или нет, знайте, что они ни фига не безопасны. Если бы я знала о таким риске, лучше бы оплатила курс у психолога в принятии себя. Сейчас я точно знаю, что счастье не в большой груди, что мужчина любит не за это, что бы ни кричала реклама. А сейчас тем более специалистов море, кто помогает принять и полюбить себя.

если кто-то узнал у себя симптомы, можете писать в личку, дам все контакты, кто отбирает жидкость безболезненно за 5 секунд, а не за 30 минут с мучениями и болями, где делают такие анализы жидкости и материала фиброзной капсулы. могу сказать, у кого удаляла импланты (сейчас своя грудь хоть и маленькая, выглядит неплохо), где делала пэт-кт, могу направить к специалисту, который меня взялся лечить.

Девушки, милые, большая грудь неоправданна, если она несет в себе риск лишения жизни из-за рака иммунной системы!
Про этот рак можно почитать, если погуглить BIA-ALCL.

Почитайте, передайте информацию знакомым девушкам с имплантами, чтобы они знали и не теряли время, если пойдет серома, или у кого уже есть серома. Время-вот крайне важный фактор, чем быстрее все удалите и пролечитесь, тем больше вероятности ВЫЖИТЬ.


В США зарегистрированы сотни случаев ассоциированной с имплантатом анапластической крупноклеточной лимфомы: что нужно знать пациентам об этом раке?

Представители Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) предупреждают, что по мере популяризации пластики груди они наблюдают все больше случаев редкой лимфомы, связанной с имплантатами.

С тех пор как в 2011 году власти этой страны впервые сообщили об ассоциированной с имплантатом анапластической крупноклеточной лимфоме (BIA-ALCL), было зарегистрировано 457 случаев заболевания и 9 смертельных исходов.

Этот рак является разновидностью неходжкинской лимфомы, то есть болезнь поражает клетки иммунной системы.

Рак может возникать во многих частях тела.

Несмотря на его локализацию в молочной железе, лимфома — это не обычный рак груди.

FDA требует повысить онкологическую настороженность

Представители агентства уже дали рекомендации пластическим хирургам, но теперь они требуют от других врачей, включая рентгенологов, врачей скорой помощи, гинекологов и специалистов по внутренним болезням активней искать симптомы BIA-ALCL.

В заявлении для провайдеров медицинских услуг FDA требует, чтобы при возникновении периимплантационной серомы, а также при обнаружении на снимках уплотнений вокруг имплантата лимфома рассматривалась в числе основных версий. Врачи обязаны обеспечивать срочный забор биоматериала и проверку на BIA-ALCL.

Какие иплантаты для груди безопасней?

Если рассматривать вопрос с точки зрения одинакового силикона и физиологического раствора, разница в риске развития заболевания практически нулевая.

Разница заключается в другом: текстурированные имплантаты чаще вызывают лимфому по сравнению с имплантатами, имеющими гладкую поверхность.

Риск развития рака после пластики груди сложно оценить. По данным FDA, заболеть лимфомой может одна из 3800-30000 женщин с текстурированными имплантатами.

Доктор Элис Полис (Alice Police), региональный директор отделения хирургии молочных желез округа Вестчестер в Нортвеллском онкологическом институте Нью-Йорка, говорит, что основной причиной возникновения рака может быть реакция организма пациенток на имплантированный в молочную железу инородный предмет. Иными словами, дело не столько в материале имплантата, сколько в самом факте хирургического вмешательства. Но это пока что гипотеза.

Каковы признаки лимфомы?

Эксперты FDA предупреждают, что воспаление груди и накопление жидкости являются одними из первых признаков заболевания. Заболевание обычно появляется спустя годы после операции по имплантации, поэтому женщины, перенесшие операцию, должны внимательно следить за своей грудью.

Стоит ли удалять имплантаты для профилактики рака?

Доктор подчеркивает, что количество случаев рака все же невелико.

Удаление имплантатов груди у женщин без симптомов лимфомы, просто ради перестраховки, может привести к ненужному риску возникновения других хирургических осложнений.

Стоит ли делать пластику груди с риском для жизни?

Несмотря на то, что существует риск, число зарегистрированных случаев рака составляет ничтожную долю от числа пациенток, получивших имплантаты молочной железы. Заболевание встречается редко, поэтому женщинам с имплантатами или тем, кто хочет увеличить грудь, не следует сильно беспокоиться о риске развития лимфомы. Многие женщины ложатся на операцию после мастэктомии, и для них польза в плане качества жизни может существенно превышать гипотетический риск.

В каждом конкретном случае следует обсудить преимущества и риски процедуры с хирургами, а также выбрать тип имплантатов — гладкие или текстурированные.

Полис напомнила, что при подобных операциях нередко наблюдаются осложнения, такие как разрыв имплантата. Это может потребовать повторного вмешательства, рисков и затрат.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Конфликт интересов: не объявлено

Пациент: женщина, 51

Заключительный диагноз: Имплантат груди, связанный с анапластической крупноклеточной лимфомой

Симптомы: опухоль груди

Клиническая процедура: хирургия

Анапластические крупные клеточные лимфомы (ALCL) — это редкий тип первичной лимфомы молочной железы. Связь между грудными имплантатами и ALCL была впервые описана в 1997 году, и с тех пор было представлено 34-173 случаев. Годовая заболеваемость ALCL (BI-ALCL), связанная с имплантацией груди, составляет 0,1-0,3 на 100 000 женщин, которые проходят реконструкцию груди, а случаи часто занижены из-за редкости этих опухолей. BI-ALCL возникает из воспалительных Т-клеток, окружающих волокнистую капсулу, и большинство опухолей находятся на месте.

Здесь мы представляем случай 51-летней женщины с ALCL после двусторонних силиконовых имплантатов груди. Пациентка получила увеличение груди и нежность через 9 лет после реконструктивной операции. Воображающие исследования показали сбор жидкости вокруг поврежденного имплантата груди. Проведенные исследования и исследование гистоцитопатологии подтвердили наличие BI-ALCL без капсульной инвазии или метастазов. Выполнено полное хирургическое удаление. Пациент продолжает находиться в полной ремиссии.

Из-за редкости этих опухолей установление диагноза BI-ALCL может быть сложным и требует многодисциплинарного подхода. Клиницисты должны знать о взаимоотношениях между грудными имплантатами и BI-ALCL.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) представляет собой гетерогенную группу гематологических злокачественных новообразований, которые редко могут включать грудь в качестве первичной или вторичной опухоли. Первичная НХЛ груди составляет менее 1% всех случаев рака молочной железы и преимущественно является В-клеткой в ​​организме [1]. Менее 10% НХЛ получены из зрелых CD30 + Т-клеток [1,2]. Анапластические крупные клеточные лимфомы (ALCL) являются редким подтипом Н-лимфоцитов, которые составляют лишь 3% всех взрослых НХЛ и 6% НХЛ [3]. ALCL подразделяются на анапластические лимфомы киназы (ALK) -положительные или -негативные опухоли. Позитивность ALK преимущественно наблюдается у детей или молодых людей, тогда как ALK-отрицательный ALCL чаще встречается у популяций в возрасте 40-65 лет и управляется более агрессивно [4]. Примерно у 1 из 500 000 женщин диагностируется ALCL в Соединенных Штатах ежегодно, а 3 из 100 миллионов в основном связаны с грудью [5,6].

Связь между грудными имплантатами и ALCL обсуждалась в литературе и является чрезвычайно редким событием. Первый зарегистрированный случай, описывающий связь между грудными имплантатами и ACLC, был представлен Киком и Кричем в 1997 году [7]. С тех пор между 34 и 173 случаями было описано [6, 8]. Ежегодная распространенность ALCL (BI-ALCL), связанная с имплантацией груди, составляет от 0,1 до 0,3 на 100 000 женщин, которые проходят реконструкцию груди [9], а случаи часто занижены из-за редкости этих опухолей [10,11]. В 2011 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) предупредило, что имплантаты грудной клетки несут очень небольшой, но повышенный риск развития ALCL [6]. Интересно, что в докладе, опубликованном Якобом (Jacob, 2016), было показано, что больше женщин с односторонним диагнозом рака молочной железы решают пройти двойную мастэктомию, несмотря на отсутствие пособия на выживание, что может увеличить число женщин, предпочитающих реконструкцию груди [12].

Все случаи BI-ALCL являются ALK-отрицательными и возникают из воспалительных Т-клеток, окружающих волокнистую капсулу, и при распространенном заболевании эти клетки могут вторгаться в паренхиму нативной груди [13]. Сама ткань груди не проявляет никаких злокачественных изменений [13]. Гистологически BI-ALCL состоят из больших плеоморфных клеток с ядрами в форме почек [10]. Кроме того, также были описаны эпителиальные мембранные антигенные (EMA) -положительные, эпителиоидные клетки, похожие на рак молочной железы [14]. ALCL обычно представляет поздние, с медианным началом 9,2 лет после операции (диапазон: от 4 месяцев до 25 лет) [14]. Опухоли являются ленивыми и имеют отличный прогноз с медианной общей выживаемостью (ОС) 12 лет [14]. Следует отметить, что различий между физиологическим раствором и силиконовыми имплантатами не наблюдалось и развитием BI-ALCL [13]. Мы представляем отчет о ALK-отрицательном ALCL после двусторонних силиконовых имплантатов.

Наш пациент был 51-летней белой женщиной, которая перенесла двустороннее увеличение груди в 2007 году с помощью силиконовых имплантатов McGhan Style 120 из лота № 1315735. За шесть недель до презентации она отметила увеличение размера одной из ее грудей. Рассматривая недавние фотографии, было очевидно, что расхождение в размере груди началось примерно за 3 месяца до этого. Она отрицала любые другие симптомы, такие как боль, покраснение, лихорадка, озноб, ночная потливость, выпадение сосков или фокальные массы в обеих грудках. После первоначальной консультации маммограмма и ультразвуковое исследование груди выявили большой выпот, окружающий левый имплантат, но не массы в капсуле или в обеих грудках (рис. 1). 200 мл мл слегка мутной, соломенной жидкости отсасывали и отправляли на гистологическое исследование. Клинические и рентгенологические оценки правой груди были нормальными (рис. 1). МРТ грудной клетки отметили большой сбор собранных жидкостей вокруг волокнистой капсулы левого имплантата грудной клетки без улучшения капсулы или внутри любой груди (рисунок 1).

Гистологическое исследование жидкости выявило рассеянные крупные атипичные клетки, смешанные в популяции, богатой небольшими лимфоцитами, что указывает на лимфоидную злокачественность. Иммуногистохимия (IHC) показала, что атипичные клетки были положительными для CD45, CD3, CD30, TIA1 и granzyme B, но были отрицательными для ALK1. Подмножество больших клеток было положительным для EMA. CD20, маркер для В-клеток, был отрицательным (рисунок 2).

Проведена постановка и отмечена минимальная аномальная поглощаемость ФДГ (меньше, чем поглощение слизистой оболочки крови) в пределах выпота левой груди (рисунок 1). Считалось, что двусторонний субсметиметр, минимальная аддипатическая аденопатия ФДГ, как полагают, является воспалительной, а не опухолевой (рис. 1). После аспирации левая грудь с имплантатом оставалась в исходном размере, сравнимом с правой грудью.

Соответствующая история в этой предклимактерической женщине включала менархе в 11, G6P3, первое живорождение в возрасте 25 лет и удаление левой липомы в 2007 году до имплантатов. Лекарства включали виртоксиэтин, лиздексамфетамин, армодафинил и поливитамины. В семейной истории отмечались карциномы груди и яичников у ее матери (в возрасте 68 и 71 года соответственно), глиобластомы у ее отца и рака толстой кишки у деда по отцовской линии. Социальная история не вносила взносов, за исключением 2-4 порций алкоголя в неделю и удаленной истории курения (20-летние годы, выход 30 лет назад).

Результаты физического обследования были нормальными, за исключением неповрежденных субферологических имплантатов грудной клетки на двусторонней основе и хорошо заживших рубцов от имплантата (рис. 3А). Левая грудь продолжает казаться скромнее большей, чем правая. Пациенту была выполнена двусторонняя капсулэктомия и экстракция силиконовых имплантатов (рис. 3В).

С момента своего первого описания в 1997 году ассоциация между грудными имплантатами и ACLC вызвала много внимания, в том числе недавние доклады нескольких регулирующих органов, включая УЛХ США [6,7]. Все пациенты с диагнозом BI-ALCL были женщинами со средним возрастом 54 года (диапазон 28-87 лет) [9]. В крупнейшем метаанализе BI-ALCL было опубликовано 37 докладов, в которых было зарегистрировано 79 случаев в глобальном масштабе, и было представлено еще 94 неопубликованных случая [8].

Пациенты с BI-ACLC чаще всего встречаются с дискомфортом или увеличением груди из-за набухания, без боли в груди, требующей дальнейшего наблюдения. Позднее появление этих симптомов после размещения имплантатов груди является общей характеристикой BI-ALCL [15]. Сообщалось также о развитии массы молочных желез, контрактурах и, в редких случаях, лимфаденопатии, изъязвлениях, сыпь, зуд, лимфоматоидный папулез и симптомы В, хотя и реже [8,10,15]. Последующие наблюдения за исследованиями с помощью ультразвука и маммограммы часто показывают сбор жидкости или серозную оболочку, ограниченную капсульным пространством [11]. Интересно отметить, что у 28 из 71 (39,4%) пациентов с BI-ALCL была ранняя история рака молочной железы, которая требовала реконструктивной хирургии (с 14 случаями, не зарегистрированными), а 5 из 71 (7%) имели предыдущую историю лимфом (с 17 случаев не сообщаются) [15].

BI-ALCL возникает из зрелых, CD30 + Т-клеток, окружающих капсулу имплантата, а 65,5% случаев — опухоли in situ [11,13]. Несмотря на то, что отсутствуют рекомендации по лечению, ретроспективные исследования показали, что полное хирургическое удаление, включающее удаление имплантата, общую капсюлектромию и полное удаление любого заболевания или массы с отрицательными полями, рекомендуется всем пациентам с BI-ALCL [11]. Пациенты с полным хирургическим удалением показали улучшенную выживаемость без событий (EFS) и медианную ОС по сравнению с пациентами, которым была выполнена только ограниченная хирургия, химиотерапия или лучевая терапия [11,15]. Наиболее часто используемым режимом химиотерапии являются циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон (CHOP), которые были использованы в 44 из 51 случая BI-ALCL (86,3%) [11,14]. У пациентов с BI-ALCL, получавших химиотерапию, частота рецидивов составляет 29%, что, возможно, связано с более агрессивным клиническим поведением, приводящим к тому, что клиницисты используют его после хирургического вмешательства [11,15]. В нескольких отчетах о случаях заболевания также описаны необычно агрессивные и рефрактерные формы лечения BI-ALCL, что свидетельствует о наличии подтипов BI-ACLC [16,17].

Гистологически BI-ALCL состоит из больших плеоморфных клеток, которые экспрессируют маркеры линии Т-клеток, включая CD3, CD30, TIA1 и гранзим B [10]. Кроме того, клеткам не хватает маркеров В-клеток (CD20, CCD79a и PAX5). Все случаи BI-ALCL являются ALK-отрицательными. В отличие от системного ALK-отрицательного ALCL, BI-ALCL имеют отличный прогноз, несмотря на отсутствие экспрессии ALK. После установления диагноза ALCL дифференцирование системного ALK-отрицательного ALCL из первичного BI-ALCL очень важно из-за поразительных различий в клиническом поведении и управлении обоими условиями. Кроме того, от 40 до 70% пациентов с BI-ALCL являются положительными для эпителиального мембранного антигена (EMA), что может привести к тому, что врачи неправильно диагностируют случаи как первичные или рецидивирующие трехкратно отрицательные карциномы молочной железы [13]. Интенсивное представление BI-ALCL может дополнительно задержать диагностику и привести врачей к диагностике других заболеваний. Детальная история и физический осмотр и отсутствие системных признаков могут помочь врачам в правильном диагнозе BI-ALCL и отличить его от других более агрессивных форм ALK-отрицательных ALCL.

Из-за редкости этих опухолей и широкого дифференциального диагноза, как описано выше, для лечения пациентов с диагнозом BIALCL требуется скоординированный ответ между пластическими хирургами, онкологами, радиологом и патологоанатомами. Клиницисты должны знать об отношениях между грудными имплантатами и ALCL. Для разработки оптимальных рекомендаций по профилактике, лечению и управлению BI-ALCL необходимы дальнейшие исследования.

Исследования изображений. Оценочные исследования включали маммографию груди, ультразвук, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). (A) Маммограмма. Представления MLO и CC продемонстрировали гладкую область плотности мягких тканей, полностью окружающую силиконовый грудной имплантат. (B) Ультрасонография левой груди показала сбор безэховой жидкости. (C) МРТ груди. Взгляд в виде стрельбы. Последовательность T2W продемонстрировала интенсивность жидкости, подобную яркости сигнала, которая окружала центральный силиконовый грудной имплантат интенсивности интенсивного сигнала. Это не улучшало, как видно на аксиальном постконтрастном (цветном изображении) вычитании ярких последовательностей. (D) исследование ПЭТ / КТ. Не наблюдалось поглощение ФДГ в плотности жидкости левой груди (белые стрелки КТ), окружающие имплантат. Правильный грудной имплантат ничем не примечателен.

Гистология и иммуногистохимические исследования (IHC). (A) Клеточный блок, окрашенный гематоксилином и эозином (40 ×), показывающий атипичные лимфоциты с увеличенными ядрами и видными ядрышками (вставка, 100-кратное увеличение атипичной большой клетки). (B) CD30 окрашивает большую часть клеток (40 ×). (C) EMA окрашивает подмножество клеток, в основном наиболее нетипичные увеличенные клетки (40 ×). (D) CD3 окрашивает большую часть клеток (40 ×).

Громовое анатомическое представление случая. (A) Фотография состояния груди после двустороннего увеличения показывает асимметрию в левой груди пациента до операции. (B) Удаление блока грудного имплантата, внутренняя поверхность гладкой блестящей капсулы имплантата без каких-либо отличительных повреждений.

Читайте также: