Рентгенодиагностика опухолей толстой кишки

Posted January 19th, 2012 by renat & filed under Вестник КазНМУ, Онкология, Русский.

В настоящее время отмечается неуклонное увеличение числа пациентов, страдающих заболеваниями толстой кишки. Рентгенодиагностика рака толстой кишки на протяжении более 80 лет постоянно изучается и совершенствуется. Высокая эффективность рентгенологического исследования в диагностике опухолевых поражений толстой кишки подтверждается работами как рентгенологов , так и хирургов.

В настоящее время проблема диагностики больных колоректальным раком остается все более значимой. Каждый год в Республике Казахстан выявляется более 2000 больных с колоректальным раком [1,2,3].

Опубликованные статистические данные показателей Онкологической службы Республики Казахстан, в том числе и в 2009 году, свидетельствуют о том, что, занимая с 6 по 10 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости, ежегодно раком ободочной кишки заболевают более 1000 казахстанцев и столько же — раком прямой кишки, причем по темпам прироста и в структуре смертности от злокачественных новообразований эта локализация рака играет не последнюю роль[4].

За последние 20 лет заболеваемость при болезнях толстой кишки возросла с 80,6 до 99,8 на 10 тыс. населения, т.е. на 23,8%. При этом резко увеличилось число больных, сложных по течению заболевания из-за его распространённости и характера осложнений [5,6].

Заболеваемость колоректальным раком за период с 1994 по 2004 год возросла с 49,5 до 79,8 на 100 тыс. населения [7]. Больные, имеющие при обращении III–IV стадии опухолевого роста, составляют 29,5–68,0% от общего числа пациентов впервые установленным диагнозом колоректального рака [8,9,10]. Таким образом, у значительного числа больных при первичном обращении рак толстой кишки уже является распространённой опухолью. Прорастание опухоли ободочной и прямой кишки в соседние органы явление довольно частое. Опухоль может прорасти любой орган расположенный рядом с кишкой. Частота этого осложнения составляет 12-31% [11, 12]. Чаще всего опухоль прорастает в окружающую клетчатку. Вовлечение в опухолевый процесс мочевыводящих путей отмечено в 22,5% случаев местнораспространённого рака; в 20% опухоли прорастают в петли тонкой кишки и в 8,3% случаев – в женские половые органы (матку и влагалище) [12]. При глубоком прорастании полого органа может образоваться внутренний свищ. Данные литературы свидетельствуют о том, что чаще открываются в мочевой пузырь, тонкую кишку, женские половые органы, желудок. Могут образовываться соустья между различными отделами толстой кишки [13].

Большую роль в диагностике рака толстой кишки имеет рентгенологический метод, который и до последнего времени остается одним из ведущих, особенно при таких осложнениях, как обтурационная кишечная непроходимость [14, 15, 16, 17].

В тоже время приводимые в литературе данные о возможности рентгенологического метода исследования в диагностике колоректального рака и различных видов кишечной непроходимости неоднозначны. По мнению различных авторов, наличие кишечной непроходимости при рентгенологическом исследовании может быть установлено в 64%-100% случаев [16, 18], а вид непроходимости – в 10-91,8% случаев.

Дальнейшее развитие вопросов рентгенодиагностики опухолей толстой кишки, осложненных кишечной непроходимостью, нашло отражение в работах таких известных отечественных и зарубежных авторов [19, 20,21,22].

Высокие показатели эффективности традиционных рентгенологических методик были достигнуты путем совершенствования методов исследования, в том числе улучшения качества контрастных веществ, подготовки больных, совершенствования способов контрастирования толстой кишки, регистрации рентгеновского изображения, организацией диагностического процесса на основе стандартизации и унификации всей процедуры обследования больных.

Решающее значение в рентгенодиагностике заболеваний толстой кишки, как сказано выше, имеют результаты ее контрастного исследования [16, 17, 19, 20], которые позволяют не только определить уровень и характер препятствия в толстой кишке, но и в ряде случаев оценить и степень стеноза.

Цели и задачи рентгенологического исследования при подозрении на опухолевое поражение толстой кишки и ее осложнения (кишечная непроходимость) предусматривают не только выявление патологического процесса, но и определение вида кишечной непроходимости, ее типа, формы, локализации, причины возникновения, а также оценку состояния кишечника с учетом функциональных и морфологических изменений. Достаточно эффективным является изучение рельефа слизистой оболочки толстой кишки (87,5%) и рентгенография излучением повышенной жесткости в сочетании с полутугим заполнением кишки (91.8%) [23].

При использовании каждой из методик важным является принцип цельных рентгенограмм. По мнению большинства авторов, полипозиционное исследование предусматривает выполнение рентгенограмм в горизонтальном, вертикальном положении больного, а также при необходимости и в латеропозиции [17, 24, 25].

Наиболее часто при выполнении контрастной клизмы используют жидкую взвесь сульфата бария или гастрографин. Ведение контрастного вещества осуществляется под контролем просвечивающего экрана [19,26].

Несмотря на внедрение новых методик лучевого исследования толстой кишки, широкое применение эндоскопии [27, 28], расширение групп риска, запущенные формы составляют 70% в группе больных с колоректальным раком, при этом от 20% до 30% из них относятся к IV стадии поражения. Успехи, достигнутые в рентгенодиагностике рака толстой кишки, не снимают многих нерешенных и спорных вопросов. Они относятся в частности, к точной оценке местного распространения опухоли и определения метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В настоящее время своевременное, детальное распознавание онкологических заболеваний органов брюшной полости, а также степени распространенности опухолевого процесса, не представляется возможным без применения УЗИ, КТ, МРТ. В литературе [29,30] имеются многочисленные сообщения о применении этих методов в диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта.

Основным методом лечения колоректального рака является оперативное вмешательство. Необходимо особо отметить, что здесь, чрезвычайно, важны детальные знания выполняемых операций, без которых невозможна своевременная диагностика их осложнений, а также оценка функции пищеварительного тракта в новых анатомо-физиологических условиях. Химиотерапию, в дополнение к операции проводят при метастазах в регионарные лимфатические узлы, глубоком прорастании опухоли в стенку кишки, местном распространении опухолевого процесса. Однако даже комплексный подход к лечению рака толстой кишки далеко не всегда обеспечивает благоприятные результаты. Так, последние десятилетия пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения мало изменилась и составляет на современном этапе 45-60% [31, 32].

Таким образом, анализируя достоинства и недостатки клинических и инструментальных методов диагностики колоректального рака, можно сделать вывод, что ни один из них не является абсолютно точным. Новые возможности осуществления адекватных хирургических вмешательств поставили перед клиницистами новые практические задачи: не только выявить опухолевое поражение толстой кишки, но и точно определить его распространенность, наличие осложнений и метастазов. Решить эти вопросы общепринятыми клиническими и инструментальными методами зачастую не представляется возможным. Только комплексное использование в определенной последовательности традиционных рентгенологических, ультразвуковых и КТ методов диагностики в состоянии преодолеть ограничения классических приемов обследования пациентов. Опыт внедрения УЗИ, КТ и МРТ в онкологическую практику свидетельствует о перспективах повышения эффективности уточняющей лучевой диагностики при злокачественных заболеваниях толстой кишки. Однако реальные диагностические возможности комплексного лучевого обследования такой категории больных изучены явно недостаточно. Не разработана УЗИ и КТ семиотика различных локализаций рака толстой кишки, не определена роль и место каждого из этих методов в комплексной программе обследования.

Необходим единый подход в формировании определенных алгоритмов лучевой диагностики опухолевых поражений толстой кишки и их осложнений, которые должны позволить диагностировать обсуждаемые заболевания на более ранних стадиях и повысить качество их хирургического лечения в целом.

Литература

ТОҚ ІШЕК ОБЫРЫНЫҢ СӘУЛЕЛІК ДИАГНОСТИКАСЫ

(ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ)

Садықов М.С.

Түйін Қазіргі уақытта тоқ ішек ауруымен ауыратын науқастардың саны те көбейе бастады. Соңғы 80 жылдар бойы тоқ ішек обырының диагностикасы жетілдірілуде. Тоқ ішектің ісіктерін анықтаудың ең жоғарғы рентгенологиялық зерттеулері рнетгенологтармен, хирургтердің ғылыми жұмыстарында көрсетілуде.

RAY diagnostics of colon cancer (literature review)

Sadykov M.S.

Abstract At present is noted a steady increase in the number of patients, who suffer the diseases of thick gut. The X-ray diagnostics of cancer of thick gut for the elongation of more than 80 years constantly is studied and is improved. High efficiency of x-ray examination in diagnostics of the tumor defeats of thick gut is confirmed by the work of both the radiologists and the surgeons.

Казахский НИИ онкологии и радиологии, г.Алматы

Толстая кишка относится к наиболее частым локализациям рака органов пищеварения. Более половины из них приходится на прямую кишку, что делает пальцевое исследование и ректороманоскопию приоритетными методами при диагностике рака этой локализации. Различают экзофитные раки, растущие преимущественно в просвет кишки и имеющие вид полипа, бляшки и цветной капусты; блюдцеобразную карциному, тоже преимущественно экзофитную, но с глубоким язвенным кратером; эндофитный рак; смешанный экзофитно-эндофитный рак.

Полиповидные раки — это бугристые образования на широком основании. Поверхность опухоли может быть дольчатой, в виде цветной капусты с изъязвлением. Циркулярный рост для этой формы рака нехарактерен.

Эндофитные раки скиррозного типа диффузно инфильтрируют кишку на сравнительно небольшом протяжении и практически не суживают ее просвет, располагаясь чаще всего на мезентериальной стенке кишки. В процессе прогрессирования скирр вызывает циркулярное сужение кишки.

Язвенный тип эндофитного рака выглядит как плоское блюдце, язва с выступающими плотными краями.

Диагностика рака толстой кишки основывается на клинических, эндоскопических и рентгенологических методах исследования. Наиболее информативно комплексное применение рентгенологического метода и колоноскопии. Из рентгенологических методов наиболее информативна ирригоскопия с последующим двойным контрастированием.

Начальные, небольшие по размеру опухоли в зависимости от формы могут выглядеть как полип, эрозия или язва.

По мере роста опухоли увеличивается ее протяженность, и рентгенологическая картина становится более типичной.

При тугом заполнении кишки экзофитная карцинома образует краевой или центральный дефект наполнения, имеющий округлые ровные или бугристые очертания. Экзофитные карциномы вызывают циркулярное сужение кишки лишь при смешанном экзоэндофитном росте. Раки типа цветной капусты чаще имеют циркулярный рост. Рельеф слизистой оболочки кишки в месте поражения изменен: складки имеют неправильный, беспорядочный рисунок, иногда могут полностью отсутствовать. Поверхность опухоли имеет ячеистый рисунок. Складки слизистой оболочки на границе пораженного участка обрываются. Возможны изъязвления.

Рентгенологическая картина распадающейся в центре экзофитной опухоли напоминает блюдцеобразный рак — хорошо виден ограниченный дефект наполнения с валикообразными краями и кратером в центре, заполненным контрастом. При двойном контрастировании в зависимости от проекции определяется либо бугристая тень с углублением в центре, либо кольцо, окружающее депо бария.

Эндофитные раки утолщают стенку кишки, что ведет сначала к эксцентрическому, а затем к циркулярному сужению просвета кишки. Протяженность сужения редко превышает 10 см. На протяжении поражения просвет кишки неравномерен. Переход от опухоли к нормальным тканям может быть как резким, так и постепенным.

Рельеф слизистой оболочки при инфильтративном раке длительное время может быть не изменен. Со временем складки становятся малоизменчивыми, ригидными, позднее исчезают совсем, и на поверхности появляются бариевые депо, указывающие на множественные изъязвления.

При запущенном опухолевом процессе может возникнуть раковая “ампутация” кишки. Ретроградно введенный контраст задерживается у дистальной границы опухоли и не проникает в раковый канал. Если канал частично проходим, то в центре культи отмечается шиповидный или клювовидный выступ. В этих случаях после опорожнения кишки целесообразно ввести в нее воздух, нередко проникающий в дистальную часть кишки и помогающий определить протяженность поражения.

Рак слепой кишки имеет ряд особенностей, связанных с ее анатомическими отличиями от остальных отделов толстой кишки. Большой калибр и растяжимость стенок слепой кишки делают затруднительным идентификацию опухоли при тугом заполнении. Контрастная масса может “перекрывать” дефект наполнения, рельеф может быть не изменен. Но в условиях двойного контрастирования опухоль четко определяется. Большие опухоли, заполняющие свод слепой кишки и вызывающие ее “ампутацию”, создают рентгенологическую картину высокого положения этого отдела кишечника. Поэтому при тугом заполнении бариевой взвесью обязательно следует добиться контрастирования дистальной части подвздошной кишки, служащей анатомическим ориентиром и проясняющей истинную картину.

Рак прямой кишки имеет сходную симптоматику с опухолями других отделов толстой кишки. В ампулярной части кишки чаще всего встречаются эндофитные раки, суживающие просвет кишки, и блюдцевидные карциномы с типичной для них рентгенологической картиной. Циркулярная инфильтрация стенок может придавать кишке вид гантели. Небольшие плоские карциномы, не охватывающие полностью стенку кишки, образуют выпрямленный ригидный участок контура на ограниченном протяжении. При локализации на задней стенке патологический процесс может быть пропущен, если не прибегнуть к обязательной рентгеноскопии в косом и боковом положениях.

Изменения рельефа слизистой оболочки при раке прямой кишки сходны с ее изменениями при раке других локализаций, но обнаружение их в слепой кишке затруднено из-за большой вариабельности строения складок слизистой оболочки.

Диагностика рака толстой кишки в относительно ранней стадии является благодарной задачей для рентгенолога, так как своевременное обнаружение и операция избавляют больного от тяжелого, летально заканчивающегося недуга.

Если в прошлом клиницисты о значении рентгенологического исследования при раке толстой кишки высказывались не всегда очень положительно, то в настоящее время в связи с разработкой новых методов исследования можно утверждать, что в опытных руках и хорошо оборудованном рентгеновском кабинете можно добиваться безошибочной диагностики. В особенности применение метода двойного контрастирования даст возможность обнаружения небольших опухолей диаметром в несколько миллиметров.

Из опухолей толстой кишки представляют интерес, главным образом, злокачественные - карциномы. Саркома толстой кишки является редким заболеванием и отличить ее от карциномы на основании рентгенологического исследования в большинстве случаев невозможно.

Рентгенологическое распознавание рака толстой кишки стало более легким и более совершенным в связи с введением в рентгенологическую практику новых методов исследования толстой кишки (уникальная методика двойного контрастирования и метод исследования рельефа слизистой). До овладения этими методами исследовании рентгенодиагностике рака толстой кишки клиницисты не придавали большого значения. Объяснялось это тем, что бывали случаи, когда нераспознанная при рентгенологическом исследовании опухоль обнаруживалась на операции или, наоборот, неоплазма, установленная рентгенологическая, на операции не оказывалась.

В настоящее время подробно произведенное рентгенологическое исследование позволяет определить наличие опухоли. Большую роль в рентгенодиагностике опухолей играет опытность рентгенолога. Следует отметить, что полное рентгенологическое исследование толстой кишки вообще представляется сложной процедурой, требующей значительных затрат времени и энергии рентгенолога.

Для диагностики рака толстой кишки среди всех клинических способов исследования рентгенологическое исследование является методом выбора, причем применять необходимо все существующие методики. Также стоит отметить и про эндоскопические технологии. А с учетом того, что колоноскопия под лёгким наркозом - безболезненная процедура, то становится ясно почему ею пользуются большинство клиник.

Известно, что рак толстой кишки дает вначале неопределенные клинические симптомы: не типические по своему характеру боли, запоры, чередующиеся с поносами, выделение слизи. Кахексия наступает поздно. Нередко, особенно если больной в прошлом страдал колитом, лечащий врач и часто сам больной толкует эти симптомы как проявление колита.

При исследовании кала в таких случаях обнаруживается скрытая кровь. На этой стадии умело произведенное рентгенологическое исследование в состоянии поставить ранний диагноз: это тем более важно потому, что операции (резекция), произведенная при раннем распознавании рака толстой кишки, дает большой процент излечения.

Однако, к сожалению, больные с раком толстой кишки попадают под наблюдение рентгенолога, а часто и лечащего врача, настолько поздно, что уже имеется налицо прощупываемая опухоль или выраженные явления хронической непроходимости. В этом отношении, т. е. в смысле привлечения к себе внимания только на поздней стадии болезни, вследствие расплывчатости, нечеткости, плохой выраженности и пестроты разных клинических симптомов, рак пищеварительного тракта обнаруживает одинаковые свойства независимо от конкретной локализации.

Необходимо систематической противораковой пропагандой среди медицинского персонала, а также среди населения поднять бдительность к этому заболеванию; важно добиться такого положения, при котором обращение больного за квалифицированной медицинской помощью, в частности для рентгенологического обследования, было бы своевременным.

Карцинома толстой кишки — это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки толстого кишечника. На ее долю приходится около 95% всех случаев рака данной локализации.

• Классификация и симптомы
• Стадии карциномы толстой кишки
• Симптомы
• Метастазирование карциномы толстой кишки
• Диагностика новообразований толстой кишки
• Скрининг рака толстой кишки
• Лечение карциномы толстой кишки
• Прогноз и выживаемость при карциноме толстой кишки
• Профилактика карциномы толстой кишки

Причиной развития карциномы толстой кишки является злокачественная трансформация клеток ее эпителия, в результате чего они начинают бесконтрольно размножаться. Что служит причиной такой трансформации до конца неизвестно, и на этот вопрос предстоит ответить в будущем. Пока можно только говорить о факторах риска, увеличивающих вероятность развития злокачественных новообразований толстой кишки. К ним относят:

• Аденоматозные полипы. Карциномы практически никогда не развиваются на здоровом эпителии. Им всегда предшествуют доброкачественные гиперплазии ткани, коими и являются полипы. Следует отметить, что не каждый полип превратится в рак. Здесь также есть группы риска. Наиболее склонны к малигнизации аденоматозные полипы размером более 1 см, располагающиеся на широком основании. Другие виды полипов тоже способны к злокачественной трансформации, но случается это реже.
• Гастрономические особенности. Одним из основных факторов способствующих развитию колоректального рака является нерациональное питание, а именно переедание, употребление большого количества жиров животного происхождения, жареных, соленых, острых, копченых и маринованных блюд.
• Возраст старше 50 лет. Рак толстой кишки редко диагностируется у людей младше 40, но при увеличении возраста, количество больных возрастает.
• Наследственная предрасположенность. Около 5% карцином толстой кишки имеет семейный характер и развивается на фоне наследственных заболеваний — наследственного неполипозного рака толстой кишки или семейного аденоматозного полипоза.
• Наличие хронических заболеваний толстого кишечника — болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.
• Первичные и вторичные иммунодефициты.

Таким образом, в группу риска входят следующие категории лиц:

• Люди старше 50 лет.
• Люди с хроническими заболеваниями толстого кишечника — полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Люди, не придерживающиеся принципов здорового питания.
• Люди, злоупотребляющие алкоголем.

Классификация и симптомы

С точки зрения гистологического строения, выделяют следующие виды карцином толстой кишки:

• Тубулярная аденокарцинома. Она образована специфическими трубчатыми структурами. Характеризуется небольшими размерами и нечеткостью контуров и границ.
• Муцинозная аденокарцинома. Ее характерным признаком является продуцирование большого количества слизи. Она может занимать более половины объема злокачественной клетки, что хорошо видно во время морфологического исследования. Этот вид карциномы относится к низкодифференцированным формам рака, поэтому он отличается агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
• Перстневидноклеточная аденокарцинома. Этот вид рака также имеет высокую степень злокачественности. На ранних стадиях диагностируется редко, поскольку не имеет выраженных проявлений даже при обследовании с помощью колоноскопии. Выявляется в 1-2% случаев всех карцином толстой кишки.

Стадии карциномы толстой кишки

1 стадия — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки толстой кишки.

2 стадия — карцинома прорастает стенку кишки по всей толщине.

3 стадия — опухоль выходит за пределы кишечной стенки в брюшную полость или полость малого таза, либо имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

4 стадия — опухоль распространяется по серозной оболочке брюшной полости (канцероматоз брюшины), либо дает метастазы во внутренние органы.

Симптомы

Симптомы рака толстой кишки начинают проявляться, когда опухоль достигает значительных размеров. Сначала это неспецифические проявления:

• Повышенная утомляемость.
• Похудение.
• Нарушение аппетита.
• Явления диспепсии — вздутие живота, запоры, диареи.

По мере роста опухоли присоединяются более специфичные симптомы. Например, при изъязвлении стенок слизистых покровов характерны скрытые кровотечения. Они не определяются визуально, но их можно обнаружить с помощью проведения специального теста — анализ кала на скрытую кровь. Этот тест используется в некоторых странах для скрининга колоректального рака. Косвенным признаком скрытого кровотечения является развитие хронической анемии.

• Новообразования больших размеров могут осложняться распадом опухоли с развитием внутрикишечных кровотечений, основным признаком которых является кровь в кале.
• При локализации опухоли в верхних и средних отделах кишечника возникает мелена — полужидкий кашицеобразный черный стул, его еще называют дегтеобразным стулом. Он возникает из-за ферментации крови в толстом кишечнике.
• При распаде опухолей прямой кишки возникает выделение крови из заднего прохода или обнаруживаются примеси алой крови в кале.
• На фоне кровопотери развивается анемия — падение уровня гемоглобина, головокружение, слабость, бледность кожи.

Кишечная непроходимость развивается из-за обтурации просвета кишки опухолью. Симптоматика будет определяться местом расположения новообразования. Правый отдел толстого кишечника имеет широкий просвет, поэтому непроходимость развивается редко и в основном на терминальных стадиях. Левый отдел толстой кишки имеет более узкий просвет, а кишечное содержимое в нем более плотное. Поэтому возникновение кишечной непроходимости в этом случае является частым признаком. При этом пациенты отмечают отсутствие стула, схваткообразные боли в животе, вздутие живота, резкое ухудшение состояние.

В ряде случаев непроходимость имеет компенсированный характер. Периодически развиваются запоры, которые через некоторое время сменяются зловонными поносами, которые связаны с тем, что кишечная микрофлора запускает процессы гниения и брожения, разжижающие плотные каловые массы. Рано или поздно частичная кишечная непроходимость становится полной и требует лечения в условиях стационара.

Метастазирование карциномы толстой кишки

Карцинома толстого кишечника может давать метастазы несколькими способами:

• Лимфогенный. С помощью лимфы злокачественные клетки сначала достигают регионарных лимфатических узлов, а потом разносятся более отдаленные группы, в частности могут поражаться надключичные лимфоузлы.
• Гематогенный путь. Он реализуется посредством тока крови. Как известно, раковые опухоли имеют обильную сосудистую сеть, причем внутренней выстилкой сосудов являются сами раковые клетки, они отрываются и мигрируют с током крови по всему организму. При колоректальном раке чаще всего поражается печень и легкие, при низкодифференцированных опухолях могут быть метастазы в костный мозг.
• Контактный путь. При прорастании рака за пределы стенки кишки, злокачественные клетки могут имплантироваться в соседние органы и ткани: печень, брюшину, параректальную клетчатку и др.

Диагностика новообразований толстой кишки

Для обнаружения рака толстой кишки проводится колоноскопия — осмотр всей поверхности толстой кишки посредством гибкой фиброскопической трубки. С ее помощью можно визуализировать новообразование, уточнить его размеры и взять биопсию. Для обнаружения опухоли терминальных отделов кишечника допустимо проводить ректороманоскопию или ректосигмоскопию — осмотр прямой и сигмовидной кишки. После постановки диагноза все равно необходима колоноскопия, поскольку есть вероятность нахождения синхронных злокачественных опухолей в других отделах кишечника. Если колоноскопия на дооперационном этапе невозможна, ее проводят после операции.

Материал, полученный с помощью биопсии, отправляется в лабораторию для морфологического и молекулярно-генетического исследования. Только после получения результата проводится планирование лечения.

Для уточнения стадии распространения заболевания, проводят дополнительные методы исследования, которые позволят более точно определить размеры опухоли, ее взаимоотношение с другими органами, а также выявить метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы:

• КТ.
• МРТ.
• Рентген грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости.

Для поиска микрометастазов и метастазов в костный мозг используется ПЭТ-КТ, в основе которых лежит применение радиоактивных препаратов, которые в повышенных количествах накапливаются злокачественными клетками и хорошо визуализируются на снимках.

Из лабораторных методов исследования применяют:

• Общий анализ крови — при колоректальном раке часто развиваются анемии.
• Анализ кала на скрытую кровь — позволяет заподозрить наличие скрытого кровотечения, источником которого часто является колоректальный рак.
• Определение онкомаркеров. Наиболее специфичен для КРР раково-эмбриональный антиген.

Скрининг рака толстой кишки

Скрининг рака толстой кишки направлен на обнаружение опухоли у лиц из группы риска, которые не предъявляют жалоб и считают себя здоровыми. Разные страны, в зависимости от своих финансовых возможностей, предлагают следующие программы:

1. Анализ кала на скрытую кровь. Это метод позволяет заподозрить наличие кровоточащих опухолей с изъязвленной поверхностью. Недостатком метода является относительно низкая чувствительность и специфичность. Во-первых, методика работает только в отношении кровоточащих опухолей. Другие новообразования, с неповрежденной поверхностью, которая обычно бывает на ранних стадиях, таким методом не обнаруживаются. Вторым моментом является то, что тест может дать положительный результат при наличии других заболеваний ЖКТ, сопроводающихся скрытыми кровотечениями и незначительной кровоточивостью. Сюда относят доброкачественные полипы, воспалительные заболевания толстой кишки, язвы желудка и 12-перстной кишки и даже пародонтит, при котором развивается повышенная кровоточивость десен. Если у пациента обнаруживается положительный тест на скрытую кровь, его направляют на дальнейшее обследование.
2. Колоноскопия. Тотальная колоноскопия является золотым стандартом раннего обнаружения рака толстой кишки и, что самое главное, предраковых заболеваний. Как мы знаем, в подавляющем количестве случаев колоректальный рак развивается из имеющихся полипов. Если их своевременно удалить, заболевание удастся предотвратить. Малигнизация полипов происходит в течение многих лет, поэтому колоноскопию рекомендуют делать хотя бы 1 раз в 3 года, начиная с 50-летнего возраста.

Лечение карциномы толстой кишки

Оптимальным методом лечения рака толстой кишки является его радикальное хирургическое удаление. Радикальность операции должна подтверждаться срочным гистологическим исследованием на предмет наличия злокачественных клеток в краях отсечения. Если опухоль проросла в соседние органы, производят их резекцию единым блоком. Одномоментно производят удаление регионарных лимфатических узлов.

Если опухоль находится в нерезектабельном состоянии, проводят паллиативные вмешательства, направленные на проедотвращение развития кишечной непроходимости. С этой целью накладывают обходные анастомозы, производят стентирование опухоли или накладывают колостому — приводящий отдел кишки выводят на переднюю брюшную стенку. После этого пациента переводят на химиотерапевтическое лечение.

Химиотерапия при раке толстой кишки применяется в рамках комбинированного лечения, а также используется как самостоятельный метод лечения при нерезектабельных опухолях и/или при наличии отдаленных метастазов. При комбинированном лечении, ХТ может использоваться в адъювантных и неоадъювантных режимах.

Адъювантная ХТ показана в следующих случаях:

• Распространение опухоли за пределы кишечной стенки.
• Наличие регионарных метастазов.
• Наличие злокачественных клеток в краях отсечения опухоли.
• Низкодифференцированные формы рака.

Неоадъювантная химиотерапия может применяться при некоторых нерезектабельных формах рака для перевода их в операбельное состояние. Примером может служить применение химиолучевой терапии при местно-распространенном раке прямой кишки.

Таргетная терапия воздействует на молекулярные мишени, которые отвечают за ключевые процессы жизнедеятельности злокачественных клеток. Для рака толстой кишки такими мишенями является эпидермальный фактор роста EGFR и сосудистый фактор роста.

Контакт лиганда с EGFR запускает химические процессы, отвечающие за рост и размножение. Если блокировать этот рецептор, передача сигнала станет невозможной и процесс размножения опухолевых клеток прекратится. Существует много препаратов, блокирующих EGFR. При колоректальном раке используется два — цетуксимаб и панитумумаб. Их назначение улучшает ответ опухоли на терапию цитостатиками и пролонгирует время до прогрессирования патологии.

Однако данное лечение не подходит пациентам с наличием мутации в генах KRAS, поскольку в этом случае синтезируется белок, являющийся промежуточным звеном в передаче молекулярного сигнала от EGFR к ядру клетки, поэтому блокада этого рецептора не имеет смысла, она неэффективна.

Еще одной мишенью для действия таргетной терапии является сосудистый фактор роста. Как известно, злокачественные опухоли обильно кровоснабжаются за счет активного роста кровеносных сосудов. Стимулирует этот процесс сосудистый фактор роста. Если блокировать его действие, опухоль лишится полноценного кровоснабжения и потеряет способность к гематогенному метастазированию. Препаратом, оказывающим такой эффект, является бевацизумаб.

Лучевая терапия при колоректальном раке имеет ограниченное применение и используется только в рамках химиолучевой терапии рака прямой кишки. В качестве паллиативного лечения она может применяться при наличии отдаленных метастазов.

Прогноз и выживаемость при карциноме толстой кишки

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и возможности проведения радикального лечения. Наилучшие показатели пятилетней выживаемости у рака 1-2 стадии, у них она составляет 95 и 70% соответственно. При проведении радикального лечения 3 стадии, 5-летняя выживаемость достигает 50%, при невозможности его проведения пятилетний рубеж переживают только 10% больных.

Профилактика карциномы толстой кишки

Рак толстой кишки можно предотвратить. Снижают риск развития КРР следующие мероприятия:

• Сбалансированное питание с достаточным количеством в рационе пищевых волокон и клетчатки. Ими богаты овощи, фрукты, зерновые каши.
• Снижение употребления канцерогенных продуктов — животные жиры, жареные, копченые, маринованные блюда, фаст фуд и т. д.
• Достаточное употребление жидкости.
• Достаточная физическая активность.

Помимо этого, необходимо своевременное лечение заболеваний кишечника, в том числе удаление полипов.